Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 240—243

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

OPINION

Commentaires sur la place actuelle du Gammaknife

dans le traitement de la névralgie faciale
(névralgie du trijumeau)
Comments on the efficacy of Gammaknife surgery for the treatment of
trigeminal neuralgia

Claude Thurel a,b,∗, Selma Hamdi a, Erwan Treillet b,

Alain Serrie b

a
Service de neurochirurgie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10,
France
b
Service de médecine de la douleur et de médecine palliative, hôpital Lariboisière, 2, rue
Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France

Reçu le 18 juillet 2012 ; reçu sous la forme révisée le 21 août 2012; accepté le 21 août 2012
Disponible sur Internet le 11 octobre 2012

MOTS CLÉS Résumé Le traitement de la névralgie faciale est médical jusqu’à preuve du contraire, la
Névralgie faciale ; Carbamazépine (Tégretol* ) étant depuis 1962 le médicament de loin le plus efficace, véritable
Gammaknife ; « médicament miracle » pour les patients. D’autres anti-épileptiques peuvent être prescrits en
État de mal cas d’intolérance au Tégretol* . Lorsque le traitement médical échoue ou devient mal supporté,
névralgique ; les options chirurgicales deviennent licites. La radiochirurgie stéréotaxique (Gammaknife) est
Thermocoagulation alors la technique la moins agressive et ses indications sont légitimement de plus en plus nom-
du Gasser ; breuses d’autant que statistiquement les résultats obtenus sont globalement équivalents à ceux
Décompression obtenus avec les autres techniques radicales. Néanmoins, en raison d’un délai d’action parfois
microvasculaire important de la radiochirurgie stéréotaxique pour l’amélioration ou la disparition de la douleur
(supérieur à un mois en moyenne) les techniques radicales percutanées classiques et en parti-
culier la thermocoagulation du Gasser ou la décompression microvasculaire neurochirurgicale
représentent alors toujours des traitements de choix des formes hyperalgiques.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : claude.thurel@numericable.fr (C. Thurel).

1624-5687/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.08.004
Place actuelle du Gammaknife dans le traitement de la névralgie faciale 241

