Pédiatrique

Anésthésie
et réanimation
chirurgicale
pédiatrique
N e ck T a r
iatrique
Péd
Recueil de bonnes pratiques
et Techniques en Anestésie & Réanimation
Edition 2014
TABLE DES MATIERES
1 LISTE TELEPHONIQUE, BIP ET DECT
Médecins anesthésistes et secrétariat d’anesthésie 6

L’équipe de garde et les cadres d’anesthésie 6
Blocs opératoires 7
Les chirurgiens 7
Hospitalisation, services médicaux, labo, radio … 8
2 PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

2.1. Classification selon âge et poids 9
2.2. Paramètres physiologiques 9
Paris, le 10 septembre 2014 2.3. Formules 9
2.4. Horaires de jeûne 10
2.5. Accessoires de ventilation 10
2.6. Apport liquidien de base 11
2.7. Prise en charge en néonatologie 12
2.8. Scores d’évaluation 19
Madame, Monsieur, Cher(e)s Collègues,
3 PHARMACOLOGIE
Nous avons l’honneur de vous présenter la nouvelle version du 3.1. Agents inhalés 24
Carnet de Protocoles du service d’Anesthésie Réanimation de 3.2. Posologie et Dilution 3.1.1. Hypnotiques 24
l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades. 3.1.2. Curares 24
3.1.3. Morphiniques 25
3.1.4. Drogues d’urgence 25
Il s’agit d’un ouvrage collectif, qui est le fruit de la collaboration 3.3. La douleur et les analgésiques 26
de nombreux praticiens du site (chirurgiens, anesthésistes- 3.4 Morphine 3.4.1. chez le Nouveau-né 34
réanimateurs, biologistes …). Il a également bénéficié des ajouts, 3.4.2. PCA-Morphine 37
3.4.3. MEOPA 39
commentaires et suggestions d’infirmiers de salle de réveil, de
3.5 Antibiotiques : Prophylaxie en chirurgie pédiatrique 41
réanimation, d’infirmiers anesthésistes et de cadres Prophylaxie d’Endocardite 46
paramédicaux. 3.6 Sédation-analgésie 51
3.7 Nutrition péri-opératoire chez l’enfant 55
L’objectif était de réunir dans un livre au format de poche les
4 ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
principales procédures de prise en charge périopératoire des
pathologies chirurgicales de l’enfant traitées sur le site. 4.1. Généralités ALR 63
4.2. Blocs nerveux périphériques 67
4.2.1. Bloc axillaire 67
Il faut donc remercier chaleureusement toutes celles et tous
4.2.2. Bloc fémoral 67
ceux qui ont contribué à cet ouvrage et encourager les lecteurs à 4.2.3. Bloc ilio-fascial 68
faire des critiques constructives, afin de continuer de l’améliorer 4.2.4. Bloc sciatique 68
au fil des années. 4.2.5. Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique 69
4.2.6. Transverse abdominal Plane Block 70
4.2.7. Bloc pénien 70
4.2.8. Bloc pudendal 71
4.2.9. Bloc infra-orbitaire 72
4.3. Blocs centraux 73
4.3.1. Caudale 73
Professeur Gilles ORLIAGUET 4.3.2. Rachi-anesthésie 74
4.3.3. Rachi-analgésie morphine 75
4.4. Blocs centraunx 76
4.5. Accident ALR 81
Sommaire à actualiser
Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 2 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 3
5 CHIRURGIE PEDIATRIQUE
5.1. Viscérale 7.1.3. L’arrêt criculatoire (CEC) 189

5.1.1. Transplantation intestinale 83
7.2. Cardiologie interventionnelle
5.1.2. hépatique 90
7.2.1 Cardiologie interventionnelle 190
5.1.3. intestinale et hépatique 96
7.2.2 Pose d’un Pacemaker 192
5.1.4. rénale 102
5.1.5. Laparoschisis/Omphalocèle 107
7.3. Le patient cardiopathe
5.1.6. Sténose hypertrophique du pylore 111
7.3.1 Le patient cardiopathe pour la chirurgie non-cardiaque 193
5.1.7. Appendicite aiguë 113
7.3.2 Syndrome de QT-long 194
5.1.8. Pancréatectomie pour hyperinsulinisme congénital 115
5.1.9. Atrésie de l’œsophage 118
8 PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES …
5.1.10. Hernie diaphragmatique congénitale 122
5.1.11. Extrophie vésicale 124
8.1. Chirurgie ambulatoire 196
5.1.12. Canal artériel 127
8.2. Laryngospasme 202
5.1.13. Thyroïdectomie totale 129
8.3. Syndrome d’Apnée obstructive du sommeil (SAOS) 206
8.4. Intubation difficile – prévue et imprévue 210
5.2. Chirurgie Maxillo-faciale
8.5. Ventilation uni-pulmonaire 223
5.2.1 Fentes labio-palatines 130
8.6. Voie veineuse centrale 225
8.7. Hypnose médicale 232
5.3. Orthopédie
8.8. Epidermolyse bulleuse 236
5.3.1. Infections ostéo-articulaires 132
8.9. L’enfant diabétique 239
5.3.2. Thrombo-prophylaxie 134
8.10. Acidocétose 242
5.3.3. Scoliose 135
8.11. Hyperkaliémie 245
Préparation digestive 139
8.12. Insuffisance surrénalienne 247
Patients porteurs de DAI ou de pace-maker 140
8.13. IMC, IMOC et polyhandicap 248
8.14. Maladies neuromusculaires 251
5.4. ORL
8.15. Déficit en G6PD 255
5.4.1. Consultation pré-anesthésique en ORL 141
8.16. Porphyrie 257
5.4.2. Adénoïdectomie 142
8.17. Nausées et vomissements post-opératoires 260
5.4.3. Amygdalectomie 144
5.4.4. Corps étrangers intra-bronchique 147
9 URGENCES
5.4.5. Corps étrangers œsophagien 150
5.4.6. Lavage Broncho-Alvéolaire - Protéinose alvéolaire 152
9.1. Hémovigilance et procédure transfusionnelle 262
5.4.7. Reconstruction auriculaire – Nagata 155
9.2. Choc anaphylactique 263
9.3. Hyperthermie maligne 266
6 NEUROCHIRURGIE
9.4. Brûlures : Classification, traitement initial, … 269
6.1. Tumeurs cérébrales 157
6.2. Craniopharyngiome 162
10 Annexes
6.3. Craniosténose 164
6.4. Urgences absolues neurochirurgicales 167
Sites internet utiles 273
6.5. Trauma crânien 169
Liste des Auteurs 273
6.6. Hématomes sous-duraux aigus 172
6.7. Abcès et empyèmes intracrâniens 173
7 CARDIOLOGIE
7.1. Cardiochirurgie
7.1.1. Définitions des cardiopathies congénitales 176
7.1.2. Préparation de la salle cardiochirurgie 177
7.1.2.1.
7.1.2.2.
Préparation du matériel
Déroulement d’une intervention « Type »
177
185
Sommaire à actualiser
7.1.2.3. Listing du matériel nécessaire 187

1. LISTE TELEPHONIQUE et N° de BIP 1. LISTE TELEPHONIQUE
ARELLANO PULIDO Raquel 01713 96667
BARBARIAN Arayik 01713 96934 Réanimateur Réa adulte Carli 95404 ème
BAUGNON Thomas 01713 96892 Anesthésiste Réa cardiochir 96504 / 96567 Chirurgie orthopédique – 2 étage Laennec
BENABBES-LAMBERT Fatéma 01713 96932 Anesthésiste maternité 98083 Bloc opératoire - Hamburger Pr Glorion 94233
Neuropédiatre 299 92695 Bloc I 98002 Secrétariat 94203
BLANOT Stéphane 01444 94768
Stomato 470 97136 Bloc II 98002 Cadilhac 96735
CAIRET Pascale 01713 96935
Metabolisme 210 81633 Bloc III 98004 Finidori 407
CHARRON Brigitte 01711 96491
Radiologue 642 97853 Bloc IV 98005 Guero 94277
COSTE Jean-Louis 01711 96936
COURTOIS Floriane 01444 95619 Pharmacien de garde 620 97894 Bloc V 98006 Haddad 96286
Gastro-Nephro 95869 Bloc VI 98006 Janklevicz 94277
CUTTAREE Harry 01444 95498
DEDIEU Emanuela 01713 96693 Bloc Maternité 98004 Journe 94226
Psychologues 942 96660 Régulation 95325 Klein 96642
DION Nicolas 01713 96661
Prelèvement d’organes 619 81838 Détente IADE 98161 Mascard 96286
DRUOT Emilie 01444 95656
DURACHER Caroline 01713 96886 Salle détente bloc 98008 Miladi 96282
Odent 96287
FAIVRE-VERROUST Judith 01444 94184 Consultations d’anesthésie Laennec
FERNANDEZ JIMENEZ Jara 01713 96931 Salle de réveil Hamburger Padovani 566
Accueil 97058 Pannier 94227
GALL Olivier 01713 96683 Téléphone 95408-97242
Consultation 1 94187 Fax – réveil pédiatrique Sèvres 98160 Péjin 94287
GOROSTIAGA Ainhoa 01713 96652
GRAS Séverine 01444 95668
Consultation 2 97656 Ramoudjane 96643
Consultation 3 95691 Cadres du bloc Hamburger Salon 95612
GROGNARD Gwenaelle 01444 95654
JABER Haitem 01713 96933 Douleur Mme JORDAN 95321 BIP 190 Topouchian 216
Mme MARUANI 95348 BIP 194 Wicart 96281
KONG-KY Bun Hieng 01713 96664 Consultation 96036
KUMBA Claudine 01444 95618 Interne 565
Secrétariat 01421 92728 Hospitalisation Hamburger Poste de soins 94229
LAMANNA Irene 01444 95617
MATHEY Catherine 01444 94188 IDE Douleur 95677 - Bip 946 ème
HDS (4ème étage) 96095 Neurochirurgie – 2 étage Laennec
MAUPAIN Olivier 01713 96697 Hamburger e
HDJ (2 étage) 96086
MESTRINER Emanuela 01421 92517 Cs anesthésie UCA 97259 Pr Sainte-Rose 94259
MEYER Philippe 01421 92841 Secrétariat 94253
MIATELLO Jordi 01713 96937 Réa Chir/USC
Blocs opératoires - Laennec NOM DECT Arnaud 92885
MONTMAYEUR Juliette 01713 96893 Salle 1 Endoscopie 96701 Blauwblomme 96593
ORLIAGUET Gilles 01444 94164 HAMZA Jamil 96070
Salle 2 Urgences 96702 Secrétariat 96161 Bourgeois 94257
ORTEGO Rocio 01713 96694 Bloc 3 plätres et stomato 96703 Dirocco 92708
PACIFICO Raffaella 01713 96665 BERG Alain 96078
Salle 4 orthopédie 96704 BUSTARRET Olivier 94729 Puget 92852
PELAEZ PEREZ Juana 01713 96654 Salle 5 orthopédie 96705 Selek 96592
PERIE Anne-Catherine 01713 96887 JUGHON Olivier 94763
Salle 6 radio interventionnelle 96706 JUGIE Myriam 96073 Zerah 94265
QUERCIAGROSSA Stefania Salle 7 neurochir 96707 Interne 94264
SABAU Lucie 01713 96698 RUBINSZTAJN Robert 96079 ème
Salle 8 neurochir 96708 AMAR Géraldine (CCA) 96894 ORL – 2 étage Laennec
SALVI Nadège 01444 94177 Salle 9 chir viscérale 96709
TARIGHT Hanna 01713 96938 Réa et USC chir et neurochir – 1er étage Laennec Pr Garabédian 96788
Salle 10 chir viscérale 96710 Accueil Réa 96801
TELION Caroline 01444 94178 Salle 11 MFP 96711 Secrétariat 96784
TOTO Roberta 01444 95717 Poste de soins réa neurochir 94247 Pr Manach 94683
Salle 12 MFP 96712 Poste de soins réa poly 96802
UHRIG Lynn 01713 96388 Salle 14 ORL 96714 Blanchard 96797
VECCHIONE Antonio 01713 96889 Accueil USC 94149 Contencin 646
Salle 15 ORL 96715 Poste de soins USC 94148
VERGNAUD Estelle 01713 96888 Régulation 94280 Couloigner 95516
Cadre réa 94245 De Gaudemar 200
Salle de détente 98628 Cadre de santé USC 94155
Cadres en anesthésie pédiatrique Aide soignante anesth BIP 659 Denoyelle 96781
BLANCARD Benoit 01713 96713 Aide soignante externe BIP 716 Leboulanger 96783
JOUAN Marie Claire 01444 94285 Aide soignante neuro BIP 415 Loundon 96782
ème
COLAT Marie-Line 01444 95406 Aide soignante ORL BIP 417 Chirurgie Viscérale – 3 étage Laennec Morisseau-Durand 648
REINMUND M-Christine 01443 81630 Aide soignante ortho BIP 416 Pr Aigrain 81999 Parodi 96786
LACOSTE Sylvie 01444 94285 Aide soignante viscéral BIP 414 Secrétariat 81749 Pierrot 94680
Secrétariats d’anesthésie Fax Bloc 92547 Bargy 95240 Rouillon 96787
I. GUERIN 01713 96653 Beaudouin 96297 Thierry 96798
F. JEBALI 01444 94172 Salle de réveil Blanc 112 Interne ORL 95579
Fax Secteur anesthésie péd 01444 94170 Téléphone 97143 Capito 95706 Chef de garde 97378
Bibliothèque E106 94171 Téléphone mobile 01449 94302 Chardot 94386 ème
Cheikhelard 447 Chirurgie maxillo-faciale – 2 étage Laennec
Salle de réunion E127 98142 externe 94303
Secrétariat Pr Orliaguet : Carole BRUYERES 01444 94458 Sas polytraum. 94294 Cretolle 461 Pr Vasquez 96609
Équipe de garde Bureau Médecin 94298 Guinot 96823 Secrétariat 96608
NOM N° BIP/DECT N° TEL Fax – réveil pédiatrique 94765 Irtan 96689 Pr Picard 96775
Anesthésiste Viscéral/ Ortho 96614 Khen-Dunlop 96687 Benouaiche 470
Anesthésiste Neurochir 96815 Cadres Infirmier du bloc opératoire Lortat-Jacob 94186 Chretien 96761
Interne d’anesthésie 96620 CS-IBODE C. Jugie-Robert 94274 Rousseau 608 Galliani 96777
Sarnacki 95857 Michel 550
IADE Laennec 94901 CIBODE Ortho - V. Roland- Billecart 94482 Interne 558 Saouma 94196
IADE de garde Cardio 94905 CIBODE viscéral + MF C. Chatanier 94275 Poste de soins 94143 Soupre 96610
IBODE visc-ortho 718 97111 CIBODE ORL A. Bertrand-H. 94747 Interne 96771
IBODE neurochir 717 97106 CIBODE M.Secq 94273 Accueil CMFP 96640
IBODE ORL 923 97632 Stomato - Hamburger Bureau infirmier 96751/96607
Secrétariat M.C. Marais 94280
ORL 97378 Pr Ginisty 96155
Fax Secrétariat bloc 92547
Viscérale CCA de garde 97053 Secrétariat 96156
Interne Neurochirurgie 97096 Maternite
Alavinia 96159
Interne Orthopédie 97206 Cs anesthésie 98329
Djender 96159
Interne Viscéral 97378 Médecin anesthésiste 98083
Kaddour-Brahim 013
Réanimateur chir - Pr Hamza 96814 Interne anesthésie 98079
Mettoudi 96159
Réanimateur neurochir 96815 IADE 96619
Réanimateur poly- Pr Hubert 96844 Réveil 98021

1. LISTE TELEPHONIQUE 2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
Accueil
Poste de soins
Neurochirurgie
94249
94244/96591
2.1. Classification selon âge et poids
Poste de soins 96594/96595 Prématurité sévère ! 24 à 30 semaine de gestation
Salle d’urgences 98806
Fax accueil 98306 Prématurité modérée ! 31 à 36 semaine de gestation
Cadre 94248
Orthopédie Nouveau-né ! premier jour à 28 jours
Accueil 94238
Poste de soins 94229/96628 petit poids < 2500 g très petit poids < 1500 g
Bureau des internes 96626
Fax 94240
ORL Nourrisson ! 1 mois à 2 ans
Petit enfant ! 2 à 5 ans
Accueil ORL 94696
Fax 92573 Enfant scolaire ! 6 à 13 ans
Poste de soins 94693/96597 Adolescent ! dès 14 ans
Viscérale
Accueil 94135 La prématurité s’associe à un risque d’apnée postopératoire accru jusqu’à 60 semaines d’âge post-
Poste de soins 94143/94144 conceptionnel ; il est encore majoré si l’enfant
Fax
Cadre
94180
94145
- a du être ventilé après la naissance
Réanimation et USC médico-chirurgicale - a déjà présenté des apnées
Réa Hubert 94219
- est anémique au moment du geste chirurgical.
Ligne Urgence 97060
Bureau Médecin Réa
Bureau Médecin USC
Fax
94213
96842
94217
2.2. Paramètres physiologiques
Cadre 95652
Préma. NN 1 an 3 ans 5 ans 8 ans 10 ans
Médecine
FC /min 150 140 120 110 100 90 80
USC Robert-Debré 95869
Unité Immuno-Hemato 94827 PA mmHg 50/30 70/40 85/60 95/65 95/65 100/60 100/60
UIH – Nourrissons 97517 Volume sanguine estimé
UIH – moyens 97515 100 90 80 75 75 70 70
UIH – grands 97518 ml/kg
Aviragnet 94425 Hémoglobine g/l 160 110-160 100-120 110-130 120-140
Gillette (neuro) 97520
Marfan 95214
Hématocrite % 47-60 33-42 33-42 33-42
94450 Fréquence respiratoire
Mery (nephro)
94451 40 25-30 20 20 20 18
Netter (pneumo) 94849
cycle/min
Ophtalmo 97254 Volume courant ml/kg 8 6-8 6 5-7 5-7 5-7 5-7
Parrot
94886
94879
Espace mort ml/kg 2,5 2,5 2 2 2 2 2
CRF ml/kg 27 30 30 30 30 30 34
Laboratoire
Volume résiduel ml/kg 20 20 20 25-30
Banque du sang 95269
Ventilation alvéolaire
Fax 95210 100-150 60
Biochimie B 94278 ml/kg
Hémato
Bacterio
94937
94968
VA/CRF ml/kg 5 5 4 1-2
Diurèse ml/h 1-3
Radiologie
Manip Radio Bip570/573
Scan
IRM
IRM
97854
97846
97846
2.3. Formules
R. Poincaré - Garches
Poids normal d’un enfant (kg) : ! [âge (en années) x 2] + 8
Accueil Hôpital 7044
Réa péd
Surface corporelle cutanée (m2) : !
Secrétariat 0147107884
Fax Réa 0147107893 3600
ou !

2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE 2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
Indice de masse corporelle (BMI) ! poids (kg) Sonde d’intubation
taille2 (m) Calcul du diamètre interne : ! (âge en années / 4) + 4,5 sans ballonnet
(Dès 2 ans) (âge en années / 4) + 4 avec ballonnet
Volume de sang à transfuser (ml) ! [(Hb cible - Hb départ) x poids (kg)] x 3-4
Fixation sonde oro-trachéale ! prématuré et nouveau-né : 6 + poids (kg)

2.4. Horaires de jeûne (arcade dentaire)
! enfant > 1 an : (taille en cm / 10) + 5 ou
12 cm + ½ cm par années
Alimentation solide ! (6) - 8 heures
Lait de vache / jus ! 6 heures
Lait de mère ! 4 heures
Liquides clairs* ! 2 heures Fixation sonde naso-trachéale ! (taille en cm / 10) + 7
*eau, eau sucrée, jus de pomme
2.5. Accessoires de ventilation

Sonde d’intubation sélective (double lumière) ! Ch/Fr 26 / 28 / 32 / 37 / 39
Matériel – tailles différentes disponibles

Masques facials préma bébé enfant T2 enfant T3 adulte 2.6. Apport liquidien de base
Canule oropharyngée
000
iso 3.5
00
iso 5.0
0
iso 5.5
1
iso 6.5
2
iso 8.0 (règle des « 4-2-1 »)
Lame de Miller 0 1 2 3
Lame de MacIntosh - - 2 3 4
Nouveau-né < 10 kg 10-20 kg plus 20 kg
Matériel de ventilation par 40 ml 60 ml
Tuyaux de respirateur Ballon Filtres 4 ml/kg
heure + 2 ml/kg par kg >10 kg + 1 ml/kg par kg >20 kg
< 10 kg
1-6 kg taille néo-nat (Ø mm) 0,5 L Petit : espace mort 1 ml par 100-150 1000 ml 1500 ml
100 ml/kg
10-30 kg jour ml/kg + 50 ml/kg par kg >10 kg + 20 ml/kg par kg >20 kg
7-20 kg taille moyenne (Ø 9mm) 1,0 L Moyen : espace mort 8 ml
> 30 kg 1ère heure : 50 % du déficit sur la base des «4-2-1»
> 20 kg taille adulte (Ø 20mm) 2,0 L Grand : espace mort 26 ml 2e et 3éme heure : 25 %
Compensation du jeune
Intubation trachéale + apports de base
âge poids IOT Ø Distance arcade + compensation des pertes per-opératoires
kg interne dentaire cm Masque Laryngé
NN 2-4 2,5-3,0 9-10 poids (kg) Cuff max
(ml)
2-6 mois 4-10 3,5 10-11 1 < 6,5 2-4
½-1 an 7-11 4,0 11,5-12 2 6,5-15 6-10
2-3 ans 11-15 4,5 12-13,5 2,5 15-25 10-15
4-5 ans 15-20 5,0 13,5-14 3 25-45 15-20
6-8 ans 20-30 5,5-6,0 15,5-16 4 45-70 20-25
8-10 ans 30-40 6,0-6,5 16-17 5 > 70 25-30

2.7. Prise en charge en NEONATOLOGIE HEPATIQUE

1. Systèmes enzymatiques immatures
2. Dysrégulation glycémique
Période néonatale : 28 premiers jours de vie - réserves glycogéniques basses, hypoglycémie < 2.2 mmol/l
3. Coagulation perturbée
1. Particularités physiologiques de la période néonatale : (administration systématique vitamine K1 exogène à la naissance)
4. Synthèse protéique faible
Toutes les différences soulignées ici sont accentuées chez le prématuré, d’autant plus que sa (augmentation de la fraction libre des médicaments fortement liés aux protéines)
prématurité est importante et que son âge post-conceptionnel (différent de l’âge post-natal) est
inférieure à 40 semaines. Ces particularités physiologiques se caractérisent par une immaturité des THERMOREGULATION
grandes fonctions. 1. Rapport SC/Poids élevé, exposant à l’hypothermie
2. Capacité thermogenèse limitée (pas de frissons)
3. Agents anesthésiques volatiles : puissants inhibiteurs des réponses
CARDIOVASCULAIRE thermorégulatrices
1. Circulation transitionnelle : 4. Importance de la prévention de l’hypothermie
risque de réouverture ou non fermeture du canal artériel : si hypoxémie, acidose,
hypothermie, ↑ des pressions intra-thoraciques et pulmonaires => risque de DOULEUR
shunt D-G 1. Systèmes neuroendocriniens et neuro-anatomiques fonctionnels avant la
2. Contractilité myocardique/mécanique circulatoire naissance. Systèmes inhibiteurs immatures => douleur amplifiée
- Fibres myocardiques moins développées et de faible contractilité 2. Développement SNC incomplet, seule source d’énergie : le glucose
- Débit cardiaque élevé (200 ml/kg) adapté à la VO2, fréquence-dépendant mais
aussi précharge dépendant 2. Evaluation pré-anesthésique: Bilan/Consultation
- Compliance myocardique réduite 2.1. Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
- Dépendance au calcium extracellulaire - Pathologie pendant la grossesse (date, suivi)
- Tonus parasympathique élevé - Prématurité : Terme et âge gestationnel / âge corrigé
- Poids de naissance, poids actuel
RESPIRATOIRE - Adaptation à la vie extra-utérine reflétée par le score d’Apgar
1. Anatomie des voies aériennes pouvant rendre l’intubation difficile - Causes de la prématurité, préparation du NN : corticothérapie, chirurgie in utero,
respiration nasale quasi-exclusive chez le nouveau-né amnioéchange
2. Immaturité du contrôle ventilatoire, des chémorécepteurs : - Notion d’infection materno-fœtale
faibles réponses à l’hypoxie (dépression ventilatoire prolongée après une 2.2. Bilan systématique
hyperventilation initiale) et à l’hypercapnie => ↑ risque d’apnées - Biologique : ionogramme sanguin, glycémie, NFS, Hémostase, CRP (au moindre doute)
3. Mécanique respiratoire - Bactériologique : vérifier prélèvement des sites périphériques (nez, oreille, ombilic, liquide
- Volumes pulmonaires faibles (CPT: 60-65 ml/kg; CV: 80-120 ml/kg; CRF: 15- gastrique, anus) +/- hémocultures
18 ml/kg) - Bilan prétransfusionnel, y compris maternel (détermination groupe, rhésus, RAI) et test de
- Compliance pulmonaire basse, compliance thoracique élevée Coombs, commande de sang compatible (CMV-, irradié) si pertes sanguines estimées
- Résistances totales (pulmonaires et VAS) élevées > 10% VST, à mettre à disposition au bloc.
- CRF faible exposant aux collapsus alvéolaires - Radiographie pulmonaire
- Ventilation alvéolaire élevée avec Vt identique à l’adulte (6-10 ml/kg) mais FR 2.3. Bilan à la recherche de malformations congénitales ou syndromiques
élevée (30-40 c/min) - Morphologique : surtout échographie cardiaque car association
- Faiblesse des fibres diaphragmatiques et plus encore des muscles polymalformative possible (atrésie œsophage, jéjunale, trisomie 21 ou autre,
intercostaux : travail respiratoire fatigant malformation urologique / des extrémités / du rachis), radiographie pulmonaire,
4. Consommation en oxygène élevée (7-9 ml/kg/min) échographie abdominale, TDM
- Antécédents familiaux
RENALE 3. Préparation de la salle / Spécificités :

1. Immaturité néphronique
- DFG abaissé, fonction tubulaire immature a. Matériel d’abord vasculaire, d’assistance respiratoire de taille adaptée
2. Défaut de concentration des urines, tendance à la rétention hydrique - Changer les tuyaux du respirateur (nouveau test de fuite : compensation de compliance),
3. Réabsorption sodique faible avec une capacité d’excrétion en réponse à une filtre, masque facial, ballons, valves adaptés au poids
surcharge sodée réduite : tendance à l’hyponatrémie - Limiter espace mort sur le circuit de ventilation : pas de raccord en T
4. VST 90-100 ml/kg chez le prématuré, 80-90 ml/kg chez le nouveau-né

b. Plateau d’intubation : 4.3. Seuil transfusionnel :
Canules oropharyngées de différentes tailles, sondes trachéales avec ET sans ballonnet n° 2,5 et NN à terme : 16-21 g/dl
3, pour les poids < 2,5 kg, laryngoscope avec lame droite Miller, pince de Magill pour intubation Attention en cas d’anémie néonatale, suspecter : Infection materno-foetale ? Hémorragies ?
nasotrachéale, matériel de fixation prêt ("moustache") (voir tableau). Grossesse gémellaire ?
Objectif peropératoire: maintien Hb > 10-12 g/dl avec surveillance hémoglobine
Poids (g) 500 800 1500 3000 5000 capillaire (Hemocue®)
DI Mallinckrodt ® contour 2 2.5 3 3.5
4.4. Ventilation :
Canules oropharyngées 000 00 0 - SpO2 : Eviter l’hyperoxie ; FiO2 < 60% si possible
Objectif de saturation : 92< SpO2< 98 % (90-95% pour les prématurés)
Taille de masque R0 R1
Recours à FiO2 100% parfois obligatoire lors des chirurgies thoraciques,
Ballon circuit accessoire 0,5-0,75 L 1L toujours adaptée à la SpO2
- Monitorage PetCO2 par capnographie
Longueur Intubation orotrachéale : Poids/2 +8
Intubation nasotrachéale : Poids/2+9 5. Abord vasculaire :
Taille laryngoscope Taille 0 - lame droite de Miller - Voies veineuses périphériques : au minimum 2 voies veineuses périphériques de
24G (14 mm ou 19 mm) pour toute chirurgie ; privilégier le membre supérieur / la tête :
c. Lutte contre l’hypothermie : accessibles pendant la chirurgie
- Augmentation T° ambiante par réchauffement de la salle
(prévue à l’avance > 20°C) - Voies veineuses centrales : cathéter central percutané (durée moins d’un mois, 2 ou 22G si
- Induction sur table radiante (conditionnement sans refroidissement) poids < 2 kg ou 4 Fr si poids entre 2 et 10 kg) ou avec manchon (type Broviac 3Fr)
- Couverture chauffante sur la table : couverture en U, soufflerie vers le bébé, Le cathéter central est rarement nécessaire pendant la chirurgie (si pose préalable du
recouverte d’un feuillet plastique pour garder la chaleur cathéter central : radiographie pulmonaire de contrôle pratiquée avant la chirurgie)
- Réchauffement des perfusions
- Protection cutanée : bonnet - Alternative :
- Humidifications, réchauffement des gaz inspirés Cathéter ombilical rarement mis au bloc opératoire ;
d. Monitorage : cathéter épicutanéo-cave de type Jonathan (moins de risque infectieux, peu de risques lors
- Electrocardioscope, mesure non invasive PA, oxymétrie de pouls de la pose) proposé chez le nouveau-né de petit poids < 3 kg ou prématuré. Il est plus
(recommandations : 2 capteurs : pré-ductal au MSD et post-ductal au MI), facilement posé au 2e ou 3e jour de vie.
capnogramme, analyseur d’halogénés, monitorage diurèse horaire par Le choix se fait en accord avec les réanimateurs et selon les possibilités.
sonde vésicale ou poche de recueil, température, pression du ballonnet de la
sonde trachéale (< 20 cmH2O) 6. Apport hydro-électrolytique per-opératoire :
- Matériel spécifique : PaO2 et PCO2 transcutanées peu utilisées en pratique
6.1. Apports de base :
4. Prise en charge anesthésique peropératoire : Spécificités - Adaptés à l’immaturité rénale du NN (faible pouvoir de concentration des urines imposant
une limitation du volume jusqu’à l’obtention d’une diurèse > 2 ml/kg/h) ; à la dysrégulation
4.1. Vérifier l’apport systématique de vitamine K glycémique : SURVEILLANCE HORAIRE DU DEXTRO et adaptation des débits de perfusion
(souvent en salle de naissance ou SSPI) : 5 mg per os car faible taux de - Attendre la 1ère miction et une diurèse satisfaisante (> 2ml/kg/h) avant d’ajouter des
facteurs vitamine K dépendants électrolytes, sauf Ca++ car risque important d’hypocalcémie.
4.2. Objectifs tensionnels et hémodynamiques : Apports hydro-électrolytiques de base

Respecter les chiffres adaptés à l’âge Apports GluCa NaCl KCl
Débit
PAM > âge gestationnel (soit > 40 mmHg pour NN à terme) Surveillance hydriques Glucosé 10% 5,85% 7,65%
ml/kg/h
TRC < 3 s ml/kg/j ml/kg/j mEq/kg/j mEq/kg/j
J1 60 G10 2 0 0 2,5
Dextro/H
Valeurs moyennes de FC, PAS et FR pour réglages des alarmes J2 80 G10 2 2 0 3
per-opératoire
AGE FC (b/min) PAS (mmHg) FR (c/min) J3 100 G10 2 2-3 2 4
Puis /4H
Prématuré 135-145 50 ± 10 55-65 J7 180 G10 1 3-5 3-5 6-7
Nouveau-né 125-135 60 ± 10 35-45 M1 100-150 G5 0,5 3-5 3-5 4-6
1 mois 120-130 80 ± 10 25-30
6 mois 110-120 88 ± 20 20-25

6.2. Besoins de remplacement : 7.3. Entretien :
Chirurgie mineure : 2 à 4 ml/kg/h (hernie inguinale) L’entretien est réalisé par l’association d’agents halogénés et de morphiniques de synthèse.
Chirurgie modérément invasive : 5 à 7 ml/kg/h Il est possible d’utiliser en entretien l’hypnovel lors de grande instabilité hémodynamique et
Chirurgie étendue : 8 à 12 ml/kg/h pour les chirurgies abdominales et thoraciques lorsque la ventilation est délicate et ne permet pas une profondeur d’anesthésie suffisante.
(jusqu’à 20 ml/kg/h pour les laparoschisis)) CI du protoxyde d’azote car mauvaise tolérance hémodynamique, dilatation des anses
digestives même en dehors de la chirurgie viscérale chez le NN
6.3. Remplissage vasculaire et transfusion :
a. Solutés de remplissage 7.4. Antibioprophylaxie :
- Colloïdes : Albumine utilisée en premier lieu, Gélatines (Gélofusine) non A large spectre
contre-indiquée, HEA peu utilisés car risque d’atteinte des organes Selon le protocole établi dans le service, adapté à la chirurgie :
immatures non écarté. Claventin (125 mg/kg puis 75 mg/kg pour les doses suivantes) le plus souvent,
- Ou cristalloïdes : NaCl 9 ‰ +/- Gentamycine (1,5 mg/kg/12H)
Les délais de réinjection sont à adapter en fonction de l’âge de l’enfant, surtout en cas de
Selon objectifs tensionnels : prématurité (attention aux aminosides)
NaCl 9 ‰ ou Albumine 5% (albumine 20% diluée au ¼ dans NaCl 9 ‰). En cas de suspicion d’IMF : triple antibiothérapie de principe initiée dès la salle de
L’albumine sera utilisée rapidement chez le NN : +/- diluée selon le volume voulu ; naissance : Clamoxyl / Claforan / Gentamycine.
sans dépasser 2 g/kg/j.
7.5. Gestion des voies aériennes :
b. Règles transfusionnelles : - Prise en compte des particularités anatomiques : INT préférée
- Maintenir Hb > 10-12 g/dl. L’intubation nasotrachéale est un bon principe si une ventilation prolongée en réanimation
- Prévoir 30 ml/kg de CGR au bloc opératoire dans toute chirurgie à risque est prévue (objectif: éviter un déplacement de sonde). Elle ne doit pas faire oublier
(Chirurgie thoracique notamment). l’induction en « séquence rapide » quand elle est nécessaire: elle sera alors réalisée par
une personne expérimentée. En cas d’induction en séquence rapide, l’intubation nasale
6.4. Cathécholamines : pourra être effectuée secondairement.
Introduction des catécholamines rarement nécessaire après optimisation du remplissage
vasculaire (pas d’indicateur fiable connu). La dopamine est proposée en première intention - En chirurgie thoracique néonatale, la ventilation bi-pulmonaire gêne rarement le chirurgien,
sauf si HTAp sous jacente, sinon noradrénaline. si elle est effectuée à faible volume/haute fréquence. Par ailleurs, il n’existe pas de sonde
adaptée pour une ventilation à poumons séparés et les bloqueurs sont difficiles d’utilisation
en période néonatale. Veiller au maintien d’une anesthésie profonde malgré une ventilation
7. Techniques d’anesthésie : anesthésie générale délicate : entretien possible par agents intraveineux (éventuellement avec hypnovel +
morphinique). La curarisation est recommandée en chirurgie thoracique avec nécessité
7.1. Agents de l’anesthésie : voir « posologie et dilution » du chapitre pharmacologie d’un monitorage. Le capnographe est peu fiable du fait de la haute fréquence de ventilation
et des faibles volumes.
7.2. Induction :
Pas de prémédication en chirurgie néonatale - Oxygénation
La prémédication à l’atropine (20 mcg/kg) n’est pas obligatoire. Préoxygénation recommandée de 60 à 90 secondes.
En peropératoire, la FiO2 ne devrait pas dépasser 60% en règle générale, avec un objectif
Particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques : de saturation à 92-98% (90-95% pour les prématurés) en cours d’intervention. Lors de
- Agents Intraveineux chirurgies thoraciques ou de pathologie sous-jacente, le recours à une FiO2 plus élevée est
L’hypnomidate est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans. Le propofol est contre- parfois indispensable pour atteindre ces objectifs. Surveillance par oxymètrie de pouls sus-
indiqué chez le nourrisson de moins de 1 mois et ne doit pas être utilisé en cas de situation à et sous-ductal (soit membre supérieur droit et membre inférieur), en cas de canal artériel
risque de retour à la circulation de type fœtal (shunt D-G) car il diminue davantage les persistant ou de grande prématurité, car il existe un risque de retour à une circulation
résistances pulmonaires que les résistances systémiques et peut donc favoriser le shunt. fœtale.
Les posologies de thiopental doivent être réduites de moitié par rapport au nourrisson de
1 mois. La séquence d’induction rapide : thiopental/célocurine est proposée pour les 8. Aneshésie locorégionale
chirurgies abdominales néonatales. En cas d’instabilité hémodynamique, la kétamine (1.5 à
2 mg/kg) reste l’agent intraveineux de choix. L’analgésie est assurée par les morphiniques Rarement possible dans ces chirurgies néonatales urgentes qui concernent fréquemment des
de synthèse (le sufentanil dans notre service, se méfier des rigidités thoraciques lors de chirurgies abdominales malformatives, souvent associées à des malformations rachidiennes.
l’administration rapide). La curarisation a peu d’indication en chirurgie néonatale. De plus, la ventilation est souvent prolongée en postopératoire, en attendant une stabilisation des
- Agents inhalés grandes fonctions du nouveau-né, et pour permettre une meilleure surveillance abdominale et une
L’halogéné de référence est le sevoflurane, qu’il faut utiliser à concentrations titrées, d’autant reprise ventilatoire adaptée. Les bénéfices d’une ALR sont alors faibles.
plus que l’enfant est prématuré.

