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Névralgie du trijumeau
et neurochirurgie
M. Sindou, Y. Keravel, E. Simon, P. Mertens

Désormais la neurochirurgie moderne permet dans presque tous les cas de venir à bout de la douleur des
névralgies trigéminales essentielles. Lorsque celles-ci deviennent pharmacorésistantes, on peut avoir
recours à deux grands types de méthodes chirurgicales. Les premières correspondent à l’interruption des
voies responsables des phénomènes douloureux. Elles sont soit percutanées : thermocoagulation,
compression par ballonnet gonflable ou injection de glycérol, soit par radiochirurgie stéréotaxique. Le
second type de méthode est la décompression vasculaire microchirurgicale qui lève le conflit
vasculonerveux sur la racine trigéminale, cause la plus fréquente de la névralgie essentielle. Cette
méthode, qui est conservatrice et curative, nécessite un abord direct sous anesthésie générale. Elle
s’adresse aux patients en bon état général. Lorsque les patients sont très âgés et/ou en état général
précaire, les méthodes percutanées ou la radiochirurgie sont préférables, mais la durée de leur efficacité
est généralement proportionnelle au degré d’hypœsthésie séquellaire, avec ses conséquences.
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Mots clés : Névralgie ; Trijumeau ; Conflit vasculonerveux ; Compression vasculaire ;

Décompression vasculaire microchirurgicale ; Thermocoagulation ; Compression par ballon ;
Neurolyse au glycérol ; Radiochirurgie stéréotaxique ; Neurochirurgie fonctionnelle ; Microchirurgie

Plan compléter l’article de l’EMC sur les « Aspects cliniques et

¶ Introduction
¶ Préalables à la décision chirurgicale
¶ Données d’observation anatomopathologiques
¶ Imagerie par résonance magnétique
¶ Techniques neurochirurgicales
Évolution des techniques. Historique
Techniques actuelles
¶ Indications chirurgicales
Décision de chirurgie
Choix de la technique chirurgicale
¶ Conclusion
■ Introduction
La névralgie trigéminale fut l’une des premières préoccupa-
tions des neurochirurgiens. Dès le début du XXe siècle furent
développées des techniques efficaces : neurotomie rétrogassé-
rienne et radicotomie juxtaprotubérantielle, bien avant l’intro-
duction de la diphénylhydantoïne par Bergouignan en 1941 et
de la carbamazépine par Blom en 1962. Depuis, de nouvelles
techniques se sont développées. Les unes, « lésionnelles »,
interrompent les voies responsables de la douleur névralgique :
elles peuvent être faites par voie percutanée ou par la radiochi-
rurgie. Les autres, « conservatrices », visent à supprimer l’agent
responsable de la névralgie, à savoir les conflits vasculonerveux.
Il s’agit de la décompression vasculaire microchirurgicale
(DVMC). C’est la place de la neurochirurgie dans l’arsenal
thérapeutique de la névralgie essentielle (c’est-à-dire primitive)
du trijumeau que ce texte se propose d’envisager. Ce texte vient
thérapeutiques des névralgies essentielles du trijumeau et du
glossopharyngien » [1] (Fig. 1).
1
1
1 ■ Préalables à la décision
2 chirurgicale
3
3 La décision du passage au traitement chirurgical doit être
4 précédée des trois démarches suivantes.
Il faut tout d’abord s’assurer que la douleur faciale est bien
10 une névralgie du trijumeau. Cela est facile si les caractéristiques
10 cliniques sont typiques, mais plus difficile s’il existait des
11 atypies d’emblée ou si la névralgie est devenue atypique en
13 vieillissant. Il est capital de rechercher par l’interrogatoire si les
antalgiques de type anticonvulsivant (carbamazépine, clonazé-
pam, gabapentine, etc.) ont été efficaces ou non, au moins au
début.
Il faut ensuite vérifier que tous les traitements médicamen-
teux classiques ont été conduits correctement, c’est-à-dire à
doses suffisantes, pendant une durée prolongée, et sans inter-
ruption intempestive par le patient.
Il faut enfin que toutes les causes de névralgies symptomati-
ques (c’est-à-dire secondaires) aient bien été éliminées par les
bilans ophtalmologique, otorhinolaryngologique, odontosto-
matologique et neurologique appropriés. De surcroît, une
imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique de
principe est conseillée sinon obligatoire.
■ Données d’observation
anatomopathologiques
D’après la littérature, les constatations opératoires faites chez
les patients ayant eu un abord direct de la racine trigéminale

