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Article à jour au 23/05/2018

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Complications des positions opératoires


M. Deleuze, S. Molliex, J. Ripart

L’installation de l’opéré permet l’acte chirurgical mais doit également respecter les fonctions vitales et
l’intégrité corporelle du patient. À ce titre, l’installation du patient sur la table opératoire fait partie
intégrante de l’intervention. Une négligence de cette étape opératoire peut avoir des conséquences
fonctionnelles et parfois vitales. La fonction respiratoire est constamment altérée du fait du syndrome
restrictif provoqué par l’anesthésie générale. Cependant, les conséquences cliniques ne se retrouvent que
chez le sujet prédisposé et dans certaines positions limitant l’expansion pulmonaire telles que le
« Trendelenburg » et la position de lithotomie. Les manifestations hémodynamiques posturales sont
provoquées par la pesanteur et la mobilisation rapide de la masse sanguine au moment de l’installation
du patient. L’anesthésie générale en majore les effets par la diminution des mécanismes réflexes
compensatoires. Seul le décubitus dorsal entraîne un retentissement minime sur l’équilibre
hémodynamique. L’hypotension artérielle peropératoire est retrouvée comme cofacteur dans l’apparition
de lésions périphériques : ischémie nerveuse centrale et périphérique, ischémie tissulaire,
rhabdomyolyses. Les lésions ophtalmologiques peuvent avoir des conséquences fonctionnelles
dramatiques. Une cécité peut être provoquée par une compression directe du globe oculaire ou par
l’association suspectée de facteurs déclenchants (anémie et hypotension artérielle). Les positions à risque
sont le décubitus ventral et la position de Trendelenburg. Les lésions cornéennes sont le fait d’une
mauvaise protection oculaire et sont retrouvées dans toutes les positions. L’origine posturale des
neuropathies périphériques n’est formelle que dans 30 % des cas. Quelle que soit la position, les
mécanismes lésionnels sont la compression ou l’étirement des nerfs. Au membre supérieur, les plus
fréquemment atteints sont le nerf ulnaire par compression et le plexus brachial par étirement. Au membre
inférieur, le nerf fibulaire superficiel au col de la fibula est le plus exposé. La responsabilité positionnelle ne
fait aucun doute sur les atteintes cutanéomuqueuses peropératoires. En effet ces lésions se retrouvent aux
points d’appui dans toutes les positions. Leur prévention spécifique est essentielle et repose sur l’emploi de
supports adaptés et sur la limitation de la durée du maintien de la posture. L’association d’une
compression tissulaire et d’une hypotension artérielle peut engager le pronostic vital par rhabdomyolyse.
Les complications posturales ostéoarticulaires sont des douleurs articulaires postopératoires. Les
véritables lésions articulaires sont rarissimes. Chaque position a sa part de responsabilité dès lors que les
angulations articulaires de repos ne sont pas respectées, tant aux membres qu’au rachis. Les sujets âgés
et arthrosiques sont plus fréquemment concernés. Ainsi, la genèse des lésions posturales est souvent
multifactorielle et le mode de prévention de ces complications fait appel à une prise en charge globale du
patient.
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Mots clés : Position ; Neuropathie ; Collapsus ; Hypoxie ; Rhabdomyolyse ; Cécité

Plan ¶ Répercussions oculaires 6


Introduction 6
Description des positions à risque 7
¶ Introduction 2
Prévention 8
¶ Répercussions respiratoires 2
¶ Répercussions nerveuses 8
Introduction 2 Introduction 8
Description des positions à risque 2 Description des positions à risque 9
Prévention 4 Prévention 10
¶ Répercussions cardiovasculaires 4 ¶ Répercussions cutanéomuqueuses 11
Introduction 4 Introduction 11
Description des positions à risque 5 Description des positions à risque 11
Prévention 6 Prévention 12

Anesthésie-Réanimation 1
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¶ Répercussions ostéoarticulaires 12
Introduction 12 Zone I
Description des positions à risque 12 PA > Pa > Pv
Prévention 13
¶ Conclusion 13

Alvéolaire Zone II
■ Introduction PA
Pa > PA > Pv
Pa
Pv
L’installation adaptée du patient en salle opératoire est
indispensable à la réalisation de l’acte chirurgical. Cependant, la Artérielle
position opératoire est un compromis entre les impératifs de Veineuse Distance
l’abord chirurgical, la tolérance physique du patient et les
impératifs de l’anesthésie. Les complications liées aux installa-
tions des patients sur la table opératoire peuvent avoir des
conséquences fonctionnelles mais également vitales. L’origine Zone III
de ces complications est multifactorielle. Une mauvaise instal- Pa > Pv > PA Débit
lation initiale et un défaut de surveillance peropératoire sont sanguin
parfois mis en cause. Une connaissance des mécanismes physio-
Figure 1. Zones de West.
pathologiques de ces complications est indispensable afin
d’appliquer des mesures préventives efficaces. Dans cette revue,
pour chaque appareil sont abordés les mécanismes physiopa-
thologiques, les complications et les mesures préventives des optimale. Dans la zone inférieure III, < 0,8. Le débit
différentes installations opératoires. sanguin est important mais la pression veineuse pulmonaire est
supérieure à la pression alvéolaire, le flux de gaz inspiré diffuse
rapidement vers les capillaires pulmonaires. L’alvéole devient
■ Répercussions respiratoires instable et se collabe progressivement. Le volume de gaz
alvéolaire expiré finit par devenir nul. Il se forme alors des
atélectasies de résorption qui se traduisent par un effet shunt
Introduction avec hypoxémie. En décubitus dorsal, la circulation pulmonaire
La position du patient modifie les volumes pulmonaires, la tend à devenir de type III dans tout le poumon du fait de la
distribution intrapulmonaire des gaz inspirés et le débit sanguin position supérieure de l’oreillette droite. Dans les unités
pulmonaire. La force de gravité joue un rôle essentiel dans les alvéolaires à bas (mais non nul), en FIO2 à 100 %, la
variations positionnelles de la ventilation par les modifications pression artérielle en oxygène (PaO2) augmente et le flux d’O2
hémodynamiques et respiratoires qu’elle induit [1]. La perte de vers le capillaire s’accroît. Ceci favorise la baisse de la ventila-
la ventilation spontanée, suppléée par la ventilation mécanique, tion expirée.
au cours de l’anesthésie, inverse les régimes de pressions Le risque respiratoire postural est multifactoriel. Le rôle direct
intrapulmonaires. La pression intrapleurale et la pression de la posture est démontré dans les mécanismes de l’hypoxémie
inspiratoire se positivent à l’inspiration. Ces mécanismes peropératoire [7]. Cependant, ces mécanismes font appel à des
associés à la position opératoire entraînent un effet restrictif sur modifications hémodynamiques générales, pulmonaires et
les volumes pulmonaires avec diminution de la capacité respiratoires propres qu’il est impossible de dissocier pour
résiduelle fonctionnelle [2] (CRF). Cette diminution de la CRF expliquer l’apparition d’une hypoxémie peropératoire [8].
peut être expliquée par la constitution d’atélectasies précoces,
dès l’induction de l’anesthésie, qui prédominent dans les zones Description des positions à risque (Tableau 1)
pulmonaires déclives [3] . Ces atélectasies répondent à un
mécanisme de compression dans les zones juxtadiaphragmati- Quelle que soit la posture, le maintien d’une FiO2 modéré-
ques. Parallèlement, le débit sanguin pulmonaire de shunt ment enrichie, de l’ordre de 35 à 50 %, permet une normoxé-
augmente par rapport au débit sanguin pulmonaire total . mie malgré l’augmentation du shunt intrapulmonaire de
Ce mécanisme est responsable d’hypoxémie. La fermeture des l’induction [7]. Cette hyperoxie modérée permet un gain de
petites voies aériennes à partir d’un certain volume pulmonaire sécurité et du temps supplémentaire pour faire face à une
renforce cette restriction des volumes pulmonaires. Il s’agit du complication respiratoire inattendue. Toute modification
volume de fermeture en dessous duquel les bronchioles puis posturale même limitée impose une réauscultation systématique
l’alvéole se collabent. Ce phénomène, en raison d’une diminu- et une analyse du capnogramme à la recherche d’un déplace-
tion des forces de rétraction élastique et de l’effet de la pesan- ment du tube trachéal. En effet, l’extrémité de la sonde d’intu-
teur, débute dans les parties déclives du poumon. L’importance bation peut être mobilisée, notamment lors des mouvements
des atélectasies précoces par compression ne paraît pas influen- d’extension et flexion de la tête provoquant respectivement une
cée par l’âge, le sexe et le tabac [4, 5]. En revanche, la surface de extubation ou une intubation sélective [9].
ces atélectasies est dépendante de la fraction en oxygène (FIO2)
utilisée [6]. Il est montré que la ventilation à FIO2 100 % chez
Décubitus dorsal
des patients indemnes de pathologie cardiorespiratoire multiplie En décubitus dorsal (Fig. 2), la baisse de la CRF est d’environ
par un facteur 40 la surface atélectasiée par rapport à la 0,8 l par rapport à la position debout. La position de lithotomie
ventilation à FIO2 30 %, si bien que augmente de 2 % à (Fig. 3) ainsi que le Trendelenburg (Fig. 4) aggravent cette
6,5 %. Des modifications des rapports ventilation/perfusion diminution de CRF [10]. L’induction anesthésique en FIO2 >
pulmonaire sont également provoquées par l’association 80 % permet d’allonger le délai avant désaturation en apnée
de l’anesthésie, de la ventilation en pression positive et du mais favorise les atélectasies de résorption et l’effet shunt qui en
positionnement. Au repos, la répartition non uniforme du débit résulte. Cependant, l’induction anesthésique en pression
sanguin pulmonaire est expliquée par le modèle théorique en positive associée à la réalisation de manœuvres d’hyperinsuffla-
trois zones de West (Fig. 1). Dans la zone supérieure I, tions manuelles régulières à la capacité vitale est efficace dans
> 0,8, la pression alvéolaire est supérieure aux pressions la prévention de ces atélectasies chez le sujet sain [11] . Le
pulmonaires artérielles et veineuses. Le débit sanguin est maintien de l’anesthésie en FIO 2 inférieure à 0,8 concourt
minime. La ventilation alvéolaire est importante, il y a un effet également à prévenir l’apparition d’atélectasies de résorption
espace mort. Dans la zone II, = 0,8, la pression artérielle quelle que soit la position [12]. En décubitus dorsal, la distribu-
est supérieure à la pression alvéolaire. L’oxygénation est tion des gaz se fait vers la partie haute du poumon, alors que