KEYWORDS Summary The primary treatment of ‘tic douloureux’ is first pharmacologic. The mainstays of
Trigeminal neuralgia; the medical management are the anticonvulsants medications, the most effective one being,
Gammaknife; since 1962, Carbamazepine. For most patients Tegretol* is a ‘Wonder drug’. Unfortunately,
‘Trigeminal algic about half of trigeminal neuralgia (TN) sufferers eventually become dissatisfied with medical
status’ RF therapy because of incomplete control of pain or drug-related side-effects. In the past, patients
thermocoagulation; with TN did not consider neurosurgical options until the pain or side-effects of medicines
Microvascular became unbearable because surgical procedures carried higher risks. These surgical options
decompression included peripheral nerve blocks, radiofrequency rhizotomy (RF), glycerol rhizolysis, balloon
microcompression, microvascular decompression (MVD), and more recently gammaknife radio-
surgery (GKRS). GKRS, the least invasive procedure, is a major advance in the treatment of TN
and has in recent years become the treatment of choice for people unresponsive to medical
therapy or intolerant of medications due to toxicity or allergic reactions. Success rates are
similar to those of others interventional procedures and complications are limited mostly to
facial numbness in less than 10% of cases. With GKRS patients no longer have to wait to be
in agony in order to undergo neurosurgical interventions and this procedure should be carried
out when the medication continues to have an effect but is less and less effective. Although
a few patients experience immediate pain relief in some studies the onset of pain relief can
be delayed for weeks or even months (mean 1 month) and in those cases the patients afflicted
with excruciating pain cannot afford to wait this longer and ‘salvage surgical therapy’ such as
RF lesioning or MVD should be carried out without delay.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Bien évidemment, est-il besoin de le rappeler, dans tous
les cas le traitement médical est le traitement initial et
d’ailleurs souvent exclusif de la névralgie faciale. À ce titre
la Carbamazépine est, et reste depuis 1962, le « médicament
miracle » pour la grande majorité des patients. Son effica-
cité rapide et spectaculaire constitue d’ailleurs un véritable
test confortant, en cas de doute, le diagnostic clinique (effi-
cacité dans plus de 90 % des cas en deux à trois jours).
Ce n’est qu’en cas d’intolérance ou de diminution de
l’efficacité du Tégretol* que d’autres médicaments peuvent
être proposés : Triléptal* , Dihydan* , Neurontin* , Lyrica* ,
Lamictal* , Épitomax* , Rivotril* , Liorésal* . . . Ces médica-
ments bien que plus récents (sauf le Dihydan prescrit
dès 1942) sont moins efficaces plus chers et n’ont pas
l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indi-
cation, en revanche leurs effets secondaires sont en principe
moindres que ceux du Tégretol. Le coût de la prise en charge
avec ces médicaments récents est cependant beaucoup
plus important (Gabapentine × 4, Lamotrigine × 8, Topira-
mate × 10. . .) mais hélas. . . l’attrait de la nouveauté, un
prix plus élevé trop souvent interprété comme « synonyme »
d’efficacité renforcée enfin la force de conviction et de per-
suasion de l’industrie pharmaceutique sont trop souvent des
« bonus » que le patient et le médecin traitant ont de la
peine à contourner, surmonter ou éviter.
Avec le temps néanmoins le traitement médical perd pro-
gressivement de son efficacité même aux doses maximales
et souvent les effets adverses deviennent difficilement sup-
portables, c’est ainsi que dans 30 à 40 % des cas il faut avoir
recours à un traitement chirurgical à « ciel fermé » (voies
percutanées et transcutanées) ou à « ciel ouvert ».
Les principales modalités techniques disponibles sont
alors : les blocs périphériques, la thermocoagulation du
ganglion de Gasser (RF), la compression par ballonnet,
l’injection de glycérol, la microdécompression vasculaire
(MVD) et en dernier lieu et de façon plus récente le Gam-
maknife (GK).
En cas d’échec du traitement médical
quelle est la place du Gammaknife dans
cet arsenal thérapeutique ?
Pour nombre d’auteurs en cas d’échec du traitement
médical, le GK serait la solution « chirurgicale » transcu-
tanée à proposer en première intention et ce choix peut
d’ailleurs être parfaitement légitime pour les raisons sui-
vantes :
• cette modalité thérapeutique est totalement atraumati-
quen quel que soit l’âge et l’état du patient mais la pose
du cadre stéréotaxique laisse parfois, pour ne pas dire
souvent, un « mauvais souvenir » ;
• l’hospitalisation est ambulatoire, certains vont même
jusqu’à avancer une durée de cinq heures !. . . à laquelle,
dans la réalité et bien sûr dans la pratique, il faut évi-