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Neurologie 1
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie
4 • une malformation de la base du crâne et/ou de la charnière
V1
1 • une sclérose multiloculaire, de même que toute lésion du
2 V2 5
3
V3
6
rostral
antérieur
Figure 1. Dissection anatomique du ganglion trigéminal de Gasser, des
branches périphériques et de la racine du nerf trijumeau. Sur cette
préparation anatomique du système trigéminal droit, réalisée selon la
technique de Klingler [2] et par Klingler lui-même, on distingue les trois
branches périphériques du nerf trijumeau : nerf ophtalmique de Willis
(V1) provenant de la fissure orbitaire supérieure (4) et se dirigeant vers la
paroi latérale du sinus caverneux, nerf maxillaire (V2) provenant du
foramen rotondum (5), nerf mandibulaire (V3) provenant du foramen
ovale (6). En arrière de ces trois branches se situe le ganglion trigéminal de
Gasser (3), de forme semi-lunaire, qui se prolonge en arrière par le plexus
triangulaire (2), zone qui fait la transition avec la racine du nerf (1). Cette
zone se distingue du ganglion par son aspect plexiforme (avec l’aimable
autorisation du Musée de la médecine, Bâle, Suisse).
pour décompression microchirurgicale font état d’une com-
pression vasculaire de la racine dans 93 % des cas en moyenne.
Dans une série personnelle de 579 patients opérés [3], 96,7 %
avaient un vaisseau en position conflictuelle, allant du stade de
simple contact (grade I de notre classification) dans 17,6 % des
cas, à celui d’indentation (grade III) dans 33,2 %, en passant
par celui de déplacement de la racine (grade II) dans 49,2 %
des cas. En d’autres termes, seulement 3,3 % des patients de la
série ne présentaient aucune compression vasculaire visible à
l’exploration minutieuse sous microscope opératoire. L’agent
vasculaire responsable était une artère cérébelleuse supérieure
(seule ou en association avec un ou plusieurs autres vaisseaux
conflictuels) dans 88 % des cas, une mégadolichoartère céré-
belleuse antéro-inférieure (seule ou en association) dans 25,1 %
des cas, une veine enchâssée dans la racine (isolément ou en
association) dans 27,6 % des cas, une mégadolichoartère
vertébrobasilaire (seule ou en association) dans 3,5 % des cas.
Fait capital, expliquant ces pourcentages dont la somme est
supérieure à 100 %, il existait plusieurs vaisseaux conflictuels
en association chez le même patient dans 37,8 % des cas. Le
fait de ne pas les reconnaître tous, et donc de les traiter tous,
pourrait aboutir à un échec ou à une récidive après traitement
(Fig. 2).
En association aux conflits vasculonerveux ont été souvent
observées d’importantes altérations de la racine. C’est ainsi que,
dans notre série, chez 42 % des patients existait une atrophie
globale de la racine, correspondant vraisemblablement à une
neuropathie coexistante et 18,2 % des patients présentaient un
épaississement de l’arachnoïde, adhérant à la racine. Chez
12,6 % des patients, la racine faisait une angulation marquée à
son passage sur le bord supérieur du rocher, à sa sortie du
cavum de Meckel. Enfin 3,9 % des patients avaient une racine
comprimée entre le pont et la surface de la pyramide pétreuse
du fait de la petitesse de la fosse postérieure, responsable d’une
absence de citerne. Toutes ces associations pathologiques
doivent être prises en considération lors de la décompression
chirurgicale du nerf.
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2 Creator Trial
■ Imagerie par résonance
magnétique
L’IRM, dans sa forme standard, doit tout d’abord éliminer
une névralgie symptomatique. Il faut qu’elle puisse mettre en
évidence les éventuelles pathologies suivantes :
occipitocervicale, en particulier une malformation d’Arnold-
Chiari ;
tronc cérébral, qu’elle soit inflammatoire, tumorale ou
ischémique ;
• une néoformation tumorale, une malformation artériovei-
neuse ou un anévrisme géant de l’angle pontocérébelleux ;
• une tumeur du cavum de Meckel et/ou de la loge parasellaire,
c’est-à-dire du sinus caverneux ;
• une pathologie de la fosse cérébrale moyenne et/ou de l’apex
orbitaire, etc., ainsi que du massif facial.
À titre d’illustration, indiquons que ces névralgies sympto-
matiques (c’est-à-dire secondaires) représentaient 3,6 % du total
de nos 4 200 patients adressés au cours des 35 années passées
pour traitement neurochirurgical de leur névralgie. En outre, au
total, quelques 3 700 ont été traités par thermocoagulation et
1 350 par DVMC.
Si l’imagerie IRM standard permet de dépister une éventuelle
cause à la névralgie, c’est-à-dire la faire classer comme secon-
daire et traiter comme telle, elle n’est pas suffisante pour étudier
finement l’anatomie des nerfs de l’angle pontocérébelleux. La
détection des conflits vasculonerveux (CVN) requiert une
imagerie à haute résolution (c’est-à-dire millimétrique) et doit
comporter les trois séquences spéciales suivantes en associa-
tion [4, 5] (Fig. 3, 4) :
• la séquence 3 D-T2 haute résolution donne des images fines
avec un bon contraste entre le liquide cérébrospinal (en
hypersignal), d’une part, et les structures vasculonerveuses (en
hyposignal), d’autre part, réalisant une véritable cisternogra-
phie. NB. Cette séquence porte un nom différent selon la machine
utilisée : Constructive Interference in Steady-State (CISS) chez
Siemens, Fast Imaging Employing steady-STate Acquisition
(FIESTA) chez General Electric Medical Systems, DRIVen Equili-
brium (DRIVE) chez Philips. La limite de cette séquence
3D-T2 haute résolution est l’absence de différentiation entre
vaisseaux et nerfs, c’est pourquoi elle doit être complétée par
les séquences suivantes ;
• la séquence 3D-time of flight-angiographie par résonance
magnétique (3D-TOF-ARM) visualise (en hypersignal) les
vaisseaux à haut flux seulement, nommément les artères,
surtout si la séquence inclut un filtre de présaturation ;
• la séquence 3D-T1 avec injection de gadolinium met en
évidence (en hypersignal) toutes les structures vasculaires,
c’est-à-dire non seulement les artères, mais aussi les veines.
La comparaison des images des deux dernières séquences
permet donc de différencier les veines des artères.
C’est ainsi qu’une étude prospectrice récente personnelle,
comparant les données de cette imagerie, qui associe les trois
séquences spéciales aux données opératoires dans 100 cas
consécutifs, a montré que la sensibilité de l’IRM était de 96,7 %
pour détecter les CVN, et sa spécificité de 100 %. Qui plus est,
une telle exploration IRM permettait de prédire le type de
vaisseau(x) responsable(s) (dans 88 % des cas dans notre étude),
leur localisation le long de la racine et leur siège autour de la
racine (dans 85,7 % et 84,6 %, respectivement) et, encore plus
important, le degré de compression/distorsion/indentation de la
racine (dans 84,6 % des cas), avec un p < 0,01 [5].
Un appareillage IRM 3 Tesla donne des images plus perfor-
mantes qu’un appareillage 1,5 Tesla. Cependant, ce dernier,
c’est-à-dire 1,5 Tesla, pourvu que l’examen soit bien fait, fournit
des renseignements presque aussi fiables (étude personnelle à
paraître dans Neurosurgery 2011).
L’exploration IRM permet donc de décider de l’indication
chirurgicale et du choix du type d’opération à mettre en œuvre
sur des bases, non seulement cliniques évidemment, mais aussi
et surtout anatomopathologiques.
Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

C D
Figure 2. Représentation schématique (A) et vues opératoires (B, C, D) des différentes localisations des conflits vasculonerveux [3].
Les conflits étaient situés :
dans 52,3 % des cas dans la portion juxtapontine de la racine trigéminale (D, exemple de conflit vasculonerveux par une boucle de l’artère cérébelleuse
supérieure pulsant dans l’aisselle de la racine droite), dans 54,3 % des cas dans la portion cisternale de la racine (C, exemple de conflit par l’artère cérébelleuse
supérieure reposant sur la racine trigéminale droite, déformée en hamac) et dans 9,8 % dans la portion juxtapétreuse de la racine (B, exemple de compression
par une veine : la veine pontique transverse inférieure à la sortie de la racine du porus du cavum de Meckel à droite). À son entrée dans le tronc cérébral
(c’est-à-dire au niveau de la trigeminal root entry zone), la racine du nerf trijumeau présente trois parties : la pars minor (5) motrice pour les muscles masticateurs,
la pars intermediaris (6), émanation supérieure de la pars major et dédiée à la sensibilité cornéenne, la pars major (7) sensitive. 1. porus du Cavum de Meckel ;
2. portion juxtapétreuse ; 3. tiers moyen ; 4. portion cisternale ; 8. portion juxtapontine ; 9. trigeminal root entry zone (TREZ).

■ Techniques neurochirurgicales trijumeau, vecteur des fibres de la sensibilité thermoalgésique

Évolution des techniques. Historique
La première intervention proposée fut la gassérectomie.
Imaginée par Ewing Wears (1885), elle fut exécutée peu après
par Roos (1890) puis par Hartley, Horsley, Cushing. Mais elle fut
rapidement abandonnée du fait de la survenue fréquente de
kératites et d’anesthésies douloureuses de la face.
C’est Frazier (1901) qui, à l’instigation de Spiller, mit au point
la neurotomie rétrogassérienne par voie sous-temporale extra-
durale. Puis Dandy (1920) développa la radicotomie juxtaprotu-
bérantielle par voie sous-occipitale latérocérébelleuse. Limitée à
la pars major, elle permettait d’obtenir une analgésie sans
anesthésie complète de l’hémiface.
En 1938, Sjoqvist réalisa la tractotomie trigéminale qui
sectionnait au niveau du bulbe le tractus descendant spinal du
faciale. Celle-ci fut ensuite affinée et popularisée par Kunc
(1970).
En 1952, Taarnhoj, supposant que la névralgie faciale pouvait
être due à une constriction du ganglion de Gasser par une
sclérose de la dure-mère du cavum de Meckel, développa la
décompression du ganglion par ouverture du toit du cavum.
Cette technique, dont l’intérêt était d’être conservatrice, fut
abandonnée en raison de ses nombreuses récidives. Peu de
temps après, Shelden (1955), interprétant les bons résultats
immédiats obtenus par la méthode de Taarnhoj comme dus au
traumatisme opératoire des fibres nerveuses, proposa le martel-
lement du ganglion par abord direct.
Dans le même temps, pour pallier les risques des interven-
tions par abord direct, se développèrent des techniques percu-
tanées. L’alcoolisation du ganglion de Gasser fut proposée dès
1906 par Taptas. Harris (1912) en décrivit la voie d’abord