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Tableau 1.
Synoptique des complications respiratoires positionnelles.
Décubitus dorsal Trendelenburg/ Proclive Décubitus latéral Décubitus ventral
Lithotomie Génupectoral
Déclive
Peu d’effets ↓ Vt Aucune Poumon inférieur : effet shunt et atélectasies Hypoventilation par compression abdominale
↓ course ↓ compliance Poumon supérieur : effet espace mort ↓ course diaphragmatique
diaphragmatique ↑ volume sanguin pulmonaire
↓ CRF ↓ CRF
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ; Vt : volume courant.

Figure 2. Décubitus dorsal.

Figure 4. Position de Trendelenburg.

Figure 3. Position de lithotomie.

la partie inférieure est mieux perfusée. Toutefois, le décubitus


dorsal améliore le débit cardiaque et permet une répartition plus
homogène de la circulation pulmonaire [13].
La position de lithotomie, le Trendelenburg et l’obésité, en Figure 5. Position assise.
diminuant la course diaphragmatique et la compliance pulmo-
naire, entraînent un effet restrictif sur les volumes pulmonaires
qui se surajoute à la baisse de CRF simplement liée au décubitus diminue dans le poumon inférieur chez le sujet sain sans
dorsal strict. retentissement clinique. En revanche, de véritables atélectasies
Les positions proclive et assise (Fig. 5) sont plus favorables à hypoxémiantes ont été décrites en décubitus latéral au niveau
la mécanique respiratoire, permettant une meilleure cinétique du poumon déclive (Fig. 6), chez des patients ayant des troubles
diaphragmatique et une meilleure ventilation des bases. En ventilatoires préopératoires [15].
position assise, les volumes pulmonaires (capacité vitale et CRF)
sont significativement plus élevés par rapport au décubitus Décubitus ventral
dorsal chez le sujet sain anesthésié [14]. Les effets du décubitus ventral (Fig. 7) sur la CRF et la
compliance pulmonaire sont variables selon les études en
Décubitus latéral fonction des méthodes de mesure et des enregistrements des
La diminution de CRF est minime par rapport au décubitus paramètres [16]. Il apparaît cependant que le décubitus ventral
dorsal simple. Elle augmente dans le poumon supérieur et n’aggrave pas la fonction respiratoire, par rapport au décubitus

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Figure 8. Position génupectorale.

Figure 6. Décubitus latéral. recours à des techniques d’anesthésie locorégionale est parfois
nécessaire. Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque doit être
évalué.
Chez le sujet sain, la vigilance doit être constante, des
complications respiratoires pouvant apparaître à la suite d’un
mauvais positionnement des billots comprimant le thorax en
décubitus ventral ou latéral.

“ À retenir
• L’anesthésie générale est directement responsable d’un
syndrome restrictif et d’un shunt par atélectasies
prédominant dans les zones déclives.
• Le décubitus dorsal entraîne une diminution de la CRF
majorée par le Trendelenburg et la position de lithotomie.
• Le positionnement doit éviter toute compression
thoracique quelle que soit la position.
• L’induction à FIO 2 > 0,8, une pression expiratoire
positive et la réalisation d’insufflations périodiques à la
capacité vitale diminuent le risque d’hypoxémie chez le
Figure 7. Décubitus ventral. Billots d’appui longitudinaux. Bras en sujet sain. Ces mesures peuvent être appliquées chez le
supination le long du corps. sujet à risque (obèse).

dorsal, et pourrait même l’améliorer [17] . L’importance de


l’installation est capitale et les appuis doivent être placés en ■ Répercussions cardiovasculaires
regard des ailes iliaques et de la partie supérieure du thorax afin
d’éviter la compression abdominale sur la table d’opération et Introduction
permettre l’ampliation thoracique maximale. La qualité des
billots d’appui et de la table d’opération peuvent également Les complications hémodynamiques liées au positionnement
jouer un rôle dans la prévention des complications respiratoires du patient sont dues aux effets de la pesanteur et aux variations
du décubitus ventral [16]. La position génupectorale (Fig. 8) plus ou moins brutales de la répartition de la masse sanguine
n’entraîne aucun retentissement respiratoire notable, par dans le secteur veineux capacitif. Le facteur essentiel interve-
rapport au décubitus ventral, notamment chez le sujet obèse. nant dans les modifications hémodynamiques posturales est la
pression hydrostatique. La pression hydrostatique est similaire
en tout point de la circulation chez le sujet en décubitus dorsal
Prévention mais elle varie d’environ 2 mmHg tous les 2,5 cm en orthosta-
La prévention des complications respiratoires repose princi- tisme. L’adaptation à ces effets de la pesanteur va mettre en jeu
palement sur une détection préopératoire des sujets à risque, deux compartiments circulatoires sanguins. Le système artériel
afin de diagnostiquer précocement une mauvaise tolérance est un système à haute pression, faible compliance et capaci-
respiratoire peropératoire. Par exemple, les patients obèses, sans tance limitée. Il est doté d’une importante réactivité, liée à
altération respiratoire sous-jacente, par leurs caractéristiques l’activité du système neurovégétatif et donc résistant aux
anthropométriques, ont des complications hypoxémiques plus variations posturales chez le sujet éveillé. Le système veineux est
fréquentes et plus graves quelle que soit la position opéra- un système à basse pression et haute capacitance. Il renferme
toire [18]. L’induction anesthésique du sujet obèse en proclive de 75 % de la masse sanguine. Il est très sensible aux variations
30° a prouvé son efficacité dans la prévention des hypoxémies posturales ; le passage en station debout entraîne une augmen-
par atélectasies [19]. Les complications positionnelles respiratoires tation de 400 à 800 ml de sang dans les membres inférieurs.
sont directement dues à l’anesthésie générale et à la posture Dans le système capillaire, l’augmentation de pression hydros-
choisie, nécessaires à la réalisation de l’acte chirurgical. Le tatique entraîne une extravasation plasmatique qui diminue le

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Tableau 2.
Synoptique des complications hémodynamiques positionnelles.
Décubitus dorsal Trendelenburg Proclive Décubitus latéral Décubitus ventral
Déclive
Lithotomie
Gynécologique
Retentissement minime VCI : ↓ retour veineux Minime ↓ retour veineux
↓ RVS ↑ retour veineux ↓ PAM Billot : ↓ Qc
↓ PAM ↑ Qc ↓ perfusion cérébrale compression VCI Collapsus au retournement
↓ FC VCS : Risque embolie gazeuse ↓ retour veineux
↑ P intrathoracique ↓ PIC
↓ retour veineux
↑ PVC
↓ DSC
↑ PIC
Cœur :
↓ FC
↑ VES
↑ Qc
RVS : résistances vasculaires systémiques ; PAM : pression artérielle moyenne ; FC : fréquence cardiaque ; VCI : veine cave inférieure ; VCS : veine cave supérieure ; Qc : débit
cardiaque ; P : pression ; PVC : pression veineuse centrale ; DSC : débit sanguin cérébral ; PIC : pression intracrânienne ; VEC : volume d’éjection systolique.