demment ajouter les délais d’attente de ce traitement
« haut de gamme ». . . qui allongent notablement la durée
en « temps réel » pour la mise en œuvre de cette modalité
thérapeutique ;
• il n’y a pas de complications et des effets secondaires
sont minimes : hypoesthésie dans moins de 10 % des
cas. . . ;
• l’efficacité est statistiquement indiscutable mais variable
selon les publications allant de 65 à 90 % des cas, il en est
de même de la durée de la rémission, en moyenne 50 % à
cinq ans, avec très souvent néanmoins la poursuite d’un
traitement médical de longue durée après l’irradiation
(trois semaines à trois mois !) ;
• il n’y a pas de contre-indications (ni âge, ni trai-
tements en cours y compris les anticoagulants, ni
comorbidités) ;
• la découverte d’un conflit vasculo-nerveux indiscutable à
l’IRM serait a priori un facteur pronostic favorable ;
• l’irradiation peur être renouvelée en cas de récidive si
l’amélioration initiale a été nette et durable (supérieure
242
à six mois). La dose pour ce second traitement devra
être inférieure à la première (50 à 60 Grays (Gy) au lieu
de 70 à 90 Gy) et la cible plus antérieure sur le plan
anatomique. L’irradiation totale ne devrait pas dépas-
ser 160 Gy et un délai de quatre à six mois doit être
respecté ;
• soulignons l’intérêt du GK chez les patients déjà traités
par thermocoagulation qui conservent une hypoesthésie
séquellaire et qui présentent une névralgie controlaté-
rale. Ces formes bilatérales (jamais de façon simultanée)
s’observent quasi exclusivement chez les patients atteints
de SEP chez qui le GK est néanmoins a priori moins efficace
que dans la névralgie essentielle ;
• avec un résultat positif immédiat au prix d’une anesthésie
notons l’intérêt du GK chez les rares patients présentant
une récidive après MVD car une nouvelle intervention est
plus risquée et surtout plus aléatoire, c’est aussi le cas des
patients multi-thermocoagulés. Le GK serait cependant
moins efficace chez les malades ayant eu des traitements
chirurgicaux antérieurs ;
• cette période de « rémission » !
soulignons que cette modalité thérapeutique n’est pas
dépendante de l’expérience du chirurgien contrairement
à la thermocoagulation et bien sûr à la décompression
microvasculaire ;
• enfin, cette technique ne nécessite pas la coopération
du patient ce qui peut être un avantage non négligeable
puisque la réalisation d’une thermocoagulation sélective
et différentielle nécessite presque toujours des anesthé-
sies séquentielles (Propofol—Diprivan* ) rendant le contact
aléatoire voire ininterprétable en particulier chez les
patients âgés ou très âgés.
Néanmoins cette solution simple et
atraumatique ne semble pas idéale voire même
satisfaisante dans un certain nombre de cas.
Certains patients hyperalgiques malgré le traitement
médical ne peuvent attendre l’effet bénéfique du GK qui
peut ne se manifester qu’après quelques semaines voire
plus. L’amélioration se dessine en moyenne en quatre à
huit semaines mais peut nécessiter trois à quatre mois. . . !
Il est d’ailleurs conseillé de poursuivre le traitement médi-
cal habituel après l’irradiation pendant plusieurs semaines,
ce qui est un handicap évident lorsque l’indication du GK
a été portée en raison de l’échec ou de l’intolérance au
traitement médical. . . ce qui est le cas habituel.
Dans le cas de patients ayant subit des interventions
radicales antérieures (thermocoagulation, MVD) et qui pré-
sentent une récidive, un résultat positif du GK semble alors
plus aléatoire. Chez les patients atteints de SEP, le GK don-
nerait également des résultats moins satisfaisants (moins de
50 % !).
Enfin, élément essentiel, et qui reste pourtant sans
réponse : après quel délai peut-on ou doit-on parler d’échec
du traitement par Gammaknife et donc proposer au patient
une autre thérapeutique « radicale » ? Cette question est
d’autant plus épineuse que l’amélioration après GK peut
ne se dessiner qu’après plusieurs semaines ou mois et que
l’indication a souvent été portée, nous l’avons déjà signalé,
en raison de l’échec ou des effets adverses du traitement
médical.
C. Thurel et al.
Les autres techniques « radicaux »
conservent donc toujours des indications
indiscutables
Alcoolisations périphériques
Les alcoolisations périphériques qui sont ignorées et déni-
grées par la plupart des auteurs peuvent parfois représenter
une solution transitoire idéale : patient arrivant en « état de
mal névralgique » malgré le traitement médical avec une
zone gâchette précise (V2 en particulier). Une alcoolisation
périphérique peut être immédiatement faite en consultation
transitoire du territoire alcoolisé (territoire sous-orbitaire
le plus souvent). La durée du soulagement varie de six à
dix mois pendant lesquels le traitement médical peut être
souvent interrompu. Un GK complémentaire peut être alors