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Neurologie 3
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

A B C

*
*

D E
Figure 3. Imagerie par résonance magnétique (IRM) (3 Tesla, coupes axiales, haute résolution) d’un conflit vasculonerveux entre l’artère cérébelleuse
supérieure et le nerf trijumeau à gauche.
A à C. IRM, séquence T2 haute résolution (A), séquence 3D time of flight (TOF) angiographie (B), séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Conflit (flèche) avec
une boucle de l’artère cérébelleuse supérieure.
D. Fusion entre la séquence T2 et la séquence 3D TOF angiographie (astérisque : conflit).
E. Constatation opératoire de la présence du conflit (astérisque). La photo est inversée pour raison didactique.

latérale et Hartel (1913) la voie par le foramen ovale. Au lieu
d’alcool, Jaeger proposa, en 1957, l’injection d’eau chaude au
niveau du ganglion, et Jefferson, en 1963 l’injection de phénol
(1/20e dans la glycérine). En 1941, Kirschner développa l’élec-
trocoagulation sous anesthésie générale par approche stéréo-
taxique du ganglion à travers le foramen ovale. Cette technique
fut ensuite améliorée par Thiry (1962) qui utilisa un courant de
moindre intensité de façon à éviter la perte totale de la sensi-
bilité tactile, puis par Schürmann (1972) qui remplaça l’anes-
thésie générale par une neuroleptanalgésie pour contrôler en
peropératoire les effets de la coagulation.
Sweet (1969) raffina encore la technique pour en faire
l’actuelle thermocoagulation différentielle contrôlée du triju-
meau, en utilisant un générateur à haute fréquence comme
source de chaleur, une thermistance pour mesurer la tempéra-
ture en bout d’électrode, et une anesthésie générale lors des
temps douloureux de l’intervention de très brève durée pour
permettre la coopération du malade. Cette dernière méthode est
capable d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète et qui
ne concerne que le seul territoire douloureux. Toujours dans le
cadre des techniques percutanées, Hakanson introduisit en
1981 la neurolyse du ganglion de Gasser par injection de
glycérol dans la citerne trigéminale du cavum de Meckel par la
voie du foramen ovale. Également par la même voie, Mullan
développa, en 1979, la compression percutanée du ganglion de
Gasser par ballonnet gonflable.
C’est en 1951 que Leksell appliqua la technique de radiochi-
rurgie stéréotaxique par gamma-knife à la névralgie du triju-
meau, en prenant pour cible le ganglion de Gasser. Mais cette
méthode ne perdit son caractère anecdotique qu’à l’avènement
de l’IRM fine que rendit possible le guidage du rayonnement.
Parallèlement à ces méthodes lésionnelles se développa par
étapes successives la méthode conservatrice de décompression
vasculaire microchirurgicale. Cette méthode repose sur la
constatation (fréquente) faite par Dandy en 1934, puis Lazorthes
en 1964, de conflits vasculaires chez les malades opérés dans
l’angle pontocérébelleux pour névralgie essentielle de façon, à
l’époque, à y réaliser une radicotomie juxtaprotubérantielle. La
simple décompression vasculaire ne fut réalisée pour la première
fois qu’en 1959 par Gardner. Elle fut ensuite popularisée (par
voie sous-temporale extradurale transtentorielle) par Jannetta à
partir de 1966, puis par Hardy de Montréal (par voie rétromas-
toïdienne) en 1970. C’est cette dernière voie qui est maintenant
pratiquée, particulièrement depuis que Jannetta l’a codifiée en
y adaptant les techniques microchirurgicales.
Techniques actuelles
Toutes les données de la littérature concernant les techniques
actuelles sont détaillées dans le rapport à la Société de neuro-
chirurgie de langue française de mai 2009 intitulé : « Neurochi-
rurgie fonctionnelle dans les syndromes d’hyperactivité des
nerfs crâniens » par Sindou et Keravel [6].
Sont successivement considérées les techniques lésionnelles
percutanées (Fig. 5, 6) et radiochirurgicales (Fig. 7), puis la
décompression vasculaire microchirurgicale (Fig. 8, 9).
Thermorhizotomie percutanée, rétrogassérienne
Cette technique mise au point par Sweet [8] repose sur deux
bases anatomophysiologiques. Une température de 60 °C à
70 °C appliquée de quelques secondes à quelques minutes est
capable d’obtenir une analgésie sans anesthésie complète du

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4 Creator Trial Neurologie
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A B C

D E
Figure 4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) (3 Tesla, coupes axiales, haute résolution) d’un conflit vasculonerveux entre une veine pontique
transverse et le nerf trijumeau à gauche.
A à C. IRM, séquence T2 haute résolution (A), séquence 3D time of flight (TOF) angiographie (B), séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Noter que le vaisseau
conflictuel n’est pas visible en 3D TOF angiographie (B), mais apparaît sur la séquence 3D T1 avec gadolinium (C). Conflit (flèche) avec la veine pontique
transverse inférieure.
D. Fusion entre la séquence T2 et la séquence 3D T1 avec gadolinium.
E. Constatation opératoire de la présence du conflit veineux, avec une zone grisâtre correspondant à une zone de démyélinisation (astérisque).