volume sanguin et provoque une augmentation de la pression


interstitielle responsable d’œdèmes. L’adaptation aux variations
de position permet de maintenir la pression de perfusion et fait
appel à des mécanismes réflexes et humoraux. Chez le sujet
éveillé, toute diminution du retour veineux s’accompagne d’une
stimulation immédiate du système baroréflexe avec diminution
du tonus parasympathique et augmentation de l’activité
sympathique et réponse humorale adrénergique. Il en résulte
une augmentation de la fréquence cardiaque, une élévation des
résistances artérielles systémiques ainsi qu’une veinoconstriction
avec amélioration du retour veineux [20]. L’anesthésie générale
modifie l’équilibre hémodynamique et la capacité de l’orga-
nisme à s’adapter aux changements de position. La plupart des
agents anesthésiques ont un effet inotrope négatif et sympatho-
plégique. La ventilation mécanique associée majore le reten-
tissement hémodynamique des agents anesthésiques par
l’inversion du régime de pression intrathoracique. Elle provoque
une gêne au retour veineux. La part de responsabilité spécifique
à la posture est impossible à déterminer car les modifications
Figure 9. Décubitus ventral. Billots d’appui transversaux.
hémodynamiques observées relèvent de mécanismes multiples
et interactifs [21].
régime de pression gênant le retour veineux cérébral et pouvant
Description des positions à risque (Tableau 2) compromettre la pression de perfusion cérébrale [24]. La position
de Trendelenburg est donc contre-indiquée chez le patient
Décubitus dorsal souffrant d’hypertension intracrânienne [25]. En position de
En décubitus dorsal, la stabilité hémodynamique est rarement lithotomie, l’élévation des jambes peut provoquer une chute de
compromise. Le décubitus dorsal s’accompagne d’une améliora- la pression de perfusion et être responsable d’une ischémie
tion du retour veineux par rapport à la station debout. La aiguë des membres inférieurs. Le risque est majoré en cas
pression hydrostatique s’exerçant sur les axes vasculaires est d’utilisation de bandes de contention veineuses et chez le sujet
approximativement la même aux différents points de l’orga- atteint d’une artériopathie périphérique. Le repositionnement
nisme. En chirurgie digestive, l’utilisation d’un billot peut des membres inférieurs peut s’accompagner d’un véritable
entraîner un étirement de la veine cave inférieure et une chute collapsus par séquestration sanguine. Ce phénomène se retrouve
importante du débit cardiaque [22]. La dextrorotation de l’utérus également lors d’anesthésies rachidiennes [26].
gravide peut également, lors du positionnement en décubitus
dorsal, entraîner une chute du débit cardiaque maternofœtal par Décubitus ventral
compression aortocave. En décubitus ventral, la pression abdominale et la compres-
sion de la veine cave inférieure sont responsables d’instabilité
Positions de lithotomie et de Trendelenburg hémodynamique. Le bon positionnement par la mise en place
En position de lithotomie et en Trendelenburg, le retour de billots placés transversalement sous le thorax et les crêtes
veineux est favorisé et le volume sanguin intrathoracique iliaques permet de réduire la contrainte abdominale (Fig. 9). Le
augmenté. Cette amélioration du retour veineux se fait aux même résultat peut être obtenu en plaçant les billots longitudi-
dépens des territoires splanchniques et des membres inférieurs. nalement entre clavicule et aile iliaque (Fig. 7). Le passage du
En pratique, le volume sanguin central n’augmente que de décubitus dorsal au décubitus ventral s’accompagne d’une
1,8 % à partir d’une position de décubitus pour une inclinaison diminution de l’index cardiaque dont les conséquences sont
déclive de 15° [23] . Au-delà de 20° d’inclinaison, le retour cliniquement silencieuses si des appuis sont correctement
veineux provoque une surcharge volémique thoracique et le placés [27]. Chez les sujets obèses, la compression abdominale ne
poids des viscères compromet le débit cardiaque par hyperpres- peut pas toujours être complètement évitée malgré un position-
sion intrathoracique. Le territoire cave supérieur est soumis à un nement correct. La position génupectorale permet de répartir les

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Prévention
Les complications posturales hémodynamiques affectent
principalement les sujets à réserve cardiaque limitée. Cepen-
dant, les sujets sains ne sont pas à l’abri d’un collapsus en cas
d’hypovolémie majeure ou lors de l’exagération de l’angulation
de certaines positions. De manière générale, la prévention passe
par la préparation et l’optimisation des conditions préopératoi-
res des patients à risque (insuffisant cardiaque). Le choix de la
posture est parfois limité mais un positionnement lent et
progressif peut prévenir les incompétences hémodynamiques
posturales. Une limitation des angulations de certaines positions
comme le Trendelenburg et la position proclive sont des
mesures préventives évidentes.
Plus spécifiquement, le respect de l’équilibre hémodynamique
chez la femme enceinte, lors de la mise en décubitus dorsal,
passe par une mise en décubitus latéral gauche du bassin à
l’aide d’un support souple. Une inclinaison à 30 % serait
Figure 10. Position de néphrectomie. Décubitus latéral avec appui en suffisante pour lever la compression cave [33].
regard de l’aile iliaque. Lorsque les membres inférieurs sont surélevés, l’utilisation
d’une contention veineuse élastique simple en fin d’interven-
tion limite les risques de collapsus à l’abaissement des jam-
bes [34]. Afin de limiter les variations volémiques importantes,
appuis sur le thorax et les membres inférieurs et dégage l’abaissement des jambes se fait progressivement, une jambe
l’abdomen. Il en existe plusieurs variétés dont le point commun après l’autre. En position proclive, une contention élastique ou
est la position déclive des membres inférieurs [28]. Le risque un système de compression plantaire intermittente aide au
positionnel hémodynamique n’est cependant pas totalement retour veineux et limite la séquestration sanguine.
écarté du fait d’une séquestration sanguine déclive pouvant Le positionnement des billots revêt une importance capitale.
atteindre 700 ml chez le sujet anesthésié. La correction par En effet, des appuis mal positionnés peuvent entraîner une
remplissage excessif d’une hypotension artérielle peropératoire hypotension artérielle par compression ou étirement vasculaire.
dans ces positions peut provoquer une insuffisance ventriculaire
gauche aiguë, surtout lors du retour en décubitus dorsal. Un
œdème aigu du poumon peut se déclarer ainsi en postopératoire
immédiat. Ce risque positionnel est bien sûr majoré chez le
sujet insuffisant cardiaque. “ À retenir
Décubitus latéral • L’anesthésie diminue les effets de compensation
physiologique des désordres hémodynamiques
En décubitus latéral, les paramètres hémodynamiques sont
peu modifiés. Seule la position de néphrectomie peut s’accom- posturaux.
pagner d’un retentissement hémodynamique sévère par une • Un collapsus peut survenir par séquestration sanguine
mauvaise position du billot comprimant alors la veine cave dans des zones déclives ou par compression/étirement
inférieure [29]. La mise en position déclive des membres infé- vasculaire direct.
rieurs diminue également le retour veineux. L’appui doit être • Les phénomènes hémodynamiques observés
placé au niveau de l’aile iliaque (Fig. 10). En décubitus latéral s’inversent lors du retour en décubitus dorsal.
droit, la gêne au retour veineux est majorée par la compression • Des mesures simples comme une limitation angulaire
des veines hépatiques. des postures, une mobilisation lente et progressive et un
bon positionnement des appuis doivent être appliquées
Positions proclive et assise pour tous les patients.
La mise en position proclive et, a fortiori, la position assise
provoquent une accumulation sanguine dans les parties déclives
avec diminution du volume sanguin intrathoracique, diminu-
tion du débit cardiaque et augmentation des résistances vascu- ■ Répercussions oculaires
laires périphériques [13, 30]. Le retentissement de ces postures
dépend du degré d’inclinaison, des techniques d’anesthésie et Introduction
probablement du remplissage vasculaire réalisé avant le change-
ment postural [22]. Une surcorrection de l’hypovolémie relative Les atteintes oculaires au cours de l’anesthésie générale
provoquée par une séquestration sanguine déclive peut entraî- peuvent être la conséquence d’une compression directe du globe
ner une hypervolémie avec œdème du poumon lors du retour oculaire, ou de mécanismes indirects mettant en jeu divers
en décubitus dorsal. Chez les patients à réserve cardiaque facteurs tels que la position opératoire, l’anémie, l’hypo- ou
limitée, la position proclive peut provoquer un état de choc, ou l’hypervolémie, etc. Des lésions conjonctivales ou cornéennes
être responsable d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques peuvent également survenir à l’occasion d’un mécanisme
chez des patients ayant des sténoses carotidiennes. L’installation lésionnel direct. Les lésions vont de la simple abrasion cor-
en position assise en neurochirurgie s’accompagne d’un risque néenne à de véritables cécités définitives [35]. La fréquence de
accru d’embolie gazeuse [31]. En effet, il existe un gradient de ces complications est diversement appréciée dans la littérature.
pression hydrostatique négatif entre le site opératoire et le cœur. Selon les moyens diagnostiques et les types de chirurgie, elle est
L’incidence de ces complications varie selon les études et les comprise entre 0,05 % et 1 %. Une incidence de 0,056 % a été
moyens diagnostiques de 9 % à 43 % [32]. Les emboles gazeux récemment rapportée dans une étude rétrospective ayant inclus
sont généralement bien tolérés sur le plan hémodynamique et plus de 60 000 patients de chirurgie non ophtalmologique [36].
respiratoire. En cas de foramen interauriculaire perméable, des L’incidence réelle de ces complications est difficile à évaluer
emboles paradoxaux sont responsables d’accidents vasculaires puisque certaines lésions sont asymptomatiques. En effet une
ischémiques cérébraux ou coronariens. Plus généralement, ces étude retrouve 44 % de lésions cornéennes (test à la fluores-
complications se rencontrent pour toutes les postures où le site céine) chez des patients opérés de chirurgie digestive alors que
opératoire est plus élevé que l’oreillette gauche. seulement 3 % d’entre eux sont symptomatiques [37].