9. Prise en charge postopératoire
9.1. Surveillance prolongée :

2.8. SCORES D’EVALUATION
Organisée en SSPI ou en réanimation selon le type de chirurgie, les antécédents du
nouveau-né et l’organisation du service : les prises en charge qui excédent 24 heures de Classification de l’ASA
réanimation seront transférées en réanimation : laparoschisis, omphalocèle, atrésie de 1 Sujet normal, bien portant
l’œsophage … Sujet atteint d’une maladie dont le retentissement fonctionnel est modéré
Tout nouveau-né nécessite une surveillance minimum de 24 heures en milieu de 2
(ex : asthmatique bien équilibré)
réanimation ou SSPI après une intervention : l’élimination des agents anesthésiques est 3 Sujet atteint d’une maladie qui limite l’activité sans entrainer d’incapacité
lente, et la ventilation reste souvent assistée pendant plusieurs heures. 4 Sujet atteint d’une maladie invalidante mettant la vie en danger
Sujet moribond dont l’espérance de vie n’excède pas 24h avec ou sans intervention
9.2. Spécificités : 5
chirurgicale
- Glycémie : en période péri opératoire, les variations glycémiques peuvent être importantes. En cas d’urgence faire suivre le chiffre choisi de la lettre U
L’effet délétère, notamment sur le cerveau, de toute hypoglycémie, mais aussi de
l’hyperglycémie, fait pratiquer un contrôle strict, d’autant plus que l’enfant est perfusé.
Surveillance : /H initialement puis /4H, et ensuite /6-8H en cas d’équilibre, pour un objectif Gravité de l’intervention : codification NEM
à 4-10 mmol/l. 1 Intervention simple non invalidante, périphérique
2 Intervention temporairement invalidante à retentissement fonctionnel modéré
- Température : le réchauffement doit être constant, sur table radiante, et surveillé par la 3 Intervention invalidante atteignant une fonction à titre temporaire
mesure de la température transcutanée en continu ; objectif 36,7- 37°C et surveillance de Intervention atteignant plusieurs fonctions à titre temporaire ou une seule mais mettant la vie
la température centrale. 4
en danger
5 Intervention à retentissement fonctionnel unique ou multiple pouvant entrainer la mort
- Diurèse quantitative et qualitative : le recueil de diurèse doit être systématique pour
éliminer un retard de 1ère miction (avant 24 heures), et suivre l’évolution progressive en
volume : pour atteindre 2-4 ml/kg/h, et en qualité : 5 < NaU < 20 mmol/l, urée urinaire, Stades de l’anesthésie de GUEDEL
créatininurie. stade 1 perte de conscience
phase d’agitation avec forte réactivité aux stimuli nociceptifs
- Oxygénothérapie/surveillance : transcutanée (risque de brûlure : électrodes à déplacer stade 2
pupille dilatées, yeux divergents, respiration irrégulière plus au moins apnée
toutes les 2 heures) ou par oxymétrie de pouls. Les objectifs sont les mêmes qu’en per- stade chirurgical
opératoire, et l’oxygène arrêté lorsque 92 < SpO2 < 98% (et 90-95% pour le prématuré) stade 3
pupille en myosis et centrées, respiration régulière
coma profond – surdosage
- Monitorage du CO2 (indispensable en cas de ventilation mécanique) par capnographie ou stade 4
mydriase aréactive, respiration superficielle ou apnée, hypotension
par voie transcutanée pour éviter l’espace-mort important du capnographe.
- Apnée et pauses respiratoires Score de Ramsay (profondeur de la sédation)

Traitement préventif quasi-systématique avant extubation chez le prématuré jusqu’à 60 R0 éveillé et orienté
semaines d’âge post-conceptionnel (risque élevé d’apnée en postopératoire). R1 agité, anxieux
Citrate de caféine (1 amp = 2 ml = 50 mg de citrate soit 25 mg de caféine) : 20 mg/kg IVL
R2 coopératif (réaction à la parole, ventilation artificielle tolérée)
en 20 minutes, refaire 5 mg/kg si apnée avec possibilité de relais per os par 5 mg/kg/jour.
R3 sédation (réaction forte à la douleur, répondant aux ordres)
- Spécificités de l’analgésie (voir chapitre spécifique « Pharmacologie »).
R4 sédation profonde (réaction faible à la stimulation ou bruit intense)
R5 narcose (réponse très faible aux stimulations)
R6 coma profond
Voir les maladies et leurs spécificités dans le chapitre des protocoles « Chirurgie pédiatrique –
viscéral » pour : APGAR (Vitalité du Nouveau-né)
• Laparoschisis/Omphalocèle Fréquence cardiaque 0 < 100 > 100
• Hernie de coupole Effort respiratoire Apnée Irrégulier GASP Cri vigoureux
• Sténose du Pylore Coloration cutanée Blanc/Bleu Cyanose des extrémités Rose
• Atrésie œsophagienne Actif, mobilité
Tonus Absent Faible, pas de tonus
• Extrophie vésicale spontanée
• Fermeture canal artériel Réflexe actif
Réactivité Absente Grimaces
d’évitement
Score : 0 1 2

Score de Silverman (Détresse respiratoire du Nouveau-né) EDIN - Echelle d’inconfort du nouveau-né

Balancement respiration
Thorax immobile Respiration
thoraco-abdominal synchrone 0 Visage détendu
Respiration abdominale paradoxale
à l’inspiration absente 1 Grimasses passagères : froncement des sourcils ; lèvres
intercostal sus et Visage pincées, plissement ou tremblement du menton
Tirage absent intercostal discret 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées
sous sternal
Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense 3 Crispation permanente, visage prostré, figé ou violacé
Battement des ailes de 0 Détendu
absent modéré intense 1 Agitation transitoire, assez souvent calme
nez
Geignement expiratoire absent audible au stéthoscope audible en continu Corps 2 Agitation fréquente, mais retour au calme possible
Score 0 1 2 3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des
membres, motricité pauvre et limitée, corps figé
0 S’endort facilement, sommeil prolongé et calme
Glasgow Coma Scale (GCS) 1 S’endort facilement
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice Sommeil 2 Se réveille en dehors des soins spontanément et fréquemment,
sommeil agité
spontanée 4 cohérente/orientée 5 aux ordres 6
3 Pas de sommeil
aux ordres/bruit 3 confuse/mots 4 orientée à la douleur 5
0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute
à la douleur 2 inappropriéé/sons 3 retrait à la douleur 4
1 Appréhension passagère au moment du contact
aucune 1 inintelligible/cris 2 flexion à la douleur 3
Relation 2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation
aucune 1 extension à la douleur 2
3 Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gémissement
aucune 1
sans la moindre stimulation
0 N’a pas besoin de réconfort
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion
Injury Severity Score (ISS) Réconfort
2 Se calme difficilement
Tête et cou mineure 1 3 Inconsolable, succion désespérée
Face modérée 2 ISS =
Thorax sérieuse 3 (somme des scores
Abdomen, pelvis sévère 4 des 3 régions les FLACC - Echelle de douleur de l’enfant à partir
Membres, bassin
Peau, tissue sous cutané
critique
maximale
5
6
plus atteintes)2
de 1 mois
0 Pas d’expression particulière ou sourire
1 Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait,
Score d’ALDRETE Visage désintéressé
! Sortie de salle de surveillance post-interventionnelle si > 8 2 Froncement des sourcils fréquent à permanent, mâchoires
serrées, tremblement du menton
0 Apnée 0 Position habituelle ou détendue
Respiration 1 Dyspnée Jambes 1 Gêné, agité, tendu
2 Capable de respirer profondément et de tousser 2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées
0 Incapable de bouger les extrémités 0 Allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement
Activité 1 Capable de bouger 2 membres Activité 1 Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu
2 Capable de bouger 4 extrémités 2 Arc-bouté, figé, ou sursaute
0 Aréactif 0 Pas de cris (éveillé ou endormi)
Niveau de conscience 1 Réponse aux stimulations 1 Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle
2 Réveillé Cris
2 Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes
0 PAS > 20% des valeurs pré-anesthésiques fréquentes
Circulation 1 PAS entre 11 et 20% des valeurs pré-anesthésiques 0 Content, détendu
2 PAS ±10% des valeurs pré-anesthésiques 1 Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la
Consolabilité
0 Température axillaire < 35°C ou > 37,5°C 2 parole. Se laisse distraire
Température 1 Température axillaire 35 – 35,5°C Difficile à consoler ou à réconforter
2 Température axillaire 36,5 – 37,5°C

EDIN (0-15) FLACC (0-10)

" seuil ttt 7
5
" seuil ttt 4
0-3 " Douleur absente
Evaluation du RISQUE HEMORRAGIQUE
5-10 4-6 " Douleur modérée
lors de la consultation pré-anesthésique
10-15 7-9 " Douleur importante
Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et familiale de
15 10 " Douleur insupportable
diathèse hémorragique et d’après l’examen physique.
Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la recherche de manifestations
EVS – échelle verbale simple hémorragiques pour évaluer l’anamnèse personnelle et familiale.
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les
0 douleur absente patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase,
1 douleur modérée quel que soit :
2 douleur importante • le grade ASA
3 douleur insupportable • le type d’intervention
• le type d’anesthésie choisi (AG, ALR centrale ou périphérique ou combinée)
• l’âge des patients, à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche.
EVA - Echelle Visuelle Analogique: Visages ! dès 4 ans Chez l’enfant qui n’a pas acquis la marche, il faut probablement prescrire un TCA et une
numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles de l’hémostase
(ex. hémophilie).
Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas d’anamnèse de diathèse hémorragique
évocatrice d’un trouble de l’hémostase.
Questionnaire explorant le RISQUE HEMORRAGIQUE

EVA - Echelle Visuelle Analogique ! dès 10 ans Une réponse de type A positive ou deux réponses de type B positives imposent la réalisation
d’examens biologiques à la recherche d’anomalies de l’hémostase.
TYPE A
• Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la
suite d’un acte chirurgical tel qu’une circoncision, une amygdalectomie, une
appendicectomie ou une suture de la peau ?
• Y a-t-il eu un saignement de plus de 12 heures ou nécessité d’un traitement inhabituel après
0 10 section du cordon ombilical ?
Pas de douleur douleur épouvantable • Une extraction dentaire a-t-elle été suivie d’un saignement prolongé toute la nuit ou d’une
récidive hémorragique après 24 heures ayant nécessité une nouvelle consultation pour un
traitement dentaire ou médical ?
• Existe-il des antécédents d’hématurie inexpliqués ?
• L’examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales, des pétéchies, des signes
de malnutrition ou de malabsorption, des signes de maladie hépatique, rénale ou
hématologique ?
• Le patient a-t-il consommé au cours des 2 semaines précédentes des salicylés ou des
AINS ?
TYPE B
• Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté
maternel ?
• Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente ?
• Une épistaxis a-t-elle nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer l’hémostase ?
• Est-ce que les sites de ponction veineuse saignent plus de 15 minutes après l’application du
pansement ?
• A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au saignement ?

3. PHARMACOLOGIE Posologie et Dilution
3.1. AGENTS INHALES Morphiniques

Poids Poids Poids < Poids Poids Poids
< 1kg > 1 kg 5 kg 5-10 kg 10-20 kg > 20 kg
NN 6 mois Enfant Adulte SUFENTA (Sufentanil)
Sevorane (Sevoflurane) dilution 0,5 µg/ml 1 µg/ml 2 µg/ml 5 µg/ml
3.3 2.5 2.5 2.0 Induction 0,2 à 1 µg/kg
MAC Isoflurane (Isoflurane) Entretien 0,2 à 0,5 (1) µg/kg/h
(O2 pur) 1.6 1.8 1.6 1.15 ULTIVA (Rémifentanil)
Desflurane (Desflurane) dilution-induction 1 µg/ml 5 µg/ml 10 µg/ml
9.1 9.4 8.6 6.0 dilution-entretien 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml
Induction 0,5-1µg/kg
3.2. POSOLOGIES ET DILUTIONS Entretien
FENTANYL (Fentanyl)
0,2 à 0,5 µg/kg/min
Hypnotiques dilution 5 µg/ml 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml

Poids Poids Poids Poids Poids Poids Induction 5 à 10 µg/kg
< 1 kg > 1 kg < 5 kg 5-10 kg 10-20 kg > 20 kg entretien 2 à 5 µg/kg/h
PENTOTHAL (Thiopental) RAPIFEN (Alfentanil)
dilution 5 mg/ml 10 mg/ml 25 mg/ml dilution 10 µg/ml 50 µg/ml 100 µg/ml 250 µg/ml
(0,5%) (1%) (2,5%) posologie
posologie 3 à 5 mg/kg Induction 5 à 10 µg/kg
DIPRIVAN (Propofol) : AMM à partir de 1 mois
dilution 5 mg/ml 10 mg/ml Médicaments d’Urgence
Induction 5 mg/kg 2 à 5 mg/kg Poids Poids Poids Poids Poids Poids
Entretien 10 à 20 mg/kg/h (ou AIVOC) < 1 kg > 1 kg < 5 kg 5-10 kg 10-20 kg > 20 kg
HYPNOVEL (Midazolam) ATROPINE
dilution 0,5 mg/ml 1 mg/ml dilution 10 µg/ml 20 µg/ml 50 µg/ml
posologie 50 à 100 µg/kg posologie 10 à 20 µg/kg
KETALAR (Kétamine) ADRENALINE
dilution 1 mg/ml 2 mg/ml 5 mg/ml 10 mg/ml dilution 10 µg/ml 100 µg/ml
posologie 2 à 3 mg/kg posologie 10 µg/kg / 0,1 à 1 µg/kg/min
ETOMIDATE (Hypnomidate) : contre-indiqué avant 2 ans DOPAMINE
dilution 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml 2 mg/ml
dilution 500 µg/ml 1000 µg/ml
posologie 0,2 à 0,4 mg/kg
posologie 5 à 10 µg/kg/min
Curares DOBUTAMINE
Poids Poids Poids Poids Poids Poids dilution 100 µg/ml 250 µg/ml 500 µg/ml
< 1 kg >1 kg < 5k g 5-10 kg 10- 20 kg > 20 kg posologie 5 à 20 µg/kg/min
NORCURON (Vécuronium) NORADRENALINE
dilution 0,05 mg/ml 0,1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,4 mg/ml dilution 20 µg/ml
Induction 0,05 mg/kg 0,1 mg/kg posologie 0,01 à 1 µg/kg/min
entretien 0,01 à 0,02 mg/kg/h ISUPREL
NIMBEX (Cisatracurium) dilution 20 µg/ml
dilution 0,1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,4 mg/ml posologie 5 µg/kg / 0,1 à 1 µg/kg/min
Induction AMM >1 mois 0,15 mg/kg en IVL sur 5-10 sec
Entretien AMM >2 ans 0,02 mg/kg procure 9 min de curarisation supplémentaire
TRACRIUM (Atracurium)
dilution 0,5 mg/ml 1 mg/ml 5 mg/ml
Induction 0,25 à 0,3 mg/kg
Entretien 0,1 à 0,2 mg/kg ou 0,6 mg/kg/h
CELOCURINE (Suxamethonium)
dilution 1 mg/ml
posologie 1 mg/kg 2 mg/kg 1 mg/kg

Douleur 3. PHARMACOLOGIE
3.3. DOULEUR et ANALGESIQUES Intensité faible

Palier I
Intensité modérée à forte
Palier II
Intensité sévère
Palier III
ASSOCIER PALIER I ET II ASSOCIER PALIER I ET/OU
Définition de la douleur : ACUPAN® ET PALIER III
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en relation avec une lésion tissulaire réelle LE PARACETAMOL LE TRAMADOL LA MORPHINE
ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ». Définition de L’IASP Enfant de moins de 10 kg : en IV 1 à 2 mg/kg x 4/j - Morphine formes orales
7,5mg/kg/6h et 15 mg/kg/6h PO - Contramal® gouttes 100 mg/ml 1 à 2 mg/kg/j en 6 prises
Enfant de plus de 10 kg en IV et AMM < 3 ans AMM > 6 mois
PO : 15 mg/ kg/6h PO - Contramal® lp 100 mg Oramorph® : 2 mg/ml dose de
Les différentes douleurs : AMM > 12 ans 5 ml
Les AINS - Contramal® forme injectable 10 Actiskenan® : gel. 5 et 10 mg
On distingue deux types de douleur : Ibuprofen (Advil®, Nureflex®) mg/2 ml Skenan® LP : 10, 30, 60 mg
• La douleur nociceptive provoquée par une activation des messages nociceptifs par 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises PO AMM > 12 ans
stimulation des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels AMM 3 mois - Morphine forme IV ampoule
(destruction ou lésion tissulaire), inflammatoires ou par des stimulations mécaniques Morniflumate (Nifluril®) ASSOCIATION de 1 ml = 10mg
importantes (fracture, distension, ou étirement musculo ligamentaire) 20 mg/kg/12h PARACETAMOL/CODEINE Instaurer le traitement entre
AMM 6 mois (Suppo 400mg) Dafalgan codéiné® : 0,1 mg et 0,2 mg/kg/j puis
!Traduction clinique : variée, douleur continue ou intermittente; aigüe ou chronique ; Naproxenène (Apranax®) 500 mg de paracétamol 30 mg de adapter en fonction de la
5 mg/kg/12h (sachets 250, cp codéine (cp sécable) douleur
rythme inflammatoire (nocturne, raideur matinale..) ou mécanique (max fin journée,
550mg) Plus de 12ans AMM dès la naissance en IV
calmée par repos…) AMM 25 kg continue (20 µg/kg/h)
Diclofènac (Voltarène®) ASSOCIATION
!Traitements : antalgiques de la classification de l’OMS (paliers). 1mg/kg/12h PARACETAMOL/TRAMADOL L’OXYCODONE
AMM 16 kg (suppo et cp 25 mg, Ixprim® : - Oxycodone : forme per os
• La douleur neuropathique en rapport avec un dysfonctionnement du système nerveux, elle cp 50mg) 325 mg de paracétamol 37,5mg de Oxynorm® : 5mg
est liée à une lésion totale ou partielle des voies sensitives afférentes, soit radiculaire (nerf, tramadol Oxycontin® LP 5 mg, 10 mg,
plexus ou racine), soit médullaire ou du tronc cérébral. NEFOPAM AMM 12 ans 40 mg
Acupan® - Oxycodone forme IV :
!Traduction clinique : Brûlure ou arrachement évoluant sur un fond douloureux permanent 1 à 2 mg/kg en 3 ou 4 prises IVL LA NALBUPHINE 20 mg/2 ml. AMM 18 ans
sur 1 à 2 h ou en perfusion Nubain® ampoule de 20 mg/2ml
avec renforcement paroxystiques (éclairs, élancement…)
continue sur 24h. 0,2 à 0,3 mg/kg/6h en IVL ou en RAPPEL : 1mg d’oxycodone
! Evaluation avec l’échelle DN4 dose max 120mg continue = 2 mg de morphine si utilisé
AMM > 15 ans AMM 18 mois per os
!Traitements : Antiépileptiques et/ou antidépresseurs Attention effet plafond à 1,8 Pour la forme IV en PCA 1mg
mg/kg/24h d’oxycodone = 1 mg de
L’évaluation de la douleur : morphine.
CI : dépression respiratoire
Elle est nécessaire et doit être systématique. Elle permet de mettre en place des traitements Insuffisance rénale
adaptés en fonction de son intensité, de mesurer l’efficacité des thérapeutiques, et de pouvoir
suivre son évolution dans le temps. Surveillance : FR, sédation,
vigilance, constipation,
rétention d’urine
• Avant 4-5 ans : méthodes d’hétéro évaluation ou un observateur évalue la douleur Prévenir la constipation par
de l’enfant en fonction de certains critères (expression du visage, agitation...) : EDIN, FLACC Duphalac®, Forlax®, Lansoyl®
• Après 5-6 ans : méthodes d’autoévaluation ou l’enfant cote lui même sa douleur Feuille de prescription et de
EVA (cotation sur une échelle de 1 à 10), EVS (échelle verbale simple), surveillance sur le site
Echelle des visages. intranet
• Patient intubé ventilé : échelle COMFORT BEHAVIOR (COMFORT B) LA KETAMINE
Si analgésie insuffisante ou
Les antalgiques : Ils sont classés par paliers : douleurs toujours présentes
malgré un traitement
morphinique adapté, on peut
Palier I : Paracétamol, AINS, Néfopam (Acupan®)
ajouter de la Kétamine.
Kétalar® : 0,1 à 1 mg/kg/24 h
Palier II : Codéine, Tramadol, Nalbuphine (Nubain®) en IV continue, soit dans la
Palier III : Morphiniques PCA soit au PSE
NB : les médicaments cités sont ceux que l’on trouve à la pharmacie de l’hôpital.

Cas particulier :
La douleur neuropathique : Enfants mis en traction :
Se caractérise par un fond douloureux et des douleurs fulgurantes paroxystiques. L’évaluation se La mise en traction (fracture, torticolis….) nécessite la prescription d’un traitement antalgique et
fait avec l’échelle DN4. décontracturant. En effet les suites de ce geste peuvent être initialement douloureuses (douleur
Deux classes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement des douleurs neuropathiques en nociceptive, contractures..) et anxiogénes pour l’enfant. L’effet sédatif associé résultant souvent
mono-thérapie ou en bithérapie. des thérapeutiques mises en place a souvent des effets bénéfiques dans la prise en charge de
Soit les anti-épileptiques soit les anti-dépresseurs seuls ou en association. ces enfants.
On associe :
LES ANTI-EPILEPTIQUES : Paracétamol 15 mg/kg/6 heures
La gababentine (Neurontin®) AINS
30 à 40 mg/kg/j en 2 à 3 fois, augmentation progressive Décontracturant : < 6 ans : Valium gouttes 1 goutte/kg/j en 3 prises
Gel : 100, 300, 400 mg
AMM > 3 ans.
Règles de prescription
La prégabaline (Lyrica®)
15 à 20 mg/kg/j en 2 fois, augmentation progressive 1) Il est impératif d’évaluer le type de douleur et son intensité avant la prise en charge
Cp 25, 75, 150mg thérapeutique.
AMM > 12 ans. 2) Expliquer à l’enfant et sa famille dans la mesure du possible les stratégies mises en
place.
LES ANTI-DEPRESSEURS : 3) Toujours privilégier, si possible la voie orale chez l’enfant.
L’Amitriptyline (Laroxyl®) 4) Respecter les différentes associations. (I+II ...) et les CI des traitements.
1 mg/kg/j en IV continu 5) Avis anesthésiste pour mise en route d’antalgiques du palier III IV.
PO en goutte, 1 gtte = 1 mg 6) En cas de mise en route d’un traitement par morphine, prévention des effets
2 à 3 gttes et augmentation progressive secondaires notamment :
Pas d’AMM chez l’enfant pour les douleurs neuropathiques. a. Nausées :
AMM > 6 ans énurésie et psychiatrie. Ondansétron (Zophren®) 0,1 mg/kg 1 à 2 fois/j (max 4mg/prise)
Métoclopramide (Primperan®) 0,4 mg/kg/j en 3 à 4 prises solution à 2,6
LES METHODES PHYSIQUES : mg/ml pour les nourrissons et l’enfant.
Neurostimulation transcutanée : TENS b. Constipation
Physiothérapie : chaud, froid Régles hygièno-diététiques : régime riche en fibres, certains aliments
Toucher massage (pruneaux, laitages…) hyperhydratation, eau Hépar
Les Co-analgésiques : Traitement médicamenteux :

Leur prescription permet de compléter et de renforcer l’action des analgésiques. Lansoy®l gelée 1à 3 cac/j
Ils appartiennent à des classes thérapeutiques très différentes Forlax ® 1 à 4ans : 1 à 2 sachets/j (sachet 4g)
4 à 8 ans : 2 à 4 sachets /j
LES ANTI-SPASMODIQUES : > 8 ans : 1 à 2 sachets (10 g)/j
Eductyl® enfant suppositoire
Le Phloroglucinol (Spasfon®) Si échec Microlax®
Per os 6 mg/kg/j en 3 prises
Cp 80 mg, lyoph.oral 80 mg 7) Penser à associer les coanalgésiques et les moyens non médicamenteux.
IV 0,5 mg/kg/6h produit bien toléré 8) Surveillance des effets secondaires des traitements mis en place.
9) Evaluer régulièrement l’efficacité du traitement et ajustement si besoin.
La Trimébutine (Debridat®)
Per os 5 mg à 10 mg/kg/j en 2 à 3 prises
AMM per os nourrisson
AMM IV 3 ans
Tiemonium (Visceralgine®)
Per os 6 mg/kg /j en 3 prises
CI glaucome

ECHELLE COMFORT BEHAVIOR (COMPORTEMENTALE) élaborée et validée pour mesurer la QUESTIONNAIRE DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
« détresse » et la douleur (post-opératoire ou non), et la sédation chez l’enfant en réanimation (ventilé et Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des
sédaté), de la naissance à l’adolescence. Excès de sédation : 6 à 10, score normal entre 11 et 17, douleur 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».
ou inconfort possibles : 17 à 22, douleur certaine : 23 à 30
QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
DATE
Oui Non
HEURE
1. Brûlure  
ITEM PROPOSITIONS score score score score score score
2. Sensation de froid douloureux  
1 Profondément endormi
2 Légèrement endormi 3. Décharges électriques  
EVEIL 3 Somnolent
4 Eveillé et vigilant
5 Hyper attentif QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
1 Calme
CALME 2 Légèrement anxieux Oui Non
OU 3 Anxieux 4. Fourmillements  
AGITATION 4 Très anxieux
5 Paniqué 5. Picotements  
1 Pas de ventilation spontanée, pas de toux 6. Engourdissements  
2 Ventilation spontanée avec peu ou pas de réaction
au respirateur 7. Démangeaisons  
3 Lutte contre le respirateur ou tousse occasionnel-
VENTILATION lement
4 Lutte activement contre le respirateur ou tousse QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
régulièrement
5 S’oppose au respirateur, tousse ou suffoque Oui Non
1 Absence de mouvement 8. Hypoesthésie au tact  
2 Mouvements légers, occasionnels
MOUVEMENTS 3 Mouvements légers, fréquents 9. Hypoesthésie à la piqûre  
4 Mouvements énergiques, uniquement aux extrémités
5 Mouvements énergiques incluant le torse et la tête
TONUS 1 Muscles totalement décontractés, aucune tension QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
MUSCULAIRE musculaire
2 Tonus musculaire diminué Oui Non
soulever,
fléchir et 3 Tonus musculaire normal 10. Le frottement  
étendre 4 Tonus musculaire augmenté avec flexion des doigts
un membre et des orteils
pour l’évaluer 5 Rigidité musculaire extrême avec flexion des doigts
et des orteils
OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient : /10
1 Muscles du visage totalement décontractés
2 Tonus des muscles du visage normal, aucune
TENSION tension visible
DU 3 Contracture évidente de quelques muscles du visage
VISAGE 4 Contracture évidente de l’ensemble des muscles MODE D’EMPLOI
du visage
5 Muscles du visage contracturés et grimaçants Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de
diagnostic.
Score total Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :
• Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire
AMBUEL B, HAMLETT KW, MARX CM. Assessing distress in pediatric intensive care environments : the Comfort Scale. J Pediatr Psychol 1992, 17 : 95-109. / VAN • A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »
DIJK M, DE BOER JB, KOOT HM, TIBBOEL D, PASSCHIER J, DUIVENVOORDEN HJ. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain
instrument in 0 to 3 years old infants. Pain 2000, 84 : 367-377. / CARNEVALE FA, RAZAK S. An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric intensive care • A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».
unit. Pediatr Crit Care Med. 2002 : 3(2):177-180. / VAN DIJK M, BOUWMEESTER NJ, DUIVENVOOERDEN HJ, KOOT HM, TIBBOEL D, DE BOER JB. Efficacy of • La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.
continuous versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3-year-old infants; a double-blind randomized controlled trial. Pain. 2002 :98(3):305-
13. / BOUWMEESTER NJ, HOP WC, VAN DIJK M, ANAND KJ, VAN DEN HANKER JN, TIBBOEL D, PASSCHIER J. Postoperative pain in the neonate: age-related Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)
differences in morphine requirements and metabolism. Intensive Care Med. 2003 :29(11):2009-15 / ISTA E, VAN DIJK M, TIBBOEL D, DE HOOG M. Assessment of
sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT «behavior» scale. Pediatr Crit Care Med. 2005 : 6(1):58-63 / NOLENT à D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57.
paraître Arch Pediatr 2005. / Traduction Pediadol 2004

Echelle validée ÉCHELLE FLACC : Face Legs Activity Cry Consolability. Élaborée pour mesurer la douleur de la
de la naissance à 7 ans. personne handicapée de 0 à 18 ans – [Items modifiés écrits en italique entre crochets]. Chaque item est coté
Score de 0 à 15, de 0 à 2. Score de 0 à 10
seuil de traitement 4/15.
Date
Notez tout ce que vous observez... même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur, mais Heure
à la peur, à l’inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie.
0 Pas d’expression particulière ou sourire
VISAGE
1 Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé [semble triste ou inquiet]
Antalgique 2 Froncements fréquents à permanents des sourcils, mâchoires serrées, tremblement du menton
Nom [visage affligé ; expression d’effroi ou de panique]
Signe Evaluation à l’arrivée Evaluations suivantes
Signe Signe Evaluations après antalgique3
Signe faible moyen
0 Position habituelle ou détendue
JAMBES
fort 1 Gêné, agité, tendu [trémulations occasionnelles]
ou ou environ ou quasi au repos1 à l’examen ou R
2
absent R R R 2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées [augmentation marquée de la spasticité, trémula-
passager la moitié permanent au calme (R) la mobilisation M M M M
tions ou sursauts permanents]
du temps (M) 0 Allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement
ACTIVITÉ
1 Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu [moyennement agité (ex. : bouge sa tête
Expression vocale ou verbale d’avant en arrière, agressif) ; respiration superficielle, saccadée, soupirs intermittents]
2 Arc-bouté, figé, ou sursaute [agitation sévère, se cogne la tête, tremblement (non rigide) ;
pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou retient sa respiration, halète ou inspire profondément ; respiration saccadée importante]
dit qu’il a mal 0 1 2 3 0 Pas de cris (éveillé ou endormi)
CRIS
1 Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle [explosion verbale ou grognement occasionnel]
Mimique 2 Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes [explosion verbale
répétée ou grognement constant]
a le front plissé et/ou les sourcils
0 1 2 3
CONSOLABILITÉ
0 Content, détendu
froncés et/ou la bouche crispée 1 Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole. Distrayable
2 Difficile à consoler ou à réconforter [repousse le soignant, s’oppose aux soins ou aux gestes
Mouvements de confort]
s’agite et/ou se raidit et/ou SCORE TOTAL

se crispe 0 1 2 3 OBSERVATIONS
Positions
Instructions Cotez 1 si le patient a un tonus augmenté, associée à une autoévaluation. Quand
a une attitude inhabituelle et/ou Patients éveillés : Observer pendant au une rigidité, une tension, des mouvements de celle-ci est impossible,l’interprétation des
antalgique et/ou se protège et/ou 0 1 2 3 moins 2 à 5 minutes. Observer les jambes et
le corps découverts. Repositionner le patient
flexion-extension intermittents des membres.
Cotez 2 si le patient a une hypertonicité,
manifestations comportementales de la
douleur et la prise de décision thérapeutique
reste immobile ou observer sa motricité, évaluer la rigidité et les jambes raides, des mouvements de nécessitent une analyse attentive du contexte
le tonus. Consoler le patient si nécessaire. flexion-extension des membres exagérés, des dans lequel les manifestations de douleur ont
Relation avec l’environnement Patients endormis : Observer pendant trémulations. été observées.
au moins 5 minutes ou plus. Observer les Activité Chaque item est coté de 0 à 2, ce qui donne
peut être consolé et/ou s’intéresse très Cotez 0 si le patient se mobilise facilement et un score total entre 0 et 10 :
normale diminuée diminuée absente jambes et le corps découverts. Si possible
aux jeux et/ou communique avec 0 1 3 repositionner le patient. librement, s’il a une activité motrice habituelle. 0 = détendu et confortable
l’entourage 2 Toucher le corps et évaluer sa rigidité et Cotez 1 si le patient change fréquemment
de position ou au contraire hésite à bouger,
1-3 = léger inconfort
4-6 = douleur modérée
son tonus.
Remarques si le torse est raide, si une partie du corps 7-10 = douleur sévère ou inconfort majeur
Score total /15 Visage est tendue.
Cotez 2 si le patient est figé ou au contraire
Cotez 0 si le patient a un visage détendu, un
contact visuel et s’il manifeste de l’intérêt pour se balance, bouge sa tête de part et d’autre,
Date et heure son environnement. frotte une partie de son corps. © 2006, Université de Michigan, Système de santé.
Cotez 1 si le patient a une expression du Cris Droits réservés.
visage anxieuse, les sourcils froncés, les Cotez 0 si le patient n’émet aucun cri ou Traduction par l’équipe de l’Unité d’évaluation
Initiales évaluateur yeux mi-clos, les pommettes surélevées, la gémissement, qu’il soit éveillé ou endormi. et de traitement de la douleur, Centre hospitalier
bouche pincée. Cotez 1 si le patient gémit, crie, pleure ou universitaire Robert Debré, Paris, France.
Cotez 2 si le patient a des plis marqués sur le soupire de temps en temps. Contre-traduction par le Dr Marie-Claude Grégoire,
1 A u repos au calme (R) : observer l’enfant avant tout soin ou examen, dans les meilleures conditions possibles de confort et de confiance, par front (le front très crispé) et les yeux fermés, Cotez 2 si le patient gémit, crie ou pleure IWK Health Center, Dalhousie University, Halifax,
exemple à distance, avec ses parents, quand il joue... les mâchoires serrées ou la bouche ouverte et fréquemment ou continuellement. Canada et par le Dr Peter Jones, Centre hospitalier
2 A l’examen ou la mobilisation (M) : il s’agit de l’examen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse par l’infirmière ou le des sillons naso-labiaux accentués. Consolabilité universitaire Robert Debré, Paris, France.
médecin. Jambes Cotez 0 si le patient est calme et n’a pas
3 Réévaluer régulièrement en particulier après antalgique, au moment du pic d’action : après 30 à 45 minutes si oral ou rectal, 5 à 10 minutes si IV. Cotez 0 si le patient a une motricité et un besoin d’être consolé.
Préciser la situation, au repos (R) ou à la mobilisation (M). tonus habituels au niveau des membres Cotez 1 si le patient est réconforté par le
(jambes et bras). toucher ou la parole en 30 à 60 secondes.
Echelle validée aux urgences - Référence bibliographique : Archives de Pédiatrie 2006, 13, 922, P129 et 130. Cotez 2 si le patient a besoin d’être réconforté
Contact : elisabeth.fournier-charriere@bct.aphp.fr en permanence ou ne peut être consolé.
À chaque fois qu’il est possible, l’évaluation
comportementale de la douleur doit être

Morphine chez le nouveau-né 3. PHARMACOLOGIE
3.4.1. PRESCRIPTION de la MORPHINE Rappel des particularités pharmacologiques du nouveau-né :
chez le nouveau-né
La pharmacodynamie et la pharmacocinétique des médicaments chez le nouveau-né sont
différentes de celles des enfants plus âgés. Ces modifications pharmacocinétiques très
importantes existent surtout au cours des premières semaines de vie chez le nouveau-né à
AMM IV : dès la naissance, en perfusion continue (20 µg/kg/h). terme, en raison notamment de l’immaturité des systèmes enzymatiques.
AMM per os : dès 6 mois. Très peu de données pharmacodynamiques précises sont disponibles chez l’enfant. Les
posologies proposées ne sont données qu’à titre indicatif pour commencer un traitement, et
Par voie IV : doivent être adaptées à chaque patient selon sa condition clinique et l’intensité de sa douleur.
Les conditions d’administration sont radicalement différentes selon que l’enfant est sain ou non
• Nouveau-nés âgés de 0 à 4 semaines (insuffisance rénale ou hépatique), qu’il est ventilé ou non-ventilé, le lieu d’administration et la
(Risque important d’accumulation de la morphine et de ses dérivés actifs M3G et M6G. Il formation des personnes assurant la surveillance de l’enfant.
faut réduire les doses de morphine administrées). La principale préoccupation est de définir des conditions de sécurité permettant une
analgésie correcte sans risque de dépression respiratoire, voire d’apnée.
! IV : 7 µg/kg/h, après une dose de charge de 100 µg/kg.
Les nouveau-nés âgés de 0 à 4 semaines présentent, du fait d’une élimination rénale
• Les enfants de plus de 4 semaines insuffisante et d’un métabolisme hépatique immature, un risque important d’accumulation de la
(Ils ont un métabolisme morphinique voisin des enfants plus âgés et même des adultes. morphine et de ses dérives actifs M3G et M6G. Ils nécessitent donc de réduire les doses de
L’âge de 3 mois étant sûrement la limite de sécurité à retenir) morphine administrées. En cas d’administration par voie IV, il faut privilégier la perfusion
continue de préférence à une administration discontinue, pour une meilleure efficacité.
! IV : 10 µg/kg/h, après une dose de charge de 100 µg/kg, et en l’absence
d’insuffisance rénale.
Posologies proposées pour la titration de morphine chez l’enfant :
Par voie orale :
Dose initiale Bolus
Délai
• les marges de sécurité sont plus grandes : (µg/kg) (µg/kg)
> 4 semaines : débuter à la dose de 200 à 300 µg/kg/jour, en 6 prises. VIDAL 25 à 100 25
< 4 semaines : débuter à la dose de 100 à 200 µg/kg/jour, en 6 prises.
Nouveau-né 50 15
Consignes de sécurité :
Conférence Consensus
Nourrisson et 10’
SFAR 2000 100 25
enfant
1. Evaluation avant chaque administration de :
- l’état de conscience, et recherche d’une somnolence, Robert Debré
50 à 100 25 5 à 7’
- de la fréquence respiratoire, MAPAR
- de l’intensité de la douleur sur une échelle adaptée à l’âge. Necker > 45 Kg 2 mg 2 mg
5’
2. Surveillance après chaque administration, du pic plasmatique, selon les mêmes paramètres :
(Etude MORPHIT 2013) < 45 Kg 50 25
- 20 minutes après une administration IV,
- 45 minutes après une prise orale,
- surveillance prolongée pendant 6 heures après la dernière administration.
3. Conduite à tenir si problème :

- Stimuler et oxygéner le patient,
- Demander de l’aide,
- Administrer de la naloxone (Narcan®) sur l’initiative de l’infirmier, en l’absence d’arrivée
rapide du médecin. Ceci doit faire l’objet d’une procédure préalable écrite.
- Transférer le patient dans une unité de surveillance intensive (SSPI ou réanimation).
La Naloxone (Narcan®) se présente sous la forme d’ampoules de 400 µg. Il est administré en
cas d’apnée, en titration (injection répétée de petite dose) jusqu’à reprise de la respiration. La
posologie est habituellement de 5 µg/kg. Un entretien par perfusion continue est nécessaire par
la suite.

Morphine chez le nouveau-né 3. PHARMACOLOGIE
Posologies proposées pour l’administration prolongée de morphine chez

l’enfant : 3.4.2. REGLAGE de la PCA-MORPHINE
Bolus Période Débit continu Dose max/ 4h chez l’enfant
(µg/kg) réfractaire (µg/kg/h) (µg/kg)
Titration de la dose initiale (au SSPI) :
Perfusion continue - - 10 à 20 - Bolus initial de 100 µg/kg. Puis bolus de 25 µg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à une analgésie
VIDAL Mode PCA 15 à 20 - - correcte. (Ne pas dépasser 6 mg pour le bolus initial).
Mode PCA avec 10 à 15’
débit continu 15 à 20 5 à 20 - Prescription de la PCA :
Dès que la titration est faite prescription de bolus de 25 à 50 µg/kg toutes les 5 à 10 minutes
Conférence
Nouveau-né - - 5 à 10 - (période réfractaire où le patient ne peut pas obtenir de bolus.)
Consensus Nourrisson - - 10 à 20 -
SFAR 2000 Intervalle des bolus :
Enfant - - 10 à 40 -
< 6 ans 20 7 à 10’ 10 - • L’intervalle optimal est 8 à 10 minutes, représentant le délai d’action de la morphine par
voie IV.
> 6 ans et < 25kg 0,5 mg - - - Au-dessous, on s’expose à un possible risque d’apnée par surdosage.
MAPAR 0,5 à 1 Au-dessus, le délai est trop long, la douleur peut être insuffisamment soulagée.
25 à 50 kg - - -
mg
Dose continue :
> 50 kg 1 mg - - -
Mode PCA 10 à 20 - • utile chez l’enfant petit ou chez le grand, au sortir de la salle d’opération
• peut être calculée sur la base de 10 µg à 20 µg/kg/heure. Elle ne doit jamais être
Robert
Mode NCA 10 5 à 10’ 20 à 50 supérieure à 1 mg/h chez l’enfant.
Debré Mode PCA avec 400
débit continu 20 à 25 10 Dose maximale sur 4 heures :
C’est une donnée de sécurité. Elle ne doit pas être le reflet de la dose maximale possible mais
Débit continu seul - - 20 à 50
une limite. Cette dose avoisine 200 à 250 µg/kg/4 heures, calculée sur le régime de « croisière »
hors administration de la dose de charge.
Cette limite est parfois atteinte, amenant à se poser le problème d’une consommation élevée et
de sa justification : problème concomitant, mésusage de la pompe, intervalle trop long, mais
surtout complication intercurrente à rechercher.
Réévaluation régulière de la douleur :

Permettant d’ajuster au mieux les doses en fonction des besoins de l’enfant
(généralement augmentation des doses de 25 %).
Surveillance d’un surdosage éventuel :

Score de respiration : R0 = respiration régulière, Fr > 10/minute
R1 = Ronflement mais Fr >10
R2 = irrégulière Fr < 10
R3 = pause, apnée
Rappel : chez l’enfant de + de 5 ans la Fr doit être supérieure à 10 / minute, chez l’enfant
de 1 an à 5 ans la Fr doit être supérieur à 15 / minute, chez l’enfant de moins d’un an la Fr
doit être supérieure à 20 / minute.
Score de somnolence (conscience) :
S0 = bien éveillé
S1 = un peu somnolent
S2 = somnolent mais éveillable si on lui parle
S3 = Très somnolent, éveillable seulement par stimulation tactile

PCA morphine 3. PHARMACOLOGIE
3.4.3. MEOPA
Surdosage à partir de S2 et R2 et patient non algique.
Attention si patient somnolent avec bonne respiration et éveillable facilement, il peut s’agir d’une
récupération sur un patient soulagé et non d’un surdosage.
1. INDICATIONS ET DESCRIPTION (Cf. PROCEDURE MEOPA 2010 INTRANET NECKER)
Conduite à tenir en cas de surdosage :
- Stimuler le patient L’administration du MEOPA (Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) se
- Oxygéner le patient et / ou ventilation au masque fait sur prescription médicale nominative après avoir pris connaissance du dossier de l’enfant
- Arrêt de la PCA et de tout morphinique ou de l’adulte, vérifier l’absence de contre-indication, et préciser que le MEOPA est bien adapté
- NALOXONE (NARCAN®) : 5 à 10 µg/kg au geste à effectuer.
o Diluer une ampoule de 0,4 mg dans 9 ml de sérum physiologique puis injecter Le but de l’administration est de délivrer une sédation consciente, encore appelée
lentement en IVD ml par ml jusqu’à la levée de la dépression respiratoire. sédation-analgésie, permettant au patient de tolérer des actes déplaisants ou modérément et
o La ½ de la Naloxone étant plus courte que celle de la morphine relayer par brièvement douloureux sans retentissement sur la fonction cardio-respiratoire, tout en gardant la
une perfusion de Naloxone dose équivalente sur 4 heures. faculté de répondre à un ordre simple ou à une stimulation tactile. Le contact doit être maintenu
pendant l’administration.
Gestion des effets secondaires de la morphine : En pratique, cela peut convenir à toute une série d’actes brefs et douloureux pratiqués sur
• La constipation : à prévenir systématiquement, par Lactulose (Duphalac®) des patients ASA 1 ou 2 en situation stable.
Macrogol (Forlax®) associé à des règles hygiéno-diététiques (le syndrome
occlusif est une CI à la morphine).
• Les nausées, vomissements s’estompent généralement au bout de quelques Indications :
jours : traités par Métoclopramide (Primpéran®) Ondansétron (Zophren®) voir # Réalisation d’actes douloureux de courte durée : ponction lombaire, myélogramme,
du Dropéridol (Droleptan®) dans la PCA 1 à 2,5 mg pour 50 mg de morphine. petite chirurgie superficielle, pansements, réduction de fracture simple, réduction
• Rétention urinaire : bolus de Naloxone 0,25 à 0,50 µg/kg répétés toutes les 5 de certaines luxations périphériques, ponction veineuse, toilette, mobilisation…
minutes jusqu'à une miction (ne sonder que si inefficace) mais attention à la # Soins bucco-dentaires chez les patients anxieux
réapparition de la douleur. # Analgésie obstétricale dans l’attente d’une analgésie péridurale ou en cas de refus
• Prurit, hypersudation peuvent se voir plus rarement. ou d’impossibilité de la réaliser
# Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence : traumatologie, brûlés, transport de
Prévention des effets secondaires : Naloxone à la dose de 0,1 à 1µg/kg/heure.
patients douloureux.
La prescription de morphine doit :
• Journalière sur une feuille spécifique ainsi que la surveillance Pour toute autre indication qu’un acte douloureux, contacter un médecin de l’Unité
• Sur une tubulure anti-reflux obligatoire d’Evaluation et de Traitement de la Douleur (UETD).
• Connexion directe à l’abord veineux
• L’ampoule de Naloxone doit être dans la chambre
2. CONTRE-INDICATIONS ET PRECAUTIONS D’EMPLOI
Dilution : Soit 1 mg/ml chez le plus de 10 kg.
Soit 100 µg/ml chez les moins de 10 kg.
A. Contre-indications
• Patients nécessitant une ventilation en oxygène pur
• Hypertension intracrânienne
• Etat de conscience empêchant la coopération du patient
• Pneumothorax, Bulles d’emphysème, Embolie gazeuse
• Occlusion abdominale
• Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la
chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l’intérieur de l’œil et au minimum
pendant une période de 3 mois (des complications post-opératoires graves peuvent
survenir en rapport avec l’augmentation de la pression intraoculaire)

MEOPA 3. PHARMACOLOGIE
3.5. ANTIOBITIQUES
B. Précautions d’emploi
SURVEILLANCE RENFORCEE :
• L’association avec des médicaments à action centrale (morphiniques, benzodiazépines et

autres psychotropes) augmente le risque de somnolence, de désaturation, de vomissements 3.5.1 ANTIBIOPROPHYLAXIE
et de chute tensionnelle : prescription par un médecin anesthésiste ou familier de la
méthode. en chirurgie pédiatrique
• Après l’arrêt de l’administration, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser Remarques générales :
des machines devront être gardés sous surveillance jusqu’à la disparition des effets - L’antibioprophylaxie (ABP) doit être administrée avant l’incision
indésirables éventuellement survenus et le retour à l’état de vigilance antérieur de Chirurgicale. Elle doit être adaptée au dossier bactériologique du patient et/
l’administration. ou à ses éventuels antécédents infectieux récents.
- Pour toutes chirurgies, sauf neurochirurgie : si allergie aux β-lactamines :
• En cas de perméabilité de la trompe auditive, il peut être observé une otalgie par Dalacine® 15 mg/kg (IV 30 min) à l’induction, puis 10 mg/kg/12 h
augmentation de pression au niveau de la caisse du tympan. L’administration du MEOPA doit + Gentalline® 3 mg/kg (IV 30 min) x1/jour pendant la durée préconisée
alors être interrompue.
Classification d'ALTEMEIER :
3. ADMINISTRATION Classe I : Chirurgie propre ; Classe II : Chirurgie propre contaminée ; Classe III :
Chirurgie contaminée ; Classe IV : Chirurgie sale (ex : plaie traumatique > 4 et / ou avec tissus
dévitalisés, contamination fécale, corps étranger, viscère perforé, inflammation aiguë
! Appliquer le masque de façon étanche (préférence donnée à l’auto-administration) et bactérienne sans pus, présence de pus.).
demander au patient de respirer normalement.
! Inhalation pendant 3 minutes avant de réaliser l’acte. La personne qui administre le CHIRURGIE NEONATALE
MEOPA et surveille le patient donne le signal pour démarrer le soin.
Soins bucco-dentaires, sutures de bouches, de langues, pose de sondes naso-gastriques… : Prélèvements bactériologiques systématiques avant la prescription des antibiotiques: gastrique
appliquer le masque sur la bouche et le nez pendant 3 minutes, puis seulement sur le nez ou ou méconial, oreille ou creux axillaire.
la bouche pendant le soin. En fonction de la pathologie : hémocultures et PL à discuter.
! Poursuivre l’inhalation durant toute la durée de l’acte, pour un soin de 1 heure maximum
en continu ou plusieurs soins n’excédant pas 1 heure maximum sur 24 heures. Chirurgies Antibiotiques Durée
! Vérifier régulièrement le maintien du contact durant l’administration : interrompre Claventin® IVL en 30 min
l’administration en cas de perte de contact. Protocole Standard (PS) < 7 j de vie : 75 mg/kg/12 h IVL
24 h
> 7 j de vie : 75 mg/kg/8 h IVL
4. PRINCIPAUX ELEMENTS DE SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS Atrésie de l’œsophage
Hernie diaphragmatique
La surveillance est essentiellement clinique pendant le soin : le patient doit être détendu, Chirurgie pulmonaire
respirer normalement et répondre aux ordres simples : en cas d’apparition d’une sédation Omphalocèle PS 24 h
importante avec perte du contact, le masque sera retiré jusqu’à la reprise du contact. Imperforation anale basse
Les effets secondaires suivants peuvent survenir au cours du traitement et disparaissent Imperforation anale haute
dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation du mélange : euphorie, rêves, PS + Gentalline®
Laparoschisis
paresthésies, approfondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées, 3 mg/kg x1/j (IVL en 30 min) 48 h
Extrophie vésicale
vomissements, modification des perceptions sensorielles, angoisse, agitation. Valve de l’urètre Rocéphine®
24 h
Les réflexes laryngés protecteurs étant conservés, la réalimentation est possible après Cystoscopie 50 mg/kg/jour (IVL en 30 min)
l’administration.
Suspicion d’infection materno-fœtale:
Clamoxyl® < 7 j de vie : 100 mg/kg/j toutes les 12 h

> 7 j de vie : 100 mg/kg/j toutes les 8 h
+ Claforan® 100 à 200 mg/kg/j toutes les 6 h

ou Rocéphine® 50 mg/kg/j toutes les 12 h
+ Gentalline® 3 à 5 mg/kg/jour, en 1 ou 2 injection IVL 30 min.