territoire opéré. La somatotopie des fibres rétrogassériennes
permet de placer l’électrode de telle sorte que la thermocoagu-
lation n’atteigne que les fibres correspondant au territoire
douloureux. L’électrode est introduite à travers la joue et le
foramen ovale (voie de Hartel), puis poussée postérieurement
jusqu’au bord supérieur du rocher, sous contrôle radiologique et
brève anesthésie générale intraveineuse (propofol), de quelques
minutes. Dans cette localisation radiologique, l’extrémité de
l’électrode est en principe au niveau rétrogassérien, en l’occur-
rence le plexus triangulaire. C’est en effet à ce niveau que se
trouve la meilleure cible pour réaliser la thermolésion [9]. Le
repérage de la position de l’extrémité de l’électrode au niveau
des fibres correspondant à la zone-gâchette est fait par électros-
timulation. Dans notre procédure [10], un courant de 5 Hz (à
l’intensité-seuil de 0,2 ± 0,1 V) est utilisé pour provoquer non
seulement des paresthésies (perçues par le patient), mais aussi
des réponses musculaires (à type de réflexes trigéminofaciaux)
au niveau de la face, réponses observées par l’opérateur. Au
niveau du plexus triangulaire, les fibres du V3 (mandibulaires)
sont en position inférolatérale, celles du V2 (maxillaires)
intermédiaire et celles du V1 (ophtalmiques) supéromédiane. En
outre, la survenue de réponses masticatrices (directes) pour une
stimulation électrique à intensité faible (< 0,5 V) indiquerait
une électrode trop proche de la racine motrice. Une fois
l’électrode vérifiée en bonne place, la thermolésion est faite sous
brève anesthésie générale intraveineuse (généralement propo-
fol), mais suffisamment légère pour examiner le réflexe cornéen
durant les 30 à 60 secondes de la coagulation. Le critère
d’efficacité de la thermocoagulation est l’obtention d’une
analgésie à la piqûre sans perte complète de la sensibilité tactile
et altération de la sensibilité cornéenne, bien centrée sur la
zone-gâchette, et couvrant la totalité du territoire névralgique.
La revue de la littérature a été faite sur dix séries, totalisant
7 483 patients, suivis avec un recul de 3 à 26 ans en moyenne
selon les séries (moyenne 9 ans) [11-13]. Cette revue fait état
d’une sédation immédiate dans 94 % des cas en moyenne (de
81 % à 99 % selon les séries) et du maintien de l’efficacité à
long terme dans 60,4 % des cas (de 20 % à 93 % selon les
séries). La Figure 10 est donnée à titre illustratif. Les principaux
effets secondaires et complications neurologiques étaient les
suivants : hypœsthésie faciale (5 % à 98 % des cas selon les
séries) et déficit masticateur (4 % à 24 %) pour les premiers,
kératite (1 % à 8 %), et dysesthésies pénibles/anesthésie
douloureuse (0,8 % à 7 %) pour les secondes. La mortalité
rapportée est de 1 ‰, par effraction de la carotide.
Dans notre série de 2 800 patients opérés et suivis avec un
recul allant jusqu’à 28 ans pour les plus anciennement traités
(17 ans en moyenne) [12], le taux de récidives s’est élevé à 7 %.
Ce taux relativement faible a été obtenu au prix d’une hypœs-
thésie marquée du territoire névralgique dans la quasi-totalité
des cas. Cette hypœsthésie était gênante (avec dysesthésies)
dans 5 % des cas et s’accompagnait d’un syndrome d’anesthesia
dolorosa dans 3 % des cas.
Délicate à réaliser, la thermocoagulation rétrogassérienne,
lorsqu’elle est faite avec précision, permet une analgésie durable,
et de la seule zone douloureuse. Elle n’a pas de contre-
indication d’âge. Beaucoup de séries comportent nombre de
patients nonagénaires. Cette technique est très opérateur-
dépendante. Elle requiert un entraînement spécifique

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Neurologie 5
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1 V1
V2
V3
2 4
3 et donc de kératite. Elle a cependant l’inconvénient d’être suivie
5 d’un taux d’échecs ou de récidives plus important.
6 Le traitement névralgique du trijumeau par neurolyse au
7 névralgie du trijumeau par une injection seule de glycérol dans
Figure 5. Préparation anatomique de la voie trans-jugo-foraminale
ovale de Hartel, du côté droit. Sur ce spécimen anatomique, dont les
vaisseaux ont été injectés au latex coloré, on visualise le trajet de l’aiguille
percutanée, jusqu’au plexus triangulaire, à travers le foramen ovale (cliché
du docteur Alvernia, avec l’aimable autorisation de l’éditeur) [7]. 1. Pars
triangularis ; 2. trompe d’Eustache ; 3. artère carotide interne ; 4. foramen
ovale ; 5. artère maxillaire interne ; 6. ptérygoïde ; 7. canal de Sténon.
pour éviter effets secondaires indésirables et a fortiori complica-
tions et séquelles.
Compression par ballonnet percutané du ganglion
de Gasser
Cette technique mise au point par Mullan [14] consiste en une
compression du ganglion de Gasser dans le cavum de Meckel
par la voie percutanée de Hartel, sous anesthésie générale de
brève durée en raison de son caractère douloureux, et sous
contrôle radioscopique. Le premier temps consiste en l’intro-
duction d’un trocart de grand diamètre par le foramen ovale
jusqu’au niveau du cavum de Meckel. Par le trocart est intro-
duite une sonde de Fogarty n° 4 de telle sorte que seule
l’extrémité gonflable dépasse de l’aiguille d’environ 15 mm.
L’on injecte ensuite 1 ml d’un produit de contraste (iopamiron
par exemple) dans la sonde de Fogarty. L’effet en est contrôlé
sur les clichés radiographiques de profil, en particulier la
classique déformation en « poire » du ballon dont la queue
correspond au porus du cavum de Meckel vers la citerne de
l’angle pontocérébelleux. La durée préconisée de la microcom-
pression est de l’ordre de 1 minute, de façon à ce que le risque
de dysesthésies invalidantes soit minimal.
La revue de la littérature a été faite sur 10 séries et totalise
1 404 patients, suivis avec un recul de 1 à 6 ans en moyenne
selon les séries (avec une moyenne générale de 4 ans) [11, 15].
Cette revue fait état d’une sédation immédiate dans 96 % des
cas en moyenne (de 82 % à 100 % selon les séries) et du
maintien de l’efficacité à long terme dans 67 % des cas (de 54,5
à 91,3 % selon les séries). En ce qui concerne les effets secon-
daires et les complications neurologiques, il est noté une
hypœsthésie faciale dans 4 % à 77 % des cas, et surtout une
parésie masticatrice plus ou moins durable dans 50 % à 66 %
des cas selon les séries. La mortalité est d’environ 2 ‰, par
effraction de la carotide.
Dans notre série de 121 patients opérés et suivis avec un recul
moyen de 3, 4 ans [15], le taux de sédation immédiate s’est élevé
à 94,2 %. L’efficacité initiale s’est maintenue chez 58,7 % des
PDF
6 Creator Trial
patients. Il ne s’est produit une hypœsthésie durable que dans
5,8 % des cas. La série n’a comporté aucune complication à type
de kératite ou d’anesthésie douloureuse.
Moins précise que la technique précédente et nécessitant une
anesthésie générale, la compression par ballon a l’avantage
d’exposer à un risque moindre d’anesthésie cornéenne durable
Injection de glycérol percutanée, dans la citerne
trigéminale
glycérol du ganglion de Gasser naquit d’une découverte fortuite.
Depuis les années 1950, Leksell et son équipe traitaient la
névralgie faciale par irradiation stéréotaxique du ganglion de
Gasser par un rayonnement gamma. Pour faciliter le repérage
radiologique de la cible était injecté, dans la citerne trigéminale,
un produit opaque dilué dans du glycérol. Il fut alors observé
que cette seule injection pouvait faire céder les crises doulou-
reuses paroxystiques. Aussi Hakanson proposa-t-il de traiter la
la citerne trigéminale [16] . La procédure est la suivante : le
malade est installé en position assise, tête fléchie. Un trocart est
introduit sous anesthésie locale dans le foramen ovale, puis
poussé sous contrôle radiographique jusque dans la citerne
trigéminale. Dès que l’extrémité du trocart est en place, ce qui
se traduit par une émission de liquide céphalorachidien, l’on
injecte du produit de contraste (métrizamide). Après cette
cisternographie, le produit de contraste est vidangé, puis du
glycérol est injecté par petites doses jusqu’à l’obtention d’une
hypœsthésie satisfaisante dans le territoire douloureux. La dose
totale de glycérol est en règle de 0,2-0,4 ml.
D’après la revue de la littérature, totalisant 1 310 cas, avec des
reculs de 1 à 10 ans (6,5 ans en moyenne), la neurolyse au
glycérol se soldait par une sédation immédiate de 42 % à 84 %
et un maintien de l’effet à long terme de 18 % à 59 % selon les
séries (38,5 en moyenne). Cela correspond à un taux global
d’échec/récidive de 61,5 % en moyenne [17]. Les principales
complications étaient les suivantes : diminution de la sensibilité
faciale avec dysesthésies : 30 %, kératites rebelles : 5 %, érup-
tions herpétiformes : 50 %.
Cette technique a l’avantage de ne pas être coûteuse, mais la
diffusion de glycérol aux espaces sous-arachnoïdiens ne pouvant
être aisément contrôlée, elle expose à des effets neurotoxiques
aléatoires.
Traitement radiochirurgical stéréotaxique
du trijumeau
Leksell fut le premier à avoir traité la névralgie du trijumeau
par des rayons gamma dirigés sur le ganglion de Gasser [18]. Les
difficultés de repérage de la cible, l’absence de consensus quant
aux doses à utiliser et le succès des autres traitements chirurgi-
caux firent que cette méthode resta longtemps anecdotique. Un
nouvel intérêt apparut au début des années 1999, lorsque la
résolution de l’IRM permit de localiser avec précision la racine
postérieure du trijumeau, et lorsqu’il apparut que la radiochi-
rurgie pouvait être utile en cas de récidive après traitements
traditionnels, au travers d’une étude multicentrique. Dans le
chapitre du rapport sur la « Neurochirurgie fonctionnelle dans
les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens », chapitre
intitulé « Radiochirurgie dans le traitement de la névralgie
trigéminale : résultats à long terme et influence des nuances
techniques », Regis, analysant ses résultats personnels et ceux de
la littérature, donne les recommandations suivantes [19]. La dose
conseillée est une dose élevée (80 à 90 Gy) ; la cible conseillée
est rétrogassérienne, à un seul isocentre de 4 mm sur le trajet
citernal du nerf, à 7,5 mm de l’émergence du nerf du tronc
cérébral. La cible dans la trigeminal root entry zone (TREZ) est
déconseillée, car elle expose à beaucoup plus d’effets indésira-
bles et de complications sans obtenir une meilleure efficacité sur
la névralgie. Il est en effet conseillé de ne pas dépasser une dose
de 15 Gy au niveau du tronc cérébral. La procédure nécessite la
mise d’un cadre de stéréotaxie, mais elle se déroule sous simple
anesthésie locale. Un inconvénient de la radiochirurgie est
Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