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Figure 12. Fond d’œil, neuropathie optique ischémique aiguë.

facteurs de risque ont pu être évoqués : durée d’intervention


Figure 11. Fond d’œil, oblitération de l’artère centrale de la rétine. supérieure à 6 heures et perte sanguine supérieure à 1 litre. Il est
important de noter que l’American Society of Anesthesiologists
Task Force on Perioperative Blindness ne retient pas de taux
Lésions par atteinte cornéenne d’hémoglobine minimal, ni l’hypotension contrôlée peropéra-
toire comme associés à un risque majoré de perte visuelle
Quand elles sont diagnostiquées, les lésions cornéennes postopératoire [44]. L’analyse de la littérature nous permet de
représentent 34 % à 61 % des lésions ophtalmologiques posto- mettre en cause différents facteurs favorisants. Cependant, ces
pératoires de chirurgie non ophtalmologique [36, 38]. Au cours de facteurs favorisants ne sont pas statistiquement confirmés. Les
l’anesthésie générale, l’abolition des réflexes cornéens de facteurs d’ischémie tissulaire sont : l’hypotension artérielle,
protection, la diminution des sécrétions lacrymales et du l’anémie, un saignement important avec nécessité de transfu-
clignement régulier fragilisent la cornée par défaut d’hydrata- sion et le remplissage excessif par cristalloïdes [42, 45] . Les
tion et l’exposent à des lésions traumatiques. Un traumatisme facteurs responsables d’augmentation de la pression tissulaire et
direct est responsable de 20 % des lésions cornéennes alors veineuse regroupent : le décubitus ventral, le Trendelenburg et
qu’un défaut d’occlusion en provoque 59 % à 80 % [37, 39]. Un le remplissage excessif par cristalloïdes [46, 47] . Les facteurs
déplacement de la tête peropératoire plus qu’une mauvaise positionnels associent les positions de décubitus ventral et de
installation initiale est souvent à l’origine de ces complications. Trendelenburg qui provoquent une augmentation de pression
veineuse oculaire [46] . Enfin, des facteurs individuels sont
Lésions par occlusion de l’artère centrale retrouvés : l’athérome, le diabète et l’obésité.
de la rétine
Des lésions ophtalmologiques par compression oculaire sont Description des positions à risque
responsables d’occlusion de l’artère centrale de la rétine
(Fig. 11). Ces lésions dramatiques sont responsables de cécités Décubitus dorsal
définitives unilatérales. La genèse de ces lésions est directement En décubitus dorsal simple et position de lithotomie, le risque
liée à une augmentation de la pression intraoculaire. La pression ophtalmologique concerne surtout les lésions traumatiques
de perfusion de l’artère centrale de la rétine est égale à la directes de la cornée. Ce risque se retrouve principalement en
pression artérielle systémique moins la pression intraoculaire. chirurgie céphalique où la cornée peut être lésée directement
Une compression trop intense du globe oculaire est donc par l’opérateur, ou lors d’un déplacement secondaire de la tête,
susceptible de produire une occlusion de l’artère centrale de la surtout si des champs opératoires rendent impossible la sur-
rétine. Une hypotension profonde y participe et peut aggraver veillance peropératoire [36]. En chirurgie générale, le risque de
ce mécanisme [40]. La responsabilité positionnelle est fortement lésion oculaire augmente significativement au-delà de 1 heure
suggérée car ce type d’atteinte unilatérale s’associe presque d’anesthésie [37].
constamment à des stigmates cutanés de compression oculaire
directe du côté de la perte de vision [41]. Décubitus latéral
Le décubitus latéral représente les mêmes risques de lésion
Lésions par neuropathie optique ischémique ophtalmologiques que le décubitus dorsal. Cependant, l’œil bas
Des pertes de vision peuvent également survenir par neuro- situé est systématiquement exposé aux lésions de compression
pathie optique ischémique. Il s’agit d’un véritable infarctus du responsables d’atteinte cornéenne ou d’occlusion de l’artère
nerf optique (Fig. 12). La perte de vision est le plus souvent centrale de la rétine. Le décubitus latéral est d’ailleurs la seule
bilatérale. Cette atteinte peut survenir au segment antérieur du position qui ressort comme facteur de risque indépendant de
nerf optique. Dans ce cas une part de responsabilité est attribuée lésion oculaire en chirurgie non ophtalmologique [36].
à une augmentation de la pression intraoculaire. La neuropathie
optique ischémique postérieure n’a aucun lien avec les varia- Décubitus ventral
tions de pression intraoculaires. Cependant, dans les deux cas, En décubitus ventral, l’objectif est d’éviter les compressions
de nombreux facteurs systémiques concourent à la survenue extrinsèques qui compromettent la vascularisation intraocu-
d’une neuropathie optique ischémique périopératoire. La laire [40] . L’unilatéralité des lésions associée à la présence
responsabilité propre de chaque facteur n’est pas claire. En effet, fréquente de stigmates cutanés de compression rend probable la
la physiopathologie de ces pertes de vision postopératoires reste responsabilité de la position de la tête en décubitus ventral [48].
complexe et aucun facteur indépendant responsable n’a pu être Des lésions surviennent cependant en décubitus ventral malgré
formellement identifié. L’incidence de ces pertes de vision l’absence de compression oculaire. Le décubitus ventral est
postopératoires n’est pas négligeable en chirurgie cardiaque et responsable d’une augmentation de la pression intraoculaire,
en chirurgie rachidienne [42, 43]. En chirurgie cardiaque, les rôles majorée par l’association à la position de Trendelenburg [46, 47].
des microembolies gazeuses et d’une éventuelle hypotension La gêne au retour veineux entraîne une congestion du nerf
artérielle sont probablement supérieurs à celui de la posture. En optique et une neuropathie optique ischémique responsable de
chirurgie rachidienne, l’American Society of Anesthesiologists cécité [49]. La genèse de ces neuropathies optiques postopératoi-
Postoperative Visual Loss Registry n’a pas clairement identifié de res fait appel à des facteurs systémiques comprenant notam-
facteur étiologique sur une période de 6 ans [41] . Seuls des ment l’hypotension artérielle et l’anémie [41] . Des facteurs

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36-400-A-10 ¶ Complications des positions opératoires

Figure 14. Appui-tête type ProneView™.