Antibioprophylaxie 3. PHARMACOLOGIE
CHIRURGIE DIGESTIVE Cystographie rétrograde Rocéphine® 50 mg/kg IVL à l’induction
Agrandissement de vessie Rocéphine® 50 mg/kg IVL
Chirurgies Antibiotiques Durée Appendico-vésicostomie + à l’induction
Augmentin® Génitoplastie Tibéral® 30 mg/kg IVL
50 mg/kg IVL à l’induction
Protocole Standard (PS)
25 mg/kg 2 h plus tard (pendant l’intervention) 24 h - Sondage urinaire en circuit fermé.
puis 25 mg/kg/6h - Si insuffisance rénale : adapter les doses en fonction de la créatininémie.
Anus
Foie et voies biliaires CHIRURGIE O.R.L.
Gastro-duodéno-jéjuno-iléales
Gastrostomie percutanée Chirurgies Antibiotiques Durée
Tumeur Protocole Standard (PS) Augmentin® 50 mg/kg IV à l’induction,
PS 24 h
Appendicite simple puis 25 mg/kg/6 h 24 h
Invagination / occlusion Cervico-faciale sans ouverture bucco-
Rate pharyngée PS si durée sup. à 3 h 24 h
Colon et rectum Cervico-faciale avec ouverture
PS 24 h bucco-pharyngée
- avec préparation
Endo-nasale, -buccale simple, PS 48 h
PS + Gentalline® 5 jours -laryngée, -pharyngée
- sans préparation
3 mg/kg IV 30 min x1/ jour 48 h Corps étranger
Ouverture accidentelle du PS + Gentalline® Greffon, décollement, etc…
tube digestif 3 mg/kg IV 30 min x1/ jour 48 h Oreille moyenne simple PS si durée > 3 h 24 h
Oesophagocoloplastie Rocéphine® 50 mg/kg/j IVD - avec prothèse PS 48 h
Endoscopie voies biliaires + Tibéral® 30 mg/kg/j IVL 30 min x1/j 48 h - avec greffe PS 48 h
Claforan® 100 mg/kg/j en 3 prises - cholestéatome PS (sauf bactério) 48 h
Pancréatectomie
+ Tibéral® 30 mg/kg/j IVL 30 minx1/j 48 h Pavillon : Bristopen® 50 mg/kg IV à l’induction, puis
PS + Gentalline® 5 jours - chondrotomie simple 25 mg/kg/6 h 24 h
Appendice perforé
3 mg/kg IV 30 minx1/ j 48 h - greffon cartilagineux (! ABP jusqu’à l’ablation de fil fixant) 48 h
- fil transfixiant le cartilage
Protocole Renforcé : patient hospitalisé depuis 48 h et plus : remplacer Augmentin® par Amygdalectomie/ Végétations pas d’ABP*
Claventin® (125 mg/kg à l’induction, puis 75 mg/kg 2 h plus tard si intervention en cours, puis Aérateur trans-tympanique:
75 mg/kg/8 h). - otite séreuse, poche de pas d’ABP*
rétraction
CHIRURGIE THORACIQUE - OMA purulente récidivante PS 24 h
Chirurgies Antibiotiques Durée * sauf terrain particulier

Pacemaker
Pose prothèse cardiaque (CIV, Kéfandol® 25 mg/kg IVL 24 h
CIA, Stent, coils,…) à l’induction et 2 h plus tard NEURO-CHIRURGIE
Exérèse pulmonaire Kéfandol® 25 mg/kg IVL x3 / jour 24 h
Chirurgies Antibiotiques Durée
Craniosténose Kéfandol® 25 mg/kg IVD Temps
CHIRURGIE UROLOGIQUE
Spina lipome (urine stérile) puis 12,5 mg/kg chirurgical
48 h
Urine stérile depuis 48 h
Chirurgie cranio-faciale Augmentin® IV 50 mg/kg
(ouverture cavités) puis 25 mg/kg/6 h
Chirurgie transphénoïdale + Gentalline®
Cystoscopie 3 mg/kg x1/j en 60 min
Néphrectomie à l’induction Craniotomie Rocéphine® 50 mg/kg IVL une dose
Plastie pyélo-urétérale Kéfandol® 25 mg/kg IVL
Chirurgie médullaire
Réimplantation urétéro-vésicale
Temps
Urétroplastie (durée > 2 h)

Antibioprophylaxie 3. PHARMACOLOGIE
®
Charnière occipito-cervicale Kéfandol 25 mg/kg IVL chirurgical CHIRURGIE ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
puis 12,5 mg/kg
Valves et drains : Kéfandol® 25 mg/kg IVL une dose Durée Durée

Type (1) Chirurgie Antibiotiques
DVP et DKP, DLP, DSDP IV PO
I Sans matériel pas d’ABP
DVE, DLE pas d’ABP
Programmée
Avec matériel ou
Ventriculo ou kysto- II Kéfandol® 25 mg/kg 24 h
cisternostomie pas d’ABP durée > 3 h
à l’induction
Pose de PIC
Rocéphine® 50 mg/kg/j IVL Rachis, prothèse
Kyste dermoïde intra-cranien 36 h III puis 12,5 mg/kg/6 h
ou intra-médullaire + Vancocine® 15 mg/kg en 2h (résultats Intervention majeure 48 h
après la 2ème heure
(avec ou sans pertuis) puis 60 mg/kg/j IVSE bactério)
Traumatologie : Iu Fracture fermée Pas d’ABP
Plaie cranio-cérébrale Rocéphine® 50 mg/kg/j 48 h Plaie peu souillée
+ Tibéral® 30 mg/kg/j en 1 h Augmentin®
Urgence
II u Articulation ouverte
48 h 50 mg/kg IV 24 h 24 h
® Fracture ouverte type I
Plaie d’organe creux Augmentin IV 50 mg/kg/6 h à l’induction
+ Gentalline® 3 mg/kg x 1/j Plaie souillée puis 25mg/kg/6h
III u Délabrement important puis per os 50 mg/kg/j 48 h 4j
TC isolé ± fracture fermée de voute ou pas d’ABP Fracture ouverte 2,3
fracture du rocher ou base ± ®
Vancomycine
liquorrhée
15 mg/kg en 2h
Immunodéprimé puis 10 mg/kg/8 h
Fracture ouverte ou plaie voire orthopédie
+ Gentalline® 48 h
Cas 5 mg/kg en 30’ x1/j
Cas particuliers : particuliers
Vancomycine®
Reprise chirurgicale
- Allergie avérée aux β-lactamines : 15 mg/kg en 2 h
< 1 mois 12 h
puis 10 mg/kg/ 8 h
• valves et drains : Vancocine® 15 mg/kg en perfusion de 2 h
• chirurgie trans-sphénoïdale : Vancocine® 15 mg/kg en perf. 2 h Redon : leur présence ne modifie pas la durée de l’ABP
• craniotomie et laminotomie : Vancocine® 15 mg/kg en 2 h puis 15 mg/Kg IVSE de 6h
- Reprise chirurgicale du malade hospitalisé ou reprise cicatrice septique < 1 mois 1) Facteurs aggravants: reprise à distance, polyblessé, antécédents de sepis local général, etc.
• Vancocine® 15 mg/kg en perf. de 2 h + 15 mg/Kg IVSE de 6h
• Immuno-dépression : Rocéphine® 50 mg/kg 1 fois IV Tout facteur aggravant fait passer le patient en catégorie supérieure.
+ Vancocine® 15 mg/kg
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

à l’induction
Fente labio-maxillo-palatine Clamoxyl® 25 mg/kg IVL
et 8 h après
Division palatine à l’induction
Augmentin® 50 mg/kg IVL
Ostéotomie et 8 h après
Extraction dentaire Augmentin® 50 mg/kg IVL à l’induction

Prophylaxie de l’endocardite 3. PHARMACOLOGIE
3.5.2 PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE Type de chirurgie Haut risque
Soin dentaire
Risque modéré Risque nul
Soins bucco-dentaires
INFECTIEUSE Chirurgie
Bucco-dentaire
invasif/risque de
saignement
- sans risque de
saignement
IOT, INT,
Amygdalectomie,
Masque laryngé,
Rappel anatomo-pathologique : Chirurgie ORL Végétation, sinus, Bronchoscopie souple
Dilatation de
bronchoscopie rigide
trachéostomie
1) Pathologie rare mais grave Chir. oesophage,
• Atteinte valvulaire par greffe infectieuse, d’origine septicémique et cholangiographie,
Ligature de VO
développement de végétations entravant la fonction valvulaire. Chirurgie digestive et colonoscopie SSI
Colonoscopie SANS
• Germes principaux : streptocoques endobuccaux (en baisse), staphylocoques urologique biopsie, pose/ablation
biopsie, lithotritie
de sonde urinaire en
cutanés, ….. milieu infecté
• Personnes à risque : sujets > 65 ans et toute valvulopathie (surtout valves
mécaniques), souvent ignorée avant l’endocardite. Ttt lésion cutanée
ulcérée ou non
Autre Ttt de furoncle, abcès
2) Quelques chiffres Accouchement voie
basse
• Environ 1500 cas/an en France
• Mortalité encore élevée et stable : 15 à 25 % malgré l’amélioration de la PEC ;
hospitalisation longue et coûteuse. N.B : Si le geste est hémorragique de façon non prévue, une antibiothérapie pourra être réalisée
de façon prophylactique.
3) Base de réflexion
• L’endocardite est grave mais RARE et très liée au type de cardiopathie sous- B - Cardiopathies à risque
jacente. • Définition de grands ensembles comparables en termes de risque
• Aucune preuve formelle n’existe affirmant l’efficacité de l’antibioprophylaxie : elle • groupes, selon le risque relatif de faire une endocardite postopératoire :
doit être réservée à des cas PRECIS, pour lesquels le risque est majeur ; la - groupe A : risque élevé => RR x 50 à 100
bactériémie en cause dans la chirurgie ne suffit pas à définir le risque - groupe B : risque modéré => RR x10 à 50
d’endocardite, car de nombreux gestes quotidiens (brossage des dents, …) - pour les autres : le risque est comparable à celui de la population générale, aucune
provoquent des bactériémies plus importantes. antibioprophylaxie n’est recommandé
• Il convient de réduire les indications d’antibioprophylaxie aux seules
populations à fort risque, définies comme suit. Groupe A Groupe B Autres
Valvulopathies RM pur
Prolapsus de valve mitrale Chir > 6 mois plastie, CIA,
Bilan pré-anesthésique : Valves
Prothèse valvulaire
(PVM) si IM ou épaississement CIV, pontages …
(mécanique ou bioprothèse)
valvulaire Régurgitation écho,
Le but de la consultation est d’identifier les patients devant réellement bénéficier d’une Bicuspidie aortique souffls fonctionnel
antibioprophylaxie, et d’éliminer ceux qui ne font pas partie de cette population.
cardiopathie cyanogène non
A - Chirurgie à risque opérée, dérivation systémico-
• Traitement de dents à pulpe non vivante, implants, comblements, traitement de dents pulmonaire, CIA, patch > 6 mois
Transposition des gros Cardiopathie congénitale non Cardiomyopathie (CMP)
incluses : toute dent doit plutôt être extraite. vaisseaux (TGV), Ventricule cyanogène (SAUF CIA) dilatées
• Geste non obligatoire sur urines infectées : cystoscopie, RTUP Cardiopathie
unique (VU), Atrésie Fallot, Transposition des gros Sténose pulmonaire
• Pose de stérilet pulmonaire à septum ouvert vaisseaux (TGV) réparés, isolée
N.B : la pose de pacemaker nécessite une antibioprophylaxie, mais pas le porteur de pacemaker (APSO), Canal atrio- RM, IM sans Prolapsus
ventriculaire (CAV) partiel,
par la suite, sauf geste à haut risque de staphylococcémie. Fallot palliatif …
CMPH non Obstructive

Cardiomyopathie (CMP)
Autre/ RAA, Kawasaki sans
Antécédent d’endocardite Hypertrophique OBSTRUCTIVE
antécédents séquelle valvulaire,
(souffle + échocardiographie)
Transplantation

Prophylaxie de l’endocardite 3. PHARMACOLOGIE
3.6. SEDATION ANALGESIE

Proposition de prophylaxie adaptée
• Toute antibioprophylaxie proposée pour une chirurgie précise sera bien évidemment
respectée.
• Mesures associées aux antibiotiques : Ce document s’inspire de la Conférence de Consensus de 2008 sur Sédation et analgésie en
Mesures d’hygiène visant à réduire les risques de bactériémie réanimation (Sédation et analgésie en réanimation. Conférence de consensus SFAR et SRLF.
- Eradication de tous les foyers infectieux (ORL, dent, peau…) Texte court du jury. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008, 27 : 552–555.)
- Limitation des effractions de muqueuse et surveillance des points de ponction: perfusion
périphérique > KTC et changées tous les 3-4 jours
DEFINITION ET OBJECTIFS DE LA
Risque
cardioP \ patient
Groupe A Groupe B Autres SEDATION ANALGESIE
ANTIBIOPROPHYLAXIE Il faut différencier Sédation-analgésie de confort et sédation-analgésie thérapeutique :
- Les objectifs de la sédation-analgésie "de confort" sont de soulager en priorité la douleur
Très élevé et élevé recommandée recommandée et d’améliorer la tolérance à l’environnement.
AUCUNE - La sédation-analgésie "thérapeutique", plus profonde, est un élément à part entière du
Moindre / intermédiaire recommandée optionnelle traitement dans certaines circonstances pathologiques (trauma crânien grave, SDRA …).
Dans tous les cas, la sédation-analgésie ne s’envisage que dans le cadre d’une balance
Faible NR NR
bénéfices-risques, évaluant les besoins et s’adaptant au plus près des situations cliniques.
Antibiotiques utilisés
• Modification possible selon antibiothérapie nécessaire au bloc Objectifs de la sédation et de l’analgésie :
• Préférer une alternance des produits en cas d’interventions rapprochées (moins de 15 jours)
Objectifs communs Objectifs spécifiques
Absence d’allergie Allergies aux Patients cérébrolésés : évaluation neurologique et/ou
Type de aux β-lactamines β-lactamines
contrôle de la pression intracrânienne (PIC)
chirurgie Assurer le confort
à H-1 ou dès Patients en insuffisance respiratoire aiguë et syndrome
perfusion
à H+6 à H-1 ou dès perfusion à H+6 Assurer la sécurité
de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : amélioration
Faciliter les soins et l’adaptation
Vancomycine des échanges gazeux
au ventilateur
Soins dentaires Amoxicilline Amoxicilline 20 mg/kg en 60’ Ǿ Enfants : limiter les répercussions sur le comportement
et VAS sous AG 50 mg/kg IVL 25 mg/kg per os ou Téicoplanine 400 mg face à la douleur
IVD
Amoxicilline Vancomycine
Chirurgie Amoxicilline
50 mg/kg IVL 20 mg/kg en 60’ Ǿ
MOYENS MEDICAMENTEUX
urologique ou 25 mg/kg per os
+Gentamycine +Gentamycine
digestive seule
2 mg/kg en 30’ 2 mg/kg en 30’
Recommandations pour les hypnotiques
NB 1 : Teicoplanine : pas l’AMM en prophylaxie chez l’enfant Chez les patients hémodynamiquement instable, il faut réduire les doses.
NB 2 : doses maximales (= doses adulte) : Amoxicilline : 2 g ; Vancomycine 1 g ; Le propofol est contre-indiqué en sédation continue chez l’enfant < 15 ans.
gentamycine 80 mg Le choix du propofol ou du midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de la
ventilation mécanique.
ANTIBIOTHERAPIE AUTRE Pour le midazolam, si un effet plateau est constaté, il ne faut pas poursuivre l’augmentation des
doses.
® Le nesdonal ne doit être utilisé qu’en cas d’HTIC ou d’état de mal épileptique, après échec du
Tienam 15 mg/kg IVL x4/24h traitement initial.
Amiklin® 15mg/kg IVL 1h x1/24h Il faut probablement utiliser un neuroleptique dans les états confuso-délirants, l’agitation, les
orages neurovégétatifs et les syndromes de sevrage ; dans les 2 dernières situations on peut
Il existe des restrictions sur l'usage à Necker des carbapénems et leur utilisation en également utiliser la clonidine.
antibioprophylaxie est écartée (sauf cas très particulier).
En antibiothérapie, ils relèvent d'un état clinique septique grave (selon porte d'entrée et portage
de BMR). Leur prescription nécessite une demande écrite à la pharmacie et la prescription doit
être justifiée au delà de 48 h.

Sédation 3. PHARMACOLOGIE
Agents de la sédation
EVALUATION DE LA SEDATION-ANALGESIE
Médicament Dose de Dose Accumulation Effets Il faut évaluer la sédation-analgésie du patient et assurer la traçabilité de l’évaluation.
charge d’entretien secondaires Il faut définir les besoins en analgésiques et sédatifs, s’assurer de l’adéquation entre la réponse
au traitement instauré et les besoins prédéfinis et réévaluer régulièrement les besoins.
Midazolam 0.02-0.1 0.02-0.4 +++ Hypotension L’évaluation couvre l’analgésie, la conscience, le confort, l’anxiété, l’agitation et l’adaptation du
mg/kg mg/kg/h Accumulation patient au ventilateur.
Effet plateau L’évaluation doit être réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et
lors des stimulations douloureuses.
Kétamine 0.5-2 0.12-2 ++ Dissociatifs à Pour l’évaluation de la douleur, il faut utiliser :
mg/kg mg/kg/h fortes doses • chez l’enfant > 5-6 ans, vigile et coopérant : l’EVA
Hypersécrétion • chez l’enfant inconscient ou incapable de communiquer : l’échelle COMFORT B
Pour l’évaluation de la conscience, il faut utiliser : chez l’enfant COMFORT B.
Clonidine 1 mcg/kg 0.2-2 mcg/kg/h ++ Hypotension Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse du BIS quand les échelles ne
Bradycardie peuvent plus détecter une sédation inadaptée (ex : curarisation, coma barbiturique).
Si une curarisation est utilisée, il faut surveiller régulièrement sa profondeur par la réponse au
Flunitrazepam 10-15 mcg/kg 30 mcg/kg/h +++ Idem midazolam train de quatre du muscle sourcilier, à l’état stable et après toute modification de dose. L’objectif
est de 2 réponses au train de 4. Il faut évaluer la profondeur de la sédation-analgésie pendant
Hypotension toute la durée de la curarisation au cours d’une fenêtre quotidienne de décurarisation. Si c’est
Nesdonal 3-5 mg/kg Variable selon +++ Accumulation impossible, il est proposé d’utiliser l’analyse de l’index bispectral.
les associations Dépression Il faut rechercher les facteurs de risque de syndrome de sevrage.
immunitaire Il faut dépister la survenue d’un état confuso-délirant.
Recommandation pour les antalgiques
Les morphiniques QUAND ET COMMENT ARRETER

Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours en tenant UNE SEDATION-ANALGESIE
compte de son délai d’action.
Si l’on utilise le rémifentanil, il ne faut pas faire de bolus. Quand arrêter ?
Il faut que les objectifs de sédation-analgésie soient constamment adaptés à l’évolution de la
Morphiniques pathologie causale.
Lorsque la situation est contrôlée, voire résolue, il faut systématiquement envisager l’allègement
Médicament Dose de charge Dose d’entretien Accumulation progressif puis l’arrêt de la sédation-analgésie.
Morphine 0.05-0.2 mg/kg 0.01-0.05 mg/kg/h Comment arrêter ?

++ Les modalités d’arrêt ont pour objectifs d’assurer un réveil calme, confortable, sans rebond
Sufentanil 0.01-0.2 mcg/kg 0.1-0.5 mcg/kg/h douloureux et d’éviter la survenue d’un syndrome de sevrage.
++ • Il faut diminuer progressivement les posologies des morphiniques et des hypnotiques,
Remifentanil Pas de bolus 0.05-0.25 mcg/kg/h plutôt que de les arrêter brutalement.
• Il faut que la curarisation soit la plus courte possible.
Autres antalgiques • Il faut que le syndrome de sevrage soit prévenu, diagnostiqué et traité.
L’identification des situations à risque, l’ajustement continu des agents thérapeutiques aux
Il faut probablement utiliser la kétamine pour ses propriétés anti-hyperalgésiques, son respect de
besoins du patient et leur diminution progressive constituent les éléments essentiels de sa
la motricité intestinale et de l’hémodynamique ; il faut éviter de l’utiliser seule comme hypnotique.
prévention. Son traitement fait appel à la réintroduction de la molécule estimée responsable ainsi
Il faut utiliser l’Emla lors de toute effraction cutanée chez l’enfant.
qu’aux neuroleptiques et/ou aux alpha-agonistes. La substitution par méthadone est
Le protoxyde d’azote peut être utilisé pour la sédation-analgésie au cours des soins douloureux.
probablement une alternative à la réintroduction du morphinique dans le cadre de la prise en
Il ne faut pas utiliser les AINS dans cette indication en réanimation.
charge du syndrome de sevrage.
Recommandations pour les curares
Il ne faut pas administrer les curares stéroïdiens en continu.

Sédation Nutrition
3.7 NUTRITION PERI-OPERATOIRE

CHEZ L’ENFANT
GENERALITES
- La dénutrition en période d’agression augmente la morbi-mortalité, la durée de séjour et donc
les coûts des soins.
- Il faut faire une évaluation nutritionnelle pour les chirurgies lourdes, ainsi que chez les patients
présentant un état nutritionnel antérieurement précaire (ex : patient cancéreux).
- Il faut privilégier la voie digestive dès que cela est possible.
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

La consultation d’anesthésie est le lieu privilégié pour faire cette évaluation. Le dépistage des
états morbides et des facteurs de risque cités ci-dessous, et de quelques éléments cliniques et
paracliniques simples permet de poser l’indication de soutien nutritionnel péri-opératoire.
- Clinique : courbe de poids et de taille (outil « Dédé » de la Société francophone de nutrition
clinique et métabolisme), indice de masse corporel (IMC= P/T2)
- Paraclinique : albuminémie
- Score de risque nutritionnel pédiatrique
(définition des niveaux de risques, pathologies et facteurs associés, somme des risques)
Pathologie mineure 0
Chirurgie mineure
Bilan diagnostic
Pathologie infectieuse mineure (GEA, bronchiolite…)
Pathologie modérée 1
Maladie chronique non décompensée
Chirurgie modérée
Infection modérée, fracture, escarre, maladie inflammatoire de
l’intestin
Autres gastro-entéropathies
Pathologie sévère 3
Décompensation aigue d’une maladie chronique
Polytraumatisme, blessures multiples, brûlures étendues, escarres
multiples et profondes, infection sévère, affection maligne,
hémopathie, chirurgie viscérale majeure, chirurgie cardiaque,
dépression sévère
Facteurs associés
Douleur moyenne ou intense (FLACC ou EVA > 3) 1
Ingesta insuffisants (< ½ ration habituelle) 1

Nutrition Nutrition
Facteurs Niveau de
Risque lié à la
pathologie
de risque risque du
Risque
nutritionnel
Schéma de
prise en charge
NUTRITION ORALE ET ENTERALE
associés patient
Aucun 0 FAIBLE Rien de spécifique Ces techniques de soutien nutritionnel sont à privilégier absolument.
Pathologie La prescription de ce soutien nécessite 2 préalables :
0 1à2
mineure 1 - Surveillance poids (1) établir les besoins caloriques de l’enfant
facteurs
2 - Surveillance ingesta (2) calculer avec la diététicienne, après relevé des ingesta, les apports de l’alimentation orale.
- Prescription
MOYEN diététique médicale - Enrichissement de l’alimentation
0à1 1 - CS diététique Il s’agit d’augmenter l’apport calorique d’une alimentation normale. Cette prescription se fait en
Pathologie général avec l’aide d’une diététicienne et la préparation est faite à la biberonnerie ou à la cuisine.
1 facteur 2 - Optimisation des
modérée
apports oraux
Nom
2 facteurs 3 A titre indicatif, liste Protides Lipides Glucides Energie
Informations
- Evaluation de l’état non exhaustive, variant (g) (g) (g) (kcal)
nutritionnel selon le marché
- Mesure précise des Composition pour 100g ou 100ml
ingesta, enquête Epaississants
0, 1 ou 2 alimentaire Gélopectose 2 60,8 311 Cellulose/pectine
3
Pathologie facteurs ELEVE - Prise en charge Gumilk 2 91 256 Caroube
3 4
sévère risque orale voire entérale Magic mix 0,55 0,1 92,4 373 Amidon de maïs
5
associés - Discuter un soutien Supplément nutritionnel du lait féminin
parentéral si la voie
Eoprotine 18,7 70,3 356
digestive est
impossible > 5 jours Compléments
Maltodextrine 0,15 95 381 Maltodextrine de maïs
Emulsion de TCM
Liquigen 50 450
saturés
BESOINS NUTRITIONNELS (A TITRE INDICATIF) Protifar+ 89 1,6 1,2 375
A base de protéines
de lait
Nourrisson Enfant Adolescent

Energie (kcal/kg/j) 90-110 60-80 40-50
Glucose (g/kg/j) 15-20 10-15 5-10
Lipides 2-3 1-3 1-3
Protides 2-3 1-2 1-2
Eau (ml/kg/jr) 100-120 60-80 40-50

Na (mmol/kg/j) 2-3 1-3 1-3
K (mmol/kg/jr) 2-5 2-4 2-3
Ca (mmol/kg/j) 0,5-1 0,3-0,5 0,3-0,5
P (mmol/kg/jr) 0,8-1,2 0,5-0,8 0,5-0,8
Mg (mmol/kg/j) 0,3 0,2-0,3 0,2-0,3
Vitamines (Cernévit®) ½ flacon 1 flacon 1 ½ flacon
Vit. : 0,6 mg/g de lipides
Vit. K : 5 mg / semaine
Oligo-éléments (ml/kg/j) 1 1 1

Nutrition Nutrition
- Compléments alimentaires oraux
Protides Lipides Glucides Energie
Nom Nom (g) (g) (g) (kcal)
Energie
A titre indicatif, liste A titre indicatif, liste non
Parfum (kcal) TCM TCL Information
non exhaustive, variant exhaustive, variant selon
par compléments (g) (g)
selon le marché. le marché.
Desserts sucrés Composition pour 100 ml
neutre Infatrini 100 ml 2,6 5,4 10,3 100
Fortimel extra 200 ml 300
chocolat
Chocolat Nutrini 1.0 500 ml 2,5 4,4 12,5 100
Fortimel energy Fraise 200 ml 300 Nutrini 0,7 mg
500 ml 2,5 4,4 12,5 100
vanille multi fibres fibres
Fortimel energy Nutrini energy
vanille 200 ml 300 500 ml 4,1 6,7 18,5 150
fibres 1.5
Nutrini drink multi Chocolat Nutrini multi- 0,8 mg
200 ml 300 500 ml 4,1 6,7 18,5 150
fibres fraise fibres energy fibres
Capuccino Fresubin 0,75 mg
500 ml 2,6 0,9 3,5 12,5 100
Fresubin crème Fraise des bois 125 g 225 original fibres fibres
chocolat Nutrison 1,5 500 ml 6 0,9 4,9 18,5 150
Potage Peptamen
500 ml 3 2,4 1,6 13,2 100
Crème de légumes junior
Clinutren soup 200 ml 300
Légumes du soleil Peptamen 500 ml 4 2,6 1,1 12,8 100
Jus de fruits Peptamen HN 500 ml 6,6 3,4 1,5 15,6 133
Cerise
Cassis - Voies d’abords
Fresubin juicy Ananas 200 ml 300 Les solutions de nutrition entérale s’administrent sur des sondes gastriques d’alimentation,
Orange exclusivement prévues à cet effet. La tolérance de cette sonde est améliorée si l’on utilise des
Pomme sonde en silicone ou en polyuréthane, du calibre le plus petit possible (maximum Charrière 10,
Fraise quel que soit l’âge). Idéalement, avant l’utilisation, la position de la sonde doit être vérifiée par un
Fortimel jucy Orange 200 ml 300 cliché d’abdomen sans préparation (test à la seringue ou mesure du pH sont insuffisants).
Tropical
- Solutés de nutrition entérale

La prescription d’un soluté de nutrition entérale se fait sous la forme suivante :
# Soluté polymérique ou hydrolysé, iso- ou hypercalorique, avec ou sans fibres
# Volume nécessaire
La diététicienne choisit un produit dans la liste suivante

Nutrition Nutrition
€ Solutions lipidiques
NUTRITION PARENTERALE
Nom Composition pour 100 ml Informations
- Solutés de nutrition parentérale 100 ml,
16 g d’huile d’olive raffinée
Clinoléic 20% 250 ml,
4 g d’huile de soja raffinée
€ Solutés binaires (à associer à un soluté lipidique) 500 ml
Convient particulièrement :
Pediaven® Pediaven® Pediaven® Pediaven® Pediaven® - aux NP au long cours ou
6 g d’huile de soja raffinée
AP-HP AP-HP AP-HP AP-HP AP-HP ® 100 ml, exclusive,
SMOFlipid 6 g de TCM
NN1 NN2 G15 G20 G25 250 ml, - aux plus petits
200 mg/ml 5 g d’huile olive raffinée
Volume ml 250 250 1000 1000 1000 500 ml - aux patients présentant déjà
3 g d’huile de poisson riche en ω3
Acides aminés g 3,75 4,25 15 20 25 des complications hépatiques
Azote g 0,54 0,61 2,14 2,85 3,56 (cholestase biologique)
Glucose g 25 (10%) 25 (10%) 150 200 250
Calories totales kcal 115 118 660 880 1100 € Solutés ternaires tricompartimentés
Calories non
kcal 100 100 600 800 1000
protidiques
Na mmol 1,13 5 30 30 40 SMOFKABIVEN®E
PERIKABIVEN®
K mmol 0 4,25 25 25 40 avec électrolytes
Ca mmol 2,35 1,9 6 6 8 Formule 1100 1600 900 1200
Mg mmol 0,53 0,4 4 4 6 Volume ml 986 1477 1440 1920
Cl mmol 1,25 6,5 39 39 60 Acides aminés g 50 75 34 45
P mmol 0 2,3 8 8 10 Azote g 8 12 5,4 7,2
Oligo-éléments oui oui oui oui oui Glucose g 125 187 97 130
Osmolarité mOsmol 715 790 1173 1549 1971 Lipides g 38 56 51 68
Voie veineuse Calories totales kcal 1100 1600 1000 1400
Voie ombilicale, Calories non protidiques kcal 900 1300 900 1200
Voie veineuse centrale
d’administration périphérique, Na mmol 40 60 32 43
centrale K mmol 30 45 24 32
Ca mmol 2,5 3,8 2 2,7
Mg mmol 5 7,5 4 5,3
NP 100 NP 2 Cl mmol 35 52 47 62
Composition
Prématurés Enfants P mmol 12 19 11 14
pour 1L
AP-HP AP-HP Oligo-éléments oui oui oui oui
Volume ml 500 500 Osmolarité mOsmol 1500 1500 750 750
Acides aminés g 20 20 Voie d’administration Voie centrale Voie périphérique
Azote g 2,9 2,6
Glucose g 150 200 - Voies d’abord
Calories totales kcal 680 880 Certains solutés de nutrition parentérale nécessitent l’utilisation d’un cathéter veineux central
Calories non dont la pose doit être anticipée au bloc opératoire.
kcal 600 800
protidiques Le choix du type de dépend de la durée prévisible de la nutrition (cf. chapitre cathéter veineux
Na mmol 20 25 centraux).
K mmol 20 35
Ca mmol 9 7,5
Mg mmol 2 3
Cl mmol 20 25
P mmol 11 11
Oligo-éléments non non
Osmolarité mOsmol 1407 1472

Nutrition ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
COMPLICATIONS 4.1. GENERALITES ALR

Indications
- Complications liées à la nutrition parentérale
$ Bloc anesthésique
Métaboliques : dysglycémies, excès/déficit en eau ou en sodium, acidose hyperchlorémique,
Alternative à l’AG. Rarement possible chez l’enfant sans sédation de complément
intolérance aux lipides (SAM), complications hépato-biliaires (cholestase puis cirrhose à
$ Bloc analgésique
l’extrème).
En complément de l’AG, à visée analgésique postopératoire. Réalisé sur patient éveillé ou plus
souvent anesthésié. Intérêt du cathéter selon l’évolution post-opératoire attendue (chirurgie très
- Complications du cathéter :
algogène, kinésithérapie précoce, etc.).
Infections et obstruction surtout.
L’absence de contact verbal pendant la ponction impose, encore plus que chez l’adulte, le respect
- Complications liées à la nutrition entérale
des règles élémentaires de sécurité :
# Digestives (intolérance digestive) : régurgitations, vomissements, diarrhée.
# Complications liées à la sonde gastrique : obstruction, sinusite, gêne. • patient monitoré
• contrôle de l’extrémité de l’aiguille pendant sa progression
• passer la main si les conditions techniques sont trop difficiles (jamais plus de 2
SURVEILLANCE tentatives)
• injection lente et fractionnée, avec dose test, le cas échéant
Poids, taille. L’échographie représente de ce point de vue une aide incontournable.
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie et albuminémie.
Bilan hépatique si NP. Contre-indications
Surveillances habituelles du cathéter ou de la SNG. $ Refus du patient (et/ou des parents)
$ Infection au point de ponction ou infection généralisée
$ Anomalie de l’hémostase (CI relative pour les blocs périphériques)
PROTECTION GASTRIQUE $ Atteinte neurologique évolutive
$ Allergie aux anesthésiques locaux
Il n’existe pas de recommandation concernant la protection gastrique chez l’enfant, en particulier $ Interférence avec la chirurgie ou avec la surveillance postopératoire
au cours de la nutrition parentérale. Toutefois, l’agression est un facteur de risque de développer
un ulcère gastrique chez l’enfant comme chez l’adulte. D’autre part, la perfusion d’acides aminés Bilan pré-opératoire
provoque une hyper-acidité gastrique. Il faut donc toujours se poser la question d’une protection Pas de bilan d’hémostase systématique après l’acquisition de la marche, y compris pour les blocs
gastrique lorsque l’on prescrit une nutrition. centraux, mais selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Sont disponibles :
- sucralfate (Ulcar®) : ¼ sachet (nourrisson) ou ½ sachet (enfant) Matériel
ou 1 sachet (adolescent) x 4/ jour per os • CHARIOT d’ALR
- ranitidine (Raniplex®) : 10 mg/kg/jour IV • Echographe
- pantoprazole (Eupantol®) : 1 mg/kg/jour IV ou per os
Mesures d’asepsie
INFORMATIONS PRATIQUES • Pour une injection unique :
$ Désinfection soigneuse de la peau
$ Lavage des mains de l’opérateur
- Equipe transversale de nutrition $ Port de gants
Dr Virgine Colomb, bip 682 ; Dr Cécile Lambe, bip 155. $ Champ stérile troué
- Diététiciennes
# Cadres 94927
• Pour la pose d’un cathéter périnerveux ou péridural :
# Biberonnerie 94925
$ ASEPSIE CHIRURGICALE
- « Questions de nutrition clinique de l’enfant à l’usage de l’interne et du praticien ». Société
$ Détersion cutanée puis désinfection large avec une solution antiseptique alcoolique
Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme, 2008.
$ Opérateur : lavage « chirurgical » des mains, casaque, gants stériles, bavette, calot
- « Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire de l’adulte.».
$ Pose en conditions d’asepsie chirurgicale : champ stérile troué, compresses stériles,
Actualisation 2010 de la conférence de consensus 2004 www.sfar.org
protection stérile de la sonde d’échographie et/ou du neurostimulateur, gel d’échographie
en unidose stérile
Remerciements au laboratoire Frésénius Kabi.