2
A B C D

1
V1
3 4
5
V2
2 6 V3
E F G

H I J
Figure 6. Voies percutanées. Voie transjugoforaminale ovale de Hartel : repères cutanés (A), passage à travers la fosse ptérygomaxillaire et le foramen ovale
(B). Rapports anatomiques du trocart dans la joue : canal de Sténon (1, en C) et dans la fosse ptérygomaxillaire : artère maxillaire interne (2, en D). Traversée
du foramen ovale et placement de l’extrémité de l’électrode dans le plexus triangulaire (D). Neurolyse chimique au gycérol : schéma de l’injection dans la
citerne trigéminale (E) et contrôle radiographique par cisternographie iodée (H). Compression par ballonnet gonflable : schéma de la mise en place de la sonde
de Fogarty dans le cavum de Meckel (F) et contrôle radiographique du ballonnet en place (I). Thermorhizotomie rétrogassérienne : schéma de l’électrode en
place dans le plexus triangulaire selon la somatotopie des fibres (G) et contrôle radiographique (J). V1 : branche ophtalmique ; V2 : branche maxillaire ; V3 :
branche mandibulaire. 1. Ballon gonflé dans le cavum de Meckel ; 2. trocard inséré à travers le foramen ovale ; 3. pars major ; 4. racine trigéminale ; 5. ganglion
de Gasser ; 6. branche masticatrice (motrice).

de mal douloureux insupportable. Et cette méthode est deve-

nue, au cours des dernières années, relativement populaire du
fait de son caractère peu invasif.
La qualité des résultats est relativement différente d’une
publication à l’autre : de 21,8 % à 88,9 % après des reculs
moyens allant de 10 à 60 mois, un taux de récidives mentionné
de 0 % à 46 %, une hypœsthésie comme effet secondaire
néfaste de 0 % à 54 %, selon les séries. Ce manque d’homogé-
néité s’explique par la disparité des équipements radiochirurgi-
caux, celle des cibles, celle des doses, des reculs variables, et
aussi la façon d’évaluer les résultats selon les auteurs.
Dans la dernière évaluation de ses résultats [19, 20], l’équipe de
Marseille fait état d’un taux de guérison à 5 ans de 60 % et de
la présence d’une hypœsthésie à 5 ans de 17 %. Pour Régis et
al., la présence d’une hypœsthésie n’est pas nécessaire à
l’obtention d’un bon résultat antalgique. Pour d’autres, au
contraire, en particulier Pollock, de la Mayo Clinic, le degré de
sédation de la douleur et surtout sa durée au fil du temps est
corrélée à la présence d’une hypœsthésie postopératoire et, par
voie de conséquence, à un certain degré de dysesthésies
(p = 0,02) [21] (Fig. 11).

Figure 7. Représentation schématique d’un planning radiochirurgical. Décompression vasculaire microchirurgicale

Rond blanc : 90 Gy ; ligne jaune : 70 Gy ; ligne bleue : 35 Gy ; ligne verte :
12 Gy ; ligne rouge : limite antérolatérale du tronc cérébral, devant
recevoir < 12 Gy.
qu’elle demande généralement un délai de quelques mois avant
d’être efficace. Cela ne constitue pas un problème majeur pour
la plupart des patients, à l’exception de ceux affectés d’un état
L’intervention est fondée sur l’observation que, dans la
plupart des névralgies dites essentielles, il existe un conflit
vasculonerveux entre le nerf trijumeau et un vaisseau de
voisinage [3, 23-25]. Ce conflit peut être mis en évidence grâce à
l’imagerie actuelle [4, 5]. La compression vasculaire entraîne
généralement une compression-distorsion du nerf. En outre, les
pulsations du vaisseau provoquent des lésions chroniques de

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Neurologie 7
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

3 2
1

A B

5
5

IV 4
V 6
VII-VIII

C D
Figure 8. Technique de la décompression vasculaire microchirurgicale (DVMC) pour un conflit vasculonerveux à partir de l’artère cérébelleuse supérieure (à
droite).
A. Abord microchirurgical rétromastoïdien « en trou de serrure ».
B. Ouverture de la dure-mère, avec lambeaux réclinés, l’un le long du sinus transverse (1), l’autre le long du sinus sigmoïde (2). L’écarteur est placé au-dessus
de l’hémisphère cérébelleux droit pour permettre une approche supracérébelleuse-infratentorielle du trijumeau. Cette approche évite les tractions sur le nerf
cochléovestibulaire (non visible, latéralement à droite). 3. Sinus pétreux supérieur.
C. Ouverture de l’arachnoïde le long du nerf trochléaire (IV), avec respect des veines pétreuses supérieures se draînant dans le sinus pétreux supérieur (3), de
façon à exposer complètement la racine trigéminale (V) depuis sa zone de pénétration dans le pont jusqu’au cavum de Meckel. La meilleure mesure de
prévention d’étirement excessif des nerfs VII et VIII est de ne pas ouvrir l’arachnoïde à leur niveau. Il existe un conflit vasculonerveux entre l’artère cérébelleuse
supérieure (4) et le trijumeau.
D. Après avoir détaché les artères du nerf, celles-ci sont transposées vers le haut le long de la tente du cervelet par deux lacettes de fibres de Téflon de 2 mm
de calibre (5), et maintenues à distance par une plaque de Téflon de 1 × 1 cm de côté (6), reposant sur la veine pétreuse, sans contact avec le nerf trijumeau.