Figure 13. Coquille de protection oculaire.

anthropologiques comme l’âge, le sexe, l’indice de masse


corporelle pourraient également être impliqués, comme ils le
sont dans la genèse des neuropathies ulnaires [50]. “ À retenir
Prévention • Une compression directe entraîne une oblitération de
l’artère centrale de la rétine responsable de cécité
Lésions cornéennes et d’oblitération de l’artère unilatérale.
centrale de la rétine • Les facteurs responsables de neuropathie optique
ischémique sont nombreux et intriqués. L’anémie aiguë,
Quelle que soit la position opératoire, la prévention mécani-
que des lésions cornéennes et conjonctivales est indispensable. l’hypotension artérielle, le Trendelenburg ont pro-
Elle repose sur la fermeture manuelle des paupières dès la perte bablement une part importante de responsabilité. Ce type
de connaissance suivie de l’occlusion palpébrale à l’aide de de lésion est le plus souvent bilatéral.
bandes adhésives. Des coques rigides sont des instruments de • Une atteinte cornéenne répond à un défaut de
protection efficaces contres les compressions externes. Cepen- protection oculaire. L’occlusion palpébrale simple est la
dant, leur utilisation doit être rigoureuse afin de les appliquer principale mesure de prévention.
uniformément sur les reliefs osseux orbitaires sans provoquer de • Quel que soit le type de complication ophtalmologique
compression oculaire directe (Fig. 13). La fixation à l’aide de posturale, l’installation initiale et surtout la surveillance du
bandes adhésives doit être sûre afin d’éviter les déplacements patient sont des éléments clés de la prévention.
secondaires des coques. La prévention par substitution
lacrymale lutte contre la déshydratation cornéenne. Les pom-
mades grasses ne sont pas recommandées. Les gels visqueux
apparaissent comme des produits régulièrement employés. Des
études cliniques de toxicité cornéenne invitent cependant à la
■ Répercussions nerveuses
prudence [51]. En effet ces produits peuvent avoir une toxicité
directe liée à leurs conservateurs ou leurs matières premières Introduction
comme la paraffine [52, 53]. Pour certains auteurs, une protection Les neuropathies postopératoires provoquées par le position-
mécanique efficace sans substitution lacrymale est suffisante [39]. nement du patient peuvent être périphériques ou centrales. Les
L’utilisation de têtières adaptées (support ProneView™) ou de neuropathies périphériques ont une incidence stable et n’enga-
coques rigides assurant une absence complète et permanente de gent que le pronostic fonctionnel. Les neuropathies centrales
compression oculaire pourrait être un bon moyen de prévention correspondent à des atteintes médullaires ou cérébrales, leur
des lésions oculaires par oblitération de l’artère centrale de la incidence est en régression mais le pronostic vital peut être
rétine [40] (Fig. 14). En effet, dans l’étude de Lee et al., aucun engagé [55].
patient en décubitus ventral ayant bénéficié d’une têtière
adaptée n’a souffert d’occlusion de l’artère centrale de la Neuropathies périphériques
rétine [41].
Les neuropathies postopératoires représentent la deuxième
cause de plaintes aux États-Unis recensées par l’American
Lésions par neuropathie optique ischémique
Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Study (les
Au vu de la littérature, la prévention de ce type de lésion dossiers médicolégaux sont transmis par les compagnies d’assu-
repose essentiellement sur des présomptions de responsabilité rance). Elles représentent 16 % des actions intentées soit
invitant les praticiens à éviter l’hypotension artérielle, l’anémie, 670 neuropathies périphériques sur 4 183 plaintes étudiées entre
la durée d’intervention > à 6 heures et le Trendelenburg [47, 54]. 1985 et 1999 [55].
Les études ne sont pas concluantes malgré un recrutement Les lésions nerveuses sont dues à deux mécanismes lésion-
important de patients [41]. Il est impossible de donner un chiffre nels : d’une part, l’étirement, lorsque le nerf chemine superfi-
de concentration d’hémoglobine ou de limite de tension ciellement entre deux points de fixation éloignés et d’autre part
artérielle à respecter [44]. Le respect des valeurs physiologiques la compression lorsque le nerf se trouve en rapport étroit avec
des paramètres hémodynamiques et de transport d’oxygène un relief osseux.
apparaît comme une attitude préventive logique, sans pour Ces deux mécanismes entraînent une ischémie nerveuse par
autant mettre le praticien à l’abri d’incidents ophtalmologiques réduction du débit sanguin dans les vasa nervorum. L’ischémie
peropératoires. nerveuse peut entraîner une neuropathie dès qu’elle persiste

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Complications des positions opératoires ¶ 36-400-A-10

Tableau 3.
Synoptique des complications neurologiques périphériques positionnelles.
Décubitus dorsal Trendelenburg/déclive Décubitus latéral Lithotomie/gynécologique Décubitus ventral
Élongation du plexus cervical Compression du plexus Élongation du plexus cervical Compression du nerf fibulaire Élongation du plexus cervical
par hyperextension de la tête cervical provoqué par non-respect de l’axe commun par rotation axiale de la tête
Atteinte du plexus brachial par les épaulières tête-cou-tronc Élongation du nerf fémoral Compression du nerf ulnaire
Compression des nerfs radial Étirement du plexus brachial Élongation plexus brachial Étirement du nerf sciatique Compressions nerveuses
et ulnaire par abaissement des épaules du bras supérieur faciales
Compression du nerf fibulaire Compression des nerfs radial
commun et ulnaire

plus de 30 minutes. En fonction de la durée et de l’intensité de


la réduction du flux sanguin, les lésions nerveuses se traduisent
par une simple paresthésie jusqu’à une véritable paralysie
définitive. Ce dernier type de lésion est rare et correspond à un
mécanisme lésionnel direct de cisaillement, décrit parfois lors de
l’utilisation de garrot pneumatique [56] (pression et durée
d’utilisation excessives).
De nombreux facteurs favorisant l’apparition de lésions
nerveuses périphériques ont été recensés. Il s’agit de facteurs de
risque individuels tels que l’existence de neuropathies infracli-
niques : diabète, maladies vasculaires périphériques. La maigreur
excessive expose les nerfs périphériques à l’application d’une
hyperpression aux points d’appui [57]. Il peut s’agir également de
facteurs de risque périopératoires : hypothermie et hypotension,
utilisation de curares (compression par relâchement musculaire
et exagération des positions extrêmes). Ainsi, les lésions
A B
nerveuses périphériques ont une origine multifactorielle et la Figure 15. Nerf ulnaire au coude. Contraintes mécaniques maximales
position ne serait responsable que de 30 % des cas. Jusqu’à quand l’avant-bras est en pronation (A). Absence d’appui sur le nerf
58 % des lésions n’ont pas de cause clairement identifiée [55, 58]. ulnaire quand l’avant-bras est en supination (B).