Généralités ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Technique de mise en place Surveillance particulière :

- Installation du patient paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
En fonction du bloc et de la position anatomique qu’il requiert. score de douleur
Sous anesthésie générale ou non, le patient est perfusé et monitoré. motricité et sensibilité dans le territoire anatomique du bloc
- Asepsie points d’appui du membre et points de compression nerveuse (en particulier sous plâtre)
- Ponction point de ponction, il faut demander à l’opérateur de fenétrer le plâtre en regard du point de sortie
- Injection du cathéter si celui-ci n’est plus accessible (exemple : cathéter péridural lombaire et plâtre pelvi-
- Mise en place d’un cathéter pédieux)
Le cathéter est mis en place (environ 3 cm sont introduits dans l’espace, dans le cas d’une prodromes de toxicité systémique : goût métallique, attitude ébrieuse, anxiété, agitation,
péridurale) et l’aiguille est retirée. secousses musculaires… signes qui précèdent de peu les convulsions et les troubles du rythme
ATTENTION : ne jamais tirer sur le cathéter au travers de l’aiguille (risque de section du ou de la conduction
cathéter). ATTENTION : ces signes sont difficiles à identifier chez le nourrisson et l’enfant non
- Un test d’aspiration est réalisé communiquant et peuvent être aisément confondus avec un défaut d’analgésie ou une autre
- La dose test à la lidocaïne adrénalinée est controversée (cf. § péridurale). cause d’agitation. Intérêt d’une surveillance ECG continue chez ces patients
- L’injection doit être lente et fractionnée, ponctuée de plusieurs tests d’aspiration. hypotension (péridurale lombaire ou thoracique)
- Fixation du cathéter fréquence respiratoire, SpO2 (morphine intrathécale, sufentanil péridural)
Le cathéter est fixé par des adhésifs (Steristrip®), et/ou par de la colle cyanoacrylate
(Dermabond®). Dans certains cas il peut être tunnelisé ou cousu à la peau. Gestion postopératoire :
Le pansement est de préférence transparent (type Tégaderm®) afin de pouvoir surveiller le
point de ponction. 1) injection unique : anticiper la levée du bloc
Une première dose d’antalgiques sytémiques doit être administrée sytématiquement à H3 ou H4
POSOLOGIE Bolus § entretien après la réalisation du bloc
Cf. § correspondant à chaque bloc concerné
Pour les blocs à visée analgésique, il faut utiliser préférentiellement les formes levogyres des AL 2) cathéter : valider le cathéter avant la sortie de SSPI,
de longue durée d’action, à concentration faible, pour éviter le bloc moteur. autrement dit, rechercher des signes objectifs de bloc dans le territoire anatomique concerné :
• hypoesthésie au froid chez le grand enfant,
Anesthésique local Concentration Indications • bloc moteur chez le nourrisson ou l’enfant non communiquant,
2 mg/ml grands enfants avec la dose d’entretien ou sinon après un bolus manuel de xylocaine 1 % (0,1–0,2 ml/kg,
ROPIVACAÏNE maximum 5 ml).
1 mg/ml nourrisson < 10 kg
1,25 mg/ml grands enfants Un cathéter non validé doit être retiré (traitement antalgique systémique renforcé)
LEVOBUPIVACAÏNE Il est très raremement indiqué d’opacifier un cathéter.
0,625 mg/ml nourrisson < 10 kg
2.1. défaut d’analgésie :

Les doses d’entretien usuelles sont de 0,1 à 0,2 ml.kg-1.h-1
• extension insuffisante du bloc ? refaire le test au froid, optimiser le volume (la dose
Les bolus patient (PCCA : patient controlled catheter analgesia) ou infirmier (NCCA : nurse d’entretien)
controlled catheter analgesia) permettent de renforcer l’analgésie aux moments où le patient en a • déplacement du cathéter ? vérifier le repère
le plus besoin (soins, mobilisation, kinésithérapie). • autre problème mécanique? (défaut de connexion, fuite, surpression, dysfonction de la
La période réfractaire est habituellement de 30 min (bolus patient) et de 60 min (bolus infirmier). pompe…)
• douleur située en dehors du territoire du bloc ? renforcer l’analgésie multimodale
Il faut réduire en conséquence la perfusion continue d’entretien. La dose maximale sur 4 h • nouvelle douleur dans le territoire du bloc ? ATTENTION il peut s’agir d’un premier signe de
(perfusion continue et bolus) ne doit pas dépasser 0,8 ml.kg-1 pour la ropivacaine (soit 0,4 mg.kg-
1 -1 lésion nerveuse ou de syndrome compartimental (plâtre)
.h chez le grand enfant et 0,2 mg.kg-1.h-1 chez le nourrisson)
2.2. bloc moteur :
Analgésie multimodale • arrêter la perfusion continue 1 ou 2 heures, jusqu’à régression du bloc moteur
L’administration concomitante, par voie intraveineuse ou orale, d’autres analgésiques doit être • reprendre avec une dose d’entretien inférieure
envisagée : • cathéter péridural : avis neurologue/ IRM en urgence si le bloc moteur ne regresse pas à
l’arrêt de la perfusion d’entretien
$ à titre systématique (paracétamol, AINS)
$ ainsi qu’à titre de recours (palier II ou oramorph)

Généralités ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
2.3. fièvre :
• cathéter péridural : retrait immédiat du cathéter et mise en culture 4.2. BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES
• cathéter périphérique : démarche diagnostique de la fièvre, le retrait du cathéter peut être
temporisé 4.2.1 BLOC AXILLAIRE
2.4. retrait du cathéter Rappel anatomique
• sur prescription médicale Branches terminales du plexus brachial C5 à T1 dans la gaine, autour de l’artère axillaire
• avec traitement antalgique de relais Indications
• au plus tard à J3 si cathéter périmédullaire, J4 ou J5 si cathéter périnerveux et indication
justifiant maintien prolongé (kinésithérapie) Chirurgie avant-bras, coude, main
• si HBPM à dose préventive, retrait du cathéter périmedullaire > 12 H après la dernière Technique de mise en place du catéther
injection. - Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal, membre supérieur en abduction.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire
- Injection dans l’espace après test d’aspiration, lente et fractionnée.
Posologie
Anesthésique local Bolus Dose d’entretien

ROPIVACAÏNE <1 mg/kg <0,4 mg/kg/h
ropivacaïne 0,2 % 0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
LEVOBUPIVACAÏNE <1 mg/kg <0,4 mg/kg/h
lévobupivacaïne 0,125 % 0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
4.2.2 BLOC FEMORAL

Rappel anatomique
Branche terminale du plexus lombaire : racines L 2-3-4
La technique de mise en place
- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire
- Injection dans l’espace après test d’aspiration, lente et fractionnée.
Posologie
Anesthésique local Bolus Dose d’entretien

ROPIVACAÏNE <1,5 mg/kg <0,4 mg/kg/h
0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
ropivacaïne 0,2 %
(< 30 ml) (< 10 ml/h)
LEVOBUPIVACAÏNE <1,5 mg/kg <0,4 mg/kg/h
0,3-0,5 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
lévobupivacaïne 0,125 %
(< 30 ml) (< 10 ml/h)

Blocs nerveux périphériques ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Indications
4.2.3 BLOC ILIO-FASCIAL Toute la chirurgie du pied +++.
Chirurgie plus proximale (avec des compléments).
Rappel anatomique
Bloc du plexus lombaire par voie antérieure, concernant le nerf fémoral, le cutané latéral de cuisse Technique de mise en place
et l’obturateur. Il s’agit d’un bloc compartimental requérant un grand volume de solution - Installation du patient
anesthésique. Le patient monitoré est installé en décubitus ventral ou latéral pour les abords postérieurs, en
décubitus dorsal pour les abords antérieurs ou latéraux.
Technique de mise en place - Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire
- Installation du patient - Injection dans l’espace après test d’aspiration
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal, jambe discrètement abductée et en rotation
interne mettant en tension le sartorius (couturier). Posologie
La ponction se fait au bord interne du tendon, juste en dessous de l’EIAI. Le premier clic
correspond au passage du F. Lata et le second au F. Iliaqua.
- Cathéter : asepsie chirurgicale obligatoire pour la pose d’un cathéter Anesthésique local Bolus Dose d’entretien
- Injection lente et fractionnée dans l’espace après test d’aspiration même s’il s’agit d’un
ROPIVACAÏNE 1-1,5 mg/kg 0,2-0,4 mg/kg/h
espace avasculaire.
0,5-0,75 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
ropivacaïne 0,2%
Bolus / injection continue (< 30 ml) (< 10 ml/h)
Il faut privilégier les faibles concentrations pour éviter les doses toxiques en raison des grands LEVOBUPIVACAÏNE 0,6-1 mg/kg 0,1-0,3 mg/kg/h
volumes à injecter. 0,5-0,75 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg/h
lévobupivacaïne 0,125%
On peut aisément insérer un cathéter de 2 à 3 cm sous le fascia lliaqua et faire une perfusion (< 30 ml) (< 10 ml/h)
continue post-opératoire. lévobupivacaïne 0,0625% 1-1,5 ml/kg 0,2-0,4 ml/kg/h
Posologie
4.2.5 BLOC ILIO-INGUINAL ILIO-HYPOGASTRIQUE

Anesthésique local Dose d’entretien
Bolus initial
Continue et bolus Rappel anatomique
Branches terminales du plexus lombaire : nerf ilio-inguinal et nerf ilio-hypogastrique
Ropivacaïne 2 mg/ml 0.1 à 0.2 ml/kg/H
0.5 ml/kg Indications
Si mode autoadministré, réduire le débit Si bolus, max 3/H, de 0.2 ml/kg Chirurgie du canal inguinal : hernie inguinale, hydrocèle, etc.
de la perfusion. Max : 1 ml/kg/4H
Technique
4.2.4 BLOC SCIATIQUE - Ponction au 1/3 externe de la ligne virtuelle joignant l’EIAS à l’ombilic, aiguille à 45° en
direction caudale
Rappel anatomique - Injection dans l’espace après test d’aspiration.
Branche terminale du plexus sacré, racines L4 à S3.
Donne 2 branches : Posologie
$ Nerf tibial (anciennement SPI)
$ Nerf fibulaire commun (anciennement SPE)
Plusieurs sites de ponction et de nombreuses techniques sont possibles : Anesthésique local Bolus
% voie postérieure à la fesse ROPIVACAÏNE
% voie antérieure à la cuisse
% voie latérale à la cuisse ropivacaïne 0,2 % 0,2-0,3 ml/kg
% voie sub-glutéale LEVOBUPIVACAÏNE
% poplité par voie postérieure
% poplité par voie latérale lévobupivacaïne 0,125 % 0,2-0,3 ml/kg

Posologie
4.2.6 TRANSVERSE ABDOMINAL PLANE (TAP) BLOCK
Rappel anatomique Anesthésique local Posologie
Racines nerveuses issues de T9 à L1, organisées en plexus en arrière du fascia profond et en ROPIVACAINE
avant du muscle transverse abdominal. 0,1 ml/kg par côté
ROPIVACAINE 0,2 A 0,5 %
max 5 ml
Indications
LEVOBUPIVACAÏNE
Laparotomies
0,1 ml/kg par côté
lévobupivacaïne 0,25 %
Matériel max 5 ml
Aiguille à biseau court
+/- échographe (recommandé)
Vascularisation terminale : contre indication
Technique des solutions adrénalinées, mais pas de
Ponction au niveau du triangle de Jean-Louis Petit, patient en décubitus dorsal. la ropivacaine
Ponction à l’aveugle : ponction perpendiculaire à la peau, sensation de 2 ressauts
Guidage échographique : injection entre l’aponévrose profonde de l’oblique interne et le muscle
transverse
Posologie
4.2.8 BLOC PUDENDAL
Anesthésique local Posologie
Indications
ROPIVACAINE
Chirurgie de l’hypospadias antérieur (technique de DUPLAY modifiée)
ropivacaine 0,2 à 0,5 % 0,3 à 0,4 ml/kg par côté
Technique
- Matériel : aiguille à biseau court (45°) de 25 mm (ex : Plexufix B-Braun®)
4.2.7 BLOC PENIEN L'enfant est installé en décubitus dorsal, jambes fléchies et plantes des pieds plaquées l’une
contre l’autre, en « position de grenouille ».
- On palpe la tubérosité ischiatique (cf. photo). On introduit l'aiguille perpendiculairement à la
Rappel anatomique peau en rasant la face médiale de la tubérosité, puis on la pousse en direction céphalique
Branches terminale du nerf pudendal : nerf dorsal du pénis jusqu'à ce qu'un craquement très net indique le franchissement de l’aponévrose obturatrice.
On injecte 2 ml de solution anesthésique, en éventail, en sous aponévrotique. On retire
Indications ensuite l'aiguille jusqu'à ce qu'un craquement indique qu'on est repassé au dessus de
Chirurgie du pénis : phimosis, circoncision, hypospade anterieur l'aponévrose. On injecte 1 ml de solution anesthésique, en éventail, en sus aponévrotique.
On réitère de l'autre côté.
Technique
- Ponction paramédiane bilatérale, sous la symphyse pubienne, aiguille perpendiculaire en
direction médio-caudale, en tirant sur la verge pour tendre le fascia
- Injection dans l’espace après test d’aspiration.

4.3 BLOC CENTRAUX en injection unique

Posologie
Posologies
Anesthésique local
4.3.1 CAUDALE
ROPIVACAINE
ROPIVACAINE 0,2 A 0,5 % 0,2 ml/kg par côté Indications

Chirurgie abdominale sous ombilicale, chirugie pelvienne (en l’absence
LEVOBUPIVACAÏNE 1 mg/kg de dysraphie), chirugie orthopédique bilatérale, de l’enfant de moins de
lévobupivacaïne 0,25 % 0,2 ml/kg par côté 20 kg
Clonidine 1-2 µg/kg Matériel

Aiguille Epican® 25G ou 22G graduée (/5 mm)
Technique de mise en place

4.2.9 BLOC INFRA-ORBITAIRE - Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus latéral, les genoux sont
Rappel anatomique amenés contre le thorax, la tête est fléchie en avant pour obtenir une
Le nerf infra orbitaire est la branche terminale du nerf maxillaire supérieur issu de la Vème paire courbure maximale du rachis. Repérage des 2 épines iliaques postéro-
cranienne. Nerf exclusivement sensitif. supérieures (EIPS) et du coccyx définissant un triangle équilatéral.
Technique contre-indiquée en cas de myelo-méningocèle et de
Indications dysraphie spinale occulte
Chirurgie de la lèvre supérieure (cheiloplastie), de l’aile du nez échographie médullaire ou IRM préalable chez les patients à risque
(fossette sacro-coccygienne)
Technique
Repérage du foramen infra orbitaire situé à l’aplomb de la pupille centrée. - Asepsie chirurgicale
Ponction par voie trans-cutanée au niveau de l’aile du nez ou par voie orale au niveau de la fosse - Technique de ponction
canine. L’aiguille vient au contact du foramen sans le pénétrer. Ponction entre les 2 cornes sacrées avec un angle de 45 à 60°.
Progression de l’aiguille jusqu’à perte de résistance (= franchissement de la membrane sacro-
Posologie coccygienne).
Ne pas avancer l’aiguille dans le canal sacré.
Après vérification de l’absence de reflux (sang ou LCR), dose test (0,1 ml/kg de lidocaïne
Dose de bolus
Anesthésique local (max 3ml/côté) adrénalinée au 1/200 000ème), suivie d’une injection lente et fractionnée.
- Le volume détermine l’extension du bloc
ROPIVACAINE 0,5 ml.kg-1 extension limitée aux dermatomes sacrés (S5-S1)
ropivacaine 0,2 % 0,1 ml/kg 0,75 ml.kg-1 extension lombaire (S5-L2)
-1
1 ml.kg (jusqu’à 20 ml) extension D10-S5
LEVOBUPIVACAINE
levobupivacaïne 0,25 % 0,1 ml/kg
Posologie
Anesthésique local Bolus
ropivacaïne jusqu’à 2 mg/kg
ropivacaïne 0,2 % 0,5 à 1 ml/kg
lévobupivacaïne jusqu’à 2 mg/kg
lévobupivacaïne 0,125 % ou 0,25 % 0,5 à 1 ml/kg

Blocs centraux ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Surveillance particulière : Surveillance particulière :

paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°) paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur score de douleur
motricité des membres inférieurs motricité des membres inférieurs
sensibilité sensibilité
miction miction
Hospitalisation conventionnelle Gestion postopératoire :

Surveillance monitorée pendant 24 h (SSPI ou usc néonat). Les anciens prématurés font des
apnées postopératoires, même quand ils n’ont eu qu’une rachianesthésie.
4.3.2 RACHI-ANESTHESIE
Rappel
Indication en alternative à l’AG 4.3.3 RACHI-ANALGESIE MORPHINE
→ chez le nouveau-né ancien prématuré < 60 semaines d’âge post-
conceptionnel
→ chez l’adolescent Indication
Technique permettant d’obtenir jusqu’à 24 heures d’analgésie après chirurgie thoraco-abdominale
lourde et rachidienne.
Matériel
Posologie
Aiguilles
biseau spécial existe également en 50 et 80 mm
Atraucan® 26 G 25 mm Morphinique Bolus
atraumatique (avec introducteur)
Yale spinal® biseau Quincke 22 G 40 mm pour les chirurgiens Morphine sans conservateur 5-10 µg/kg
Pencan® pointe crayon 25 G 88 mm rachi chez l’adulte (ampoule de 1 ml = 1mg)
Technique de mise en place Points particuliers

Le patient monitoré est installé en décubitus latéral, les genoux sont amenés contre le thorax, la Sondage vésical sytématique
tête est fléchie en avant pour obtenir une courbure maximale de la colonne vertébrale. Technique non indiquée chez le nourrisson de moins de 12 mois
Pour le nouveau-né, la position assise est possible. Délai d’installation : environ 2 heures
- Asepsie chirurgicale Eviter toute co-administration de morphinique par une autre voie
- Technique de ponction
Hospitaliser en SSPI ou en Unité de Surveillance Continue pendant 24 heures en raison du
Ponction en L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1.
risque de dépression respiratoire
Progression de l’aiguille jusqu’à perte de résistance (franchissement de la dure-mère).
Injection lente après vérification d’un reflux de LCR.
! ne jamais surélever les membres inférieurs de l’enfant après la réalisation de la rachianesthésie Organiser un relais antalgique efficace sous couvert d’une surveillance scopée continue, le plus
(risque de rachi totale). souvent par PCA morphine sans débit continu.
Posologie
Anesthésique local Bolus

Bupivacaïne hyperbare 0,5 %
Nouveau-né < 2 kg 0,6 ml
2 kg < Nouveau-né < 5 kg 0,8 ml
Nouveau-né > 5 kg 1 ml
Enfant > 15 kg 0,06 ml/kg
Adolescent et adulte Jusqu’à 3 ml

- Insertion du cathéter
4.4 BLOC CENTRAUX avec cathéter : En cas de difficultés de progression du cathéter à travers l’aiguille de Tuohy, ne jamais retirer
le cathéter seul, mais retirer solidairement cathéter et aiguille.
PERIDURALE - Injection au travers du cathéter dans l’espace péridural
Après test d’aspiration, une dose test peut être injectée lentement (0,1 ml/kg de lidocaïne
Indications adrénalinée au 1/200 000ème), à la recherche :
Chirurgie extensive ou multisite responsable de douleur postopératoire intense et prolongée. → d’un passage vasculaire
Préférer un cathéter tronculaire périphérique à chaque fois que possible Une dose test négative ne garantit pas l’absence de passage vasculaire, mais une modification
Le cathéter doit être placé au centre des métamères à bloquer de l’onde T ou du segment ST et l’augmentation de la FC de 10 bpm dans les 60-90 secondes
suivant l’injection ne s’accompagne jamais de faux positifs et doit donc faire interrompre l’injection.
Intervention Niveau de ponction
Thoracotomie, lobectomies, Nuss, cathéter
T4-T5 → d’un passage sous-arachnoïdien
sup rachis
Œsophage, Nissen T6-T7 (T7-T8)
Un bloc moteur profond et rapide ne peut être mis en évidence que chez le patient éveillé.
Foie et voies biliaires T8-T9
Rein, jonction pyelo uretérale, Posologie
T11-T12 (T12-L1)
néphroblastome La dose de charge de l’AL est injectée lentement, de manière fractionnée.
Membres inférieurs L3-L4
Urètre, organes génitaux externes L5-S1
Le volume initial peut être estimé par :
V (ml) = (M x âge) / 10 où M = nombre de métamères à bloquer et l’âge est en années.
Le matériel
• Cathéter mono-perforé ou multi-perforé ou
• Filtre
• Aiguille de Tuohy graduée (/ 5 ou 10 mm) V (ml.kg-1) = 0,05 à 0,07 M
Enfant Aiguille de Tuohy Le volume initial est habituellement compris entre 0,5 et 0,7 ml.kg-1, sans dépasser 20 ml.
< 2 ans ou < 15 kg 20 G 50 mm L’entretien peropératoire repose sur la réinjection d’1/2 dose après 90 min (ropivacaine ou
> 2 ans ou > 15 kg 19 G ou 20 G 50 mm levobupivacaine) ou sur le démarrage de la perfusion continue d’entretien à H1 après le bolus
$ 10 ans 18 G 80 mm initial.
Technique de mise en place

- Installation du patient Anesthésique local Dose d’entretien Dose d’entretien
Bolus initial
Patient monitoré, installé en décubitus latéral, hanches et genoux fléchis. et concentration peropératoire postopératoire
Un aide maintient le dos dans un plan strictement vertical et peut réaliser un contre appui ROPIVACAÏNE
abdominal ou sternal, selon le niveau de ponction, pour ouvrir au maximum les espaces inter
lamaires et inter épineux 3,75 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 NA NA
- Asepsie chirurgicale -1 -1 -1 0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
- Distance peau - espace péridural : 2 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg 0,2-0,3 ml.kg .h
grands enfants
La profondeur théorique de l’espace épidural doit être estimée avant la ponction.
0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
1 mg/ml NA 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1
Poids (kg) 3 5 10 15 20 30 40 50 60 nourrisson < 10 kg
Profondeur de l’espace péridural LEVOBUPIVACAÏNE

10* 12* 17* 21 26 33 39 44 49
(lombaire) en mm 2,5 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 NA NA
0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
* Un repérage échographique préalable est souhaitable chez le nourrisson < 10 kg 1,25 mg/ml 0,5-0,7 ml.kg-1 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1
grands enfants
Formule espace péridural thoracique : 18 + 0,5 x Poids (kg) 0,2-0,3 ml.kg-1.h-1 0,1-0,2 ml.kg-1.h-1
0,625 mg/ml NA
(l’espace est plus superficiel mais le trajet est plus oblique) nourrisson < 10 kg

Modes PCEA et NCEA Surveillance particulière :

paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
Les bolus patient (PCEA : patient controlled epidural analgesia) ou infirmier (NCEA : nurse
score de douleur
controlled epidural analgesia) permettent de renforcer l’analgésie aux moments où le patient en a
score de sédation, fréquence respiratoire et prurit (si morphinique associé dans la péridurale)
le plus besoin (soins, mobilisation, kinésithérapie).
motricité des membres inférieurs
La période réfractaire est habituellement de 30 min (bolus patient) et de 60 min (bolus infirmier). sensibilité : limites supérieures et inférieures du bloc sensitif
Il faut réduire en conséquence la perfusion continue d’entretien. La dose maximale sur 4 h débit urinaire (sonde vésicale quasi-systématique)
(perfusion continue et bolus) ne doit pas dépasser 0,8 ml.kg-1 pour la ropivacaine (soit 0,4 mg.kg- points d’appui (talons, sacrum) et points de compression nerveuse (en particulier sous plâtre)
1 -1
.h chez le grand enfant et 0,2 mg.kg-1.h-1 chez le nourrisson). point de ponction il faut demander à l’opérateur de fenétrer le plâtre en regard du point de
sortie du cathéter si celui-ci n’est plus accessible
prodromes de toxicité systémique : goût métallique, attitude ébrieuse, anxiété, agitation,
myoclonies…
exemples :
en cas de brèche dure-mérienne :
décubitus strict
Anesthésique Perfusion Bolus Période Dose maximale hyperhydratation
local continue réfractaire des 4 heures traitement des céphalées posturales : caféine, blood patch en deuxième intention
ropivacaïne 0,2% 0,1 ml/kg/h 0,1 ml/kg 30 min 0,8 ml/kg Gestion postopératoire :
Hospitalisation en Unité de Surveillance Continue
SOIT 1,6 mg/kg (autorise • nourrisons de moins de 12 mois
0,2 mg/kg/h 0,2 mg/kg
seulement 4 bolus en 4 h) • mélange AL + sufentanil
lévobupivacaïne • enfants non communicants et chez lesquels l’extension du bloc est impossible à évaluer
0,1 ml/kg/h 0,1 ml/kg 30 min 1,2 ml/kg Les autres patients peuvent être hospitalisés en chirurgie
0,125% Maintien du cathéter jusqu’à J3, au maximum
SOIT
0,125 mg/kg/h 0,125 mg/kg
1,6 mg/kg (autorise 1. défaut d’analgésie :
jusqu’à 8 bolus en 4 h) • extension insuffisante du bloc : refaire le test au froid après un bolus de la dose
d’entretien ou après un bolus manuel de xylocaine 1 % (0,1 – 0,2 ml/kg, maximum 5 ml),
optimiser le volume (la dose d’entretien)
• latéralisation du bloc : demander au patient d’éviter le décubitus latéral, réinjecter un
Adjuvants
bolus après avoir éventuellement retiré le cathéter de 5 à 10 mm
• déplacement du cathéter : vérifier le repère
A éviter chez le nourrisson de moins de 12 mois • autre problème mécanique : (défaut de connexion, fuite, surpression, dysfonction de la
NB l’adjonction de sufentanil contre-indique toute co-administration de morphinique par une pompe…)
autre voie et impose l’hospitalisation en Unité de Surveillance Continue en raison du risque de • douleur située en dehors du territoire du bloc : renforcer l’analgésie multimodale
dépression respiratoire • nouvelle douleur dans le territoire du bloc : ATTENTION il peut s’agir d’un premier signe de
lésion nerveuse ou de syndrome compartimental (plâtre)
Bolus En entretien 2. bloc moteur :

Adjuvant • arrêter la perfusion continue 1 ou 2 heures, jusqu’à régression du bloc moteur
(µg/kg) (µg/kg/h)
• reprendre avec une dose d’entretien inférieure
en pratique ajouter 50 µg dans 200 ml de solution • avis neurologue/ IRM en urgence si le bloc moteur ne regresse pas : suspicion hématome
sufentanil 0,1 à 0,2 0,1 à 0,2
d’AL (0,25 µg/ml) médullaire compressif
en pratique ajouter 75 µg dans 200 ml de solution 3. fièvre :

clonidine 1 0,1 à 0,4
d’AL (0,375 µg/ml) • évoquer systématiquement une méningite ou un abcès péridural en cours de constitution
(généralement intervalle libre de quelques jours)
• retrait du cathéter et mise en culture

4. hypotension :
• diminuer la perfusion continue 1 ou 2 heures
4.5 ACCIDENT ALR :
• objectiver une extension trop importante du bloc ± un bloc moteur faisant évoquer une
migration intrathécale ou sous durale du cathéter Toxicité des anesthésique locaux
(protocole intralipide)
5. retrait du cathéter
• sur prescription médicale
Contexte
• avec traitement antalgique de relais L’injection intra-vasculaire accidentelle d’un anesthésique local (AL) expose à l’arrêt cardiaque
• au plus tard à J3 par trouble du rythme ventriculaire. Malgré les nouvelles molécules lévogyres (Ropivacaine et
• si HBPM à dose préventive, retrait du cathéter > 12 H après la dernière injection. Chirocaine), ayant une plus grande marge de sécurité, la toxicité systémique des AL n’a pas
totalement disparue.
Le traitement de l’arrêt cardiaque est la priorité absolue, suit les règles habituelles de
réanimation cardiopulmonaire (RCP) et ne doit pas être retardé par l’injection d’intralipide. La
RCP peut s’avérer longue et nécessiter la prolongation du massage cardiaque au dela de 30
minutes de réanimation.
- Il faut éviter les fortes doses d’adrénaline qui risquent de renforcer le bloc de conduction
induit par l’AL.
- Il faut réaliser un choc électrique externe en cas de fibrillation ventriculaire
- Il ne faut pas injecter de Cordarone qui surajouterait son effet à celui des AL.
L’administration d’intralipide à 20% a montré son efficacité dans ce contexte. La solution

recommandée actuellement est l’Intralipide® 20%, bien que le Médialipide® ait également été
utilisée avec succès.
Le propofol n’est pas recommandé car la faible teneur en lipides imposerait l’injection d’une dose
beaucoup trop élevée (entre 200 et 1000 ml).
L’intralipide 20% doit être administré dès les signes annonciateurs de toxicité systémique car il
n’est pas possible de prédire la survenue de convulsions (15 sec) ou d’un arrêt cardiaque (1 min)
après le début des premiers signes.
SIGNES ANNONCIATEURS DE TOXICITE SYSTEMIQUE DES ANESTHESIQUES LOCAUX

# Paresthésies faciales et péribuccales
# Goût métallique dans la bouche
# Céphalées, acouphènes
# Diplopie, distorsions visuelles ou auditives
# Désorientation temporo-spatiale
# Attitude ébrieuse avec dysarthrie
# Frissons, secousses musculaires, trémulations des extrémités
# Nystagmus
# Les secousses musculaires précédent (de peu) les convulsions
ADMINISTRATION INTRALIPIDE 20% :
Injection initiale
- dès l’apparition des signes annonciateurs de toxicité
- injection intraveineuse d’un bolus de 1,5 ml/kg, suivi d’une perfusion continue de 0,5 ml/kg/min
Réinjections
- des bolus de 1,5 ml/kg peuvent être renouvelés en cas d’instabilité hémodynamique
persistante, jusqu’à une dose totale de 10 ml/kg.

Accident des ALR 5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Les premiers gestes à réaliser sont :
- d’appeler à l’aide et faire biper l’anesthésiste (bip 540)
- d’arrêter la perfusion d’anesthésique local en cas d’administration continue
5.1. Chirurgie viscérale
- d’assurer la perméabilité des voies aériennes
- d’apporter de l’O2 pur 5.1.1 Transplantation intestinale
- de ventiler en O2 pur en cas d’arrêt respiratoire ou d’arrêt cardiaque
- de débuter le Massage Cardiaque Externe en cas d’arrêt cardiaque GENERALITES à L’ARRIVEE :
Accueil de l’enfant et de ses parents au 1er étage Laennec (USC)

Doit être vu par l’anesthésiste (Visite Préanesthésique par Médecin anesthésiste de garde
ou visite), le gastroentérologue et le chirurgien.
Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur
liste ») : Les dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier
étage), aile B. Dans le PC médical de l’USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit
meuble sous le frigo prés de la fenêtre.
A réaliser à l’arrivée de l’enfant :
* Radio thoracique (selon contexte).

* Echographie cardiaque si dernière > 6 mois
* Bilan biologique : NFS, Hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique, RAI.
Vérifier qu’il existe une carte de groupe
* Prévenir la banque du sang (poste 95269).

* Commande des produits sanguins labiles (PSL) : (préciser le volume, et non le nombre
de poches)
- Masse Sanguine Théorique : MST = 70-75 ml/kg
- si hémostase du receveur correcte (maladie métabolique) : 2 MST
- Si hémostase pathologique : 3 à 4 MST
- Répartition : 40% CG phénotypé et irradiés
60 % PFC
2 U/10 kg poids Plaquettes
- Si thrombopénie (<50mil), transfusion plaquettaire avant l’induction.
* Remplacer la nutrition parentérale par un soluté glucosé à 5%.
PREPARATION : SALLE ET MEDICAMENTS :
• 2 têtes de pressions (Artère + PVC)

• 1 perfusion de base (1L) : G2.5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l avec rampe de robinets pour
administration des médicaments (attention : si Insuffisance hépatocellulaire sévère,
utiliser G5%)
• 2 voies de remplissage : sérum physiologique, Macromolécules sur accélérateur
(TGV/FLUIDO)
• Système de réchauffement de perfusion (au moins sur les 2 voies de remplissage)
• Couverture chauffante et réchauffement de la salle
• BIS, T°, dextro, hemocue, TOF watch
• Kit de pose de KTC (2-3 lumières) + kit artère Seldicath
• Exacyl (sauf < 10kg), antibiothérapie selon protocole

Transplantation intestinale 5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) : Correction de troubles éventuels pré-opératoires (pose de KTC…, incision) :
o Adrénaline, Atropine, Bicar 4,2%, CaCl2, MgSO4
Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269
Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l
MISE EN CONDITION, INSTALLATION : de l’induction jusqu'à l’incision (prevoir 1h30) Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Position : Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen, 2 bras en croix Ca ionisé > 1,0 mmol/l
2- Traitements :
Induction : inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) si estomac vide
induction séquence rapide si estomac plein / ou ascite important • ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)
3 Voies veineuses périphériques (idéalement φ≥20 G) :
2 voies de remplissage, initialement Sérum physiologique puis macromolécules ou produits En cas de BLSE :
sanguins (membre sup obligatoire) Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
1 voie d’apports de base + rampe pour : Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
- antibiothérapie Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
- Immunosuppression Imipénème 20 mg/kg x 4/24h (ordonnance nominative)
- entretien de l’anesthésie (sufentanil IVSE, curare IVSE +/- hypnotique)
Intubation : Orotrachéale, sonde ballonnet En cas de SAMR :
Monitorage de la pression du ballonnet. Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
Aspiration gastrique : Sonde double courant + Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h
IVSE continue
BIS, T°, TOF, sonde urinaire (chirurgien) ANTIFUNGIQUE :
Patient à risque :
Entretien : halogéné (Sévoflurane)
o Quasiment tous
Analgésie : sufentanil
o Sauf pas d’antibiothérapie depuis 1 an, jamais connu colonisé à candida,
Curarisation : Tracrium + monitorage (objectif : TOF<2)
chirurgie facile
Pas de N2O
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
KTC : voie jugulaire interne (selon écho des vaisseaux du cou si nombreux KTC antérieurs)
Présence en pré-op de C. krusei, C. glabrata ou souche résistante au
Taille adaptée selon l’enfant, 2 ou 3 voies
fluconazole :
Voie proximale : PVC
Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
Artère : KT artériel radial (Seldicath), indispensable membre sup
Fixation soigneuse (car peut être conservé longtemps) • IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumédrol : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut débuter
Monitorage hémodynamique : Se discute si fonction cardiaque très effondrée sur écho Solumédrol (25 mg/kg) IVSE 45’ à l’induction
cardiaque : Thymoglobulines : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut
- Vigileo débuter juste après le solumédrol, 1 mg/kg IVSE sur 12 heures (voie veineuse
dédiée) UNIQUEMENT si patient a des Ac antiHLA+
Verification du Beth Vincent (contrôle du groupe sanguin du malade), appel de la Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, lors de l’induction
banque du sang. Penser à prévenir la Réa médico-chirurgicale 94210 anesthésique
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du
Durant cette phase sérum physiologique et administrer en 30 min
1- Perfusions :
Base pour 1L : G 2,5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l 3- Examens :
débit 10 ml/kg/h pendant 2 heures Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
puis 5 ml/kg/h GDS, NFS, iono, glycémie, hémostase
Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,

Macromolécules, PFC, CG, plaquette : ajuster selon PVC, ΔPP et diurèse, TP, Hb,
plaquettes

PHASE I : de ENTERECTOMIE ( 2 heures environ) o furosemide : 0.5-1 mg/kg

Correction des troubles ioniques
Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de la veine cave et
CaCl2 0,3 ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie ionisée
de l’aorte en sous rénal.
3. Bilan :
Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de
Risques lors de cette phase : hémorragie, refroidissement, hypovolémie, hypoglycémie,
potassium)
troubles hémodynamiques lors du clampage (si fonction cardiaque altérée).
PHASE III : REVASCULARISATION ET ANASTOMOSES DIGESTIVES
Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l
Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale.
Ca ionisé > 1,0 mmol/l PVC 10-12, ΔPP <10
Risques lors de cette phase :
Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5
1. Perfusions :
minutes après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques
Base glucosé: 5 ml/kg/h (à partir de la 3ème heure)
plus de 5 min
Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓
Macromolécules, PFC, CG, plaquettes : ajuster selon PVC, ΔPP et diurèse, TP, Hb,
Embolie gazeuse au declampage
plaquettes
Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2mmol/L de K+)
2. Traitements : Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE Objectifs : Hb ≈ 8-10 g/dl Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs) Plaquettes ≈ 50 000/mm3 PAM >55
Arrêter 15’avant de declampage TP ≈ 50%
3. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, Ionogramme, Hémostase (si besoin)
(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose
4. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal de l’artère hépatique)
PHASE II : DE CLAMPAGE VASCULAIER (2 heures environ) 1. Perfusions :
Cette phase débute avec le clampage de la veine cave et de l’aorte en sous rénal, et se Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
termine avec le déclampage Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
Risques lors de cette phase : le saignement
Hypothermie : foie du donneur refroidi et arrosé régulièrement avec sérum froid l’hémodynamique
Hémorragie la diurèse
Surcharge hydrique les bilans biologiques
Surdosage d’anesthésie : penser à réduire les médicaments car métabolisme hépatique = 0
Embolie gazeuse : avant le déclampage, mettre le patient en O2 100%, Peep +4, léger 2. Traitements :
tredelenbourg et hyperventilation (mettre en alcalose respiratoire PetCO2 = 28mmHg) Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
1. Perfusions :
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
clinique recherché)
Base glucosée : 3 ml/kg/h
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ΔPP ?< 12
Remplissage modéré
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose,
2. Traitements :
hypomagnésémie (si transfusion massive ou diurèses ++)
Si hyperkaliémie > 8 ou (>6.5 et signes cardique) :
Penser aux réinjections d’antibiotique
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
greffon et le receveur.
o 1,7ml/kg de glucose 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glucose 30%
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance
(sur 2 heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5 g/kg glucose + 0,3 Ui
Phedra light)
par 3 g de glucose

5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
3. Bilans :
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++, Ca++, Feuille récapitulative (Transplantation Intestinale)
P, K+), lactate, hémostase, D-Dimères Feuille récapitulative (Transplantation Intestinale)
Nom : Poids :
Préparation de postop : Nom ::
Prénom Poids Sanguine
Masse : Théorique (70-80 ml/kg) :
Prénom : Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle Heure de clampage : _ _ h _ _ Heure déclampage : _ _ h _ _
Heure de clampage : _ _ h _ _ Heure déclampage : _ _ h _ _
d’induction) : 2 heures avant la fin
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec Antibiotique : :
Antibiotique
Mg++, Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs Piperacilline
Piperacilline/tazobactam
/tazobactam(75
(75mg/kg
mg/kgxx44 // 24h)
24h) ::
H0H0 : _:_h _ __ _
_ _h
H6H6 : _:_h _ _
_ _h _ _
H12H12 : _: _h
_ _h___
+/- +/- Vancomycine

Vancomycine Ou
Ou Imipénème
Imipénème20mg/kg
20mg/kg x 4x /24h
4 /24h
Dose
Dose dede charge
charge 1515mg/kg
mg/kg: : H0
H0: :___h
_h_ __ _
H0H0
: _:_h
_ _h
_ __ _ H12
H12: :___h_h_ __ _
Puis
Puis 3030 mg/kg/j
mg/kg/j IVSEcontinue
IVSE continue
Autre:
Autre:
H0 : _ _h _ _
H0 : _ _h _ _ ®
Fluconazole (Triflucan® ) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
Fluconazole
H0 : _ _h _(Triflucan
_ ) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
H0 Ou
: _ Amphotéricine
_h _ _ B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
Ou H0
Amphotéricine
: _ _h _ _ B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
H0 : _ _h _ _
IMMUNOSUPPRESSEUR :
IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumedrol 25 mg/kg
Solumedrol
H : _ _h _25
_ mg/kg
H : Thymoglobulines
_ _h _ _ 1 mg/kg IVSE sur 12 heures
H : _ _h _ _
Thymoglobulines 1 mg/kg IVSE sur 12 heures
Simulect
H : _ _h _ _ +/- Inmunoglobulines anti -D :
H : _ _h _ _
Simulect H
+/-: _Inmunoglobulines
_ h_ _ anti -D :
H : _ _h _ _ H : _ _ h_ _
Remplissage (total) : Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml
CG : _ _ _ _ ml Macromolécules :
Remplissage (total) : Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml
PFC : _ _ _ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
CGCUP
: _ _: __ __ ml Macromolécules
_ _ ml Albumine : _ _ _ _ :ml
PFC : _ _ _ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
CUP : _ _ _ _ ml Albumine : _ _ _ _ ml
Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Catécholamines
Bilan :
Hb
Bilan plus base _____ Hb fin intervention _______
Lactate plus élevé ______ Lact fin intervention _______
Ph plus
Hb plus base base ______
_____ pH finintervention
Hb fin d’intervention ______
_______
K+ fin intervention
Lactate plus élevé ____________ Lact fin intervention _______
Ca++ fin intervention ______
Ph plus base ______ pH fin d’intervention ______
Mg++ fin intervention_______
K+ fin intervention ______
Diurèse par heure ______ diurèse total ______ diurèse dernière heure _______
Ca++ fin intervention ______
Mg++ fin intervention_______

Transplantation hépatique 5. Chirurgie pédiatrique
MISE EN CONDITION, INSTALLATION : de l’induction jusqu'à l’incision (prevoir 1h30)
5.1.2 Transplantation Hépatique Position : Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen, 2 bras en croix
Induction : inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) si estomac vide
GENERALITES à L’ARRIVEE : induction séquence rapide si estomac plein / ou ascite important
3 Voies veineuses périphériques (idéalement φ≥20 G) :
Accueil de l’enfant et de ses parents au 1er étage Laennec (USC) 2 voies de remplissage, initialement Sérum physiologique puis macromolécules ou produits
Doit être vu par l’anesthésiste (Visite Préanesthésique par Médecin anesthésiste de garde ou sanguins (membre sup obligatoire)
visite), le gastroentérologue et le chirurgien. 1 voie d’apports de base + rampe pour :
- antibiothérapie
Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur liste ») : Les - Immunosuppression
dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier étage), aile B. - entretien de l’anesthésie (sufentanil IVSE, curare IVSE +/- hypnotique)
Dans le PC médical de l’USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit meuble sous le Intubation : Orotrachéale, sonde ballonnet
frigo prés de la fenêtre. Monitorage de la pression du ballonnet.
Aspiration gastrique : Sonde double courant
A réaliser à l’arrivée de l’enfant :
BIS, T°, TOF, sonde urinaire (chirurgien)
* Radio thoracique (selon contexte).
* Echographie cardiaque si dernière > 6 mois Entretien : halogéné (Sévoflurane)
* Bilan biologique : NFS, Hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique, RAI. Analgésie : sufentanil
Vérifier qu’il existe une carte de groupe Curarisation : Tracrium + monitorage (objectif : TOF<2)
Pas de N2O
* Prévenir la banque du sang (poste 95269). KTC : voie jugulaire interne (selon écho des vaisseaux du cou si nombreux KTC antérieurs)
* Commande des produits sanguins labiles (PSL) : (préciser le volume, et non le nombre de Taille adaptée selon l’enfant, 2 ou 3 voies
poches) Voie proximale : PVC
- Masse Sanguine Théorique : MST = 70-75 ml/kg
- si hémostase du receveur correcte (maladie métabolique) : 2 MST Artère : KT artériel radial (Seldicath), indispensable membre sup
- Si hémostase pathologique : 3 à 4 MST Fixation soigneuse (car peut être conservé longtemps)
- Répartition : 40% CG phénotypé
60 % PFC Monitorage hémodynamique : Se discute si fonction cardiaque très effondrée sur écho
2 U/10 kg poids Plaquettes cardiaque :
- Si thrombopénie (<50 000/mm3), transfusion plaquettaire avant l’induction. - Vigileo
* Remplacer la nutrition parentérale par un soluté glucosé à 5%. Verification du Beth Vincent (contrôle du groupe sanguin du malade), appel de la banque du
sang. Penser à prévenir la Réa médico-chirurgicale 94210
PREPARATION : SALLE ET MEDICAMENTS :
Durant cette phase
4- Perfusions :
• 2 têtes de pressions (Artère + PVC)
Base pour 1L : G 2,5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l
• 1 perfusion de base (1L) : G2.5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l avec rampe de robinets pour
débit 10 ml/kg/h pendant 2 heures
administration des médicaments (attention : si Insuffisance hépatocellulaire sévère, utiliser
puis 5 ml/kg/h
G5%)
• 2 voies de remplissage : sérum physiologique, Macromolécules sur accélérateur Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,
(TGV/FLUIDO) Macromolécules, PFC, CG, plaquette : ajuster selon PVC, ΔPP et diurèse, TP, Hb,
• Système de réchauffement de perfusion (au moins sur les 2 voies de remplissage) plaquettes
• Couverture chauffante et réchauffement de la salle Correction de troubles éventuels pré-opératoires (pose de KTC…, incision) :
• BIS, T°, dextro, hemocue, TOF watch
• Exacyl (sauf < 10kg), antibiothérapie selon protocole
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) : Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l
o Adrénaline, Atropine, Bicar 4,2%, CaCl2, MgSO4 Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269 Ca ionisé > 1,0 mmol/l