démyélinisation focale des fibres nerveuses, qui peuvent être
observées sous microscope opératoire. Ces lésions généreraient
une hyperactivité des noyaux du système trigéminal, ce qui
expliquerait bien le caractère épileptiforme de cette névralgie, et
l’efficacité des seuls anticonvulsivants.
Les compressions sont situées dans 52,3 % des cas au niveau
de la zone d’entrée de la racine dans le tronc cérébral, dans
54,3 % au niveau de la portion cisternale de la racine, dans
9,8 % à la zone de sortie de la racine du porus du cavum de
Meckel (Fig. 8).
Le principe de l’intervention de décompression qui doit être
dénommée « de Gardner-Jannetta » [24, 25], qui est conservatrice,
consiste à libérer la racine du trijumeau de la compression
vasculaire par une séparation minutieuse du nerf et du vaisseau,
et à maintenir ce dernier à distance par une prothèse-écran
conçue à cet effet. Cette dernière ne doit pas être en contact
avec la racine pour ne pas entraîner de néocompression de cette
dernière [26, 27].
L’intervention, d’une durée de 3 heures environ, est faite sous
anesthésie générale. Elle consiste en une petite ouverture de
15 mm de diamètre en arrière de la mastoïde, un abord micro-
chirurgical du trijumeau à la partie supérieure de l’angle
pontocérébelleux, une séparation des éléments du conflit
vasculonerveux, un écartement du vaisseau conflictuel. Lorsqu’il
s’agit d’une artère, elle est maintenue à distance par un petit
écran de Téflon, si possible sans contact avec le nerf pour éviter
toute néocompression (Fig. 9). Lorsque le conflit est une veine,
celle-ci est coagulée puis sectionnée (Fig. 9).
La revue des grandes séries de la littérature (17 séries, totalisant
5 124 patients) fait apparaître des résultats à peu près similaires
entre les séries [11, 28]. Dans 80 % à 98 % des cas (91,8 % en
moyenne), il existait une sédation immédiate de la névralgie. Un
effet complet, sans médicaments, persistait dans 62 % à 89 % des
cas (76,6 % en moyenne) au terme du suivi (5 à 11 ans selon les
séries, 7 ans en moyenne). Quatre de ces séries comportaient une
étude avec courbe de Kaplan-Meier [29-32]. Dans la plus large, celle
de Barker et al. (c’est-à-dire celle de Jannetta), comportant 1 185
patients suivis jusqu’à 20 ans pour les plus anciennement opérés,
80 % avaient un excellent résultat immédiat (pas de douleur, pas
de traitement médicamenteux) et 70 % à 10 ans (Fig. 12). Dans

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8 Creator Trial Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

2 2

2
1
1 3

1
4
3

2
3

A B C

2
1

5 1

D E F

G H I
Figure 9. Décompression vasculaire microchirurgicale. Vues opératoires.
A à C. Compression vasculaire par l’artère cérébelleuse supérieure (SCA), à gauche. La SCA (3) exerce un conflit antérosupérieur sur le trijumeau (1) au niveau
de sa zone d’entrée dans le pont (A). La SCA est disséquée, détachée du nerf (B), puis maintenue à distance en situation supérieure le long et au-dessous de
la tente du cervelet par une lame de Téflon (4) (C). Noter que le groupe des veines pétreuses supérieures (2) a été conservé.
D à F. Compression vasculaire par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA), à gauche. L’AICA (5) est en conflit postéro-inférieur avec la racine trigéminale
(1) (D). La boucle est détachée du nerf et transposée en arrière (E), puis est maintenue à distance en l’attachant par une lacette de Téflon à la veine pétreuse
supérieure (2) qui a été conservée (F).
G à I. Compression d’origine veineuse (veine pontique transverse inférieure), à droite. La veine (6) marque une empreinte sur la face inférieure de la racine (1)
à sa sortie du cavum de Meckel (G). La flèche désigne une empreinte grise, laquelle correspond à une zone de démyélinisation sous l’effet de la compression
vasculaire exercée par la veine (H). La veine conflictuelle a été coagulée, puis éliminée (I).

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Neurologie 9
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

100 * Temps de suivi : 68,1 mois 1,0

90
0,8

Probabilité de succès
80

70 0,6
Pourcentage

60

50 0,4

40
0,2 Bons ou excellents résultats
30 Excellents résultats
20 0,0
0 5 10 15 20
10
Années après la première opération
0
12 36 60 120 180 240 300 Figure 12. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
microchirurgicale (DVMC) (série de Jannetta). Courbe de Kaplan-Meier
Temps (mois) des résultats satisfaisants après DVMC, sur 20 ans de suivi, dans la série de
Figure 10. Résultats à long terme de la thermorhizotomie. À titre Jannetta, publiée par Barker et al. [29]. Le taux de guérisons était de 70 %
illustratif, courbe de Kaplan-Meier des patients sans récidive, après (une à 10 ans de suivi. Noter la stabilité de la courbe au fil du temps, à long
seule) thermocoagulation, dans la série de 1 216 patients de Kanpolat et terme.
al. [13]. Bien que le taux initial de sédations complètes fût de 97,6 %, ce
taux diminua à 43 % à 25 ans d’évolution postopératoire.

Taux de guérisons complètes (%) 1,0

100
0,8
90
Sédation complète de la douleur sans

80 0,6
prise de médicaments (%)

70
0,4
60

50
0,2
40

30
20
10
0 microchirurgicale (DVMC) (série personnelle ; résultats globaux). Courbe
0 12 24 36
Temps après chirurgie (mois)
Figure 11. Résultats à long terme de la radiochirurgie stéréotaxique. À
titre illustratif, courbe de Kaplan-Meier à partir d’une étude récente faite à
la Mayo-Clinic [22]. Le maintien d’un effet favorable sur la névralgie était
de 54 % à 5 ans.
notre série [32, 33] , les courbes Kaplan-Meier montrent une
probabilité de guérison à 1 an de 81,2 % et à 15 ans de 73,4 %
(Fig. 13 à 15). Les taux de mortalité rapportés étaient de 0 % à
1,2 % selon les séries, 0,3 % dont la nôtre [32, 33]. La cause en
était généralement un infarctus hémorragique de la fosse
cérébrale postérieure, lié aux spasmes produits par les manipu-
lations vasculaires. Ceux-ci peuvent être grandement réduits par
l’application locale de gouttelettes de papavérine en solution à
1/10e. Dans les séries rapportées, les complications neurologi-
ques permanentes les plus fréquentes étaient les suivantes :
perturbation de l’audition et/ou de l’équilibre (de 0,8 % à 4,5 %,
1,5 % dans notre série), paralysie faciale (de 0 % à 1 %, 0,4 %
dans notre série), diplopie par paralysie trochléaire (de 0,5 % à
1 %, 0,5 % dans notre série), hypœsthésie faciale avec dysesthé-
sies (de 2 % à 10 %, 4 %, légères, dans notre série). La compli-
cation la plus fréquente était la fuite de liquide cérébrospinal
(LCS) (de 2 % à 17 %), 2 % dans notre série depuis que nous
apposons systématiquement une plastie de fascia lata et de
graisse sur la suture durale au niveau de la craniotomie.
0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Suivi (années)
Figure 13. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
48 60 de Kaplan-Meier des patients avec guérison complète (= pas de douleur,
pas de médicaments), jusqu’à 15 ans de suivi après DVMC, dans la série de
Sindou et al. [28, 33]. Le taux de guérisons était de 73 % à 15 ans.
Conservatrice, la décompression vasculaire microchirurgicale
n’entraîne que très rarement une atteinte sévère du trijumeau,
aboutissant à une anesthésie douloureuse (aucune dans notre
série). La méthode traite la cause de la névralgie. Ses résultats à
long terme sont durables et stables dans la plupart des cas.
■ Indications chirurgicales
Décision de chirurgie
Pour la plupart des chirurgiens, les critères d’indication
chirurgicale sont les suivants :
• névralgie trigéminale dont le caractère essentiel a été vérifié
par l’imagerie spéciale. Dans les formes atypiques, la nature
névralgique doit être authentifiée par le fait que les antalgi-
ques de type anticonvulsivants ont été efficaces au moins
temporairement, au moins au début (+++). Selon nous, celui
qui constitue le meilleur test diagnostique est la carbamazé-
pine. En cas d’allergie ou d’intolérance, à défaut de pouvoir
l’utiliser sur une durée suffisante pour juger de son efficacité,
l’un des autres peut y suppléer ;