Neuropathies centrales
Des infarctus cérébraux et des lésions médullaires peuvent ou secondairement à la constitution d’un hématome compres-
être favorisés par le positionnement du patient. sif [62]. Au niveau du plexus brachial, les lésions prédominent
Des infarctus cérébraux peuvent survenir par compression ou aux racines C5 et C6, le nerf le plus fréquemment atteint est le
lésion directe des vaisseaux cervicaux [59]. Ces atteintes prédo- nerf musculocutané.
minent dans le territoire vertébrobasilaire car les artères La neuropathie ulnaire est l’atteinte nerveuse périphérique
vertébrales cheminent dans un canal osseux formé par les postopératoire la plus fréquente [63]. Elle correspond à 30 % des
apophyses vertébrales transverses. Elles peuvent être étirées ou atteintes nerveuses dans les séries médicolégales nord-
comprimées lors des mouvements de la tête. Une hyperexten- américaines [57]. Sa vulnérabilité est maximale au niveau du
sion de la tête peut également provoquer un accident vasculaire coude du fait de ses rapports anatomiques dans la gouttière
cérébral par dissection de la carotide interne [59]. Des atteintes épitrochléenne. Lorsque l’avant-bras est en pronation, les
athéromateuses ou dysplasiques vasculaires préexistantes ainsi contraintes mécaniques sont maximales sur le nerf car celui-ci
qu’une arthrose cervicale pourraient favoriser l’apparition de est en contact direct avec la surface d’appui au niveau de la
telles lésions. Lors des positionnements en hyperflexion ou gouttière épitrochléenne. À l’inverse, l’avant-bras en supination,
hyperextension de la tête, des lésions directes médullaires le contact avec l’appui-bras s’effectue au niveau de l’olécrane et
peuvent survenir. La diminution du retour veineux cérébral liée aucun appui ne s’exerce sur la gouttière et le nerf (Fig. 15) [64].
à la position de la tête entraîne d’un engorgement veineux Une flexion du coude supérieure à 90 % réduit significative-
cérébral dont la responsabilité dans l’apparition de lésions ment le calibre de la gouttière épitrochléenne et peut entraîner
cérébrales est discutée [60]. une subluxation du nerf ulnaire qui entre en conflit avec
l’épitrochlée [65].
Description des positions à risque (Tableau 3) Une étude sur volontaires sains confirme ces données en
retrouvant au niveau de la gouttière épitrochléenne, bras le long
Neuropathies périphériques du corps, une pression minime (2 mmHg) en supination, une
pression intermédiaire (69 mmHg) en position neutre et une
Atteintes au membre supérieur
pression maximale (95 mmHg) en pronation. Si l’avant-bras est
Au membre supérieur, les atteintes nerveuses les plus fré- en supination ou en position neutre, il n’existe aucune varia-
quentes concernent le plexus brachial et le nerf ulnaire [55]. Ces tion de pression selon l’angulation du coude [66]. Il existe une
atteintes nerveuses se retrouvent indifféremment dans les prédominance masculine de cette pathologie qui peut être
positions de décubitus dorsal, décubitus latéral et expliquée par une hypertrophie relative de l’apophyse coro-
Trendelenburg. noïde et par une protection interne du nerf cubital par le tissu
Les deux mécanismes lésionnels s’appliquent au plexus cellulograisseux moins importante [67] . La morphologie est
brachial. En effet, il peut souffrir d’un étirement dans son trajet également un facteur de risque avec une augmentation de
axillaire entre ses deux points d’attache que sont le fascia l’exposition nerveuse chez le sujet maigre et une difficulté de
paravertébral et le fascia axillaire. Il est aussi particulièrement protection chez le sujet obèse. Il est intéressant de noter que
exposé aux lésions de compression par les structures osseuses de l’incidence de la neuropathie ulnaire est de 1/500 patients
proximité que sont la clavicule, la première côte, l’apophyse hospitalisés en dehors de tout contexte chirurgical et qu’elle
coracoïde et la tête humérale (syndrome du défilé costoclavicu- prédomine chez l’homme alité pour qui la flexion du coude et
laire). Ce mécanisme lésionnel est favorisé par le relâchement la pronation sont la position de repos du bras [67] . Ainsi
musculaire induit par l’anesthésie [61]. En chirurgie cardiaque, la l’atteinte ulnaire posturale peut survenir en postopératoire, sans
sternotomie peut provoquer des compressions directes du plexus lien avec la période peropératoire, expliquant l’apparition
brachial lors de l’écartement sternal repoussant la première côte fréquente des symptômes à distance de l’anesthésie [63, 68] (2 à

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7 j). Par ailleurs dans deux séries, une atteinte ulnaire bilatérale
est retrouvée cliniquement et par électromyographie chez des
patients ayant subi une contrainte nerveuse peropératoire
unilatérale [63, 69]. La survenue d’une neuropathie ulnaire n’est
statistiquement liée ni à l’anesthésie générale, ni à sa durée ni
à la posture [50, 58, 68]. Malgré une prise en charge optimale des
points d’appui, il est impossible de prévenir, dans 100 % des
cas, l’apparition d’une telle neuropathie [70].
Les autres nerfs du membre supérieur sont plus rarement
atteints. Le nerf médian peut être lésé par une hyperextension
du poignet. Le nerf radial peut être lésé à la face postérieure de
l’humérus par un arceau ou par un brassard à tension en mode
automatique répété.
Plus spécifiquement, en décubitus latéral, une abduction
forcée de l’épaule supérieure lors de la fixation de l’avant-bras à
un arceau peut entraîner un étirement du plexus brachial.
L’épaule inférieure et l’avant-bras peuvent également être le
siège d’une compression nerveuse en cas de défaut de dégage-
ment antérieur ou de billot mal placé [71].
En position de Trendelenburg, les bras seront, si possible,
installés le long du corps pour prévenir le risque d’abduction
forcée et de chute des appuis-bras ; en aucun cas ils ne sont Figure 16. Décubitus dorsal sur table orthopédique.
fixés par les poignets du fait du risque d’étirement par glisse-
ment céphalique du patient [61].
En décubitus ventral, les bras peuvent être placés le long du vaisseaux cervicaux. L’installation en hyperlordose lombaire a
corps ou latéralisés sur des appuis-bras. Une étude récente été impliquée dans plusieurs cas de paraplégies [82]. Un canal
retrouve une incidence moyenne de 6,1 % de neuropathie au lombaire étroit associé à une gêne au retour veineux cave
membre supérieur en décubitus ventral [72] (explorations par inférieur pourrait participer au mécanisme lésionnel.
électromyographie). Des atteintes par compression des nerfs
facial, buccal et lingual ont été décrites, de même que des
lésions du plexus cervical par rotation forcée, ou latéralisation Prévention
excessive de la tête [73].
Neuropathies périphériques
Atteintes au membre inférieur
Des publications récentes ainsi que des recommandations de
Au membre inférieur, le nerf sciatique et sa branche termi- consensus de l’ASA concernent l’installation et la prévention des
nale, le nerf fibulaire commun, sont les plus fréquemment neuropathies périphériques [83].
atteints. Les mécanismes lésionnels sont identiques à ceux du En décubitus dorsal, les bras peuvent être placés le long du
membre supérieur. corps. Ils doivent être maintenus par enroulement dans des
En décubitus dorsal, les positions de lithotomie ou gynécolo- draps ou par des gouttières afin d’éviter tout déplacement
gique sont responsables de la majorité des lésions neurologi- secondaire. La position neutre reste recommandée du fait des
ques. Le nerf fibulaire commun est particulièrement exposé à faibles contraintes mécaniques sur le nerf ulnaire. L’abduction
une compression directe par les supports de jambe en regard du des membres supérieurs doit être limitée à 90° [84]. La rétropul-
col de la fibula contre lequel il est maintenu par une aponé- sion de l’épaule doit également être limitée. L’installation des
vrose inextensible [74]. Ce nerf peut aussi souffrir en décubitus avant-bras en supination ou à défaut en position neutre reste
dorsal simple [75]. Le nerf fémoral peut également être lésé en justifiée même s’il est impossible de prévenir totalement la
cas d’abduction extrême du fémur avec rotation externe de la survenue d’une neuropathie ulnaire. Une protection souple au
hanche. Une flexion et une abduction prolongées des cuisses, niveau des bras et avant-bras pourrait diminuer le risque de
sur l’abdomen, peuvent entraîner une atteinte nerveuse fémo- neuropathie [83].
rale [76]. Dans cette posture, les lésions nerveuses sont favorisées Les risques de lésions du plexus brachial sont peu importants
à la fois par l’obésité et la maigreur. Le nerf cutané latéral de si la tête reste droite sans hyperextension du cou, et sans
cuisse peut être comprimé directement par le montant des rotation latérale. En position de Trendelenburg, l’appui des
étriers de contention. La flexion des hanches doit s’accompa- épaulières doit se faire à la jonction acromioclaviculaire pour
gner d’une flexion du genou pour éviter un étirement du nerf éviter une compression directe des racines du plexus brachial
sciatique à la fesse. (Fig. 17).
En décubitus dorsal, sur table orthopédique (Fig. 16), le En décubitus latéral, lors du positionnement du patient, la
contre-appui pelvien excessif expose aux lésions du nerf mobilisation du corps se fait sans traction du bras pour éviter
pudendal et à de graves troubles sexuels postopératoires [77]. Le tout risque d’étirement nerveux.
nerf cutané latéral de cuisse peut également être atteint par En décubitus ventral, le positionnement des bras en supina-
compression directe [78]. tion le long du corps ou sur des appuis-bras latéraux (abduction
La position assise, classiquement reconnue pour limiter les du bras < 90°) sont les positions qui induisent statistiquement
contraintes aux membres inférieurs, n’en demeure pas moins moins de neuropathies [72] (Fig. 7, 18). Les bras sont installés
une position à risque pour laquelle des neuropathies sciatiques obligatoirement le long du corps si le patient présente un
ont été décrites [79]. syndrome de la pince costoclaviculaire ou des symptômes
évocateurs tels que des paresthésies dans le territoire cubital, ou
Neuropathies centrales une abolition du pouls radial lors de l’extension des bras [85]. Si
Des lésions médullaires posturales ont été décrites en position les bras sont latéralisés, ils doivent reposer en pronation sur des
assise, ventrale ainsi qu’en décubitus dorsal [80, 81]. De nom- appuis-bras placés au niveau ou en dessous du niveau du thorax
breux facteurs dont l’hypotension artérielle et l’anémie sont pour éviter un étirement (Fig. 8, 18). Des protections souples
responsables de lésions d’infarcicement du système nerveux doivent être placées sous les coudes pour minimiser le risque de
central. La position peut en être responsable indirectement par compression ulnaire dans la gouttière épitrochléenne.
les modifications hémodynamiques qu’elle entraîne. Une Les impératifs de l’installation en position de lithotomie ou
hyperflexion de la tête peut provoquer une atteinte directe par gynécologique reposent sur l’emploi de protections particulières
compression médullaire mais également entraîner une perte de du nerf fibulaire commun au col de la fibula, par la vérification
l’autorégulation du débit sanguin cérébral par étirement des des appuis des supports d’étriers et par une limitation des

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Complications des positions opératoires ¶ 36-400-A-10

lésions repose sur la limitation de la flexion et de la rotation de


la tête. Les accidents hémodynamiques positionnels peropéra-
toires doivent être prévenus.
Les mesures de prévention des accidents neurologiques
centraux sont empiriques et reposent sur une détection des
sujets à risque (artériopathie, arthrose diffuse) associée à une
limitation des amplitudes articulaires.