5- Traitements : PHASE II : D’ANHEPATIE (2 heures environ)
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté : Cette phase débute avec le clampage de l’artère hépatique, du tronc porte et de la veine cave
Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline) inférieure sus et sous hépatique, et se termine avec le déclampage.
En cas de BLSE : Risques lors de cette phase :

Si sensible à la Piperacilline /tazabactam : Hypothermie : foie du donneur refroidi et arrosé régulièrement avec sérum froid
Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline) Hémorragie, Surcharge hydrique
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam : Surdosage d’anesthésie : penser à réduire les médicaments car métabolisme hépatique = 0
Imipénème 20 mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative) Embolie gazeuse : avant le déclampage, mettre le patient en O2 100%, Peep +4, léger
tredelenbourg et hyperventilation (mettre en alcalose respiratoire PetCO2 = 28mmHg)
En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline) 4. Perfusions :
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h IVSE Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
continue Base glucosée : 3 ml/kg/h
Remplissage modéré
• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, à faire lors de l’induction 5. Traitements :
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du sérum physiologique et Si hyperkaliémie > 8 ou (> 6.5 et signes cardique) :
administrer en 30 min o Cacl2 10% : 0,5 ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2 ml/kg
6- Examens : o 1,7 ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10 ml de glucose 30% (sur 2
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5 g/kg glucose + 0,3 Ui par 3 g de
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg
PHASE I : de HEPATECTOMIE ( 2 heures environ) Correction des troubles ioniques : CaCl2 0,3 ml/kg sur 10 min avant déclampage si
hypocalcémie ionisée
Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de l’artère hépatique et 6. Bilan :
du tronc porte et de la veine cave inférieure sus et sous hépatique. Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de potassium)
Risques lors de cette phase : hémorragie, refroidissement, hypovolémie, hypoglycémie, troubles PHASE III : REVASCULARISATION ET ANASTOMOSES DIGESTIVES
hémodynamiques lors du clampage (si fonction cardiaque altérée).
Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale. Risques lors
Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l de cette phase :
Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5 minutes
Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 % après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques plus de 5 min
Ca ionisé > 1,0 mmol/l PVC 10-12, ΔPP <10 Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓
Embolie gazeuse au declampage
5. Perfusions : Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2 mmol/L de K+)
Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé
Base glucosé: 5 ml/kg/h (à partir de la 3ème heure)
Remplissage (en plus de la base) 5-7ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique, Objectifs : Hb ≈ 8-10 g/dl Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
Macromolécules, PFC, CG, plaquettes : ajuster selon PVC, ΔPP et diurèse, TP, Hb, Plaquettes ≈ 50 000/mm3 PAM >55
plaquettes TP ≈ 50%
(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose de
6. Traitements : l’artère hépatique)
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30 mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE 4. Perfusions :
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs) Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Arrêter 15’avant de declampage Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
7. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin) l’hémodynamique
8. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal

la diurèse
5. Chirurgie pédiatrique
les bilans biologiques Feuille récapitulative (Transplantation Foie)
5. Traitements : Nom : Poids : récapitulative (Transplantation Foie)
Si syndrome de revascularisation :
Feuille
adrénaline 10 mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue Nom : Poids :
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05 µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet HeurePrénom
de clampage
: : _ _ h _ _ Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :
clinique recherché) Heure déclampage : _ _ h _ _
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ΔPP ?< 12 Heure de clampage : _ _ h _ _
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé) Heure déclampage
Antibiotique : :__h__
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose, hypomagnésémie Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
(si transfusion massive ou diurèses ++) Antibiotique
H0 : _: _h _ _
Penser aux réinjections d’antibiotique Piperacilline
H6 : _ _h _/tazobactam
_ (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H12 H0 : _ _h
: _ _h _ __ _
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le H6 : _ _h _ _
+/- Vancomycine
greffon et le receveur. H12 : _ _h _ _
Dose de charge 15 mg/kg :
+/- Vancomycine
H0 : Dose
_ _h _de_ charge 15 mg/kg :
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50 Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance Phedra Puis H030 :mg/kg/j
light) _ _h _ _IVSE continue :
Ou Imipénème Puis 20mg/kg
30 mg/kg/jxIVSE
4 /24h
continue :
H0 : _ _h
Ou Imipénème _ _ 20mg/kg x 4 /24h
6. Bilans : H12 H0 : _ _h _ _
: _ _h _ _
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++, P, H12 : _ _h _ _
K+), lactate, hémostase, D-Dimères Immunosuppression :
Immunosuppression
Simulect :
Préparation de postop : H : _ Simulect
_h _ _
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle H : _ _h _ _
+/- Inmunoglobulines anti -D :
d’induction) : 2 heures avant la fin H : _ +/-
_ h_Inmunoglobulines
_ anti -D :
H : _ _ h_ _
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec Mg++, Remplissage (total) :
Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs Remplissage
CG : _ _ _ _ (total)
ml :
PFC CG
: _ _: __ __ _ml_ ml
PFC : _ _ _ _ ml
CUP : _ _ _ _ ml
CUP : _ _ _ _ ml
Cristalloïdes :_ _ :_
Cristalloïdes _ __ __ ml
_ _ ml
Macromolécules
Macromolécules : :
Voluven
Voluven : _ _ ml
: _ _ _ _ _ _ ml
Albumine
Albumine : _ _: __ __ ml
_ _ ml
Catécholamines
Catécholamines : :
Adrénaline :
Adrénaline : Noradrénaline : :
Noradrénaline Dobutamine
Dobutamine: :
BilanBilan
Hbbase
Hb plus plus base _____ _____ Hb Hbfin fin intervention _______
intervention _______
Lactate
Lactate plus élevé
plus élevé ______ LactLact
______ fin intervention
fin intervention _______
_______
Phbase
Ph plus plus base ______ ______ pH fin
pH d’intervention
fin d’intervention _______
_______
K+ finK+ fin intervention
intervention ______
______
Ca++ fin intervention
Ca++ fin intervention ______ ______
Mg++Mg++ fin intervention_______
fin intervention_______

Transplantation intestinale et hépatique 5. Chirurgie pédiatrique
MISE EN CONDITION, INSTALLATION : de l’induction jusqu'à l’incision (prévoir 1h30)
5.1.3. Transplantation intestinale et hépatique Position : Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen, 2 bras en croix
GENERALITES à L’ARRIVEE : Induction : inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) si estomac vide
induction séquence rapide si estomac plein / ou ascite important
Accueil de l’enfant et de ses parents au 1er étage Laennec (USC) 3 Voies veineuses périphériques (idéalement φ≥20 G) :
Doit être vu par l’anesthésiste (Visite Préanesthésique par Médecin anesthésiste de garde 2 voies de remplissage, initialement Sérum physiologique puis macromolécules ou produits
ou visite), le gastroentérologue et le chirurgien. sanguins (membre sup obligatoire)
1 voie d’apports de base + rampe pour :
Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur - antibiothérapie
liste ») : Les dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier - Immunosuppression
étage), aile B. Dans le PC médical de l’USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit - entretien de l’anesthésie (sufentanil IVSE, curare IVSE +/- hypnotique)
meuble sous le frigo prés de la fenêtre. Intubation : Orotrachéale, sonde ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnet.
A réaliser à l’arrivée de l’enfant : Aspiration gastrique : Sonde double courant
* Radio thoracique (selon contexte). BIS, T°, TOF, sonde urinaire (chirurgien)
* Echographie cardiaque si dernière > 6 mois
* Bilan biologique : NFS, Hémostase, ionogramme sanguin, bilan hépatique, RAI. Entretien : halogéné (Sévoflurane)
Vérifier qu’il existe une carte de groupe Analgésie : sufentanil
* Prévenir la banque du sang (poste 95269). Curarisation : Tracrium + monitorage (objectif : TOF<2)
* Commande des produits sanguins labiles (PSL) : (préciser le volume, et non le nombre Pas de N2O
de poches) KTC : voie jugulaire interne (selon écho des vaisseaux du cou si nombreux KTC antérieurs)
Taille adaptée selon l’enfant, 2 ou 3 voies
- Masse Sanguine Théorique : MST = 70-75 ml/kg Voie proximale : PVC
- si hémostase du receveur correcte (maladie métabolique) : 2 MST
- Si hémostase pathologique : 3 à 4 MST Artère : KT artériel radial (Seldicath), indispensable membre sup
- Répartition : 40% CG phénotypé et irradiés Fixation soigneuse (car peut être conservé longtemps)
60 % PFC
2 U/10 kg poids Plaquettes Monitorage hémodynamique : Se discute si fonction cardiaque très effondrée sur écho
- Si thrombopénie (<50000/mm3), transfusion plaquettaire avant l’induction. cardiaque :
- Vigileo
* Remplacer la nutrition parentérale par un soluté glucosé à 5%.
Verification du Beth Vincent (contrôle du groupe sanguin du malade), appel de la
PREPARATION : SALLE ET MEDICAMENTS : banque du sang. Penser à prévenir la Réa Hubert 94210
• 2 têtes de pressions (Artère + PVC) Durant cette phase

• 1 perfusion de base (1 L) : G2.5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l avec rampe de robinets pour 1- Perfusions :
administration des médicaments (attention : si Insuffisance hépatocellulaire sévère, Base pour 1L : G 2,5% + 2g NaCl/l + 2 g CaCl/l
utiliser G5%) débit 10 ml/kg/h pendant 2 heures
• 2 voies de remplissage : sérum physiologique, Macromolécules sur accélérateur puis 5 ml/kg/h
(TGV/FLUIDO)
• Système de réchauffement de perfusion (au moins sur les 2 voies de remplissage)
Macromolécules, PFC, CG, plaquette : ajuster selon PVC, �PP et diurèse, TP, Hb,
• Couverture chauffante et réchauffement de la salle
plaquettes
• BIS, T°, dextro, hemocue, TOF watch Correction de troubles éventuels pré-opératoires (pose de KTC…, incision) :
• Exacyl (sauf < 10 kg), antibiothérapie selon protocole Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) : Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h
o Adrénaline, Atropine, Bicar 4,2%, CaCl2, MgSO4 Base Déficit 8-10 mmol/l TP >50 %
Ca ionisé > 1,0 mmol/l
Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269

2- Traitements : 1. Perfusions :
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté : Base glucosé: 5 ml/kg/h (à partir de la 3ème heure)
Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline) Remplissage (en plus de la base) 5-7 ml/kg/h en moyenne: Sérum physiologique,
Macromolécules, PFC, CG, plaquettes : ajuster selon PVC, ΔPP et diurèse, TP, Hb,
En cas de BLSE : plaquettes
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline/tazabactam 75 mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline) 2. Traitements :
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam : Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Imipénème 20 mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative) Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs)
En cas de SAMR : Arrêter 15’avant de declampage
Piperacilline /tazabactam 75 mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h 3. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, ionogramme, Hémostase (si besoin)
IVSE continue 4. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal
ANTIFUNGIQUE :
Patient à risque : PHASE II : D’ANHEPATIE (2 heures environ)
o Quasiment tous
o Sauf pas d’antibiothérapie depuis 1 an, jamais connu colonisé à candida, Cette phase débute avec le clampage de l’artère hépatique, du tronc porte et de la veine cave
chirurgie facile inférieure sus et sous hépatique, et se termine avec le déclampage.
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
Présence en pré-op de C. krusei, C. glabrata ou souche résistante au Risques lors de cette phase :
fluconazole : Hypothermie : foie du donneur refroidi et arrosé régulièrement avec sérum froid
Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure) Hémorragie
Surcharge hydrique
• IMMUNOSUPPRESSEUR : Surdosage d’anesthésie : penser à réduire les médicaments car métabolisme hépatique = 0
Solumédrol : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut débuter Embolie gazeuse : avant le déclampage, mettre le patient en O2 100%, Peep +4, léger
Solumédrol (25 mg/kg) IVSE 45’ à l’induction tredelenbourg et hyperventilation (mettre en alcalose respiratoire PetCO2 = 28mmHg)
Thymoglobulines : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut
débuter juste après le solumédrol, 1 mg/kg IVSE sur 12 heures (voie veineuse 1. Perfusions :
dédiée) UNIQUEMENT si patient a des Ac antiHLA+ Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, lors de l’induction Base glucosée : 3 ml/kg/h
anesthésique Remplissage modéré
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du
sérum physiologique et administrer en 30 min 2. Traitements :
3- Examens : Si hyperkaliémie > 8 ou (>6.5 et signes cardique) :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation o Cacl2 10% : 0,5 ml/kg sur 5 min
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase o Bicar 4,2% 1-2 ml/kg
o 1,7 ml/kg de glucose 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10 ml de glucose 30%
PHASE I : de HEPATECTOMIE ( 2 heures environ) (sur 2 heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5 g/kg glucose + 0,3Ui
par 3 g de glucose
Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de l’artère o furosemide : 0.5-1 mg/kg
hépatique et du tronc porte et de la veine cave inférieure sus et sous hépatique.
Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie Correction des troubles ioniques
CaCl2 0,3ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie ionisée
Risques lors de cette phase : hémorragie, refroidissement, hypovolémie, hypoglycémie,
troubles hémodynamiques lors du clampage (si fonction cardiaque altérée). 3. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
Objectifs : Hb > 10 g/dl Dextro 5,5 -11 mmol/l liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2 mmol/L de
Plaquettes > 50 000/mm3 Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h potassium)
Ca ionisé > 1,0 mmol/l PVC 10-12, ΔPP <10

PHASE III : REVASCULARISATION ET ANASTOMOSES DIGESTIVES Feuille récapitulative (Transplantation Foie)
5. Chirurgie pédiatrique
Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale. Nom : Poidsrécapitulative
:
Feuille (Transplantation Foie)
Risques lors de cette phase :
Nom : Poids :
Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5 Heure de clampage : _ _ h _ _Masse Sanguine
Heure Théorique
déclampage : _ _ ml/kg)
h__ :
Prénom : (70-80
minutes après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques
plus de 5 min Antibiotique :
Heure de clampage :__h__ Heure déclampage : _ _ h _ _
Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓ Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
Embolie gazeuse au declampage AntibiotiqueH0 :: _ _h _ _
Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2 mmol/L de K+) H6 : _ _h _
Piperacilline _
/tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé H12H0 : _: _h
_ _h____
+/- Vancomycine
H6 : _ _h _ _ Ou Imipénème 20mg/kg x 4 /24h
Objectifs : Hb ≈ 8-10 g/dl Diurèse > 0.5-1 ml/kg/h Dose
H12 de: charge
_ _h _ _15 mg/kg : H0 : _ _h _ _
Plaquettes ≈ 50 000/mm3 PAM >55 mmHg +/-H0Vancomycine
: _ _h _ _ H12 : _ _h _20mg/kg
Ou Imipénème _ x 4 /24h
TP ≈ 50% Puis
Dose30 mg/kg/j
de chargeIVSE 15 continue
mg/kg : H0 : _ _h _ _
: H0 : _ _h _ _ H12 : _ _h _ _
(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose Autre: Puis 30 mg/kg/j IVSE continue
de l’artère hépatique) : H0 : _ _h _ _
Fluconazole
Autre: (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
1. Perfusions : H0 : _ _h _H0_ : _ _h _ _
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h Ou Fluconazole
Amphotéricine (Triflucan ® ®
) (6 mg/kg)
B (Ambisome IVSE 1 heure
) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon : H0 H0 :__
: _ _h _h__ _
le saignement Ou Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
l’hémodynamique H0 : _ _h _ _
IMMUNOSUPPRESSEUR :
la diurèse Solumedrol 25 mg/kg Simulect
les bilans biologiques IMMUNOSUPPRESSEUR
H : _ _h _ _ : H : _ _h _ _
Solumedrol 25 1
Thymoglobulines mg/kg
mg/kg IVSE sur +/-Simulect
Inmunoglobulines anti -D :
2. Traitements : H : 12
_ _h __
heures H :H_: __ h_
_h __ _
Si syndrome de revascularisation : H:_ Thymoglobulines
_h _ _ 1 mg/kg IVSE sur +/- Inmunoglobulines anti -D :
adrénaline 10 mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue 12 heures H : _ _ h_ _
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05 µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à Remplissage
H : _(total)
_h _ _:
effet clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ΔPP < 12 CG Remplissage
: _ _ _ _ ml (total) :
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé) PFC : _ _ _ _ ml Macromolécules :
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose, CGCUP
: _ _ :____ml
_ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
hypomagnésémie (si transfusion massive ou diurèses ++) PFC : _ _ :_
Cristalloïdes _ __ ml
_ _ _ ml Macromolécules :
Albumine : _ _ _ _ ml
Penser aux réinjections d’antibiotique CUP : _ _ _ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml Albumine : _ _ _ _ ml
greffon et le receveur. Catécholamines :
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Catécholamines :
Phedra light) Bilan
3. Bilans :
Bilanbase
Hb plus _____ Hb fin intervention _______
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++, Ca++,
P, K+), lactate, hémostase, D-Dimères Lactate plus élevé ______ Lact fin intervention _______
Hb plus base _____ Hb fin intervention _______
Ph plus base ______ pH fin d’intervention _______
Lactate plus élevé ______ Lact fin intervention _______
Préparation de postop : K+ fin intervention ______
Ph plus base ______ pH fin d’intervention _______
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle Ca++
K+finfinintervention
intervention ______
______
d’induction) : 2 heures avant la fin Mg++
Ca++fin intervention_______
fin intervention ______
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec Diurèse
Mg++ fin parintervention_______
heure ______ diurèse total ______ diurèse dernière heure _______
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs Diurèse par heure ______ diurèse total ______ diurèse dernière heure _______

Transplantation rénale Transplantation rénale
! Quantité à demander fonction de : hémoglobine de départ, taille du rein transplanté, nombre
5.1.4 Transplantation Rénale d’interventions antérieures.
! CGR phénotypés, deleucocytés, irradiés, CMV- (selon statut du donneur et du receveur)
! Protocole immunosuppresseur (feuille de protocole, cahier orange)
On distingue deux types de transplantation :
Prise en charge anesthésique
a. Greffe de rein cadavérique Vérifier à l’arrivée du patient la compatibilité donneur/receveur à l’aide du tube « cristal » : tube de
L’accueil de l’enfant et de ses parents se fait en Néphrologie. Le dossier d’anesthésie se trouve sang accompagnant le greffon qui sert à vérifier la dernière compatibilité de groupe avec le
dans le dossier de néphrologie. receveur. Au moindre doute : envoyer le tube à la banque du sang pour déterminer le groupe en
urgence.
b. Transplantation intra-familiale Monitorage
L’accueil de l’enfant et de ses parents se fait soit en Chirurgie soit en Néphrologie, la veille de ! Accélérateur – Réchauffeur de sang
l’intervention. Le dossier d’anesthésie se trouve en chirurgie (derrière le bureau d’accueil, classeur ! Sonde vésicale, sonde gastrique double courant
« enfants sur liste »). ! Monitorage curarisation, profondeur anesthésie : BIS
! Surveillance et protection de la fistule arterio-veineuse: Thrill +++++
Le protocole d’immunosuppression est prévu et initié par les néphrologues. Une feuille de ! Monitorage hémodynamique : selon fonction cardiaque
transmission est rangée dans le dossier précisant les prescriptions d’immunosuppression dans les
24 premières heures. Abords vasculaires
! Voies veineuses périphériques au moins 2 VVP de bon calibre (idéalement φ>20 G) dans le
Consultation pré-anesthésique (CPA) territoire cave supérieur
Une CPA est habituellement réalisée une fois par an jusqu’à la transplantation. ! 1 voie de remplissage, initialement NaCl 9‰, puis gélatines
Les caractéristiques de l’insuffisance rénale chronique (IRC) sont l’état hyperdynamique secondaire ! 1 voie pour apports de base et entretien anesthésie
à l’anémie chronique, au shunt artérioveineux, à l’augmentation du volume intravasculaire et à ! +/- FAV pour immunosuppression
l’augmentation du débit cardiaque. ! Voies veineuses centrales (double voie) : indication à discuter et dépendante des difficultés
Les complications à rechercher sont HTA, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive, de VVP et antécédents cardio-vasculaires du patient.
diminution de l’activité du système nerveux sympathique, désordres hydroélectrolytiques : o Privilégier jugulaire interne du côté opposé à la fistule arterio-veineuse
hyperkaliémie, hyponatrémie, hyperphosphorémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, o Monitorage PVC : objectif 12< PVC < 15 cmH2O sur voie proximale
hyperglycémie et acidose métabolique. ! Cathéter artériel : indications formelles = insuffisance cardiaque, HTA mal contrôlée,
clampage aortique, receveur < 2 ans, rein du donneur volumineux par rapport à l’enfant.
Préciser lors de la CPA l’existence d’une diurèse résiduelle, le mode de dialyse, le traitement Privilégier artère radiale (test Allen, Doppler des arcardes palmaires), coté opposé à la fistule
antihypertenseur et l’existence d’une fistule artério-veineuse. arterio-veineuse. Si impossible : artère fémorale du coté opposé au branchement du greffon.
Les examens complémentaires requis sont: Antibioprophylaxie
! radiographie thoracique ! Augmentin : 50 mg/kg (IVDL), réinjection de 25 mg/kg à H+2 puis toutes les 6 heures (si
! échocardiographie transthoracique datant de moins de 3 mois pas d’ATB récent ou d’infection récente, enfant vivant à domicile)
! bilan biologique : Groupe Rhésus (2 déterminations), RAI, NFS, Hémostase, ionogramme ! Ou Tazocilline : 150 mg/kg (IVSE 60 min), réinjection de 75 mg/kg à H+2 puis toutes les 6
sanguin, urée, créat, bilan hépatique, sérologies prétansfusionnelles. heures, en cas d’antécédents infectieux, enfant vivant en milieu hospitalier ou pouponnière.
! Adaptation aux germes spécifiques, si patient porteur BMR ou infection récente
Visite préanesthésique à l’arrivée de l’enfant ! Ou Dalacine : 15 mg/kg (IVSE 30 min) puis 10 mg/kg/12h, si allergie.
! Examen clinique, événements médicaux récents
Installation
! Date et heure de la dernière dialyse (datant de moins de 24H, conséquences : hypotension
! Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen
par hypovolémie, vasodilatation due à l’acétate, dépression myocardique, blocage du
! Bras en croix
système sympathique vasculaire).
! Poids sec, poids pré-transplantation Induction
! Jeune préopératoire : heure du dernier repas ! Intubation orotrachéale, sonde à ballonnet basse pression
! Traitements en cours : antihypertenseurs et leurs modifications récentes ! Monitorage de la pression du ballonnet
! Vérifier les différents examens complémentaires habituellement présents dans le dossier de ! Préoxygénation : objectif FEO2 > 90 %
néphrologie. ! inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) ou intraveineuse
! Calcul Surface Cutanée : SC = 4P + 7 en m² Entretien
P + 90 ! Inhalatoire le plus souvent avec un mélange air/02,
! Prémédication : Hypnovel (0.3 à 0.5 mg/kg) ou Atarax (1 à 2 mg/kg) per os ! Analgésie par morphinomimétique de synthèse en bolus ou en continu au PSE
! Prévenir la banque du sang (poste 95269) ! Curarisation : avec curare non dépolarisant de la famille des benzylisoquinolines
! Commande des PSL : (préciser le volume en mL) (métabolisme indépendant de la fonction hépatique et rénale) : Atracurium (bolus initial :
! Calcul du volume sanguin estimé : VSE = 70-75 mL/kg 0.5 mg/kg puis entretien : en bolus 0.15 mg/kg ou en continu 0.5 mg/kg/h => objectif =
TOF < 2)
Transplantation rénale Transplantation rénale
Apports liquidiens peropératoires Feuille récapitulative (Transplantation rénale)

! Apports de base : SG5 % + NaCl/l (0.3 mmol/kg/l) + 1 g CaCl2/l
- 1 ml/kg/h ou 20 ml/kg/24h si anurie NOM, Prénom
- Compensation de la diurèse résiduelle : volume à volume
Poids : Surface corporelle :
! Besoins de replacement :
(Maximum à déterminer 8% du poids sec) Volume sanguin estimé
- Compensation des pertes sanguines peropératoire par NaCl 9 ‰ ou par gélatines fluides Antibioprophylaxie
modifiées (pas d’HEA)
- Starter transfusionnel peropératoire : Hb < 7g/dl (max 10 g/dl) Immunossupression � Corticoides
� Simulect (10 mg si Poids<35 kg, 20 mg si Poids>35 kg) :
Surveillance
après DECLAMPAGE
! FAV : protection, rechauffement et surveiller le thril
à reporter sur cahier orange
! Hémoglobine et glycémie capillaires
! Bilan entrées/sorties horaire � autre :
! Bilan sanguin peropératoire (GDS artériels, Hb, Glycémie, Na, K, Ca ionisé) +/- Hémostase Clampage donneur � date :
complète et numération plaquettaire en fonction hémostase de base et du saignement � heure :
peropératoire
Durée ischémie froide
Anesthésie locorégionale
Déclampage du receveur � heure :
Dysfonction plaquettaire secondaire à l’hyperazotémie limitant les possibilités de réaliser
d’anesthésie perimédullaire Durée ischémie tiède
Remplissage � NaCl 9 ‰: _ _ _ _ ml
Particularités peropératoires
� Gelatines : _ _ _ _ ml
Durée ischémie froide
� Albumine : _ _ _ _ ml
(Corrélée à l’incidence de la dysfonction du greffon)
! Noter date et heure du clampage du donneur et début anastomose veineuse Transfusion � CG : _ _ _ _ ml
! Pendant l’anastomose veineuse : injecter Lasilix 2 mg/kg en IVL sur 20 min (uniquement sur � PFC : _ _ _ _ ml
donneur cadavérique) � CUP : _ _ _ _ ml
Durée Ischémie tiède Sorties � Pertes sanguines estimées : _ _ _ _ ml
(Temps d’anastomose veineuse et artérielle) � Diurèse : _ _ _ _ ml
! Début déclampage artériel (incidence HTA corrélée à sa durée : rein contient 10 % du VSE)
! Au déclampage artériel : injecter Lasilix 6 mg/kg en IVL sur 1 heure (uniquement sur donneur Catécholamines � Adrénaline :
cadavérique) � Dopamine :
! Cotation du rein � Dobutamine :
Anastomose uretéro-urétérale ou uretéro-vésicale � Noradrénaline :
! Noter si excrétion urinaire
Complications peropératoires
! HTA peropératoire malgré profondeur d’anesthésie satisfaisante et analgésie bien
contrôlée : Loxen (dilution 1 ml = 1 mg = 1 000 µg) au PSE = 0.5 à 1 µg/kg/min soit 30 à 60
µg/kg/h
! Hyperkaliémie (voir protocole)
! Peu d’arguments scientifiques pour préconiser l’administration systématique de furosémide,
dopamine, mannitol ou bicarbonate lors d’une transplantation rénale.
Prise en charge postopératoire

Si critères de décurarisation et de température validés : extubation possible en salle puis transfert
en réanimation avec photocopie feuille anesthésie.
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Laparoschisis et Omphalocèle
o cardiaques : tétralogie de Fallot, dextrocardie
5.1.5 Laparoschisis et Omphalocèle o métaboliques : syndrome de Wiedemann-Beckwith (croissance excessive "
macrosomie, macroglossie,
! Pathologies congénitales avec absence de fermeture de la paroi abdominale visceromégalie et anomalie de
! Origine embryologique différente mais prise en charge anesthésique développement)
similaire o génito-urinaires : extrophie vésicale,
anomalies rénales
Laparoschisis : o crânio-faciales : fente labiale,
- Urgence néonatale immediate (risque infectieux, déperdition palatine, hémangiome, anomalies
hydroélectrolytique et thermique) phtalmiques
- 1/10000 naissances vivantes o chromosomiques : Trisomie 12, 15,
- Absence de sac enveloppant les 18
viscères (suite à un défect pariétal - taux de prématurité élevé (30%)
dû à l’occlusion de l’artère
omphalo-mésentérique pendant la Diagnostic :
gestation) • échographie anténatale
- Defect de la paroi abdominale situé • prématurité
latéralement à la base du cordon
ombilical (non concerné par la Prise en charge chirurgicale :
lésion) entre ombilic et appendice • Laparoschisis :
xiphoïde - Réintégration et fermeture en un temps. Risque : syndrome du
- Incidence atrésie intestinale compartiment abdominal lié à une
associée (Apple peel syndrome ou hyperpression intra-abdominale avec
atrésie jéjunale) déplacement céphalique du
- Malformations associées : rares diaphragme s’accompagnant de
- Taux de prématurité : élevé (60%) difficultés ventilatoires, diminution
- L’intestin qui a baigné dans le des flux sanguins en particulier rénal
liquide amniotique hypoprotéinique et hépatique avec oligo-anurie,
et a été soumis à une véritable péritonite chimique, est inflammatoire et diminution de la clairance hépatique
oedématié : sa vitalité est compromise. des médicaments avec augmentation
- Les viscères herniés (intestin, foie, rate) sont directement exposés au milieu de leur demi-vie plasmatique.
extérieur après la naissance - Alternative : fermeture sur plaque (voir
photo) de Goretex ou Schuster pour
Omphalocèle : réintégration progressive (4-7 jours).
- Urgence néonatale relative
- 1/5000 naissances vivantes • Omphalocèle :
- Présence d’une membrane enveloppant les viscères et implantation du - réintégration directe si petit volume
cordon ombilicale au sommet de la poche (résultat de l’absence de migration - si volumineux : pansement compressif avec réintégration progressive et
de l’intestin du sac vitellin vers l’abdomen) fermeture sur plaque à J8-J10.
- Ampleur du defect pariétal abdominale : très variable
- Organes herniés : grêle, foie, rate, vessie, l’estomac, gonades et parfois le Bon pronostic à long terme : 93% (omphalocèle), 88 % laparoschisis
cœur)
- Associé à d’autres malformations congénitales ou chromosomiques chez 2/3
des nouveau-nés :
o digestives : mal rotation, atrésies intestinales, agénésies, diverticule de
Meckel, imperforation anale, AVB
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Laparoschisis et Omphalocèle
Préparation préopératoire Apports hydro-électrolytiques
Mise en condition en salle de naissance ! Apports de base
! Accouchement par césarienne ou voie basse o Pediaven NN 2 ml/kg/h sur VVP
! L’enfant est immédiatement placé dans 2 sacs à grêle o à adapter selon glycémie capillaire,
! Sonde gastrique pour vidange gastrique car iléus paralytique ! Compensations des pertes digestives : NaCl 9°/oo : 20 à 40 ml/kg/h
! Apport systématique de vitamine K1 (0,5 à 1 mg IM) ! Remplissage vasculaire : albumine humaine (1 à 2 g/kg) 20 ml/kg en cas d’instabilité
! Bilan sanguin : prélèvements bactériologiques périphériques +/- hémoculture si suspiçion hémodynamique (PAM < Age gestationnel).
d’IMF, glycémie capillaire, pH au sang du cordon ! Contrôler les pressions de ventilation pendant la réintégration et la fermeture. Accepter une
augmentation de 15 à 20 % des pressions de ventilation initiale (si hémodynamique stable),
! Perfusion intraveineuse initiée dès la salle de naissance afin de débuter la compensation des
pertes digestives sinon fermeture partielle en shuster.
! Analgésie par morphine : en bolus de 10 à 15 µg/kg/4h si nécessaire Complications peropératoires
! Lutte contre la déperdition thermique : installation sur table radiante ! Ventilatoires :
o Ascension de la coupole diaphragmatique liée à une fermeture abdominale sous
Si omphalocèle recherche de malformations cardiaques : échographies anténatales ou tension,
périnatales. o Extubation accidentelle, obstruction de sonde, intubation sélective, pneumothorax
! Hémodynamiques : hypotension, bradycardie, tachycardie, hypertension,
Bilan préopératoire et pré-transfusionnel ! Autres : hypothermie, oligurie, coagulopathie
! Prélèvements sanguins au cordon : NFS, plaquettes, coagulation, RAI + groupe de la mère,
Groupe du nouveau-né, Na+, K+, CL-, Ca2+, pH, BE/Bicarbonates
! Commande de sang (30 ml/kg) si Hb < 10 g/dl Phase postopératoire
! Transfert intubé-ventilé sur table radiante en réanimation
! Surveillance tolérance hémodynamique, ventilatoire et apparition du syndrome du
Anesthésie compartiment abdominal (monitorage pression intravésicale)
Préparation salle/ Spécificités ! Nutrition parentérale prolongée (laparoschisis ++)
! Protocole chirurgie néonatale : réchauffement salle, monitorage (SpO2, EtCO2 et analyseur
de gaz +/- CO2 et O2 transcutanée, monitorage pression du ballonnet, ECG, PANI, débit
urinaire, température oesophagienne ou rectale, contrôle glycémique horaire, matériel
d’intubation et de ventilation, médicaments anesthésiques et d’urgence)
! Lavement préalable sur table radiante afin d’éliminer le méconium.
! Antibioprophylaxie : Claforan 30mg/kg/8h IVL en 30 min (50 mg/kg)
! Abords vasculaires : 2 VVP
Induction
! Lutte contre la déperdition thermique
! Aspiration gastrique
! Pré-oxygénation 60-90 sec, pour obtenir FeO2 > 90%
! Induction en séquence induction rapide : Diprivan 3 mg/kg ou Kétamine 4 mg/kg +
Succinylcholine 2 mg/kg
! N2O contre-indiqué
Entretien
! Mélange Air/O2
! Agents halogénés (Sevoflurane)
! Morphinomiétique : Sufentanil (0,5 µg/kg en bolus)
! Curarisation non recommandée car peut interférer avec la fermeture abdominale
Gestion VAS et ventilation

! Intubation nasotrachéale par sonde à ballonnet
! Ventilation en pression contrôlée. Réglages préconisés : FR à 40 c/min, pression
d’insufflation la plus basse permettant d’avoir un Vt de 7-8 ml/kg, rapport I/E à 1/1,5
! Réglage des alarmes de Vt et Vm
! Objectifs de SpO2 : 97-98% pour NN à terme, 87-92% pour NN prématuré
! Objectif de CO2 expiré : 35 mmHg
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Sténose du pylore
Préparation préoperatoire
5.1.6 Sténose Hypertrophique du Pylore
! Bilan sanguin et urinaire : NFP, Iono sanguin et urinaire, TP, TCA
Généralités ! Protocole de réhydratation : quantité à perfuser sur 24h (somme perte de poids
• 2,4 sur 1000 naissances caucasiennes + besoins de base) :
o 50 % de la perte de poids au cours des 6 premières heures
• sex ratio : H/F = 4/1
o 50 % associés aux besoins de base au cours des 18-20 h suivantes
• Anomalie digestive la plus fréquente de la période néonatale
! Solutés de réhydratation
• Symptomatique entre la 2e et la 8e semaine de vie o Apports de base (4 ml/kg/h) par G 5% + NaCl 2 à 4 g/l + KCl 2 g/l dès
reprise diurèse
Clinique o Correction de la déshydratation et des pertes digestives (résidus
• Vomissements à la fin des biberons gastriques) par NaCl 9 ‰ volume à volume
• Déshydratation, perte de poids
• Désordres métaboliques Anesthésie
- déshydratation extracellulaire puis intracellulaire avec alcalose Induction
métabolique hypochlorémique par perte d’ions H+, CL-, K+ ! Monitorage standard (protocole néonat)
- acidose respiratoire (excrétion NaHCO3, urine alcaline) provoquée ! Aspiration pour vidange gastrique
par les vomissements o Préoxygenation
- si persistance : réabsorption de NaCl, NaCOH3 et excrétion K+ o Induction en séquence rapide
acidurie paradoxale Chlorurie < 20 mEq/l o Anesthésie loco-régionale : Bloc para-ombilical ou infiltration chirurgicale
! Urgence médicale puis chirurgicale Naropeine 2 mg/ml : 0,5 ml/kg (dose maxi 3 mg/kg)
Perte pondérale 5% 10 % 15 % Entretien de l’anesthésie

Muqueuses sèches ridées ! Inhalatoire par Sevoflurane +/- morphinique de courte durée d’action
Peau pâle grise marbrée
! pas d’antibioprophylaxie
Pli cutané + ++
Yeux cernés enfoncés enfoncés++ ! En cas de breche muqueuse mise sous antibiotiques : Augmentin 48 h
N, bébé criard, affamé
léthargie, Apports hydro-électrolytiques
Conscience Réflexe de succion comateux
hypotonie
accentué ! Besoins de base : Bionolyte G5 : 4 à 5 ml/kg/h
Diurèse N oligurie ! Besoins de remplacement : 2 à 4 ml/kg/h sérum physiologique
Pression artérielle N ou diminuée
N
TRC >3s
Réveil et période postopératoire
Diagnostic Transfert en SSPI
• Signes inconstants : Ondulations péristaltiques, olive pylorique palpée ! Chirurgie de courte de durée chez un nouveau-né à risque d’apnées
• Echographie abdominale ++++++ postopératoires
! Ablation sonde gastrique, en l’absence de brèche gastro-duodénale sinon
Traitement maintien H48
• SNG en aspiration ! Analgésie : Perfalgan (15 mg/kg/6h) et Nubain (0,2 mg/kg/6h) IVL si Evendol >
• Réhydratation hydroélectrolytique par VVP pendant 12 à 24 heures 4
• Correction déshydratation et désordre métabolique avant chirurgie ! Protocole de réalimentation précoce (car iléus postopératoire quasi-nul) : eau à
• Indication chirurgicale posée si : Chlorémie > 105 mEq/l, Chlorurie > 20 mEq/l, H3, lait à H6
Bicarbonates < 30 mmol/l 10 % complications chirurgicales
• Expansion volémique si choc associé
• Chirurgie : pylorotomie extra-muqueuse avec incision péri-ombilicale
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Appendicite aiguë
5.1.7 Appendicite Aiguë ou Métronidazole (Flagyl®) 30 mg/kg/24 heures en 2 perfusions

! Gentamicine (Gentalline®) 5 mg/kg en 1 injection quotidienne, pendant 48 heures
DESCRIPTION Remarque : si une appendicite suspectée simple s’avère compliquée après les constatations
Bactériologie des péritonites appendiculaires de l’enfant peropératoires, il est recommandé de commencer aussitôt le traitement "appendicite compliquée"
Les liquides péritonéaux sont rarement prélevés dans le contexte des appendicites compliquées, et (cefotaxime-gentamycine-ornidazole).
il n’y a pas de consensus sur l’antibiothérapie optimale à administrer.
Entre Mars 2006 et Mai 2008, 137 patients ont bénéficié en peropératoire d’une culture du liquide Durée du traitement
péritoneéal à l’hopital NEM: 83 appendicites compliquées (AC) et 54 appendicites simples (AS). La Lorsque l’évolution clinique est favorable, la durée totale du traitement des appendicites
culture était positive dans 88 % des AC et 3,5% des AS, confirmant l’inutilité du prélévement dans compliquées avec épanchement localisé ne dépassant pas la fosse iliaque droite et le cul-de-sac
les cas d’AS. Les espèces les plus freéquemment retrouvées étaient Escherichia coli (71%), de douglas ne doit pas excéder 5 jours, dont 48 heures minimum par voie parentérale.
Streptococcus du groupe milleri (34%), les bactéries anaérobies (20%) et Pseudomonas A l’inverse, toute évolution défavorable ou l’existence d’une péritonite généralisée doit amener à
aeruginosa (19%). La culture était plurimicrobienne dans 61 % des cas. une réevaluation clinique, biologique et parfois morphologique du patient en maintenant les
Parmi les antibiotiques testés, l’imipeneme, le meropeneme et l’association piperacilline- antibiotiques (leur durée dépendant de l’évolution).
tazobactam étaient les plus intéressantes car actives sur > 97% des bactéries aéro-anaérobies Le relais per os peut etre envisagée dès la 48e heure (donc pour une durée de
isolées, suivies de l’association ticarcilline/clavulanate (88%) et des céphalosporines de 3e 3 jours) à condition de répondre aux critères suivants :
génération (81%). ! Apyrexie > 48 h
Cependant, compte tenu du risque d’émergence de résistances (spectre très large), nous ! Reprise de l’alimentation et d’un transit normal
recommandons d’utiliser plutot l’association cefotaxime, aminoside et metronidazole, au prix Antibiotiques per os conseillés
cependant d’une monothérapie sur P. aeruginosa. ! En cas d'évolution favorable
amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 80 mg/kg/J en 3 prises, quel que soit le résultat de la
CRITERES DIAGNOSTIQUES culture.
L’antibiothérapie probabiliste est fonction des critères diagnostiques préopératoires ! En cas d'évolution défavorable, il est préconisé d'adapter le traitement IV et PO à la
clinico-biologiques permettant d’identifier les appendicites simples des appendicites compliquées, sensibilité de la culture.
notamment :
• Evolution des symptômes > 2 jours Prélèvements
• Signes cliniques : ! Plasmatiques
- Mauvais état général, deshydratation, signes de sepsis sévère Un prélévement plasmatique (NFS, CRP) doit être réalisé au 5e jour pour évaluer l’évolution (il ne
- Fiévre > 38.5°C doit pas être réalisé avant sauf indication clinique). En cas de fièvre persistante au 5e jour, ne pas
- Signes cliniques d’abcés (masse palpable) ou de péritonite généralisée (contracture abdominale, faire ce prélévement et ne tester ces paramètres que 48H après l’apyrexie.
syndrome occlusif…) ! Microbiologiques
• Forte augmentation des leucocytes : Ne les réaliser qu’en cas d’appendicite compliquée. Ils permettent de faire un suivi épidémiologique
Chiffre > 18 000 (vers 7 ans) et 15 000 leucocytes /mm3 (après 12 ans), ce chiffre diminuant de la résistance et d’adapter le traitement en cas d’évolution défavorable. Cette antibiothérapie sera
progressivement avec l’âge ; predominance de neutrophiles (> 8000/mm3). alors discutée au cas par cas.
• CRP > 50mg/l
La réalisation d’hémoculture dans les 48 premières heures n’est pas indiquée.
Antibiothérapie de l’appendicite simple