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10 Creator Trial Neurologie
 Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85

que le traitement entraîne. La chirurgie est maintenant

100 suffisamment efficace pour qu’il ne soit plus justifié de
90 prolonger exagérément un traitement médicamenteux devenu
peu efficace malgré l’augmentation des doses, et/ou asthé-
80 niant, retentissant sur la qualité de vie du patient.

70 Choix de la technique chirurgicale

Taux de guérisons

60 Malgré et peut-être aussi du fait de la richesse de l’arsenal

chirurgical, le choix du traitement neurochirurgical reste encore
50 controversé. Avant d’aborder l’arbre décisionnel que nous
proposons (Fig. 16), il est important de prendre en considéra-
40
tion les préliminaires suivants.
30 Le recul est désormais suffisant pour juger de l’efficacité à
long terme de la décompression vasculaire. Trois publications
20 Névralgie typique 73 %
rapportent la courbe actuarielle des résultats à plus de 10 ans [11,
Névralgie atypique 74 % 29, 32] ; le pourcentage de guérison y est de 78,2 % à 10 ans et
10
reste à peu près stable ensuite.
0 L’étude des résultats obtenus par les techniques « lésionnel-
2 4 6 8 10 12 14 16 les », c’est-à-dire par l’interruption des fibres radiculaires du
Suivi (années) trijumeau, montre qu’il existe une proportionnalité nette entre
la durée d’efficacité de cette chirurgie et le degré d’hypœsthésie
Figure 14. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
laissée par l’intervention et cela, quelle que soit la modalité
microchirurgicale (DVMC) (série personnelle ; résultats selon la présenta-
technique utilisée [11]. Comme pour les techniques percutanées
tion typique versus atypique). Courbe de Kaplan-Meier à 15 ans de recul
lésionnelles, les études à long terme montrent que les effets
des patients guéris par DVMC, en fonction de la présentation « typique »
antalgiques obtenus par la radiochirurgie sont d’autant
et « atypique » de la névralgie trigéminale. La présence de manifestations
meilleurs que la radiolésion a entraîné une hypœsthésie [21].
atypiques, comme un fond douloureux permanent associé aux douleurs
Cependant, pour certains auteurs [19, 20] il n’est pas nécessaire
paroxystiques, ne pénalise pas le résultat de la DVMC. La composante
que cette hypœsthésie soit importante, voire présente, pour
douloureuse permanente ainsi que les éventuels phénomènes vasomo-
qu’il y ait un effet antalgique.
teurs, étaient aussi quasi constamment favorablement influencés, en
En ce qui concerne le degré d’hypœsthésie, garant de l’effet
même temps que les accès paroxystiques disparaissaient [32]. Les deux
à long terme des méthodes lésionnelles, plusieurs options
courbes sont quasi similaires : 72,74 % et 74,40 %, respectivement (p
peuvent être envisagées. L’obtention d’un effet antalgique
= 0,98).
durable peut être privilégiée, mais cela ne peut être qu’au prix
d’une hypœsthésie nette. Cette hypœsthésie est toujours
responsable d’un inconfort, parfois d’une gêne fonctionnelle.
100 Dans certains cas, heureusement peu fréquents, il peut s’y
ajouter un syndrome d’anesthésie douloureuse. À l’inverse, le
90 choix d’éviter une hypœsthésie s’associe inévitablement à un
taux de récidives nettement plus élevé. Le choix entre les deux
80 options est guidé par la préférence du chirurgien et surtout celle
70 du patient, dûment éclairé. Ce choix peut être formulé dans le
Taux de guérisons

document d’information au patient.

60 Entre thermorhizotomie, compression par ballon, injection de
glycérol, ou encore radiochirurgie, le choix est fonction de
50 l’expérience de l’équipe chirurgicale.
40 L’arbre décisionnel proposé par les auteurs est lié à la nature
de la névralgie et aux conditions du patient (Fig. 16). En
30 Âge au moment de la chirurgie pratique, il existe plusieurs types de situations concrètes :
> 70 ans 71 % • la première est représentée par les patients en bon état général,
20
50-70 ans 76 % leur permettant de supporter une anesthésie générale de
10 < 50 ans 65 % 3 heures environ. Dans les centres qui peuvent avoir recours
aux différentes variétés de techniques chirurgicales, le
0 consensus est généralement le suivant : décompression
0 2 4 6 8 10 12 14 16 vasculaire microchirurgicale en première option. Si la décom-
Suivi (années) pression vasculaire ne paraît pas souhaitable ou si elle n’est
pas investie favorablement par le patient, une méthode
Figure 15. Résultats à long terme de la décompression vasculaire
d’interruption percutanée ou la radiochirurgie stéréotaxique
microchirurgicale (DVMC) (série personnelle ; résultats selon l’âge).
peuvent être indiquées, en sachant qu’un effet de longue
Courbe de Kaplan-Meier à 15 ans de recul, en fonction de leur âge à la
durée est corrélé à un certain degré d’hypœsthésie. La place
date de la chirurgie (inférieur à 50 ans, entre 50 ans et 70 ans, supérieur à
de la radiochirurgie est encore difficile à préciser, les résultats
70 ans). Le résultat était d’autant meilleur que l’âge était élevé. La
étant assez différents selon les publications. Une étude
différence statistique n’était pas statistiquement significative (p = 0,09).
extrêmement récente, prospective, comparant les résultats de
Cependant, elle peut être considérée comme à tendance significative [33].
la radiochirurgie stéréotaxique (RS) avec ceux de la décom-
Ces résultats sont en faveur de considérer la DVMC comme première
pression vasculaire microchirurgicale fait état d’un taux de
option, y compris chez les gens âgés, si leur état général permet une
succès à 4 ans de 54 % pour la RS, versus 77 % pour la
intervention ouverte [33].
DVMC (p = 0,003) [22] ;
• la deuxième situation est celle des patients âgés et/ou en état
• durée d’évolution suffisante pour être assuré qu’il s’agit d’une général précaire, ou chez lesquels la névralgie du trijumeau
névralgie invalidante ; est secondaire à une maladie démyélinisante. Une méthode
• échec du traitement médicamenteux bien conduit et/ou percutanée est préférable. Le choix de la variété technique est
intolérance à celui-ci. Nous considérons comme intolérance, affaire d’école. Quelle que soit la technique choisie, la durée
non seulement les complications et les effets secondaires d’efficacité sera proportionnelle au degré d’hypœsthésie
néfastes ayant conduit à arrêter le (ou les) médicaments(s) en séquellaire, avec ses conséquences. La radiochirurgie est une
cause, mais aussi l’asthénie et le ralentissement intellectuel alternative aux méthodes percutanées ;