“ À retenir
• La responsabilité posturale est mise en cause dans 30 %
des neuropathies périphériques.
• Les mécanismes lésionnels sont la compression et
l’étirement du nerf.
• En décubitus dorsal, une abduction des bras > à 90 %
doit être évitée. Une supination des avant-bras est
recommandée. À défaut la position neutre est tolérée.
• Une hyperextension-rotation de la tête doit être évitée
quelle que soit la position.
• Au membre inférieur, le nerf fibulaire commun est le
Figure 17. Épaulières mal positionnées comprimant le plexus brachial. plus fréquemment atteint par compression directe.
• Dans tous les cas, des appuis souples minimisent les
contraintes mécaniques.
• L’amplitude et la tolérance vigile du positionnement du
rachis cervico-dorso-lombaire doivent être recherchées en
préopératoire chez les patients à risque vasculaire.

■ Répercussions cutanéomuqueuses
Introduction
La genèse des lésions cutanéomuqueuses est multifactorielle.
Toutes les positions opératoires sont susceptibles de provoquer
des lésions cutanées. En effet, quelle que soit la position
opératoire, le corps du patient repose sur le plan dur de la table
au niveau de plusieurs reliefs osseux [89]. Cette répartition du
poids corporel associée au relâchement musculaire provoqué par
l’anesthésie générale entraîne une compression directe des
téguments et des tissus sous-cutanés où cheminent les structures
vasculaires. La pression capillaire moyenne est de 35 mmHg,
une compression supérieure à cette valeur entraîne une atteinte
ischémique [90] . Une atteinte tissulaire peut également être
Figure 18. Décubitus ventral, bras en abduction.
observée par lésion de cisaillement lorsque des forces parallèles
mais de direction opposée sont appliquées [91]. Ce mécanisme
lésionnel se rencontre principalement pour les positions déclives
amplitudes articulaires. La présence d’un pouls périphérique et proclives qui créent des forces de friction s’opposant au
n’élimine pas le risque de lésion nerveuse [86] . Avec une glissement du corps sur la table d’opération. L’atteinte ischémi-
protection optimale des points de pression, la limitation à deux que locale libère des médiateurs de l’inflammation et peut être
heures dans cette position apparaît comme une mesure responsable d’insuffisance rénale (néphropathie tubulaire aiguë)
essentielle. ou d’une rhabdomyolyse [92]. Aux forces de contrainte s’ajoutent
Il est difficile d’imputer directement une neuropathie péri- des facteurs liés au patient tels que l’âge, l’indice de masse
phérique à un mauvais positionnement peropératoire [87] . corporelle, l’état nutritionnel, la trophicité cutanée ainsi que des
Cependant des mesures simples, comme un respect des posi- facteurs liés à l’intervention comme l’hypothermie, l’hypoten-
tions naturelles, associées à une protection des appuis sont des sion artérielle, l’utilisation de vasoconstricteurs... Le revêtement
mesures préventives reconnues mais qui ne garantissent pas une inadapté de la table opératoire peut également favoriser la
totale absence de complication neurologique. survenue de ces lésions [93]. Dans tous les cas, les éléments
favorisant la survenue de lésions cutanées et de rhabdomyolyses
Neuropathies centrales sont le maintien de la posture plus de 3 heures et l’instabilité
hémodynamique [94].
La prévention de l’atteinte positionnelle des vaisseaux du cou
repose sur la recherche du degré maximal de flexion tolérable
de la tête chez le sujet éveillé. En peropératoire, le respect d’une Description des positions à risque
distance menton-sternum de deux travers de doigt est
nécessaire [88].
Décubitus dorsal
Pour tous les patients, l’amplitude et la tolérance des mouve- En décubitus dorsal, les territoires à risque élevé sont l’occi-
ments d’extension, de flexion et de rotation axiale du rachis put, les omoplates, les olécranes, le sacrum et les talons [95].
doivent être déterminées pendant la consultation préanesthési- Pour la chirurgie de l’aorte, une installation en hyperlordose
que. En peropératoire, pour tous les sujets, la prévention de ces peut être à l’origine d’une rhabdomyolyse lombaire [96].

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Position de lithotomie ou gynécologique En décubitus latéral, un coussin entre les deux membres
inférieurs et une protection du grand trochanter sont souvent
En position de lithotomie, la majorité des complications nécessaires notamment chez le sujet maigre.
apparaissent lorsque la position est prolongée plus de 3 heures. Ainsi, quelle que soit la position opératoire, plusieurs moyens
La survenue de rhabdomyolyses est favorisée par l’association concourent à la prévention des lésions musculaires et cutanées.
d’une augmentation de la pression interstitielle sous-cutanée et L’utilisation d’appuis ou de gel silicone permet une diminution
la diminution de la pression de perfusion tissulaire [97]. En des pressions locales et un élargissement des surfaces d’appui, et
position de lithotomie exagérée, où les membres inférieurs sont le maintien d’une pression de perfusion tissulaire adaptée lutte
en position verticale et le patient en position de Trendelenburg, contre l’acidose locale et la rhabdomyolyse. Un repositionne-
la surélévation des membres inférieurs entraîne une baisse de la ment peropératoire des zones anatomiques à risque est recom-
pression de perfusion, qui peut provoquer une hypoxémie mandé, lorsqu’il est possible, pour les interventions de longue
tissulaire [98]. La flexion des jambes à 90° sur les cuisses gêne le durée. La limitation de la durée du maintien des positions
retour veineux et contribue ainsi à l’augmentation des pressions demeure une mesure indispensable.
dans les loges de la jambe. La taille et le revêtement des
supports utilisés contribuent également à la genèse de zones
d’élévation des pressions tissulaires, notamment à la face
postérieure de la cuisse, au creux poplité et au mollet. Certaines
équipes, conscientes des risques inhérents à cette position,
pratiquent des actes de cœlioscopie uniquement en décubitus
“ À retenir
dorsal [99] (« position américaine » avec chirurgien sur le côté du
patient). Les variations hémodynamiques et l’obésité majorent • L’augmentation de la pression tissulaire et
également le risque d’hypoperfusion des zones comprimées. l’hypoperfusion sont à l’origine des lésions cutanées et
musculaires. La compression directe en est le principal
Décubitus ventral et position génupectorale facteur déclenchant.
En décubitus ventral, les crêtes iliaques, les genoux et les • Les zones anatomiques les plus vulnérables sont celles
pointes de pieds sont les territoires les plus exposés. Des en regard des reliefs osseux.
compressions abdominales avec rhabdomyolyses ont été décrites • Les mesures préventives associent un contrôle des
en position de décubitus ventral [100]. zones d’appui par des protections souples et un maintien
En position génupectorale, une compression musculaire de la stabilité hémodynamique.
directe est possible par flexion excessive de la cuisse sur le • Dans tous les cas, la limitation de la durée de la position
mollet ou par l’intermédiaire d’un appui placé à ce niveau pour est une mesure indispensable.
éviter le glissement en arrière du malade. La loge antérieure de
la jambe est particulièrement exposée puisque les pressions
interstitielles varient de 100 à 240 mmHg alors que la pression
de repos est de l’ordre de 4 mmHg. La pression interstitielle des
zones déclives est également majorée par la séquestration ■ Répercussions ostéoarticulaires
sanguine inévitable. Le maintien de la position plus de 3 heures
apparaît encore comme un facteur déterminant dans la genèse Introduction
de ces lésions [101].
Il n’existe pas de position articulaire idéale qui soit applicable
Décubitus latéral dans toutes les conditions opératoires. Chaque articulation a
une position de repos où la capsule articulaire est la plus lâche.
En décubitus latéral, les zones déclives sont les plus exposées.
Dans cette position de repos, les contraintes sur l’articulation
Des syndromes compartimentaux peuvent s’observer au niveau
sont minimales. La recherche de la position de repos s’applique
des membres inférieurs et des muscles fessiers [102]. Des syndro-
surtout pour les membres inférieurs. Pour les membres supé-
mes compartimentaux ont été décrits également lors du posi-
rieurs, les positions de repos des différentes articulations sont
tionnement et de la fixation de l’avant-bras supérieur en
souvent incompatibles avec les contraintes chirurgicales. Pour la
antépulsion et adduction forcée [103].
hanche, la position de repos est une flexion et une abduction à
30° associées à une légère rotation externe. Pour le genou, une
Position assise flexion de 30° et pour la cheville, une flexion plantaire de 10°
En position assise, une installation de la tête en flexion forcée sont recherchées.
peut provoquer un blocage de la circulation veineuse et lym- Les pathologies dégénératives osseuses et l’arthrose favorisent
phatique entraînant un œdème de la langue et du visage l’apparition de fractures ou de luxations articulaires, qui sont
pouvant provoquer une détresse respiratoire aiguë à rares, et de douleurs ostéoarticulaires plus fréquentes.
l’extubation [104].
Description des positions à risque
Prévention
En décubitus dorsal, les plaintes fonctionnelles les plus
En position de lithotomie, afin d’éviter la stase veineuse et fréquentes concernent l’axe rachidien au niveau dorsolombaire
l’hyperpression interstitielle, l’utilisation d’un appareillage de et cervical. Le relâchement musculaire engendré par l’anesthésie
compression veineuse intermittente des membres inférieurs générale provoque la perte de la lordose physiologique respon-
apparaît comme une méthode efficace [105] . Cette pratique sable de lombalgies postopératoires. Ces lombalgies sont
pourrait s’appliquer à toutes les positions qui engendrent une favorisées par la durée de maintien de la position et par
stase veineuse aux membres inférieurs. l’hypertrophie fessière qui provoque une hyperextension des
En position assise, la flexion cervicale est limitée par le genoux et une mobilisation du bassin avec étirement des
positionnement de deux travers de doigts entre le menton et le ligaments intervertébraux [107]. Ces lombalgies peuvent être
sternum. favorisées par la mise en place de protections sous les talons qui
En décubitus ventral, le poids du corps doit être réparti sur accentuent l’hyperextension des genoux [93]. La position dite de
une surface maximale ; pour cela, des coussins sont placés sous « la chaise longue » en décubitus dorsal (Fig. 19) permet de
les chevilles et des appuis longitudinaux ou transversaux sont répartir uniformément la surface d’appui du corps sur la table
placés sous le thorax et la ceinture pelvienne. Chez la femme, opératoire et de diminuer le risque de douleurs lombaires
l’installation des appuis doit tenir compte des glandes mam- postopératoires [107]. L’hyperextension du cou en position de
maires et chez l’homme, la position de l’appareil génital est décubitus dorsal est souvent responsable de cervicalgies posto-
systématiquement vérifiée [106]. pératoires par mise en tension des muscles paravertébraux et du