L’appendicite simple ne nécessite pas d’antibiothérapie mais une antibioprophylaxie
! Cefoxitine (Mefoxin®) 30 mg/kg en une seule injection, 30 min avant l’intervention
chirurgicale
si délai ≥ 6 heures : toutes les 6 h jusqu'à l’intervention
dans tous les cas : arrêt en postopératoire, ne pas dépasser 24H
Antibiothérapie de l’appendicite compliquée

Nécessité d’une antibiothérapie triple à débuter le plus rapidement possible :
! Céfotaxime (Claforan®) 150 mg/kg/24 heures en 3 perfusions
! Ornidazole (Tibéral®) 30 mg/kg/24 heures en 2 perfusions
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Pancréactectomie pour hyperinsulinisme
Anesthésie
5.1.8 Pancréactectomie pour hyperinsulinisme ! Contrôle dextro à l’arrivée au bloc
congénital ! Induction et entretien de l’anesthésie intraveineuse si possible. Si pas de VVP induction
inhalatoire.
(Nésidioblastose) ! Pancréatectomie ! Pose d’une sonde naso-gastrique
! Pose d’un cathéter central (si non présent)
! Sonde urinaire
Clinique :
• Cause la plus fréquente d’hypoglycémies récurrentes du nouveau-né et du nourrisson
! Arrêt Sévo dès que possible car entraine des perturbations des résultats histologiques per-
• Dysrégulation avec sécrétion inappropriée d’insuline
opératoires
! Anesthésie rachidienne à la morphine
• Forme focale : mutation récessive constitutionnelle ! Antibiothérapie après l’induction avec
(disomie monoparentale avec perte d’allèle maternel) o Claforan® (100 mg/kg/jour en 3 prises)
! pancréatectomie partielle o Tiberal® (30 mg/kg 1x/jour en 30min)
! Surveillance dextro / 30 min
• Forme diffuse : autosomal récessif ou dominant o Si dextro < 3 mmol/l : contrôle immédiat de la glycémie. Régler le débit de glucose en
(risque de récidive familiale) fonction du dextro et du débit initial de glucose
! pancréatectomie subtotale o Attention aux manipulations tumorales qui peuvent entraîner une hypoglycémie
brutale par libération d’insuline
• Dans 60% des cas, le début est néonatal avec une hypoglycémie sévère avant 72h de vie o Réduction progressive de l’apport glucosé pour maintenir 5< glycémie <10 mmol/l
• 35 % présentent des symptômes après un mois (forme infantile précoce) ou après un an (forme ! Surveillance de l’hémocue et remplissage/transfusion en fonction des pertes
infantile tardive) avec convulsions ou équivalents convulsifs (absences, pertes de connaissance …)
! Dès la fin des biopsies : perfusion d’Octréotide (10 µg/kg/jour à fractionner en 3 doses/jour
• Certains cas font partie d’un syndrome polymalformatif comme le syndrome de Beckwith-
ou en continue/24h). La sécrétion du pancréas peut être responsable d’une fuite de liquide
Wiedemann
pancréatique.
• Le risque majeur est l’atteinte cérébrale par répétition des épisodes d’hypoglycémie
Diagnostic
• Besoin de glucose > 10 mg/kg/min pour maintenir une normoglycémie
Phase postopératoire
• PET-Scan avec 18-Fluoro-Dopamine + recherche de mutations génétiques ! Surveillance pendant 24h en USC
• Confirmé par les biopsies extemporanées per-opératoires ! Antibiothérapie par Claforan® et Tiberal® pendant 48 heures
! Contrôle glycémique avec dextro toutes les 1 à 4 heures. Débuter toutes les heures pendant
Traitement : 4 heures minimum puis en fonction de la stabilité glycémique, passer à toutes les 2 heures
• Administration de glucose per os ou intraveineux puis à toutes les 4 h.
• Médication supplémentaire souvent nécessaire : ! Contrôle sucre et acétone dans les urines toutes les 2 à 4 h (acidocétose)
1) Diazoxide per os (thérapie au long cours : 2 à 5 mg/kg x3/jour) ! Bilan J0 : NFS, Iono-Sang
2) Octréotide (Somatostatine) : intraveineuse (0,5-3,5 µg/kg/heure) ou ! Perfusion de base: débit 4 ml/kg/h
sous-cutanée (3-20 µg/kg/jour en 3 à 6 doses) o si glycémie < 3 mmol/l ! G15% avec électrolytes (Pediaven G15)
o si 3 < glycémie < 12 mmol/l ! P4G5 % (Bionolyte G5)
o si glycémie > 12 mmol/l ! Ringer Lactate (pas de sucre)
Préparation préopératoire
! Surveillance de la diurèse, des drains et de la sonde gastrique
! Arrêt du traitement spécifique (pourrait interférer avec les études histo-enzymologiques de
! Une acidose doit être corrigée très lentement (sur 10 heures)
biopsies faites en peropératoire)
! Compensation des pertes/réhydratation avec une perfusion de cristalloïde éventuellement
! Calculer les apports glucidiques nécessaires pour maintien dextro à 5 mmol/l.
contenant du potassium (selon la kaliémie)
! Si possible abord veineux avant 18h (si Ø KTc) pour apport glucidique adapté. Début
! Bilan J1 : NFS Plaquettes, Iono-Sang, Amylase dans le sang et dans le drain, Amylase dans
perfusion de glucose (mg/kg/min)
l’urine de 24h
! Surveillance dextro / 2 heures (� débit de perfusion si dextro < 3 mmol/l)
! Si glycémie < 3 mmol/l : penser à une récidive de l’hyperinsulinisme (chirurgie incomplete) et
! 1 heure avant l’arrêt de l’alimentation et/ou du gavage, modifier perfusion par G15% ou
à un manque d’apport de sucre (diagnostiqué par un test au Glucagon)
G10% + électrolytes
! Il peut exister une hyperglycémie (jusqu’à 20 mmol/l) pendant 36 heures ! réduction des
! Si voies veineuses impossible maintien apport glucidique par sonde gastrique débit continu
apports de sucre
de G20 à G30 jusqu’au bloc + électrolyte.
! En cas de pancréatectomie totale uniquement : l’insuline peut être nécessaire à très faibles
doses (1/3 des besoins physiologiques). Pas d’introduction d’insuline sans avis des
endocrinologues.
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Atrésie de l’oesophage
Table de conversion glycémique 5.1.9 Atrésie de l’Oesophage

mmol/l x 0,18 = g/l ou g/l x 5,55 = mmol/l
mmol/l g/l mmol/l g/l mmol/l g/l mmol/l g/l Généralité :
0,6 0,11 6,5 1,17 14,5 2,61 25,0 4,5 • Incidence : 1/4500 naissances vivantes
0,8 0,14 7,0 1,26 15,0 2,70 26,0 4,6 • Sexe ratio : 1/1
1,0 0,18 7,5 1,35 15,5 2,79 27,0 4,8 • Origine embryologique : anomalie congénitale apparaissant dès la 3e semaine de développement
1,2 0,22 8,0 1,44 16,0 2,88 28,0 5,0 embryonnaire
1,4 0,25 8,5 1,53 16,5 2,97 29,0 5,2 • Lié à un défaut de séparation de l’arbre trachéo-bronchique à partir du tractus digestif : le tube
1,6 0,29 9,0 1,62 17,0 3,06 30,0 5,4 laryngo-trachéal grandissant plus vite que l’œsophage, il emporte avec lui ce dernier et entraîne la
1,8 0,32 9,5 1,71 17,5 3,15 31,0 5,5 séparation des parties proximale et distale de l’œsophage.
2,0 0,36 10,0 1,80 18,0 3,24 32,0 5,7 • La fistule est présente en cas de
2,5 0,45 10,5 1,89 18,5 3,33 33,0 5,9 séparation incomplète.
3,0 0,54 11,0 1,98 19,0 3,42 34,0 6,1 • Isolée ou associée à des
3,5 0,63 11,5 2,07 19,5 3,51 35,0 6,3 malformations cardiaques (25 % des
4,0 0,72 12,0 2,16 20,0 3,60 36,0 6,5 cas : CIV, CIA, tétralogie de Fallot,
4,5 0,81 12,5 2,25 21,0 3,78 37,0 6,6 CAV, coarctation aortique) ou
5,0 0,90 13,0 2,34 22,0 3,96 38,0 6,8 Syndrome de VACTERL : Vertébrale,
5,5 0,99 13,5 2,43 23,0 4,14 39,0 7,0 Anale, Cardiaque, Trachée/œsophage,
6,0 1,08 14,0 2,52 24,0 4,32 40,0 7,2 Rénale, Limb (extrémités)
Diagnostic :
Test au Glucagon • Anténatal suspecté devant hydramnios,
(en cas d’hypoglycémie dans l’hyperinsulinisme)
défaut d’absorption digestive, dilatation
de l’œsophage
1. si le dextro est inférieur à 3 mmol/l, prélever une glycémie et une insulinémie
• ou en post-natal lors de l’examen
2. sans attendre les résultats, injecter 1 mg de glucagon en SC ou IV
systématique par la recherche d’un
3. contrôler le dextro 5 min, 15 min et 30 min après l’injection
blocage de la sonde gastrique dans
l’œsophage (à 10 cm des arcades
! le test est positif lorsque la valeur du dextro est au minimum doublée.
dentaires)
• ou lors de complications :
encombrement bronchique,
Quelques chiffres sur les besoins moyens physiologiques hypersalivation, dilatation gastrique
Apport énergétiques Prématuré Nourrissons Enfant Prise en charge chirurgicale :

Kcal/kg/jour 100-120 100 60-80 • Chirurgie semi-urgente
• Différent en fonction des différents types (cf. tableau)
Glucose Triglycérides • Chirurgie : abord thoracique droit, ligature de la fistule et anastomose termino-terminale des 2
4 Kcal /g 9 Kcal /g segments œsophagiens ou si impossibilité : gastrostomie ± oesophagostomie
70 à 80 % de la ration calorique 20 à 30 % de la ration calorique
Besoin physiologique en insuline :

0,1 unité/kg/heure
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Atrésie de l’oesophage
Prise en charge chirurgicale en fonction des différents types Préparation préopératoire
Type Clinique
Prise en charge
Chirurgie Mise en condition en salle de naissance
per opératoire ! Prévention de l’inhalation par la mise en place d’une sonde Replogle en aspiration douce
Type 1 (5%) continue (-20 cmH2O) dans le cul-de-sac supérieur
! Aspirations rhinopharyngées si nécessaire
! Installation proclive +45°
! Mise à jeun
Gastrostomie +/- ! Transfert en réanimation
Diagnostic parfois tardif
oesphagostomie puis
Micro estomac associé Chirurgie précoce
rétablissement 2aire Réanimation
Extrémités éloignées
lorsque poids > 5kg ! Recherche clinique de complications liées aux fistules éventuelles,
! Radiographie avec injection d’air (5 ml) pour préciser la hauteur du cul-de-sac supérieur.
! Recherche de malformations associées : Echocardiographie trans-thoracique si possible
AVANT l’intervention : éliminer une aorte descendante droite
! Kinésithérapie respiratoire
Type 2 (2%) ! Bilan préopératoire et prétransfusionnel standard
! Très faible risque transfusionnel
Anesthésie
Encombrement Voir protocole « Néonatologie » pour les généralités et le monitorage
Intubation précoce
broncho-pulmonaire majeur
quasi-systématique
Installation
! en décubitus latéral gauche (abord thoracique droit)
Antibioprophylaxie
! Claforan 50 mg/kg/8h + Gentamicine 3 mg/kg/j
Abords vasculaire
Type 3 (90%) ! 2 voies veineuses périphériques
Chirurgie différée de
quelques heures Induction/ Entretien
Fermeture des ! Eviter de ventiler manuellement à travers une fistule car risque de dilatation gastrique et
fistules avec d’inhalation imposant la présence du chirurgien en salle pour effectuer une gastrostomie en
Dilatation gastrique anastomose en 1 urgence en cas de dilatation gastrique brutale.
(surtout lors de ventilation) temps ou ! Induction en séquence rapide (doute diagnostic ou en cas de type 3 ou 4) afin d’éviter la
gastrostomie puis ventilation manuelle
rétablissement 2aire ! Entretien : sevoflurane et sufentanil (0,5 à 1 µg/kg/h)
selon éloignement ! Alternative : anesthésie totale intraveineuse (ex : midazolam) en cas de difficulté ventilatoire
des culs de sac
! + curarisation pour faciliter le geste chirurgical
Intubation au
Ventilation
Type 4 (3%) bloc opératoire
! NE PAS VENTILER L’ESTOMAC A TRAVERS LA FISTULE : risque de dilatation gastrique
aiguë.
! Positionner la sonde d’intubation trachéale en dessous de la fistule (type 3 et 4), juste en
sus-carénaire, voire sélectivement à droite, en attendant la cure de fistule est parfois
proposé mais rarement necessaire si on ventile a faible pression.
Problèmes liés ! Une intubation nasotrachéale est recommandée afin d’éviter tout déplacement secondaire et
aux types 2 et 3
faciliter la ventilation prolongée en réanimation.
! Mise en place d’une ventilation « protectrice » : haute fréquence/bas volume, éventuellement
manuellement lors des difficultés ventilatoires dues à la position et de la voie
d’abord chirurgicale.
! En fin d’intervention : manœuvres de recrutement alvéolaire lors de la fermeture chirurgicale
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Hernie diaphragmatique
Apports hydro-électrolytiques
! Apports de base (voir protocole Neonat.) 5.1.10. Hernie Diaphragmatique Congénitale
! Besoins de remplacement : NaCl 9 ‰, à 6-8 ml/kg/h
! En cas de de saignement ou d’instabilité hémodynamique, le soluté de remplissage est Généralités
l’albumine
! Transfusion réalisée pour maintenir une Hb > 10 g/dl (rare) • Incidence : 1/5000 naissances vivantes, G
(postéro-latérale, 79 %) >>>D (20 %), bilatéral
Complications peropératoires 1%
! Ventilatoires : vérification positionnement de la sonde, absence de coudure de la sonde, • Fermeture incomplète du canal pleuro-
débranchement, sélectivité, obstruction par caillot, compression trachéale péritonéal
• Malformations ou anomalies chromosomiques
associées dans 40 % des cas: malformations
Prise en charge postopératoire cardiaques (CIV, coarctation aortique,
! Transfert en réanimation intubé-ventilé sur table radiante ou couveuse tétralogie de Fallot, canal artériel ou foramen
oval), syndrome de Wiedemann-Beckwith
! Complications précoces : lachage de sutures (à suspecter devant sepsis, troubles
(visceralomégalie, hypoglycémie néonatale)
hémodynamiques), épanchement pleural ou pneumothorax (difficultés ventilatoires)
• Physiopathologie complexe et imparfaitement
! Complications tardives : difficultés de reprise alimentaire, sténose de l’anastomose connue : hypoplasie pulmonaire bilatérale,
œsophagienne immaturité pulmonaire, altération vasculaire pulmonaire (HTAP, shunt Droit-Gauche,
! Sonde œsophagienne trans-anastomotique siliconée posée en per op sous contrôle visuel : hypoxémie importante +/- réfractaire), hypoplasie du cœur gauche
ELLE DOIT RESTER EN PLACE JUSQU'A LA CICATRISATION (environ 10 jours) et • Prématurité fréquente
permettra l’alimentation trans-anastomotique si les suites sont simples, et en l’absence de
gastrostomie ; au mieux positionnée en trans-pylorique. Diagnostic
! Sonde Replogle peut rester utile, en aspiration buccale en postopératoire lors de l’extubation
notamment • Diagnostic anténatal ou post-natal
! Cathéter veineux central percutané ou épicutanéocave type cathéter Jonathan • Evaluation pré-natale : valeur prédictive du Lung Heart ratio < 1 (survie à 10%) et du
! Drain thoraciques en aspiration douce ; jamais clampés : retirés vers J5. volume pulmonaire mesuré en IRM
Traitement :
• Urgence chirurgicale différée après stabilisation pré-opératoire (collaboration étroite

avec les réanimateurs)
• Abord abdominal sous costal homolatéral avec réintégration des viscères herniés dans
la cavité abdominale et réparation diaphragmatique au besoin avec plaque +/- abord
thoracique associé selon les équipes chirurgicales
• La chirurgie ne sera envisagée qu’après contrôle de l’HTAP
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Extrophie vésicale
Mise en condition en salle de naissance 5.1.11. Extrophie Vésicale
! Pas de ventilation au masque facial en pression positive pour éviter d’insuffler l’estomac en
position intra-thoracique
! Intubation d’emblée et mise en ventilation mécanique en HFO ou en ventilation
Extrophie vésicale classique (la plus
conventionnelle (Objectifs : limiter le volo- et baro-traumatisme en limitant les pressions fréquente)
d’insufflation < 25 cmH2O ; Fi02=1, FR élevées) +/- ECMO
• Coelosomie inférieure concernant :
! Transfert en réanimation pour stabilisation Garçon
- la vessie et l’urètre exposés,
Réanimation préopératoire
ouverts et béants au centre de la
! Surveillance de la SpO2 sus et sous ductales avec comme objectifs de SpO2 sus ductale paroi abdominale sous le cordon
> 90 % sans acidose métabolique, ombilical
! surveillance HTAP par échocardiographie - organes génitaux externes :
! Sédation (midazolam/morphine) +/- curarisation épispadias, verge courte, clitoris
! Sonde gastrique en aspiration bifide, pas de sphincter urinaire
! Maintien hémodynamique : expansion volémique, amines pressives, éviter dopamine - paroi abdominale : diastasis des
muscles droits sous le cordon
Anesthésie - bassin : diastasis inter pubien
Antibioprophylaxie : • Haut appareil urinaire normal sauf reflux vésico-
! Claforan 50 mg/kg/ 8h urétéral habituel après fermeture de la vessie
! Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection IV en 30 min • Malformations extra-urinaires très rares
• Anomalies chromosomiques : exceptionnelles
Induction/ Entretien • Fréquence environ 1/45 000 naissances
! Induction sur table (patient transféré intubé-ventilé). Chirurgie souvent réalisée en • Sex ratio H/F = 3/1
réanimation. • Pronostic fonctionnel :
! Entretien : morphiniques (sufentanil 0.5 à 1 µg/kg/h) + hypnovel - continence urinaire
! Mélange air-O2 (Protoxyde d’azote contre-indiqué) - problèmes géni taux chez le garçon
(verge courte)
! Surveillance SpO2 sus et sous ductale avec comme objectifs de SpO2 sus ductale 90-95 %
! Capnographie peu fiable à haute fréquence
Extrophie cloacale Fille
Ventilation (ou fissure entéro-vésicale)
! Ventilation conventionnelle à fréquence élevée ou HFO (selon équipes) et faible volume afin • Extrophie vésicale associée à une extrophie digestive caecale, une atrésie du colon gauche et une
de limiter volo- et baro-traumatisme avec hypercapnie atrésie ano-rectale
• Le tube digestif s’ouvre à la paroi abdominale antérieure entre 2 hémi-vessies extrophiées.
Apports hydro-électrolytiques • Fréquence 1/350 000
! Besoins de base (cf. protocole neonat.) • Pronostic fonctionnel urinaire digestif et génital gravissime
! Besoins de remplacement : perfusion de NaCl 9 °/oo : 20 ml/kg/h
Diagnostic
! Remplissage vasculaire préalable selon hémodynamique ou systématique : NaCl 9 °/oo 10 à
• Echographie anténatale : vessie non visualisée
20 ml/kg et /ou albumine humaine 10 à 20 ml/kg ou 1g/kg
• Evident à la naissance
! Complications peropératoires
o Ventilatoires : HTAP, dilatation gazeuse des viscères intra-thoraciques, pneumothorax Prise en charge néonatale non urgente
homo ou controlatéral, shunt sur cardiopathie • Protection stérile de la région exposée
o Hémodynamiques : hypovolémie absolue (diurétiques, cardiopathie) ou relative (plicature • Alimentation orale conventionnelle
veine cave, gêne au retour veineux par hyperpression intra-abdominale, pneumothorax
sous tension), dépression anesthésique, hypothermie Prise en charge chirurgicale
• Prévention Latex dès la première intervention
Prise en charge postopératoire • Le but est de reconstruire le bas appareil urinaire : vessie, urètre, verge et le sphincter urinaire
! Transfert en réanimation intubé-ventilé
! Complications cardiorespiratoires:
o ↑ DES besoins ventilatoires postopératoires
o sevrage difficile de la ventilation mécanique
o poussée d’HTAP
! Survie : 67%
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Extrophie vésicale
• La chirurgie reconstructrice se fait en 1, 2 voire 3 temps selon les cas Phase postopératoire
• 1ére intervention à la naissance, semi-urgente entre J0 et J3 de vie : Installation
o fermeture de la vessie et reconstruction de l’urètre
! Dans couveuse
o fermeture de la paroi abdominale avec couverture musculaire avec réduction du diastasis
pubien (sans ostéotomie) ! Traction des membres inférieurs au zénith (par
o fermeture cutanée le chirurgien ou kinésithérapeute ortho)
o plus éventuelle réparation de l’épispade et de la verge (si en 1 temps)
Surveillance
• Durée opératoire : fille ~3 h et garçon 5-6 h
• Drainages : 2x sondes urétérales + sonde vésicale + cystostomie ! Surveillance pendant 24h en SSPI ou USC
• Ostéotomie bi-iliaque nécessaire si intervention tardive ! Antibiothérapie par Claforan 50 mg/j/8 h et
(fixateur externe pour contention du bassin) Gentalline® pendant 48 heures
• Même après reconstruction en 1 temps, des interventions ! Bilan J0 : NFS, Iono-Sang
complémentaires sont souvent nécessaire ; des reprises plus ! Radio-Thorax pour contrôle du KTc
tardives pour reflux vésico-urétéral, des infections urinaires ! Surveillance de la diurèse (sondes urétérales et
répétitives et des problèmes d’incontinence sont fréquents. vésicale) et des drains
• Si reconstruction programmée en plusieurs temps : ! Compensation des pertes/réhydratation par
o fermeture de la vessie et de la paroi à la naissance cristalloïde (syndrome post-occlusif possible)
o garçon : correction de l’épispade pénien à l’âge de 1 an
! Bilan J1 : NFS Plaquettes, Iono-Sang
o sphinctéroplastie et anti-reflux vésico-urétéral entre 3 et 6 ans
! Prise en charge calorique optimale (nutrition parentérale souvent nécessaire, car difficultés
alimentaires liés à la traction permanente)
! voire protocole « Néonatologie » concernant les particularités du Nouveau-né ! Risque d’infection élevé
! NFS, Jono-sang, CRP, TP, TCA, groupe + RAI
! Commande de sang (réserve à la banque)
Anesthésie
! Prévention de l’allergie au Latex pour toutes les manipulations
! Induction et intubation trachéale, sonde gastrique
! Pose 2 VVP (membres supérieurs ou tête seulement car abdomen, bassin et les 2 membres
inférieurs seront isolés dans le champ opératoire)
! Anesthésie rachidienne à la morphine ou péridurale
! Antibiothérapie après l’induction avec
o Claforan 50 mg/kg/8h
o Gentalline 3 mg/kg 1x/jour en 30 min
! Surveillance de la diurèse avec des petits réservoirs (ex : des seringues) à chaque drain
urétéral
! Surveillance de l’hémocue et remplissage/transfusion en fonction des pertes (saignement
toujours plus important si chirurgie du garçon, avec correction de l’épispade ou ostéotomie
dans le même temps)
! Pose cathéter central (epicutané type Jonathan si possible)
! Extubation selon stabilité hémodynamique/respiratoire/température et la durée de
l’intervention
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Canal artériel
! Bilan pré-opératoire (protocole standard) et pré-transfusionnel : attention à la thrombopénie
5.1.12. Canal artériel fréquente chez ces prématurés, optimisation Hb > 12 g/dl chez le grand prématuré, plaquettes >
100000/mm3.
(Fermeture chirurgicale) ! Toujours prévoir la possibilité d’une transfusion en cas de difficulté opératoire : Commander 30
ml/kg de sang à avoir à proximité du site chirurgical
Rappels anatomiques et embryologiques
Le canal artériel permet, lors de la circulation fœtale, le passage direct du sang de l’artère pulmonaire à Anesthésie
l’aorte et à la circulation systémique, en shuntant le poumon non aéré ; le sang est oxygéné lors du
passage placentaire. Induction et Installation
A la naissance, sa fermeture est fonctionnelle en 10 à 15h par augmentation de la PAO2 et l’inhibition ! Dépendant de la fonction cardiaque avec souvent nécessité d’un remplissage vasculaire
des prostaglandines et devient anatomique en 2 à 3 semaines. initial du fait de et de l’installation en décubitus latéral
! Conditionnement : 1 VVP afin d’éviter les manipulations sur le micro catheter ne permettant
• incidence : 1/3000 naissances pas les injections bolus.
• d’autant plus fréquent que : ! Monitorage spécifique
o l’âge gestationnel est faible (prématurité) o SpO2 : à positionner en amont et aval du canal artériel (Mb Sup Droit et Mb Inf)
o s’y associe un facteur favorisant : sepsis, acidose, MMH, inhalation méconiale, ! Attention aux dilutions (utiliser seringues à insuline)
hypothermie, cardiopathie congénitale. ! Induction intraveineuse : sufentanil 0,3-0,5 µg/kg), curare, midazolam 50 à 100 µg/kg+/-
atropine 20 µg/kg
Clinique
• révélé par un souffle continu, prédominant en systole Entretien

• entraîne une recirculation sanguine pulmonaire, avec une surcharge de travail ventriculaire et à ! Intraveineux (sufentanil 0,5-1 µ/kg + midazolam 100 à 200 µ/kg et curare)
terme une surcharge de la circulation pulmonaire (HTAP) et du coeur droit avec insuffisance
respiratoire et insuffisance cardiaque gauche par hyperdébit Ventilation
• le phénomène de vol vasculaire des régions systémiques peut concerner le territoire ! ventilation pré-opératoire (prématurité) à poursuivre.
mésentérique (facteur favorisant l’entérocolite ulcéro-hémorragique du nouveau-né)
! la ventilation manuelle est fréquente afin de permettre le maintien d’une oxygénation
Traitement médical en première intention correcte lors de l’installation des écarteurs
! manœuvre de recrutement alvéolaire afin de lever zones atélectasiées avant la fermeture du
• restriction hydrosodée, diurétiques thorax
• inhibiteurs des cyclooxygénases et de la synthèse des prostaglandines : indométacine ou
ibuprofene (80% de fermeture après première cure). Apports hydro électrolytiques de base et de remplacement
• si échec ou CI (thrombopénie, insuffisance rénale, entérocolite) ! traitement chirurgical ! remplissage et transfusion : inutile, car le geste est rapide et simple
! si hypotension malgré le remplissage initial : renouveler l’épreuve de remplissage
Techniques chirurgicales/ Installation/ Durée
! éviter une surcharge vasculaire avant le clampage
• Ligature, clippage après repérage du canal avec un lac suivi d’une épreuve de clampage
• Thoracotomie postéro-latérale gauche, en décubitus latéral droit, billot sous le thorax, durée : 20 à Complications per-opératoires
30 min, drainage thoracique extrapleural éventuel ! cardiovasculaire
• Ligature du canal artériel se caractérisant par : augmentation PA diastolique, disparition du o clampage de l’artère pulmonaire : chute de TA, désaturation bradycarde
souffle, perte du gradient saO2 sus et sous ductal o clampage de l’aorte, détecté par le test de clampage : apparition d’une différentielle de
• Chirurgie effectuée le plus souvent en réanimation (réduire instabilité hémodynamique liée au saturation pré/post-ductale, effondrement TA
transfert) o hémorragie par dilacération des gros vaisseaux
! ventilatoire : désaturation par mauvaise tolérance de la ventilation uni pulmonaire
! Principal majeur : prématurité, petit poids de l’enfant necessitant une re expansion pulmonaire avec suspension momentanée de la procedure
chirurgicale
Evaluation préoperatoire
! Mise en condition en réanimation néonatale Réveil et période postopératoire
! Evaluation clinique et paraclinique du retentissement organe par organe :
o poumon (bronchodysplasie, oxygéno-dépendance, paramètres ventilatoires) ! Transfert ou maintien en réanimation pour ventilation assistée postopératoire
o cœur (degré d’insuffisance cardiaque, échocardiographie) ! Mortalité globale < 5 %
o rénale (courbe de poids, hypovolémie ou insuffisance rénale)
o intestin (entérocolite ulcéro-nécrosante)
o sang (anémie, thrombopénie)
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Chirurgie maxillo-faciale
5.1.13. Thyroidectomie totale 5.2. Chirurgie maxillo-faciale

(Neuropathies endocriniennes multiples : Cancer médullaire de la thyroide Nem 2a ou 2b)
5.2.1 Fentre Labio-Palatine
Evaluation préopératoire
! Bilan des atteintes thyroïdiennes Pathologie
o si hyperthyroidie : - Pathologie embryonnaire (dès la 5ème semaine de développement) par anomalie de migration et
- bilan thyroïdien de fusion des bourgeons maxillaires
- bilan phosphocalcique - 1/1000 naissances
- ECG Diagnostic
- Echographie cardiaque - Le plus souvent antenatal sur échographie du 2ème trimestre
o si atteinte surrénalienne - Rarement à la naissance (fente labiale simple le plus souvent)
- prise de TA
- ionogramme sanguin + urinaire Formes cliniques et signes de gravité
- Fente médiane : souvent associée au syndrome de Pierre-Robin, avec difficultés ventilatoires et
d’alimentation ; difficultés d’intubation++
Au bloc opératoire - Fentes latérales (uni- ou bi-) +/- associées à une fente labiale
- Malformations associées dans un cadre syndromique : cardiaque, rénale, cérébrale ; rarement
! Installation en décubitus dorsal, billot, tête en hyperextension
dans les formes latérales.
! Laisser un bras dans le champ opératoire (réimplantation éventuelle des parathyroïdes)
! Position bras le long du corps Traitement
! Intubation avec une sonde armée • Chirurgical : en 2 temps
! Pose VVP et cathéter artériel (pour prélèvements) - chéiloplastie primaire précoce (CPP): fermeture de fente labiale vers 3-4 semaines de vie, parfois
! Sonde thermique en 2 temps si bilatérale
! Monitorage standard - uranostaphylorraphie : fermeture du voile palatin vers 6-8 mois de vie, après apprentissage de
l’alimentation à la cuillère.
• Alimentation : assurer bonne prise de poids, tétine adaptée, relais cuillère
1ere NUIT en SSPI ou USC
Surveillance
! biologique :
Préparation préoperatoire
o bilan phosphocalcique à H0 puis H4 et H8. ! Rechercher des malformations associées : bilan souvent déjà réalisé (échographies et IRM
o après 3 bilans normaux, passer à un bilan par 24h. anténatales, radio …)
Attention risque maximal d’hypocalcémie à 48 h ! Pour les 2 : évaluer la difficulté d’intubation (fente uni- ou bi-latérale, Sd de Pierre Robin…) ;
! surveillance du site opératoire : prévoir fibroscopie si besoin
o Risque hématome compressif++++ ! CPP :
o Risque paralysie récurrentielle + - S’assurer d’une bonne prise de poids depuis la naissance + poids > 3 kg + terme ou AC
(Dyspnée à l’extubation, dysphonie) > 41 SA : sinon reporter l’intervention
- Vitamine K1 : pendant les 5 jours précédents le bloc (1mg/kg/j)
Traitements - Bilan préopératoire : NFS, TP, TCK, Groupe 1, Coombs
! traitement substitutif par hormones thyroïdiennes à débuter dés le lendemain matin, 1 prise - Consignes de jeûne données aux parents
par jour le matin : Levothyrox 2 µg/kg
®
! Uranostaphylorraphie
! si hypocalcémie (Ca < 2,2 mmol/l), traiter initialement par gluconate de calcium IV pendant - S’assurer d’un poids correct > 7 kg et Hb > 10 g/dl
48h avant d’instituer un traitement par 1α - S’assurer du bon apprentissage de l’alimentation à la cuillère et au verre : (biberon CI en
Gluconate Ca (amp 10 ml à 10%) : 1 g de sel =93 mg d’ion calcium + vit D 1 à 4 mg postopératoire) et alimentation correcte
- NFS, Groupe 2, RAI : saignement important (80-100 ml) chez un enfant déjà opéré (Hb
initiale souvent basse) ; transfusion cependant très rare.
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Orthopédie
Anesthésie
Principaux problèmes liés au geste 5.3. Orthopédie
! Difficultés d’intubation
! Difficultés ventilatoires à l’extubation : pour Syndrome de Pierre Robin 5.3.1 Antibiothérapie des Infections Ostéoarticulaires
! Douleur postopératoire majeure pour les urano
Induction
du Nouveau-Né
Infection ostéoarticulaire
Ostéite Drépanocytaire
Ostéomyélite aiguë
Ostéoarthrite, Ostéite,
Arthrite
ostéoarticulaire
Type d’infection
! Inhalatoire (sévoflurane)
! Intubation par un opérateur entrainé : difficulté d’exposition dans les formes bilatérales (gêne
due au bourgeon central) ; risque de laryngospasme++
! ATTENTION : prévoir intubation sous fibroscopie dans les formes associées au Syndrome
de Pierre Robin de forme sévère.
! Sonde préformée orale de diamètre adapté (à ballonnet si le diamètre le permet) + packing
(pour CPP)
Préparation- analgésie
! Protection oculaire et fixation renforcée de la sonde d’intubation
! CPP : bloc infra-orbitaire bilatéral (chirocaïne 2% : 0,5 ml de chaque côté)
! Urano : proposer un bolus peropératoire de kétamine (0,15 mg/kg), voire un relais continu
Rocéphine
Gentalline
Gentalline
Clamoxyl
Kefandol
Claforan
peropératoire (0,1-0,2 mg/kg/h)
(1-2-4)
Ciflox
I.V.
Antibiotique probabiliste de
+
+
Peropératoire
! Entretien halogéné + morphinique (sufentanil ou rémifentanil)
première intention
! Antibioprophylaxie : Clamoxyl (CPP) ou Augmentin (Urano) : 50 mg/kg
! Analgésie : paracétamol + dexaméthasone (0,5 mg/kg) pour les urano.
mg/kg/j
Dose
(1 prises)
(4 prises)
(2 prises)
(2 prises)
(4 prises)
(1 prises)
(4 prises)
! Surveillance du saignement +/- Hémocue
100
200
100
150
30
! Durée de l’anesthésie : CPP : environ 40 min et Urano : 60 à 90 minutes
5
! Laisser le packing quelques minutes pour assurer l’émostase, puis le retirer doucement
Durée
3 ou 8
10
10
avant extubation
(j)
3
3
! Extubation sur table chez un enfant bien réveillé : saignement, risque d’inhalation, ptose
linguale et risque d’hypoventilation
Augmentin
! Réinjection d’antibiotique à H8 (à la même dose)
Augmentin
Augmentin
Voie orale
! Supplémentation en fer systématique voire Venofer si Hémocue < 9 g/dl en SSPI,
Rifadine
(1-3-4)
notamment pour les CPP (en prévision du 2e temps chirurgical).
Ciflox
+
+
! Urano : spécificités
o Décubitus latéral pour le transport
A discuter au cas par cas

o Prévoir manchettes pour éviter contact manuel
probabilistes relais
o Douleur importante : titration morphine systématique : prévoir 200 mcg/kg +/-
par voie orale
Antibiotiques
Dexaméthasone (0,5 mg/kg/8H pendant 24H)
(3 prises)
(2 prises)
(3 prises)
(3 prises)
(2 prises)
mg/kg/j
o Morphine per os pendant 48H puis sortie sous Codenfan
Dose
80
80
30
30
80
o Risque de déstabilisation ventilatoire (Sd Pierre Robin surtout) : surveillance prolongée
en SSPI ; installation en DL ou DV
! Réalimentation habituelle à H3 si ventilation correcte
! Sortie à H24 pour CCP et H48 pour urano.
4 semaines
8 semaines
1 à 2 mois
2 à 6 mois
Durée
Particularités du nouveau-né
! Pathologie très rare chez le nouveau-né (< 1 mois) 5.3.2 Thromboprophylaxie en Orthopédie
! Prendre en compte le risque d’infection materno-fœtale
! Adaptation secondaire si un germe est trouvé Généralités
Pose d’emblée d’un cathéter central percutané La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde n'est réalisée qu’après l’âge de la puberté
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– o Apparition des premières règles chez la jeune fille
Si allergie Pénicilline et/ou Céphalosporine o Association d’une pilosité pubienne et axillaire chez le garçon.
! en probabiliste ou si K. kingae : Parfois AVANT dans les cas suivants : un facteur de risque personnel : Lupus, infection, tumeur,
o Ciflox IV (30 mg/kg/j en 2 injections) + Rifadine IV (30 mg/kg/j en 2 injections) amputation, syndrome néphrotique, thrombophilie (déficit en AT3, en protéine S ou C, facteur V
o puis relais per os : Ciflox po (30 mg/kg/j en 2 prises) + Rifadine per os (30 mg/kg/j en 2 Leiden), maladie inflammatoire, NPE, antécédents familiaux de TVP et/ou une gène au retour
prises) ou Rifadine - Bactrim per os (60 mg/kg/j en 3 prises) veineux des membres inférieurs : immobilisation plâtrée, marche sans appui, position couchée
! si Staphylococcus aureus sensible :
Elle fait appel en première intention à l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
o Dalacine IV (40 mg/kg/j en 3 injections sur 30 mn)
+ Gentalline IV (5 mg/kg/j x 1 /j en 30 min)
! Elle débute en post-opératoire et se poursuit tant que persistent les facteurs de risque. Le
o puis relais per os : Fucidine per os (60 mg/kg/j en 3 prises)
rapport bénéfice/risque est en défaveur des AVK chez l'enfant (éducation, respect du régime,
Rifadine per os (30 mg/kg/j en 2 prises)
compliance au traitement, adaptation du traitement).
Si intolérance digestive à l’Augmentin ! Elle fait aussi appel aux méthodes physiques complémentaires (drainage de posture,
! Oracéfal (150 mg/kg/j en 4 prises) contention, mobilisation active et passive).
! Le retrait d'un cathéter de péridurale doit se faire à distance de la dernière injection d’HBPM et
Lorsqu’un germe est identifié (culture ou PCR) à distance de l’injection suivante (mini 2 heures)
! Stapylococcus. aureus : si antibiogramme disponible
o privilégier si sensible : Orbénine IV (200 mk/kg/j en 4 injections)
+ Gentalline IV (5 mg/kg/j en 30min, 1 injection) Prescription
puis relais per os Fucidine-Rifadine ! Poids < 40 kg : LOVENOX 20 mg (2000 UI anti Xa : 0,2 ml)
! K. kingae en PCR seulement : protocole probabiliste (cf + haut); ! Poids > 40 kg : LOVENOX 40 mg (4000 UI anti Xa : 0,4 ml)
o si antibiogramme disponible, privilégier si sensible : à H+12 puis toutes les 24 heures en SC.
Clamoxyl IV (150 mg/kg/j en 4 injections) + Gentalline IV (5 mg/kg/j en 30 min)
puis relais per os Clamoxyl - Rifadine
! Streptococcus pyogenes : si antibiogramme disponible, privilégier :
Clamoxyl IV (100 mg/kg/j en 4 injections) + Gentalline IV (5 mg/kg/j en 30 min) puis relais
Surveillance du traitement
per os Amoxicilline (100 mg/kg/j en 3 prises) - Rifadine ! Numération plaquettaire : pré-op, J+2, deux fois /semaine pendant 21, puis 1
! Streptococcus pneumoniae : comme pour S. pyogenes mais adapter la dose d’Amoxicilline à fois/semaine.
la CMI de la souche (voir avec les bactériologistes) ! Si le patient a déjà reçu de l'héparine : numération plaquettaire dès J1.
! Activité anti-Xa : recommandé pour les enfants < 40 kg ou insuffisants rénaux.
Conditions de passage par voie orale à J3 :
! Hémoculture négative Ne pas oublier les bas de contention !
! Examen clinique : disparition des signes initiaux
! Sortie avec RDV de consultation à J10 + examens biologiques (NFS, CRP, VS, Fibrine) +
Radio + prescription ASAT, ALAT tous les 15 jours.
Conditions du passage par voie orale à J8 :