PDF Creator Trial

Neurologie 11
17-023-A-85 ¶ Névralgie du trijumeau et neurochirurgie

Traitement médical (carbamazépine ±

autres anticonvulsivants) suivi par un neurologue

+ –

Inefficace et/ou mal supporté (complications)

(y compris effets secondaires : asthénie,
ralentissement intellectuel, etc.)

Traitement neurochirurgical

Sujet en bon état général et Sujet très âgé/mauvais état et/ou

compression vasculaire à l'imagerie pas de compression vasculaire

DVMC Techniques percutanées Techniques percutanées

ou ou
radiochirurgie radiochirurgie

+ –

+ – – +

Redonner
le traitement
médicamenteux Hypoesthésie Pas
douloureuse d’hypoesthésie

+ –
Refaire
Traitement médical
techniques percutanées
(douleurs neuropathiques)
ou
Stimulation corticale ?
radiochirurgie
Techniques percutanées
ou
radiochirurgie

Hypoesthésie Pas d'hypoesthésie

Techniques percutanées
Douleurs Fond douloureux
ou DVMC
paroxystiques permanent
radiochirurgie

Stimulation
corticale ?

Figure 16. Arbre décisionnel. Traitement neurochirurgical de la névralgie trigéminale essentielle. DVMC : décompression vasculaire microchirurgicale.

• la troisième situation est représentée par des conditions
intermédiaires, au demeurant assez fréquentes. La décision
est alors influencée par les convictions et les compétences
de l’opérateur et bien entendu la préférence des patients.
Ces derniers ont bien souvent rencontré, dans leur quête de
guérison, d’autres patients souffrant de la même affection,
ayant eu recours à la chirurgie et qui leur ont prodigué des
« conseils ».
En cas d’un premier échec chirurgical, les recours dépendent
beaucoup de l’existence ou non d’une hypœsthésie séquellaire
et du type de douleurs persistantes (paroxystiques ou perma-
nentes), comme l’illustre la figure de l’algorithme (Fig. 16).

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12 Creator Trial Neurologie

“ Point fort
Situations pratiques et indication chirurgicale
En pratique, il existe trois types de situations concrètes. La
première est représentée par les patients en bon état
général, leur permettant de supporter une anesthésie
générale de trois heures environ. Le choix de la
décompression vasculaire, conservatrice et curative, est la
première option. Elle se justifie d’autant plus qu’il s’agit
d’une névralgie du V1 et/ou du V2 en raison des risques de
kératite occasionnés par les méthodes « lésionnelles ». La
deuxième est celle des patients très âgés et/ou en état
général précaire. Une méthode percutanée est préférable.
Le choix de la technique est affaire d’école. Quelle que soit
la technique choisie, la durée d’efficacité est en principe
proportionnelle au degré d’hypœsthésie séquellaire, avec
ses conséquences. La radiochirurgie stéréotaxique est une
alternative aux méthodes percutanées. Des situations
intermédiaires sont fréquentes. La décision est alors
influencée par les convictions et les compétences de
l’opérateur. Elle l’est aussi, bien entendu, par la préférence
des patients, après exposé des avantages, limites, effets
secondaires et risques de chacune des méthodes.
■ Conclusion
La neurochirurgie fonctionnelle de la névralgie trigéminale
essentielle a beaucoup évolué au cours des décennies passées.
Les méthodes de section à ciel ouvert ont fait place à des
techniques lésionnelles percutanées ou par radiochirurgie
stéréotaxique, moins invasives. Surtout s’est implantée, comme
première option chez les patients en bon état physique, la
méthode conservatrice et curative de la lésion responsable
lorsque celle-ci est démontrée par l’imagerie : la décompression
vasculaire.
Rappelons qu’il est bien établi maintenant que la névralgie
« essentielle » du trijumeau, qui est une douleur épileptiforme,
est liée dans la plupart des cas à la présence d’une compression
vasculaire à la jonction entre les deux portions : périphérique
(schwannienne) et centrale (oligodendrocytaire) de la racine
sensitive du trijumeau dans l’angle pontocérébelleux. Cette
névralgie, de mécanisme à la fois périphérique et central, est
provoquée par des lésions créées par la compression et les
pulsations du conflit vasculaire, généralement une mégadoli-
choartère cérébelleuse, plus rarement une veine ectasique.
L’hypothèse est que ces lésions entraînent un foyer ectopique
d’influx parasites, des courts-circuits entre les fibres à travers les
plages de démyélinisation locales (éphapses). De surcroît, un
phénomène de type kindling induirait une hyperactivité des
noyaux du système trigéminal dans le tronc cérébral.
La décompression vasculaire microchirurgicale a la capacité
de restaurer une fonction normale du nerf chez une large
majorité de patients, y compris lorsque l’on a affaire à une
névralgie trigéminale atypique (pourvu qu’il s’agisse d’une
névralgie, et non, bien entendu, d’une algie faciale atypique,
laquelle ne relève nullement d’une indication chirurgicale,
quelle qu’elle soit).
Les autres techniques, lésionnelles, sont palliatives. Elles
constituent néanmoins une alternative éminemment utile chez
les patients en condition précaire, ou ceux réticents à une
chirurgie directe.
Enfin, un argument décisif pour considérer la DVMC comme
première option est que les techniques lésionnelles, incluant la
radiochirurgie stéréotaxique, pour être efficaces à long terme,
nécessitent un certain degré d’hypœsthésie et de paresthésies/
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Neurologie
Névralgie du trijumeau et neurochirurgie ¶ 17-023-A-85
dysesthésies séquellaires. Ces phénomènes indésirables ne
disparaissent pas après une DVMC faite secondairement.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
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M. Sindou, Professeur de neurochirurgie (marc.sindou@chu-lyon.fr).

Hôpital neurologique Pierre Wertheimer, Université Claude-Bernard Lyon I, Groupement hospitalier EST, Service neurochirurgie A, Laboratoire d’anatomie,
59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.
Y. Keravel, Professeur de neurochirurgie.
Centre hospitalier Henri Mondor, Groupement hospitalier universitaire Sud, 51, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
E. Simon, Assistant hospitalo-universitaire en anatomie et neurochirurgie.
P. Mertens, Professeur d’anatomie.
Hôpital neurologique Pierre Wertheimer, Université Claude-Bernard Lyon I, Groupement hospitalier EST, Service neurochirurgie A, Laboratoire d’anatomie,
59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sindou M., Keravel Y., Simon E., Mertens P. Névralgie du trijumeau et neurochirurgie. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-023-A-85, 2012.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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