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Complications des positions opératoires ¶ 36-400-A-10

■ Conclusion
Le risque de survenue d’une complication liée à la position
opératoire est constant. Les conséquences fonctionnelles et
parfois vitales de ces complications interdisent de banaliser
l’installation de l’opéré. Des mesures simples associées à une
surveillance constante et orientée permettent d’en diminuer
l’incidence. Des complications posturales peuvent néanmoins
survenir en l’absence de toute malposition. Le chirurgien et
l’anesthésiste installent ensemble le malade sur la table opéra-
toire. L’anesthésiste doit veiller à ce que les grandes fonctions
vitales ne soient pas perturbées par l’installation demandée par
le chirurgien. La responsabilité de tous les acteurs médicaux et
paramédicaux est engagée lors de l’installation du patient.
.

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En décubitus latéral, l’installation doit conserver l’axe tête-
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finale. Le relâchement musculaire induit par les curares favorise [6] Reber A, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Lung aeration. The
les luxations articulaires lors du positionnement du malade. effect of pre-oxygenation and hyperoxygenation during total
En décubitus ventral, le rachis cervical doit être positionné intravenous anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:733-7.
avec précaution. La colonne cervicale doit rester rectiligne et la [7] Klingstedt C, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Tokics L,
tête reposer sur un appui adapté. Elle peut être tournée latéra- Brismar B. The influence of body position and differential ventilation
lement ou reposer sans rotation sur un appui en « fer à cheval » on lung dimensions and atelectasis formation in anaesthetized man.
ou dans une têtière à prise osseuse en neurochirurgie cervicale. Acta Anaesth Scand 1990;34:315-22.
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Prévention [9] Toung TJK, Grayson R, Saklad J, Wang H. Movement of the distal end
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Le respect des positions de repos des articulations lors de Anesth Analg 1985;64:1029-38.
l’installation du patient est une mesure préventive évidente. [10] Lumb AB, Nunn JF. Respiratory function and ribcage contribution to
L’utilisation d’un collier cervical, avant la mobilisation, ventilation in body position commonly used during anesthesia. Anesth
représente une mesure simple et efficace pour prévenir les Analg 1991;73:422-6.
scapulalgies et cervicalgies postopératoires du décubitus laté- [11] Yu G, Yang K, Baker AB, Young I. The effect of bilevel positive airway
ral [108]. En peropératoire, la tête doit reposer sur un appui pressure mechanical ventilation on gas exchange during general
permettant de respecter l’axe tête-cou-thorax. anaesthesia. Br J Anaesth 2006;96:522-32.
Quand ils sont possibles, l’installation vigile et le contrôle de [12] Hedenstierna G.Alveolar collapse and closure of airway: regular effects
la tolérance et du confort de la position avant l’anesthésie of anaesthesia. Clin Physiol Funct Imaging 2003;23:123-9.
représentent un moyen simple de trouver la position optimale [13] Laxenaire MC, Borgo J, Cozette P. Incidence des conditions opératoi-
res sur l’hémodynamique et la fonction respiratoire du sujet sain. EMC
d’un patient.
(Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie Réanimation, 36-375-A-10,
1980.
[14] Lumb AB, Nunn JF. Respiratory function and ribcage contribution to
ventilation in body positions commonly used during anaesthesia.

“ À retenir [15]
Anesth Analg 1991;73:422-6.
Shields JA, Nelson CM. Acute hypoxemia after repositioning of
patient: a case report. AANA J 2004;72:207-10.
• Les complications posturales ostéoarticulaires [16] Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJ. The effect of the prone
position on pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg
correspondent à des douleurs articulaires. Les lésions
1998;87:1175-80.
articulaires sont extrêmement rares. [17] Pelosi P, Croci M, Calappi E, Cerisara M, Mulazzi D, Gattinoni L. The
• Les sujets âgés, arthrosiques, sont les plus fréquemment prone positioning during general anesthesia minimally affects
touchés. respiratory mechanics while improving functional residual capacity
• L’installation des membres doit respecter au maximum and increasing oxygen tension. Anesth Analg 1995;80:955-60.
la position de repos articulaire. [18] Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Magnusson L.
• Le respect des courbures physiologiques de la colonne Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an
underestimated problem. Anesth Analg 2002;95:1788-92.
vertébrale est indispensable pour prévenir les algies
[19] Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, O’Brien PE. Preoxygenation is more
rachidiennes. Des dispositifs d’appui adaptés peuvent effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position
compenser les pertes de courbures rachidiennes. in severely obese patients: a randomized controlled study.
• La tolérance des positions articulaires doit être testée Anesthesiology 2005;102:1110-5.
chez le patient conscient. [20] Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body
position. Can Anaesth Soc J 1983;30:424-37.

Anesthésie-Réanimation 13
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18:1061-4. Paris: Pradel; 1997.

M. Deleuze.
Division anesthésie-réanimation-douleur-urgence, Groupe hospitalier universitaire Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9,
France.
Centre hospitalier universitaire de Nîmes, Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, Université Montpellier I, 30029 Nîmes cedex 9, France.
S. Molliex.
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Bellevue, Centre hospitalier universitaire Saint-Étienne, 29, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2,
France.
J. Ripart (jacques.ripart@chu-nimes.fr).
Division anesthésie-réanimation-douleur-urgence, Groupe hospitalier universitaire Carémeau, place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 9,
France.
Centre hospitalier universitaire de Nîmes, Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, Université Montpellier I, 30029 Nîmes cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Deleuze M., Molliex S., Ripart J. Complications des positions opératoires. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-400-A-10, 2009.

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Anesthésie-Réanimation 15
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