éventuellement programmé dans la « tranquillité » pendant
Thermocoagulation
La thermocoagulation du ganglion de Gasser peut repré-
senter la solution idéale chez les patients présentant des
névralgies rebelles et intenses pour lesquels un soulage-
ment rapide voire immédiat est nécessaire et souvent même
impératif. À titre anecdotique rappeler ici, les cas de deux
patients en « état de mal » névralgique dont l’un avait été
initialement hospitalisé en neurologie pour « aphasie » et
dont l’autre avait été dirigé vers le milieu psychiatrique pour
« mutisme » en raison, dans les deux cas, du déclenchement
de la douleur au moindre mouvement facial empêchant la
moindre activité. On peut ici rappeler le cas historique du Dr
Johannes Laurentius Baush, fondateur de l’académie impé-
riale des sciences naturelles, qui va mourir d’épuisement
et de dénutrition car un état de mal névralgique l’empêche
totalement de s’hydrater et de s’alimenter. On le comprend,
de tels cas, même si ce dernier remonte. . . à 1665. . . ne
peuvent attendre l’effet différé du GK d’autant que la ther-
mocoagulation a un résultat positif immédiat et durable.
La séquelle obligatoire de cette modalité thérapeutique est
l’existence d’une hypoesthésie durable du territoire coa-
gulé (indication donc discutable si la névralgie est dans
le territoire du V1 avec le risque d’anesthésie cornéenne
et donc de kératite neuro-paralytique), et d’ailleurs plus
l’hypoesthésie est importante plus le soulagement sera
de longue durée (en dehors des cas rares de douleurs
de déafférentation secondaires). L’âge avancé n’est pas
une contre-indication (l’un de nos patients avait plus de
100 ans et 69 % des malades de notre série avaient plus de
70 ans). Cette approche thérapeutique reste donc toujours
d’utilisation très courante, les délais d’attente sont courts
et l’hospitalisation n’est que d’un voire deux jours. Notons
que cette technique est la seule à être tout à fait efficace
pour traiter les névralgies faciales des patients avec SEP
devenus réfractaires au traitement médical.
Microdécompression vasculaire
La MVD conserve aussi des atouts indiscutables : c’est le
seul traitement capable d’éradiquer la cause potentielle s’il
Place actuelle du Gammaknife dans le traitement de la névralgie faciale
existe un conflit vasculo-nerveux, le résultat est de ce fait
en principe immédiat et durable et a priori sans séquelles
sensitives déficitaires. Néanmoins, il s’agit d’un traitement
neurochirurgical à « ciel ouvert » avec un risque vital certes
modeste mais réel. L’âge avancé est une contre indication. . .
mais à partir de quand est-on « vieux » actuellement. . . 80,
90 ans. . . The sky is the limit. Cette technique ne semble pas
valable dans la SEP. Enfin, si à l’intervention on ne découvre
aucun conflit vasculo-nerveux, doit-on avoir le courage de
sectionner le V comme dans l’intervention initialement pro-
posée par Dandy ou doit-on recourir dans un second temps
au GK ou la thermocoagulation ?
Nous n’envisagerons pas ici la place du traitement par
injection de glycérol (dont nous avons l’expérience avec
une série de 126 patients) ni du traitement par compres-
sion par ballonnet (dont nous n’avons pas l’expérience)
car ces techniques ne donnent à notre avis et à notre
connaissance que des résultats transitoires et des récidives
précoces.
Conclusions
Traitement médical initial, si échec et névralgie « peu dou-
loureuse » et partiellement contrôlée par le traitement
médical le GK semble tout à fait logique et contraire-
ment à l’attitude classique il ne faut pas attendre que la
243
névralgie devienne résistante ou hyperalgique pour proposer
cette solution.
En revanche, si la névralgie devient hyperalgique et que
le traitement médical n’est plus efficace ou est mal sup-
porté, il faut proposer sans tarder une thermocoagulation
si le sujet est âgé ou si le sujet est jeune et a fortiori si la
branche ophtalmique est intéressée (V1) la MDV.
Nous voudrions enfin rappeler un fait qui n’est quasiment
jamais rapporté : en cas de récidive après un traitement
« chirurgical » radical, quel qu’il soit, et si celui-ci a entraîné
un soulagement complet de longue durée, il n’est pas rare
que les patients refusent la reprise du traitement médical
dont ils ont pu se rendre compte des effets secondaires
délétères souvent très importants qui leur gâchaient la
vie et qui avaient totalement disparus pendant la période
de rémission avec arrêt du traitement. C’est pourquoi ils
demandent à nouveau la mise en œuvre rapide d’une tech-
nique « radicale ». Cela était vrai pour la thermocoagulation,
cela l’est aussi pour le GK puisqu’une seconde irradiation est
tout à fait possible en respectant certains délais et certains
critères.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits
d’intérêts.