! (forme septicémique initiale avec fièvre élevée persistante et/ou hémoculture positive) :
! Examen clinique : Disparition des signes initiaux
! Examens biologiques de J 8 : NFS, CRP, VS, Fibrine.
& Sortie avec RV de consultation à J45 avec examens biologiques (NFS, CRP, VS,
Fibrine, ASAT, ALAT + Radio)
! … et prescription ASAT, ALAT tous les 15 jours.
5.3.3. Scoliose 3/Evaluation neurologique
! Corticale
o Niveau intellectuel ; scolarité, coopération
Etiologies des scolioses ou cyphoscolioses o Dépendance
Scoliose neuromusculaire ! Somatique
• Souffrance néonatale, séquelles de prématurité… o Continence
• Encéphalopathie (génétique, malformative, métabolique, convulsivante…) o Motricité/Sensibilité : Niveau sensitif et moteur pour les spina p.e.
• Traumatisme médullaire, ou atteinte tumorale ; Tétra ou paraplégie… o Troubles de la déglutition
• Dégénérescence médullaire ; ASI, Freidreich… o Contractures, spasticité et rétractions
• Myopathie cf tableau ! Troubles neuro-végétatifs ;
Scoliose malformative : syndromique ou non o Dysrégulation thermique
• Hémivertèbre, synostoses costales … o Sudation (pertes hydro-électrolytiques)
• Cardiopathie congénitale (scoliose post thoracotomie) o Dysautonomie médullaire (ECG et/ou Holter) Myopathe et Amyotrophie Spinale
Scoliose essentielle ou idiopathique Infantile
! IRM médullaire : recherche d’une contre-indication à la rachi morphine (lipome, moelle
A part ; Spondylolisthésis qui n’est pas une scoliose amarée, syringomyélie…)
Evaluation et préparation préopératoire 4/Évaluation nutritionnelle

! clinique
Consultation d’anesthésie - Poids, taille, Courbe de poids
- BMI = P/T²
Une ordonnance de traitement martial (Tardyferron = fer, ac folique et vitamine C) et une demande
- Panicule adipeux, épaisseur du pli cutané, trophicité cutanée (escarre)
de bilan est envoyée un mois avant la CS
! Décision pluridisciplinaire d’une nutrition préopératoire (Avis Gastro-E)
! Les patients doivent venir avec les résultats des examens suivants.
! Prévention de la constipation (conseil diétetiques + régime normal ou renforcé+ hydratation)
' un examen dentaire (recherche de foyer infectieux)
' NFS, plaquettes, hémostase, A l’issue de la consultation, le patient doit partir avec les prescriptions et consignes suivantes :
' Echographie cardiaque sauf S. essentielle ! Préparation digestive (feuille spécifique de régime normal ou renforcé)
' EFR sauf si coopération impossible. Radio et Scanner thoracique (en cas de grosse ! Ordonnance d’Eprex (AMM : >15 ans, Hb<13 g et saignement de 1L prévu)
déformation et/ou d’impossibilité de réaliser des EFR) ! Ordonnance pour l’injection d’Eprex par un IDE
' IRM médullaire ! Ordonnance de contrôle de NFS à J8 après chaque injection d’Eprex
! Demande d’un ECBU + cartographie bactérienne (faire à 1 semaine pré-op)
1/Évaluation respiratoire
! Demande de kiné respiratoire préparatoire (2 scéance pendant 3 semaines pré-op)
! clinique
o Déformation, ampliation thoracique, FR, murmure vésiculaire asymétrique
o Fréquence respiratoire
o Fausses routes, capacité à tousser Parler de la Politique d’épargne sanguine
! Radio du thorax : déformation, diaphragme, trouble de la ventilation 1/ Pré-opératoire
! Scanner thoracique : compressions bronchiques, condensations pulmonaires. ! Fer seul si Hb > 14 g/dl et peu d’hémorragie prévisible (ex : AVA)
! La scintigraphie de ventilation perfusion ne peut être utile qu’en présence de cardiopathies ( ! Sinon EPO + fer :- 600 UI/kg/semaine pendant 2 à 3 semaines en SC
branches pulmonaires et/ou de déformation pour évaluer le rapport V/P). - contrôle Hb à J+8
! EFR +++ : Évaluation du syndrome restrictif ou obstructif associé afin de prévoir une - stop si Hb > 15 g/dl
ventilation postopératoire ? - Inciter à l’hydratation ++++
! Prescription de kinésithérapie respiratoire préopératoire minimise les complications
pulmonaires post-opératoitre particulièrement dans les abords trans-thoraciques. 2/ Récupération du sang en peropératoire : Cell-Saver
! Pour diminuer ou annuler le recours à la transfusion homologue.
2/Évaluation cardio-vasculaire ! Contre-indiqué si
! Clinique ; pouls, TA, capital veineux périphérique et central ' Sepsis
! Échographie cardiaque : morphologie et fonction ' Chirurgie tumorale
! chez les myopathes, scintigraphie myocardique au Thallium SANS étude de la 3/ Donner l’information transfusionnelle (formulaire)
redistribution et Ventriculographie isotopique du VG et du VD au repos, à l’effort
(Dobutrex) et en récupération. L’IRM cardiaque au repos et à l’effort devrait à terme 4/Antifibrinolytiques : acide tranexamique (Exacyl® : bolus de 50 mg/kg puis 10 mg/kg/h) jusqu’à la
remplacer la scintigraphie.Holter de fréquence cardiaque chez le myopathe DDB et dans fermeture cutanée
certaine autres pathologies spécifiques p.e. Ataxie de Freidereich, Myotonie de Steinert, et
autres (voir tableau des myopathies)
Visite pré-anesthésique (la veille de la chirurgie) Facteurs de risque médullaire
! NFS, plaquettes ! Réduction trop importante de la courbure de la scoliose
! Groupe et RAI ! Anémie + Hypotension artérielle prolongée (PAM< 55 mini)
! Voir dernier ECBU (stérile) et la cartographie demandée ! Pour les éviter : Monitorage médullaire
! Prévoir la prophylaxie : Décontamination des SARM et SAMS avec Mupirocine o Enregistrement des PES (une référence pré-opératoire a été recueillie), explorent le
! Verifier commande de CGR et PFC cordon postérieur de la moelle, associés aux potentiels évoqués moteurs
! Eventuellement dernière injection d’Eprex (prescription PHEDRA) neurogéniques (PEMN), explorant la corne antérieure, nécessitant curares per-op
! Confirmer place en Réa ou USC selon les cas (en cas de forte intensité de stimulation).
! Descendre au bloc le protocole prévu pour les IADE o Le réveil sur table éventuel si PES effondré et PEMN défaillants.Conditions de
réalisation : Il n’est pas souhaitable d’en parler directement à l’enfant en CS mais les
Au bloc opératoire parents doivent en être informés. Agents anesthésiques compatibles : Propofol,
Rémifentanil, Patient réchauffé, stabilité hémodynamique. La Mobilité des membres
Induction inférieurs est recherchée. Inconvénients :
! IV (si inhalatoire, revenir en AIVOC dès la pose de la perfusion) • Tachycardie, hypertension = ↑ saignement
! Intubation • Mobilisation du patient
' nasale si ventilation prolongée prévue + packing • Risque de mémorisation : limité par midazolam après la procédure
' si vidéochirurgie thoracique : exclusion pulmonaire par Bronchocath
! 2 VVP (Ringer Lactate et Voluven - accélérateur/réchauffeur de perf sur la perfusion de Injection intra-thécale de morphine
base) • But : 18 à 24 heures d’analgésie en postopératoire
! Cathéter central, inutile dans les scolioses idiopathique sauf … • Faite par le MAR avant la chirurgie (AVA ou AVP) ou le chirurgien lors de la dissection
! Cathéter artériel (Sedlinger cousu, si séjour en réa prévu) (AVP)
! Sonde vésicale, naso-gastrique et thermique • <10 µg/kg de morphine sans conservateur
! Kétamine (en PSE 1 mg/ml) : 0,15 mg/kg en bolus puis 1-4 µg/kg/min • Risques :
! Antibioprophylaxie pendant 48 h : o Rétention urinaire, prurit, nausées et vomissements
' Simple : Cefamandol 25 mg/kg puis 12.5 à H2 et toutes les 6H o Apnée = première nuit en SSPI ou USC
' si absence de cartographie pré-op: pendant 48 H
+ Céfamandol (idem ci-dessus)
+ Vancomycine (15 mg/kg en 2 h puis 10 mg/kg/8h) Séjour en SSPI :
+ Gentamycine (5 mg/kg/j en 30 minutes) ! CR d’anesthésie (dans le DAR_Commun: orthopédie)
' si BMR retrouvée ! Réchauffer
# SARM et SAMS décontamination par Mupirocine* ! Bilans biologiques : GdS, NFS, hémostase si saignement > 1 masse sanguine
# BLSE demander avis Equipe infectiologie ! Radio-Thorax (contrôle KTC et drains occlus…)
! Antifibrinolytiques : Exacyl® 50 mg/kg en 30 minutes puis 10 mg/kg/h jusqu’à la fermeture ! Titration morphine complémentaire (Attention si Rachi Morphine), brancher la PCA-
cutanée. Morphine en mode bolus soignant
! Sédation si ventilation postopératoire prolongée ou/et transfert à Garches
Installation ! Si transfer Réa-Garches : confirmer place et prevenir le Samu
! Retournement : remplissage préalable pour compenser l’hypovolémie relative due à la
position opératoire en proclive, membres déclives si AVP Prescriptions postopératoires
! Traction de la tête +/- des pieds : Attention la tête ne doit jamais être en flexion sous le plan ! Surveillances USC (ou Réanimation)
du cœur (risque de cécité post-op) ! Perfusion de base
! Compression abdominale à éviter : Vérification des pressions d’insufflation en (DV = DD ! Antibiotique(s) pendant 48h
+10% max) ! Analgésie multimodale
! Vérification des points d’appui (scarpa libres) o PCA-Morphine
! Vigilance sur la fixation de la sonde d’intubation o Kétamine IV continue en PSE
! Réchauffement par Bair Hugger ( full underbody) et perfusion o Paracétamol
o Profénid 1 m/kg x 3 / j
Temps opératoires o (+/- Acupan IV continue sur 48h en PSE)
Dissection au BE rend l’interprétation du BIS impossible ; saignement
! Protection gastrique (ex : Inexium 1-2 mg/kg/j)
Poses des vis pédiculaires et des crochets (risques médullaires)
! Thromboprohylaxie : Lovenox et Bas-de-contention
Poses des tiges et distraction risques médullaires) et DTT
! Zophren
Avivement des arcs postérieurs ; saignement
! Kinésithérapie respiratoire (2x /jour ± BIRD)
Fermeture cutanée (saignement occulte se poursuit)
! Kinésithérapie motrice x1 / jour
Radio F+P
! Radio-Thorax si drain thoracique : contrôle tous les jours
Retournement (attention à la volémie )
J1 et les jours suivants Précautions pour les patients porteurs de défibrillateur implantable (DAI) et ou de pace
! Alimentation : reprise progressive (ou début nutrition parentérale) maker :
! Risque de constipation : Forlax dès médication orale possible
! Contrôle NFS-plaquettes x 2 /semaine systématique (HBPM) Pour les DAI : désactiver le DAI systématiquement par un aimant pendant l’intervention (application
! PCA : re-évaluation quotidienne en continu pour la plupart des DAI) car le DAI tres sensible aux stimulations électromagnetique
peut se déclencher de façon inappropriée
Pose d’électrode de défibrillation externe en antéro post
Protocole de préparation digestive Utiliser un bistouri bipolaire
Objectif Faire controler le dispositif en post op
• Obtenir un tube digestif le plus propre possible En cas de trouble du rythme interruption du geste operatoire enlever l’aimant pour remettre en
• Faciliter la reprise du transit intestinal après l’intervention fonction le DAI .Si non efficace redésactiver le DAI avec l’aimant et choquer en externe
Règles générales Pour les pace maker
• A suivre scrupuleusement les 8 jours précédant la chirurgie En urgence : Utilisation du bistouri bipolaire si le pace maker n’est pas reprogrammer
• Poursuivre à l’arrivée à l’hôpital en informant le personnel infirmier
en mode asynchrone
En pratique Disposer d’un aimant à utiliser en cas de dysrythmie (désactive le pace maker et le
• De J-8 à J-5 : Régime pauvre en fibres met en mode fixe asynchrone)
o Aucun légume vert cuit ou cru
o Aucun fruit cru sauf bananes En chirurgie réglée Réglage en fréquence fixe asynchrone par le cardiologue
o Aucun fruit sec ou céréales complètes permettant d’utiliser le bistouri mono polaire
o Aucun fromage fermenté (bleu, roquefort…) La fonction du pace maker est identifiée par des lettres
• De J-5 à J-3 : Régime sans résidus Lettre 1 : stimulation : 0 aucune ; A auriculaire ; Vventriculaire ; D double
o Même chose Lettre 2 : detection : 0 aucune ; A auriculaire ; V ventriculaire ; D double
o Exclure les pommes de terre Lettre 3 reponse a la detection 0 absente ; I inhibé ; T declenché ; D double
• De J-3 à J-1 : poursuivre le régime sans résidus strict L’application de l’aimant met le pace en VOO
o Même chose
o Exclusion du pain blanc (biscottes possible)
Aliments à donner sans restriction
• Lait et laitages aromatisés
• Fromages cuits : gruyère, comté, babybel, pâtes de fromage
• Viande poissons, œuf, jambon
• Pâtes, riz, semoule
• Farines infantiles sans fruits ni légumes
• Biscuits sec, bonbons, sucettes
• Compotes de fruits, glaces
• Sirop de fruits, gelée de fruits
• Beurre, margarine, huile
• Thé, café
Conseils
• Sans matière grasse pendant la cuisson. Celles-ci seront rajoutées crues après
• Limiter les boissons gazeuses
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Adénoïdectomie
5.4. ORL 5.4.2. Adénoïdectomie

Indications reconnues
5.4.1. Consultation d’Anesthésie en ORL • Obstruction symptomatique des voies aériennes supérieures avec retentissement
respiratoire et infectieux : indication la plus fréquente : enfants jeunes (< 2 ans), risque
Adénoïdectomie de complications respiratoires postopératoires
Pas de bilan systématique (sauf point d’appel à l’examen ou absence de renseignements) pour les • Otites moyennes aiguës récidivantes après échec du traitement médical
malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale. • Otites séro-muqueuses chroniques avec retentissement audiométrique et/ou
Pour les autres, une numération et un bilan d’hémostase sont nécessaires. tympanique après échec du traitement médical : enfants plus âgés (> 4 ans),
inflammation chronique donc risque hémorragique
• Les rhinopharyngites à répétition sans obstruction des voies aériennes ne sont
Amygdalectomie plus une indication
Pas de bilan systématique (sauf point d’appel retrouvé à l’interrogatoire ou absence de
renseignements) pour les malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention Technique chirurgicale
chirurgicale. • Curetage à l’aveugle
Pour les autres, une numération + Groupe + RAI et le bilan d’hémostase sont nécessaires. • Curetage sous contrôle de la vue avec enfant intubé
• Geste sous fibroscopie
Atrésie de choanes
Intervention relativement peu hémorragique, sur un enfant généralement de moins de 1 an. Une Consultation pré-anesthésique- spécificités
NFS et un bilan d’hémostase sont souhaitables. Pas de bilan systématique (sauf point d’appel à l’examen ou absence de renseignements) pour les
malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale.
Implant choléaire, kyste du tractus thyréoglosse, Nagata, Otoplastie, Pour les autres, une numération et un bilan d’hémostase sont nécessaires.
Tympanoplastie et Cholestéatome
Intervention non hémorragique : pas de bilan systématique pour les patients ayant acquis la Prémédication
marche (sauf point d’appel à l’examen ou absence de renseignements). ! Règles de jeûne habituelles
! Ronfleur : Atarax 1 mg/kg per os H-1
! Non ronfleur : Hypnovel 0,3 mg/kg per os ou IR 30 min avant le bloc
Nasofibrome
C’est une intervention potentiellement très hémorragique: demande systématique d’un groupe, RAI,
NFS et bilan d’hémostase. Anesthésie
! Pas d’antibioprophylaxie systématique
! Apports hydroélectrolytiques peropératoire : isotonique en sel
Résection de margelle
Intervention peu hémorragique, sur un enfant généralement de moins de 3 mois, une numération et
un bilan d’hémostase sont souhaitables. Méthode SANS protection des VAS
Technique actuellement très discutée
Aérateur transtympanique (ATT), Endoscopies, Potentiel évoqué auditif (PEA): ! Possible uniquement si
Aucun bilan n’est nécessaire, pour ces examens/interventions non hémorragiques. o enfant < 5 ans (volume des végétations), moins de 20kg
o adénoïdectomie simple : pas d’autre geste associé
o technique chirurgicale : curetage à l’aveugle
o parfaite coordination entre chirurgien et anesthésiste
! Technique
o enfant installé en décubitus dorsal (billot sous les épaules) et léger déclive
o induction inhalatoire
o dès que l’enfant est en stade III de Guedel : pose VVP, couper le Sévoflurane et rincer le
circuit en O2 pur
o on attend FeSévo < 0,5% et l’apparition de signes de réveil pour proposer l’enfant au
chirurgien (reprise VS, mouvements des membres supérieurs lors d’une stimulation
douloureuse)
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Amygdalectomie
o
o
le chirurgien attend la récupération du réflexe du voile pour réaliser son geste
aspiration continue des débris et du sang
5.4.3. Amygdalectomie
o enfant placé en décubitus latéral dès la fin de l’intervention
o l’hémostase spontanée est facilitée au réveil par la contraction des muscles pharyngés Indications reconnues
postérieurs lorsque l’enfant crie.
• SAOS en rapport avec une hypertrophie amygdalo-adénoïdienne chez l’enfant
• Hypertrophie amygdalienne bilatérale obstructive avec retentissement sur la croissance
Avantages : évite la morbidité associée à l’intubation d’enfants souvent enrhumés, geste très court ;
staturo-pondérale, troubles du développement oro-facial, dentaires, troubles de la
Inconvénients : risque d’obstruction des voies aériennes, d’inhalation de sang, qualité du geste, pas mastication et du langage
de morphinique • Amygdalite aigue récidivante, amygdalite chronique ne répondant pas au traitement
médical bien conduit
Méthode AVEC protection des VAS • Tuméfaction unilatérale de l’amygdale, suspecte de malignité
• Récidive d’abcès péri-amygdalien
Méthode de référence dans l’avenir
o Induction : inhalatoire au Sevoflurane le plus souvent ; IV si obstruction sévère ; morphinique Technique chirurgicale :
IV possible à faible dose
• Dissection = technique de référence
o Intubation oro-trachéale avec sonde préformée orale à ballonnet
o Entretien : Sevoflurane ou IV, O2 / N2O
Consultation pré-anesthésique - spécificités
Les principales complications primaires (avant H24) sont les complications respiratoires,
Phase postopératoire l’hémorragie et les NVPO.
L’objectif de la consultation est d’évaluer ces différents risques.
Surveillance
! Facteurs de risque de complications respiratoires : Evaluation du risque respiratoire
o Identiques à l’amygdalectomie
o adapter la durée de surveillance en SSPI au terrain ! Evaluation de l’obstruction des voies aériennes supérieures
! Reprise des boissons à H3 et de l’alimentation à H4 o examen gorge = taille des amygdales, eventuelle gène pour l’intubation
o signes de SAOS = ronflements, fréquence et intensité apnées, troubles du sommeil,
Analgésie respiration bouche ouverte, sueurs, troubles du comportement
o Enregistrement nocturne SpO2 pré-op (non nécessaire au diagnostic)
Douleur postopératoire modérée
o Sur signes d’appel uniquement : RxP, ECG, échocardiographie (HTAP)
! Paracétamol systématique pendant 24 heures (1ère dose IV) : souvent suffisant
! Critères de ventilation au masque / d’intubation difficiles :
! Traitement de recours : Nalbuphine en SSPI, codéine après reprise boissons
Sd obstructif, dysmorphie cranio-faciale, trismus (abcès)
! Principaux facteurs de risques de complications respiratoires : gravité du SAOS +
Conditions pour l’ambulatoire importance de la désaturation artérielle préopératoire
! Âge > 6 mois ! En cas de SAOS, 70 % des complications respiratoires majeures surviennent la 1ère h
! Classe ASA 1 ou 2 postop. ; les complications mineures surviennent avant la 6e h
! Absence d’anomalie de l’hémostase
! Absence de SAOS sévère Evaluation du risque hémorragique
! Milieu social adapté
! Pas de bilan d’hémostase systématique après l’âge de la marche en cas d’interrogatoire
! Proximité géographique d’un hôpital avec compétences pédiatriques
fiable et d’examen clinique négatifs
! Analgésie anticipée, relais antalgique par voie orale
! Dans le cas contraire : TCK, plaquettes (± groupe rhésus-RAI)
! Accord de sortie signé par chirurgien ORL et anesthésiste
Informations à délivrer
Elles concernent : ambulatoire, douleur, NVPO, surveillance post-op, le risque d’hémorragie
primaire et de saignement tardif
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Amygdalectomie
Prémédication Analgésie
! en cas d’apnées du sommeil sévère : PAS DE PM La douleur postopératoire est forte, inflammatoire et persiste ~ 5 jours
! Ronfleur : Atarax 1 mg/kg (per os à H-1) + EMLA ! Paracétamol débuté à l’induction
! Non ronfleur : Hypnovel 0,3 mg/kg (per os ou IR 30 min avant bloc) ! Nalbuphine ou titration morphine IV, relais per os par codéine
! AINS : contre-indiqués car ils augmentent le risque de reprise chirurgicales pour saignement
Anesthésie
Conditions pour l’ambulatoire
Induction
Possible après une surveillance postopératoire d’au moins 6 heures, en l’absence douleurs
! Inhalatoire au Sévoflurane le plus souvent + morphinique IV incontrolables, de NVPO et sous réserve de :
! pas d’antibioprophylaxie systématique ! Âge > 3 ans
! Intubation ! Classe ASA 1 ou 2
o oro-trachéale avec sonde préformée à ballonnet ! Absence d’anomalie de l’hémostase
o positionnée de façon médiane, fixation solide ! Absence de SAOS sévère
o monitorage de la pression du ballonnet ! Milieu social adapté
o Surveillance peropératoire de l’EtCO2 et des pressions d’insufflation ! Proximité géographique d’un hôpital avec compétences pédiatriques
o Risques : écrasement de la sonde par de l’ouvre-bouche et extubation accidentelle possible ! Analgésie multimodale anticipée avec relais antalgique par voie orale
lors des manipulations ! Accord de sortie signé par l’ORL et l’anesthésiste
PS : Habituellement pas d’ambulatoire chez l’adolescent en raison de l’importance des douleurs
Entretien postopératoires nécessitant la mise sous morphinique pendant 48 h.
Sévoflurane ou IV, O2 / N2O
Hémorragie post-amygdalectomie
Apports hydroélectrolytiques
Isotoniques en sel
Epidémiologie
! Prévalence : 0,5 à 3% des patients
Prévention NVPO et douleur postopératoire ! Hémorragies primaires : 80% avant H6
! Secondaire le plus souvent : de J5 jusqu’à J18, par chute d’escarre
! Dexaméthasone 0,1 à 0,5 mg/kg : systématique en peropératoire
! Zophren® 0,1 à 0,15 mg/kg : en cas de risque élevé ou en rescue
! Paracétamol systématique : 1ère dose IV à l’induction Facteurs de risque
! Prise d’AINS en postopératoire : controversé
Post-opératoire ! Âge > 6 ans
! Antécédents d’amygdalite chronique
! Saignement per-opératoire estimé > 50 ml
! PA post-opératoire élevée
Surveillance ! Technique chirurgicale à l’amygdalotome
! Vérification systématique de l’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes
par l’ORL avant la sortie de SSPI Conduite à tenir
! Respiratoire ! Variable selon l’importance du saignement, la clinique (durée, importance) et les résultats du
o en cas de SAOS, la normalisation des fonctions respiratoire et cardiaque est un bilan biologique
processus lent ! Moins de 0,5% seront transfusés
o En cas de SAOS grave : prévoir un séjour en USC après la SSPI ! ~25% (1-3% des amygdalectomies) vont nécessiter une reprise chirurgicale
o En cas de dyspnée laryngé : aérosol de Célestène + Adrénaline en SSPI ! En cas de reprise chirurgicale : estomac plein => induction en séquence rapide
! Reprise des boissons à H3 et de l’alimentation à H4 : pâteuse froide (laitage, glace vanille,
compote froide)
! Perfusion
o limitée à quelques heures, jusqu’à la reprise des boissons
o Soluté isotonique en sodium (RL)
o en cas de non reprise de l’alimentation : apport glucidique IV
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Corps éranger intra-bronchique
Complications
5.4.4. Anesthésie pour extraction d’un CORPS ! Inhalation de liquide gastrique (exceptionnelle)
! Laryngospasme, bronchospasme
ETRANGER INTRABRONCHIQUE ! Perforation bronchique
! Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané
! Hémorragie intra-bronchique (CE ancien avec réaction inflammatoire)
Généralités ! Œdème laryngé
• Accident grave pouvant engager le pronostic vital
• Responsable de 40% des décès accidentels chez les enfants de 1 an.
• Le décès lorsqu’il a lieu survient avant l’arrivée à l’hôpital, si bien que la mortalité intra-hospitalière
est quasi nulle. Anesthésie
• Population concernée : petits entre 1 et 3 ans, avec un pic d’incidence au cours de la 2e année de
vie.
Il n’y a pas de technique d’anesthésie de rérérence pour cette procédure. Les complications sont
• Nature du corps étranger : variable, le plus souvent alimentaire, noix et fruits secs en tête.
secondaires au CE lui-même ou à la bronchoscopie, mais très rarement à l’anesthésie.
• Localisation : voies aériennes proximales le plus souvent L’objectif est de permettre la bronchoscopie tout en assurant une ventilation satisfaisante sans
- larynx, trachée : rare efforts de toux et sans spasme bronchique. Ceci nécessite une profondeur d’anesthésie rarement
- bronche souche le plus fréquemment, droite > gauche (60%/40%) compatible avec le maintien d’une VS. Les myorelaxants sont rarement utiles ; l’anesthésie locale
des zones réflexogènes (glotte, carène) suffit dans la majorité des cas.
Diagnostic
• Signes cliniques : sensibles mais peu spécifiques; l’association de plusieurs signes renforce leur Evaluation et préparation préopératoire
spécificité.
! Evaluation du degré d’urgence
Présentation précoce :
o signes de détresse respiratoire ?
Syndrome de pénétration (identifié dans environ 80% des cas), diminution du murmure
vésiculaire ou ronchi dans le champ pulmonaire concerné. La persistance de quintes de toux o Signes d’obstruction laryngée ?
après un syndrome de pénétration avec période de latence témoigne de la mobilité intra ! S’il n’y a pas de signe de détresse : règles de jeun et prémédication habituels
trachéale du CE et d’un risque de blocage intra-laryngé.
Présentation tardive : Phase peropératoire
Fièvre, toux chronique, signes de pneumopathie
Evaluation de la gravité et du degré d’urgence de l’extraction du CE :
Induction
- Toux à la mobilisation : CE mobile dans l’arbre trachéo- ! Monitorage standard (NB : EtCO2 peu fiable du fait des fuites de gaz expiratoires)
bronchique ! Inhalatoire ou IV avec locale de glotte à la Xylocaïne spray 5%
- Signes de détresse respiratoire ! Matériel d’intubation immédiatement disponible
- Stridor, extinction ou modification de la voix, toux aboyant en faveur d’un CE laryngé. ! Pas d’antibioprophylaxie, sauf CE extrait tardivement avec signes infectieux
! Signes radiologiques : le corps étranger est rarement visualisé car rarement radio-opaque. On Entretien : inhalatoire (Sévoflurane) ou IV (Propofol)
peut observer : un trapping (CE qui fait « clapet ») en comparant les clichés en inspiration et en
expiration, une atélectasie (CE totalement obstructif), une déviation médiastinale, plus tardivement Premier look au fibroscope souple
une condensation alvéolaire voire une image d’abcès. ! ventilation au masque facial troué type Fibroxy
! Diagnostics différentiels : infection virale des voies respiratoires, asthme, pneumopathie … la ! maintien en VS possible
bronchoscopie est négative dans 15 à 20% des cas quand un vrai syndrome de pénétration a été
Pour la bronchoscopie
retrouvé.
! ventilation manuelle assistée au ballon (valve de Digby-Leigh) sur le canal latéral du
bronchoscope avec un raccord souple
Conduite à tenir ! Prévention des efforts de toux, bronchospasme et laryngospasme : recours possible aux
Une Endoscopie est indiquée devant toute suspicion de CE des voies aériennes car les CE de « petits » moyens :
diagnostic tardif sont associés à un taux plus élevé de complications. o Pulvérisation de Xylocaïne par l’opérateur au niveau de la carène, sans dépasser la dose
Dans la majorité des cas, on débute par une fibroscopie souple pour un « premier look ». Si un CE max de 7 mg/kg
est visualisé, le geste est converti en bronchoscopie. o Profondeur d’anesthésie adaptée
La bronchoscopie rigide sous anesthésie générale est la technique de référence pour o Morphinique : Rémifentanil, Alfentanil ou Sufentanil au choix
l’extraction des CE des voies aériennes. Elle permet une bonne visualisation des voies NB : Le geste est en soit peu douloureux, mais hautement réflexogène.
respiratoires et surtout une évacuation des secrétions et du (des) CE plus aisée qu’avec un
fibroscope souple (taille des pinces). Elle permet en outre de ventiler le patient au travers du canal
latéral.
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Corps étranger oesophagien
La phase postopératoire est toujours marquée par une dégradation temporaire mais marquée de 5.4.5. Anesthésie pour Extraction de Corps Etranger
l’hématose liée à la levée de la vasoconstriction hypoxique du poumon obstrué, mais sans restitutio
ad integrum de la ventilation alvéolaire de celui-ci. Le retour à la normale demande 1 à 2 heures. ŒSOPHAGIEN
! Analgésie : paracétamol
! Oxygénothérapie selon la SpO2
! Aérosols corticoïdes + adrénaline en cas de dyspnée laryngée Généralités
! Kinésithérapie respiratoire selon les besoins ! Population concernée : la même que pour les CE des voies aériennes
! Radio de contrôle au réveil indispensable en cas de CE de présentation tardive (à la recherche ! Nature du corps étranger : variable, le plus fréquent est la pièce de monnaie.
de complications) ! Les piles boutons constituent une grande urgence vitale.
! Corticothérapie par voie générale et poursuite de l’antibiothérapie en cas de CE extrait ! Localisations préférentielles : sphincter supérieur de l’œsophage, bouche œsophagienne, crosse de
tardivement l’aorte (rétrécissements).
Diagnostic
• Signes cliniques :
- Ingestion passée souvent inaperçue, bien que des signes voisins d’un syndrome de pénétration
puissent être présents.
- L’enfant peut être totalement asymptomatique.
- Le tableau peut comporter : dysphagie, hypersialorrhée, vomissements, douleurs cervicales ou
thoraciques, stridor et signes de détresse respiratoire signant un corps étranger pharyngé (en face
du larynx).
- Tardivement, on peut observer un syndrome infectieux, une toux chronique, une dysphagie voire
aphagie, un amaigrissement…
• Signes radiologiques :
On recherche un corps étranger radio-opaque (pièces, boutons).
On peut parfois faire la distinction entre une simple pièce et une pile bouton (présence d’un liseré plus
clair de face correspondant au joint isolant de la pile).
Conduite à tenir
Patient asymptomatique, ingestion < 24h, CE non traumatique (pièce)

Une période d’observation de 12 heures peut être proposée pour permettre le passage spontané
de la pièce dans l’estomac (25% des cas). La probabilité est d’autant plus forte que l’enfant est
grand, et que le CE est petit et placé distalement.
Patient symptomatique ou ingestion du CE > 24h, CE non traumatique et proximal

Une exérèse du CE à la pince de Magyll, sous laryngoscopie, ou à l’hypopharyngoscope peut être
tentée sous anesthésie générale.
Dans tous les autres cas ou après échec de retrait à la pince de Magyll
Œsophagoscopie rigide sous AG pour retirer le CE et faire un bilan des lésions muqueuses
associées (recherche de fistule).
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Lavage broncho-alvéolaire
Deux cas particuliers consituent des urgences vitales
! CE pharyngé, massif, souvent enclavé, pouvant entrainer une asphyxie ; 5.4.6 Protéinose Alvéolaire :
! Ingestion de pile bouton : taux de complications élevé (lésions électriques, nécrose de la paroi
par pression, brûlures). En particulier, les piles au lithium occasionnent des lésions de nécrose Lavage Broncho-Alvéolaire Thérapeutique
en quelques heures. Dans ce cas l’œsophagoscopie est une urgence vitale.
NB : si le CE tombe dans l'estomac à l'induction anesthésique (ce qui arrive souvent par
relâchement des sphincters), il n’est pas nécessaire de le retirer sauf s’il s’agit d’une pile.
Pathologie
• Pneumopathie interstitielle chronique chez l’enfant
• Maladie rare, d’origine génétique probable puisque la plupart des patients sont originaires de l’île
de la réunion
Complications (rares)
• Caractérisée par l'accumulation de lipoprotéines dans les alvéoles
! Inhalation de liquide gastrique
! Perforation œsophagienne Clinique
! Fistule oeso-trachéale • Difficultés respiratoires et toux persistante au décours d’un épisode infectieux avec des râles
! Rares cas de fistules oeso-aortiques crépitants à l'inspiration
! Détresse respiratoire • Parfois hypoxie nécessitant une oxygénothérapie
! Plus tardivement : sténose œsophagienne (lésions circonférentielles)
Signes radiologiques
• Radiographie pulmonaire : opacités alvéolaires bilatérales (caractéristiques, mais non spécifiques)
Evaluation et préparation préopératoire • Tomodensitométrie en haute résolution révèle des opacités en verre dépoli, généralement
accompagnées d'un épaississement des cloisons inter-lobulaires
! Evaluation du degré d’urgence :
o patient symptomatique ? Diagnostic
o nature du CE ? • Repose sur le lavage broncho-alvéolaire (LBA) diagnostique
o signes de détresse respiratoire ? • Ce LBA met en évidence un liquide laiteux, composé de dépôts extra- et intra-macrophagiques,
! S’il n’y a pas de signe de détresse ni de suspicion de pile : règles de jeûne et prémédication prenant la coloration à l'acide périodique de Schiff (PAS) et des débris cellulaires
habituels.
Formes cliniques et signes de gravité
• Plus l’enfant est jeune et rapidement O2-dépendant, plus la maladie est grave
Anesthésie • Les formes à révélation immédiate, évoluant rapidement vers le décès dans un tableau
d'insuffisance respiratoire, seraient liées à un déficit en protéine B du surfactant.
! Induction :
• Les formes à révélation postnatale peuvent être primitives ou associées à d’autres affections
o Monitorage standard
o inhalatoire ou IV, induction séquence rapide si vomissements ou patient non à jeun Traitement :
o pas d’antibioprophylaxie (sauf CE extrait tardivement avec signes infectieux
• le LBA itératif des poumons est actuellement le seul traitement efficace des formes sévères
! Entretien : inhalatoire (Sévoflurane) ou IV (Propofol) • Il nécessite de laver avec jusqu'à 200 ml/kg de NaCl 9‰ chaud
! Tentative de retrait à la pince de Magyll : ventilation au masque facial. En cas d’échec : IOT. • On ne lave qu’un seul poumon à la fois
! Œsophagoscopie : IOT sonde placée sur le côté, ballonnet peu gonflé car pouvant gêner la • Les lavages sont réalisés par série de 4 à 8, espacés de 2 à 3 jours
progression de l’œsophagoscope • Le NaCl 9‰ est injecté par le fibroscope, à la partie la plus distale possible des bronches, par
seringues de 10, 20 ou 50 ml choisies en fonction de la taille de l’enfant et de sa tolérance clinique
au lavage.
! Analgésie : paracétamol
! Oxygénothérapie selon la SpO2 Préparation préopératoire
! Kinésithérapie respiratoire selon les besoins
Le plus souvent pas de prémédication pour ces enfants fragiles, polypnéiques et oxygéno-
dépendants, qui doivent pouvoir tousser au réveil.
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Lavage broncho-alvéolaire
Anesthésie Réveil et période post-opératoire
! conditionnés par l’élimination du surplus de liquide de lavage : le délai d’extubation et la
Principaux problèmes liés au geste durée du séjour en SSPI en dépendent
! avant que le patient ne soit parfaitement réveillé, il faut aspirer au maximum le sérum par le
! La « noyade thérapeutique » : il faut donc maintenir l’hématose puis assurer l’élimination du fibroscope, de façon répétitive en exerçant sur le malade des manœuvres de kinésithérapie
liquide de lavage restant dans les alvéoles respiratoire « agressive s», type mucoviscidose
! L’hypothermie induite (la surface alvéolaire représente 60-80 fois de la surface corporelle) ! certaines patients (fatigués et dénutris) vont bénéficier d’une ventilation artificielle avec un
PEP+4 de façon transitoire en SSPI (en générale < 1 h)
Induction ! Pour les patients les plus petits, les plus fragiles et oxygéno-dépendants, il est illusoire
! Elle peut être longue et difficile chez ces patients aux échanges gazeux perturbés d’envisager l’extubation : ils vont nécessiter une ventilation mécanique de 24 h en
! Réalisée le plus souvent en oxygène pur avec du sevoflurane réanimation pédiatrique => il faut vérifier la disponibilité d’une place avant de débuter le
! Mise en place d’une voie d’abord fiable avec entretien secondaire souvent au propofol geste.
! Pas de curare en per-opératoire
! Sufentanil à l’induction anesthésique, habituellement non renouvelé (l’enfant doit être le plus
tonique possible au réveil)
Intubation et ventilation
! Chez l’enfant de plus de 6-9 mois
o intubation trachéale avec une sonde d’intubation de diamètre interne > 3,5 pour autoriser
le passage du fibroscope le plus petit (Ǿ externe de 2,7)
o Il est alors possible de ventiler et laver en même temps
! Chez l’enfant plus petit
o intubation avec une sonde 2 à 2,5 sans ballonnet, poussée sous contrôle du fibroscope,
de manière sélective dans le poumon non lavé (si possible) ; le fibroscope étant introduit à
coté de la sonde d’intubation;
o en fin d’anesthésie, l’enfant sera ré-intubé avec une sonde de taille normale pour son âge
jusqu’au réveil complet
! Compte tenu : des modifications de compliance pulmonaire dues à la protéinose, des
modifications de pression intra-pulmonaire dues au lavage et de la présence du fibroscope, la
ventilation sous machine est quasi impossible : seule la ventilation manuelle permet de
maintenir une SpO2 correcte (objectif : SpO2 > 90 % en oxygène pur)
! Mise en place d’une sonde naso-gastrique et d’une sonde naso-pharyngée qui permettront
d’aspirer régulièrement les « excès » de lavage
Protection contre l’hypothermie :

Indispensable car conditionne directement le postopératoire
! Matelas chauffant
! Bonnet
! Monitorage continu de la température de l’enfant
! Monitorage continu de la température du sérum qui doit être à 38°C
Installation
! en décubitus latéral: on ne lave qu’un poumon à la fois, le poumon déclive
Entretien de l’anesthésie
! soit sous sevoflurane, mais souvent insuffisant par insuffisance de diffusion alvéolo-capillaire
! soit par propofol au PSE
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Nagata
5.4.7. Reconstruction auriculaire selon Nagata ! Signes de microsomie hémifaciale: dysmorphie orbite / mandibule / oreille / nerfs / tissus
mous
ou Brent ! Aucun bilan préopératoire systématique n’est nécessaire
Généralités Anesthésie
• Correction de microtie ou hypoplasie congénitale de l’oreille externe
• Il s’agit d’une chirurgie plastique, impliquant une demande personnelle et une parfaite adhésion
du patient, mais néanmoins indispensable pour la mise en place ultérieure d’une prothèse Induction et Installation
auditive. ! Monitorage et induction standard
• Nécessite au moins 2 temps opératoires ! 1 VVP avec prolongateur suffisamment long
• Consiste en la création d’une maquette de cartilage avec un cartilage costal autologue, ! intubation orotrachéale (éventuellement sous fibroscopie) et sonde gastrique
reproduisant les reliefs d’une oreille et recouverte de peau.
! sondes fixées du côté opposé à l’oreille à reconstruire et protégées des champs
! décubitus dorsal, léger proclive, tête tournée du côté opposé
Prise en charge chirurgicale ! Antibioprophylaxie : Orbénine 50 mg/kg à l’induction, puis 25 mg/kg 2 heures après puis
toutes les 6 heures
1er temps chirurgical
o Prélèvement de cartilage costal autologue (~ 90 min)
• 2 ou 3 segments d’arcs costaux sont prélevés sur les dernières côtes du côté homolatéral à 1er temps chirurgical
l’oreille reconstruite ! Prélèvement de cartilage costal : risque d’effraction pleurale pendant le geste et de
• Incision en regard du bord inférieur du grill costal, 1 Redon laissé en place décollement secondaire (douleur thoracique intense per- et postop)
• Risque d’effraction pleurale pendant le geste et de décollement secondaire ! Préparation du greffon : pas de stimulation nociceptive pour le patient ! alléger l’anesthésie
o Préparation du greffon (~ 90 à 120 min) : ! Temps de pansement assez long : 15 à 20 min
• Sculpture extemporanée du greffon tridimensionnel reproduisant les reliefs de l’oreille
• Les différents fragments de cartilage constituant la maquette sont réunis par des fils
métalliques transfixiants pour augmenter leur cohésion 2ème temps chirurgical
o Implantation du greffon sous la peau de la région auriculaire (~ 90min) ! Prévoir de tourner la tête pour l’otoplastie controlatérale
• 1 Redon laissé en place, aspiratif : l’aspiration permet au revêtement cutané d’être bien ! Prélèvement de la greffe de peau provenant de la région inguinale
appliqué au cartilage sculpté
! Douleur thoracique peu importante
2ème temps chirurgical
• 6 mois à 1 an plus tard : élévation du pavillon
• But : Décoller l’oreille reconstruite en créant le sillon rétro-auriculaire
Réveil et période post-opératoire
• Un greffon de cartilage (mis en nourrice sous la peau thoracique lors du 1er temps) est placé
Prévention systématique des NVPO
derrière l’oreille pour l’élever du plan cutané. La solution de continuité cutanée est recouverte
d’une greffe cutané (Pour toute chirurgie utilisant le bistouri électrique à proximité de l’oreille)
• Une otoplastie controlatérale est parfois associée dès ce 2e temps pour que l’écartement des
2 oreilles soit symétrique.
Spécialement pour le 1er temps chirurgical
1. Prélèvement cartilage en nourrice (pas de risque d’effraction pleurale)
2. Prélèvement greffe de peau mince provenant de la région inguinale homolatérale, infiltration avec ! Radio de thorax au réveil (effraction pleurale ?)
un anesthésique local ! Douleur thoracique ± intense pendant ~ 48h : titration morphine IV en SSPI, puis relais par
3. Elévation du pavillon et greffe de peau PCA Morphine
! Alternatives : Nubain 0,2 mg/kg x 6/j ou morphine per os 0,2 mg/kg x 6/j
3ème temps chirurgical : Retouches ± otoplastie controlatérale ! Poursuite antibioprophylaxie jusqu’à l’ablation des fils
Evaluation préoperatoire
Recherche de critères d’intubation difficile (gestion des voies aériennes)

! L’hypoplasie de l’oreille externe résulte d’une anomalie de développement embryonnaire de
la 1ère fente branchiale; elle est le plus souvent associée à une hypoplasie de la mandibule
dans le cadre d’un syndrome oto-mandibulaire (microsomie hémifaciale, syndrome de
Goldenhar ou Franceschetti…).
6. NEUROCHIRURGIE Tumeurs cérébrales
ANESTHESIE
6.1. Tumeurs Cérébrales Généralités
! HTIC = estomac plein permanent => induction en séquence rapide
Généralités et Clinique : ! Installations très diverses et complexes : rigueur et attention extrêmes
• Hypertension intracrânienne (HTIC) : céphalées et vomissements parfois au long cours, yeux en ! AG profonde et stable, PPC préservée par PAM > 60 mmHg
coucher de soleil chez les jeunes enfants ! Compenser les pertes sanguines
• Troubles de l’équilibre, paralysie oculomotrice, diplopie, troubles de déglutition ! Suivi ++ des temps opératoires
• Troubles endocriniens pour certaines (ex : craniopharyngiome +++) ! Pas d’extubation sur table en principe
• Fréquence des tumeurs : fosse postérieure (TFP) > craniopharyngiome et voies optique >
pinéale > supra-sellaire Prémédication
! Tranxène 1-2 mg/kg per os une heure avant l’intervention sauf si HTIC
Induction
! Intraveineuse ou par inhalatoire en l’absence d’abord veineux
! Intubation nasotrachéale en évitant de mobiliser le rachis cervical
! Sonde naso-gastrique et thermique
! Voies veineuses de remplissage
! Cathéter central avec PVC
! Cathéter artériel (PAM et gazométries répétées)
! Sonde urinaire avec diurèse horaire
! Protection oculaire
Tumeur fosse postérieure (TFP) Tumeur hémisphérique Entretien

! Sufentanil 0,3-0,5 µg/kg/h
Diagnostic : ! Gaz halogéné : Sevoflurane ou Isoflurane
• Signes neurologiques (ex : déficit) ! Curarisation si besoin
• Hydrocéphalie obstructive ! Ventilation contrôlée avec un mélange équimoléculaire O2/Air
! Légère hypocapnie
Traitement : ! Profondeur d’anesthésie à adapter aux différents temps
• Prise en charge chirurgicale de l’hydrocéphalie
• Corticoïdes
Apport liquidien de base
• Prévenir et traiter l’HTIC
! Restriction hydrique : 1 litre/m2/24 h : NaCl 9‰
Antibiothérapie
Bilan préopératoire ! Rocéphine 50 mg/kg IVL (max : 2,5 g)
! Simple et sans spécificités si HTIC modérée
! Après chimiothérapie : échographie cardiaque avec étude de la fonction systolique et Installation
diastolique +++ Deux situations très différentes:
! Anomalies de fonction diastolique après chimiothérapie : attention aux halogénés ! Décubitus ventral
o Risque faible d’embolie gazeuse (EG)
Préparation à l’intervention o Saignement plus important
! HTIC par gêne à l’écoulement du LCR ( hydrocéphalie o Risque de compression jugulaire par flexion-rotation de la tête : à prévenir
o avant l’exérèse tumorale : ventriculocysternostomie ou DVP ! Position assise pour les TFP
! Traitement médical : Solumédrol (2 mg/kg) poursuivi en postopératoire
! Engagement cérébral : très haut risque chirurgical et anesthésique, Complications per-opératoires
o Mannitol ou SSH préopératoire ! Instabilité hémodynamique : complication la plus fréquente en dehors de l’EG. Sa prévention
o Hyperventilation de sauvetage au besoin repose sur le remplissage préalable à l’installation en position assise. Le PAC et la
o Monitorage PAM au minimum surélévation des jambes favorisent le retour veineux. Le passage en position assise entraîne
une élévation de la diurèse (rôle possible de l’ANF).
! HTIC aiguë : anti-œdémateux, hyperventilation, ponction de LCR
6. NEUROCHIRURGIE Tumeurs cérébrales
! Stimulations chirurgicales du tronc cérébral ou du plancher ventriculaire : HTA,
bradycardie => arrêt immédiat de la stimulation La position assise
! Extubation accidentelle sur table : redoutable en raison de la difficulté de l’intubation dans Généralités
• Avantages
cette position
% Meilleure exposition chirurgicale, meilleur drainage du LCR
% Meilleur drainage du sang veineux réduisant le saignement peropératoire
Période postopératoire % Accès plus facile aux voies aériennes supérieures, thorax et extrémités
! Passage en réanimation, en position demi-assise % Observation possible de la stimulation des nerfs faciaux
! Ventilation ajustée de manière à avoir une légère hypocapnie
.
• Inconvénients
! Pas d’anticonvulsivant sauf si ATCDs d’épilepsie % Risque majeur d’embolie gazeuse
2
! Perfusion sur la base de 1000 ml/m /24h % Instabilité hémodynamique possible
! PCA morphine à faibles doses % Ischémie médullaire avec tétraplégie si hyperflexion de la tête
! Corticothérapie poursuivie pendant 4 jours puis arrêt progressif % Œdème bucco-laryngé
! Réveil progressif en cas de tumeur extra-axiale % Aérome postopératoire (arrêt à la fermeture si N2O)
! En cas de tumeurs du tronc cérébral : % CI théorique : patent foramen ovale (embolie artérielle paradoxale)
o enfant maintenu sous sédation après avoir vérifié l’absence de déficit moteur. Physiopathologie de la position assise
o Ventilation contrôlée prolongée en cas de stimulations chirurgicales peropératoires • � retour veineux et volume éjection systolique: ↓ débit cardiaque
à retentissement sévère • Pression dans les veines du cou infra-atmosphérique : embolie gazeuse
o Installation secondaire en DLD et DLG car troubles de déglutition fréquents • � pression de perfusion cérébrale
• Troubles du rapport ventilation/perfusion secondaires à ↓ perfusion de l’apex pulmonaire
Installation en position assise

• Pantalon anti choc si poids > 10-15 kg (taille enfant : 15 à 35 kg)
P° Mb inf : 35 à 40 et P° abdo : 20 à 30 mmHg (monitorer les pressions)
• Directement assis sur la table avec billot pour surélever les jambes
• Tête fléchie : à surveiller +++
• Possibilité d’accès facile pour compression jugulaire à vérifier lors de l’installation
• Capteurs de PA au niveau du tragus : reflète la pression des sinus veineux
• Fixation solide de la sonde d’intubation par pansement étanche (Tégaderm)
6. NEUROCHIRURGIE Craniopharyngiome
L’embolie gazeuse 6.2. Craniopharyngiome

Moyens de Détection de l’embolie gazeuse Tumeurs des voies optiques et hypothalamo-hypophysaires
• Doppler précordial : trop sensible et parasité par le bistouri électrique
• Echographie trans-œsophagienne : trop sensible, détecte des bulles de petite taille et sans
conséquence, ne permet pas de monitorage continu Clinique
• Capnographie : méthode usuelle de détection de l’embolie gazeuse, toute • Troubles endocriniens : panhypopituitarisme
chute brutale d’ETCO2 > 5 mmHg (sans hypoTA préalable) doit faire • HTIC, ischémie postopératoire et spasme carotidien
soupçonner une EG • Troubles visuels (hémianopsie bitemporale)
• Hydrocéphalie obstructive
Moyens de prévention de l’embolie gazeuse
• Hyperphagie, obésité, troubles cognitifs si adhérences+++ et chir. difficile
• Indispensable lors de la chirurgie en position assise car l’EG survient dans environ 30% des cas
en l’absence de prévention.
• Avec des moyens de détection et prévention efficace (PAC + PEEP), on ne retrouve presque pas
Traitement
• Endocrinien substitutif
d’EG symptomatique.
• Chirurgical ± radiothérapie
Objectif : maintenir une pression veineuse > 0 au niveau encéphalique
Particularités
Moyens : - hémostase rigoureuse et contrôlée sous compression jugulaire • Rapport avec la région inter-optico-carotidienne; risque +
− Compression jugulaire : méthode de référence mais d’utilisation • Hydrocéphalie obstructive à dériver
intermittente (à faire régulièrement à l’incision) • Troubles endocriniens postopératoires complexes
− Utilisation de champ bordant humide • Troubles secondaires du comportement : hyperphagie, obésité
− Remplissage vasculaire: peu efficace, risque de surcharge post-op
− PEEP : pas efficace utilisée seule
- Pantalon anti-choc + PEP modérée ± remplissage: efficacité +++
Diagnostic et traitement de l’embolie gazeuse

• Côté chirurgical : bulles dans le champ opératoire, un vaisseau ouvert qui ne
saigne pas
• Côté anesthésique : - Troubles du rythme et hypocapnie sévère
− Hypotension brutale
− « Faux réveil », bronchospasme
− Chute brutale d’etCO2 > 5mmHg
− Désaturation tardive Craniopharyngiome
Conduite à tenir
• Compression jugulaire immédiate : ↑ pressions dans les veines intracrâniennes + arrêt de
l’aspiration d’air Bilan endocrinien préopératoire systématique
• Arrêt du N2O si utilisé ! Cortisolémie
• Remplissage vasculaire ! Dosage des hormones thyroïdiennes (fT3, fT4, TSH ultrasensible)
• Essai d’aspiration des bulles d’air par KTc ! Recherche d’un syndrome polyuro-polydipsique
• Le chirurgien inonde le champ opératoire avec du sérum physiologique et fait l’hémostase ! Cs d’endocrinologie
• Trendelenburg si possible, à discuter avec le chirurgien
Opothérapie substitutive
! Débutée au moindre doute en préopératoire
! Systématique en postopératoire
! Poursuivie au minimum jusqu’aux résultats du bilan endocrinien
! Hydrocortisone (25 mg/m2/24 h en 3 fois per os ou 5 mg/kg/24h en 4 fois IV)
o dès l'induction
o sans tenir compte de la corticothérapie associée à visée anti-oedémateuse
! Levothyrox® (25 µg si poids < 20 kg, 50 µg si > 20 kg)
6. NEUROCHIRURGIE Craniosténose
Diabète insipide (DI) périopératoire
! Peut apparaître en pré- per- ou post-opératoire
! Polyurie > 2 ml/kg/h avec hypernatrémie > 145 mEq/l et Osmo P > Osmo U
6.3. Craniosténose
! A distinguer d’une polyurie après surcharge hydrique ou d’une hyperosmolarité induite
(mannitol, SSH, hyperglycémie etc.) Formes cliniques
! Surveillance : natrémie, natriurése et osmolarités plasmatique et urinaire au minimum 4 fois • Forme non syndromique = habituellement ASA 1 voire ASA 2
par jour, et au déclenchement de la polyurie • Syndromique = malformations associées, HTIC, hypoxie chronique
! Bilan entrées/sorties toutes les 3 heures
! Perfusion de base postopératoire : NaCl 9‰ 2 ml/kg/h Diagnostic
! Pas de compensation de diurèse en postopératoire immédiat • Précoce sur la dysmorphie pour la plupart, tardif pour l’oxycéphalie
! Traitement médicamenteux en post-opératoire immédiate : • HTIC sévère et exophtalmie sévère dans les faciosynostoses
! Deux cas de figure
o DI connu et traité en préopératoire Traitement
− Donner la dose usuelle à la prémédication • Chirurgical
− Surveillance biologique systématique, reprise du traitement per os dès la reprise de • Préparation respiratoire ± trachéotomie pour les formes syndromiques
l’alimentation
− Si polyurie > 2 ml/kg/h pendant 3 h et Na sang > 145 mEq/l avec Osmo sang> osmo Particularités
urinaire : Minirin IV en attendant le relais per os possible iv. • Pertes sanguines majeures obligatoires (difficiles à évaluer et à compenser en temps réel)
• Interventions précoces sur petit poids
− Cs et relais par les endocrinologues à la sortie d’USC • Peu ou pas de difficultés d’intubation
o DI non traité en pré-opératoire • Monitorage invasif quelle que soit la forme
− Surveillance biologique et critères de traitement : idem • Prise en charge péri-opératoire complexe pour les syndromiques
− Posologie initiale du Minirin® : 0,25 à 0,5 µg IV en 2 administrations en principe à 12 h
d'intervalle, mais adaptée aux besoins de l'enfant ; ajustement possible si polyurie
persistante par fractions de 0,1 µg IV jusqu’au blocage effectif de la diurèse, si critères
biologiques persistants
− Relais oral quand besoins journaliers définis et rythme régulier
! En cas de blocage de la diurèse > 12 h : diminuer la posologie précédente de moitié puis
adapter progressivement pour obtenir 2 injections par 24 heures
! Diagnostics différentiels et autres troubles hydroelectrolytiques post-opératoires possibles :
Diurèse osmotique, SIADH, Salt Wasting Syndrom
! Cs d’endocrinologie et prise en charge au long court dès sortie d’USC
Scaphocéphalie
Installation
! Têtière 1/2 lune ± billot sous les épaules
! Position quasi 1/2 assise pour les scaphocéphalies
Monitorage
! Standard + pression artérielle sanglante et PVC
! Sonde urinaire si craniosténose complexe
! Accélérateur de perfusion purgé avec colloïdes
(si poids < 10 kg transfuseur de précision en amont du montage de l’accélérateur)
! Seringues électriques (2) et pompe à perfusion
! Sonde thermique (œsophagienne ou rectale) et Bair Hugger®
6. NEUROCHIRURGIE Craniosténose
Anesthésie Problèmes postopératoires - 24èmeheure
! Sédation / Eveil
Induction ! Saignement : compensation de l’hémorragie (utilisation du redon récupérateur jusqu’à
! Sevoflurane + Sufentanil (0,3-0,5 µ/kg) H6), qui se peut se poursuivre durant les 12 premières heures imposant surveillance en
! Curares courts si besoin réanimation
! Analgésie
Intubation o Paracétamol systématique
! Oro-trachéale + sonde oro-gastrique o Titration morphine si FLACC > 4 avec relais morphine per os
! Fixation sans dépasser une ligne commissure des lèvres – tragus o Nifluril® 40 mg/kg/j pendant 5 jours
! Reprise de l’alimentation 6 h après extubation
Antibioprophylaxie ! Ablation du cathéter artériel le lendemain matin et du cathéter central à J3
! céfamandole : 25 mg/kg ! Venofer
! ou Augmentin 50 mg/kg + gentamycine 3 mg/kg (chirurgie cranio-faciale avec ouverture de o le lendemain matin si Hb < 13 g/dl
cavités) o sous surveillance hémodynamique
o 0,3 ml/kg à diluer dans du NaCl 9 ‰ pour ramener à 20 ml
Réduction du saignement et de la transfusion o passer 5 ml en 15 min sur le cathéter central
o passer les 15 ml restant en 60 min si RAS après la dose test (urticaire,
! Discussion en cours sur l’intérêt de l’acide tranexamique (Exacyl®)
hypotension, érythème)
! Apport de fer préopératoire
o Venofer à passer seul sur le KTc
Entretien o Rincer la ligne avant et après
! NFS à J1 et J3
! Sufentanil IVSE ! à J3 si Hb < 10 g/dl reprise
o dilution - si enfant < 5 kg ( 1 ml = 2,5 µg o Ferrostrane® = 1 ampoule/jour
- si 5 < enfant < 10 kg ( 1 ml = 5 µg # 1 cac/j si < 10kg
- si enfant > 10 kg ( 1 ml = 10 µg # 2 cac/j si 10-15kg
o posologie : 0,5 µg/kg/h puis 0,3 µg/kg/h après les craniectomies # 3 cac/j si > 15kg
! Halogénés (Sévoflurane) o Foldine
! Perfusion : NaCl 9 ‰ - si enfant < 10 kg => 5 ml/kg/h # 1/2 cp/j si < 10kg
- si enfant > 10 kg => 3 ml/kg/h # 1 cp/j si 10-15kg
! Surveillance hémodynamique et saignement # 2 cp/j si > 15kg
! Périodes à risque : temps de découpe osseuse, fermeture
Compensation de l’hémorragie
! Volume estimé sur la quantité du saignement surtout, valeur PVC et courbe de PA
! Qualité
o Colloïdes (sans dépasser 30 ml/kg)
o CGR
o PFC et plaquettes si > 1 masse sanguine (ratio 1/1.5< PFC/CGR< 1/2, ratio en cours
d’évaluation)
! Quantité : volume à transfuser (ml) = [Hbsouhaitée] - [Hbobservée] x 3 poids (kg)
Réveil
! Craniosténose non syndromique : extubation rapide
en SSPI
! Craniosténose syndromique
o Chirurgie lourde et très hémorragique
(volontiers > 2 masses sanguines)
o Douleur postopératoire sévère (distraction,
traction transfaciale etc.)
o Sédation procurant le calme et le confort
du patient mais permettant l’évaluation
neurologique => risque d’HED
6. NEUROCHIRURGIE Urgences neurochirurgicales
6.4. Urgences absolues neurochirurgicales Anesthésie

Induction
Clinique ! HTIC = estomac plein => induction en séquence rapide
• HTIC aiguë, coma (GCS < 8) o Selon la situation hémodynamique : Pento (titré si possible) ou étomidate ou kétamine
• Mydriase homolatérale + déficit controlatéral selon l’âge
• Mydriase bilatérale récente o Sufentanil 0,3-0,5 µ/kg
• Bradycardie-hypertension ou collapsus o Célocurine
! Intubation et sonde gastrique par voie orale si trauma de la face
Diagnostic ! Attention à la gêne au retour veineux jugulaire à l’installation
• HED aigu, plaies crânio-cérébrales
• Hydrocéphalie aiguë sur dysfonction de valve Hématome extra-dural Antibioprophylaxie
• Rupture de malformation artério-veineuse (MAV) avec hématome compressif ! Ceftriaxone 50 mg/kg
• Scanner cérébral minimaliste injecté si suspicion de MAV
Entretien
Traitement
! Sufentanil IVSE
• Réanimation pré-opératoire
• Urgence chirurgicale absolue
! Halogénés (Sévoflurane) rarement ; plus souvent midazolam ou thiopental IVSE
! Perfusion : NaCl 9‰ 2-3 ml/kg
Particularité ! Ventilation mécanique
• Engagement cérébral o En per-opératoire : hypocapnie modérée jusqu’à ouverture de la dure-mère
• Risque de mort imminente o En fin de chirurgie : réexpansion cérébrale (normo- voire hypercapnie)
• Pertes sanguines majeures à anticiper ! PAM minimum : 60 mmHg si > 20 kg, 45 à 50 mmHg si > 20 kg
• Monitorage invasif quelle que soit la forme ! Compensation des pertes sanguines
• Prise en charge péri-opératoire rapide et efficace
MAV rompue Phase postopératoire
! Si souffrance cérébrale préopératoire prolongée et grave (ex : MAV rompue etc.)
Réanimation o Transfert en réanimation intubé – ventilé avec PIC
o Sédation et analgésie (cf. trauma crânien grave)
! Intubation et ventilation immédiate : morphinique +++, intubation sans flexion/extension du ! Si HED simple, régression complète des signes neuro. : extubation précoce
rachis
! Traitement Osmotique Problèmes post-opératoires
o mannitol (0,5 à 1 g/kg) ! Œdème a vacuo
o SSH 7,5% : 3-6 ml/kg en bolus ± entretien (3-6 ml/kg/24h) ! Ischémie-anoxie
! Hyperventilation de sauvetage ! Déficit neurologique persistant
! Amines vasopressives si collapsus et pour maintenir une PPC ! HTIC rebelle
! Bilan biologique rapide, commande de sang pour urgence vitale ! Mort cérébrale
! Pronostic = valeur de la régression de la mydriase en préopératoire
Monitorage
! Standard + pression artérielle sanglante au minimum
! Mise en place pendant l’installation du malade au bloc au besoin
! Accélérateur de perfusion purgé avec colloïdes
6. NEUROCHIRURGIE Traumatisme crânien
Réduction de la pression intracrânienne

6.5. Traumatisme Crânien Mesures générales : Niveau 1
! Tête en rectitude, éviter toute gêne au retour veineux jugulaire (attention aux minerves et aux
Clinique /causes fréquentes flexion-rotations)
• Présents chez 80-90% des enfants gravement traumatisés
! Analgésie sédation (sufenta, midazolam ± kétamine)
• AVP 45%, chutes 40%, maltraitance, balles etc.
! Normoventilation
• 50% sont isolés
! Surélévation de la tête du lit à 15° (vérifier effet sur PPC)
• Polytraumatisé = risque d’hypovolémie + HTIC
! Lutter contre l’hyperthermie, l’hyponatrémie, l’hyperglycémie
! Nursing +++
Diagnostic ! Prophylaxie ulcère de stress : sucralfate (Ulcar®) systématique
• Clinique : recherche de déficit + GCS (adaptable au moins de 2 ans)
• Scanner cérébral et du rachis cervical non injecté
Traitement de l’HTIC : Niveau 2
• Bodyscanner injecté
! Drainage du LCR
Traitement o Utilisation réduite chez l’enfant, en raison d’un effacement précoce, voire une
• Etape par étape disparition complète du système ventriculaire
• GCS < 8 = coma = TC grave ( intubation + ventilation + sédation + PIC o A discuter avec le chirurgien +++,
o Indication principale : hémorragie intra-ventriculaire
Particularités ! Osmothérapie
• HTIC fréquente souvent maximum à 24-48 heures
o Mannitol 20% (0,25-1 g/kg/6 h)
• Lésions diffuses > lésions focales
o Sérum salé hypertonique (7,5%)
• Monitorage multimodal nécessaire
o Objectif de natrémie à <155 mmol/l
• Protocole = paliers successifs de traitement et de monitorage
o La meilleure indication est HIC + hypoTA
o Bolus 3 à 6 ml/kg, entretien 6 ml/kg/24H en continu.
Surveillance o Maintien dans tous les cas d’une osmolarité plasmatique
> 310-320 mOsmol/l
! Systématique : standard + PAM, PVC, PIC, PPC
! Doppler transcrânien régulier ! Hyperventilation
! en cas d’HIC réfractaire : SvJO2 o Objectif initial : normocapnie
! Pas de scanner de contrôle systématique, mais orienté sur la recherche d’une complication o Si HTIC persistante (malgré l’osmothérapie) : 30 < capnie < 35 mmHg
ou d’une évolution o Sous contrôle du DTC ± SvJO2
! EEG : à la demande, notamment si HTIC inexpliquée : convulsions infracliniques
! IRM à distance Traitement de l’HIC réfractaire : Niveau 3
! Barbituriques : en dernière intention
Optimisation de la PPC et monitorage multimodal o Thiopental - recherche des répondeurs par bolus de 5 mg/kg en IVDL
Objectifs thérapeutiques o En cas d’efficacité : perfusion continue (3-8 mg/kg/h),
! PIC < 15 mmHg chez les nourrissons et < 20 chez les plus grands o Adapté aux effets sur la PIC/PPC et l’hémodynamique
! PPC = PAM - PIC > 40 mmHg chez les nourrissons ! Monitorage par DTC ± SvJO2
! PPC > 60 mmHg chez les plus grands ! Complications +++ (hémodynamique, infectieuse etc.) => durée minimale
! DTC : IP < 1,3, Vdia > 1/3 Vsyst > 25 mmHg
! SvJO2 entre 60 et 80%, EO2 entre 24 et 42% ! Autres traitements de l’HTIC réfractaire
o Craniectomie décompressive : au cas par cas dans les 24 premières heures
Maintien de la pression artérielle moyenne o Hypothermie modérée (32-34°C) : à initier dans les premières heures ; l’efficacité, la
! Normovolémie : remplissage vasculaire par colloïdes de synthèse durée et les modalités précises sont discutées
! Compensation des pertes sanguines pour [Hb] ≥ 10 g/dl o Hyperventilation profonde (PaCO2 < 30 mmHg) : en cas d’hyperhémie ou d’absence
! Aucun soluté hypo-osmolaire (Ringer lactate et solutés glucosés) d’ischémie ( monitorage obligatoire par DTC ± SvJO2
! Apports glucosés parentéraux : déconseillés pendant les 24-48 premières heures. ! Traitement des crises convulsives
! Chez les enfants les plus petits (< 10 kg) : surveillance glycémie x 4/j o PPC stable, sédation benzodiazépine + morphinique = prophylaxie
! Vasoconstricteurs si besoin: noradrénaline surtout o Pas de prophylaxie systématique car aucune efficacité prouvée de la prophylaxie
! Pas d’indication pour augmenter la PAM au-delà des valeurs normales médicamenteuse si HTIC contrôlée par ailleurs
o Traitement curatif si nécessaire
6. NEUROCHIRURGIE Hématomes sous-duraux
Apports hydroélectrolytiques et nutritionnels
Perfusion de base
6.6 Hématomes sous-duraux aigus
! 2 ml//kg/h de NaCl 9‰, sauf si hypoglycémie (P4G5%), dans les 24-48 premières heures Clinique / causes fréquentes
! Apports d’électrolytes (Na, K, Cl, Ca), d’oligo-éléments et polyvitamines dès J1 • Hématome sous-dural < 6 mois = BB secoué jusqu’à preuve du contraire
Nutrition • Rarissimes causes métaboliques et troubles d’hémostase (bilan complet)
Débuter dès que possible une nutrition entérale continue ou une nutrition parentérale en cas
d’échec. Diagnostic
• HSD récent
Autres traitements • HTIC : fontanelle tendue, irritabilité, somnolence, malaise, crises convulsives, yeux en couché de
! Anomalies de l’hémostase soleil
o Reflètent la sévérité du TC • Anémie aiguë si très volumineux
o Correction si manifestations cliniques : PFC, fibrinogène, • Lésions associées osseuses d’âges différents (radio de squelette)
o Place à définir : Exacyl®, Novoseven® • Hémorragies rétiniennes (perles Jacobines) au fond d’œil
o Objectifs : Plaquettes > 100 000, TP > 60%, fibrinogène > 1,5-2 g/l
! Diabète insipide Traitement
o Traduit une souffrance cérébrale majeure ou une atteinte directe de la tige pituitaire, • Prophylaxie des crises convulsives
de la post-hypophyse ou de l’hypothalamus • Drainage-évacuation si DTC altéré
o Il peut être temporaire
! SIADH, Cerebral salt wasting : traitement symptomatique Particularités
! Otorragies-otorrhée-rhinorrhée • Risque majeur d’état de mal convulsif
o Pas d’antibiothérapie systématique • Pronostic fonction de la gravité des convulsions
o Drainage lombaire externe si persistance > 24 heures ! Enquête médico-sociale systématique
! Urgences neurochirurgicales : plaies craniocérébrales, embarrures ouvertes, CE intra- ! Bi-thérapie anti convulsivante systématique
cérébral, HED aigu ! Pronostic catastrophique si EMC réfractaire Hématome sous-dural
! Si urgence chirurgicale autre chez un polytrauma avec TC grave
o Mesure préalable de la PIC
o Geste a minima Protocole Hématomes sous-duraux chez l’enfant de moins de 2 ans
o Assurer la stabilité hémodynamique +++ (PPC) ! Si manifestation convulsive antérieure ou onde lente à l’EEG avec petits épanchements sous-
duraux ou image d'ischémie au scanner
o J1 - Dilantin dose de charge (15 mg/kg en 30 min)
puis 5 mg/kg/8h les 24 premières heures
- Gardenal 15 mg/kg en 30 min
o J2 - Dilantin : 2,5 mg/kg/8 h
- Gardenal : 5 mg/kg iv ou per os
- contrôle EEG le matin
o J3 Gardenal seul si EEG OK
! Dosage dilantinémie :
o A réaliser 8 heures après la dose de charge puis toutes les 8 heures pendant 24
heures, et enfin 48 heures après l'arrêt du Dilantin
o Prélèvements réalisés juste avant l'injection du Dilantin (taux résiduel)
! si état de mal convulsif ou intubé-ventilé à l'arrivée : Pentothal
! si crise convulsive après 24 heures de Dilantin : Pentothal
! Pentothal
o Dose de charge de 10 mg/kg puis 2-5 mg/kg/h pendant 48 h
o Puis diminuer à 1/2 dose avec relai par Gardenal 10 mg/kg en 30 min
o au 4ème jour : arrêt du Pentothal et poursuite du Gardenal seul
o Si pentothal : Dopamine 10 µg/kg/min, restriction hydrique à 2 ml/kg/h ± diurétiques
! Tenir compte des apports en seringue électrique et purge PVC et PA (6 ml/h) pour calculer le
bilan entrée-sorties qui doit être négatif
! Tous les patients doivent être vus par le neurologue avant leur sortie du service
6. NEUROCHIRURGIE Abcès et empyèmes intracrâniens
6.7. Abcès et Empyèmes Intracrâniens Clinique

! La symptomatologie clinique dépend des signes liés à la localisation et la taille de l’abcès
(déterminant les signes neurologique déficitaires), de l’importance de la réaction
Généralités et définitions œdémateuse conditionnant l’HTIC, et des signes focaux et systémiques d’infection.
• Les collections purulentes intracrâniennes ont une incidence faible mais stable. ! Fièvre, céphalées, vomissements et malaises sont très fréquents.
• Les abcès cérébraux sont des collections nécrotiques et purulentes évoluant dans le parenchyme ! Déficits neurologiques sensitivo-moteurs ou sensoriels précis et troubles de conscience
cérébral en générant localement une réaction œdémateuse (Score de Glasgow) sont possibles
• Les empyèmes intracrâniens sont des collections purulentes des espaces méningés externes, ! Hyperleucocytose, élévation de VS et de CRP, sont variables.
sous duraux ou extra-duraux.
! L’analyse du LCR par PL (dangereuse dans ces circonstances d’HTIC) reste souvent peu
• La triade symptomatique associant fièvre, céphalée et déficit neurologique est rare mais
contributive.
URGENTE ; elle impose l’imagerie cérébrale
! L’imagerie crânio-cérébrale, sans et avec injection, confirme la lésion "en cocarde" et souvent
• Le pronostic est fortement lié à un diagnostic rapide et une prise en charge efficace associant une
antibiothérapie adaptée microbiologiquement et pharmacologiquement et des indications l’infection de contigüité responsable (sinusite, otite, mastoïdite)
neurochirurgicales adaptées.
Diagnostic
! Le diagnostic a longtemps reposé sur la TDM cérébrale, sans et avec injection, qui montre
Physiopathologie une ou parfois plusieurs images intra-parenchymateuses typiques en cocarde en cas
! L’étiologie des empyèmes (sous-duraux >> extra-duraux) relève d’abcès, ou de collections péri-cérébrales ou inter hémisphérique en cas d’empyème.
essentiellement d’infections ORL ou stomatologiques, se L’importance de l’œdème sera notée. Souvent une cause originelle sera retrouvée à
propageant par contiguïté dans les veines émissaires (micro ou proximité dans les cavités ORL.
macro thrombophlébites septiques), s’accompagnant ou non ! L’IRM (sans et avec injection de Gadolinium, en séquences T1, T2, Flair et diffusion avec
d’ostéomyélites du crâne. Rarement, l’empyème sous-dural cartographie du coefficient de diffusion) permet un diagnostic différentiel fiable et rapide entre
chez l’enfant < 1 an vient compliquer une méningite bactérienne abcès et tumeur cérébrale. L’abcès montre une image en hyposignal T1, peu réhaussée par
à pyogène habituelle pour cet âge. l’injection et en hypersignal T2, Flair et diffusion avec une diffusion restreinte dans la portion
nécrotique de la lésion.
! Le diagnostic microbiologique s’effectue par prélèvement chirurgical direct des lésions
intracrâniennes ou des foyers primitifs ORL contigus.
o Les germes le plus souvent rencontrés (>80%) sont des Streptocoques du groupe
intermedius (milleri, anginosus, constellatus et intermedius).
o Des cultures mixtes aéroanaérobies sont souvent rapportées (30%) associant les
! L’étiologie des abcès cérébraux (25 % chez l’enfant) est : une streptocoques aux anaérobies type Bacteroïdes, Fusobactérium (dentaire++) ou
infection focale par contiguïté (50%) (ORL >> stomatologique), Clostridium (trauma ++) dont la fragilité limite la mise en évidence par la culture.
un essaimage hématogène d’un foyer à distance (25%), post- o Dans les infections post-traumatiques des staphylocoques dorés sont régulièrement
traumatique ou chirurgical, voire cryptogénétique (20%). Leur observés.
localisation contiguë préférentielle est alors frontale, temporale o Plus rarement Peptostreptococcus, Prevotella, Haemophylus, Actynomyces,
ou pariétale et rarement occipitale ou cérébelleuse. La Salmonella … sont identifiés.
dissémination hématogène donne lieu à des abcès souvent ! Le reste du bilan comprendra
multiples, sur le territoire de l’artère cérébrale moyenne ou dans o une échographie cardiaque (greffe oslérienne ?),
le tronc cérébral. L’évolution en tache d’huile des abcès explique o un examen ORL et stomatologique (dentaire +++),
leur aspect scannographique en cocarde avec la nécrose o une radiographie pulmonaire
purulente au centre, entourée d’une pseudo-coque inflammatoire o un bilan à la recherche d’un déficit immunitaire en l’absence de cause initiale retrouvée
très vascularisée (où se produit le conflit bactério-immunitaire),
elle-même entourée d’un œdème réactionnel souvent important
et dangereux. Traitement
Antibiothérapie
! D’abord IV : adaptée et prolongée sur KTC (permettant d’associer au mieux l’observance
thérapeutique au suivi biologique de l’efficacité et de la tolérance thérapeutiques) puis suivi
d’un relai oral
! Le traitement antibiotique le plus souvent adapté à ces infections profondes (tenant compte
de la microbiologie habituelle et de la difficulté pour l’antibiotique à atteindre ces territoires
profonds) associe plusieurs molécules administrées à fortes doses par voie intraveineuse
pendant une quinzaine de jours.
6. NEUROCHIRURGIE Chirurgie cardiaque
! Les molécules à large spectre d’action type C3G comme le Céfotaxime (200mg/Kg/j en 4
prises), ou la Clindamycine (40 mg/Kg/j en 4 prises), associées à la Rifampicine (30 mg/Kg/j 7.1. CARDIOCHIRURGIE
en 2 prises) et à un agent anti-anaérobie comme l’Ornidazole (30 mg/Kg/j ; relai oral par
flagyl) sont le plus utilisés en association. La fosfomycine et les fluoroquinolones peuvent
aussi trouver une indication.
7.1.1 Chirurgie cardiaque – Définitions
Traitement médical associé CIA communication inter auriculaire
! Antiœdémateux (corticoïdes voire mannitol dans les formes graves) CIV communication inter ventriculaire
! Anticoagulant à dose préventive ou curative efficace si thrombophlébite cérébrale associée RVPA retour veineux pulmonaire anormal
(HBPM)
! Anti-convulsivant TGV transposition des gros vaisseaux, synonyme de discordance artério veineuse
Le tout prescrit systématiquement dans les abcès et fréquemment dans les empyèmes. double discordance. Contrairement à la TGV, les vaisseaux sont en place mais
DD les ventricules ne sont pas concordants.
Traitement chirurgical Cœur tri atrial présence d’une membrane dans l’OG
! Pour les abcès cérébraux : il consiste le plus souvent en une ponction-aspiration prudente et DCPP dérivation cavo pulmonaire partielle
précise du pus lésionnel (par ponction stéréotaxique ou micro volet de craniotomie),
accompagnée parfois de petits lavages au sérum physiologique chaud bétadiné et doux, pour
DCPT dérivation cavo pulmonaire totale
ne pas majorer l’œdème et risquer la rupture hémorragique dans l’abcès voire l’engagement APSO atrésie pulmonaire à septum ouvert
cérébral. SWITCH intervention consistant à dé transposer les gros vaisseaux (date de 1975)
! Pour les empyèmes cérébraux : il consiste au contraire en une évacuation la plus exhaustive remplacement de la valve aortique par la valve de l’AP. Cette dernière est
possible de l’ensemble des lésions inflammatoires septiques intracrâniennes constatées au ROSS remplacée par une homogreffe ou synthétique.
scanner, par un large volet de craniotomie permettant d’explorer largement le cortex cérébral remplacement de l’aorte hypoplasique par l’artère pulmonaire. Tube VD/AP pour
atteint. Ce geste chirurgical invasif doit être répété sans hésitation selon l’évolution NORWOOD refaire la circulation pulmonaire
iconographique des lésions. RASHKIND création d’une CIA par voie vasculaire sous contrôle radiologique
Surveillance du traitement TVI tronc veineux innominé
! On surveillera l’efficacité du traitement (clinique, scanner hebdomadaire, évolution bi- FONTAN anastomose mono-cavo-pulmonaire entre la veine cave supérieure et l’AP droite
hebdomadaire de CRP, leucocytose) et la tolérance du patient au traitement (clinique des KONNO résection du VG car hyperplasie sous aortique
effets secondaires, NFS, BHC…).
! Lorsque l’évolution est bonne, jugée selon un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et
iconographiques, la poursuite du traitement par voie orale est possible pendant une durée
recommandée d’un mois au moins, et sous contrôle d’un suivi d’imagerie espacé.
Prise en charge péri-anesthésique

La prise en charge périopératoire des infections intracrâniennes présentent quelques
particularités que sont :
! La prise en charge de l’HTIC (liée au processus infectieux occupant l’espace et à l’œdème
cérébral).
! L’HTIC sévère peut justifier l’administration de mannitol préanesthésique, une induction
estomac plein et une restriction hydrosodée
! La pose systématique au bloc pour tous les patients d’un KTC pour l’administration des
antibiotiques et la surveillance biologique de l’efficacité et des effets indésirables sous
traitement
! Un monitorage hémodynamique invasif et une réserve de sang à la banque pour une
chirurgie potentiellement hémorragique en cas d’empyème étendu
! La sédation et la ventilation prolongée postopératoire des patients les plus graves
neurologiquement à l’arrivée.
7. CARDIOLOGIE Chirurgie cardiaque
NB : en cas d’arrêt circulatoire ou de greffe poser en plus une sonde thermique œsophagienne
7.1.2. Préparation de la Salle en Cardio-chirurgie (gradient)
Pédiatrique Préparation des solutés

! à gauche : (Fig. n°1 & 1 bis)
7.1.2.1. Préparation du matériel ! à droite : (Fig. n°2)
Vérification générale Figure 1 et 1 bis 2

! Vérifier les pleins du chariot d'anesthésie et le matériel préparé la veille sur la paillasse. − Voluven 500 ml
! Prendre les morphinomimétiques (Rapifen®, Sufenta®, Ultiva®) dans le coffre. − Métrisette à sang (rouge) si poids − G 10% 250 ml ou P4G5 % à partir
! Mettre sous tension les différents appareils électriques < 15 kg de 8 kg
o respirateur − 1 tubulure TGV 600™ − Métrisette (bleue) si poids < 15 kg
o capnographe (+ une tubulure à perfusion) ou tubulure à sang si poids > 15 kg
o moniteur électrocardioscopique Matériel − Robinet 3 voies − Rampe 4 robinets
o index bispectral − 1 connectub de 1 m si poids < 10 kg − Raccord mâle-mâle
o ACT (appareil de mesure de l'efficacité de l'héparine) ou 1 raccord à sang de 1,5 m si poids − 1 bouchon
o TGV 600™ (accélérateur de perfusion) > 10 kg − 1 seringue de 2,5 ml
! Vérifier la présence du matériel accessoire − Ne pas monter de jouvelet pour les
o manchon à pression pour le sérum salé (si rampe à flush) poids < 6-8 Kg
o bi-tubes à ACT en nombre suffisant (au moins 4) dont 1 dans l’appareil Purge de tout le système, y compris les robinets, pour éliminer toutes les bulles.
o tubes et feuilles d’examen pour hémostase, numération et troponine
Au moment de la purge du KTC (voie
o seringues et feuilles d’examen pour gaz du sang Technique proximale), tendre un connectub de 1,5 m à
o sondes thermiques (si arrêt circulatoire) l’opérateur et le raccorder à la place du
o pace-maker bouchon.
Respirateur Destiné à perfuser la voie proximale du

! aspiration KTC.
! circuit accessoire (ballon avec valve d’Ambu™ ou Ruben™) Remplir la métrisette a minima
Destiné à perfuser une voie veineuse (environ 20 ml)
! test de fuite du respirateur éteint (circuit machine et circuit manuel)
NB : périphérique de gros calibre La ligne de la métrisette comprend un
! calibration de la cellule d'oxygène une fois par semaine) opercule d’injection en dérivation. Purger
! calibration de la spirométrie cette zone soigneusement en aspirant l’air à
! réglage des paramètres de ventilation selon le poids du patient travers l’opercule avec une seringue ou en
! cuve à Sévoflurane et à Isoflurane tapotant pour faire remonter la bulle.
Plateau d’intubation
! manche de laryngoscope ! sonde gastrique
! lames ! 2 moustaches
! pince de Magill ! gouttes OPH
! sondes d'intubation ! sparadrap hypoallergique (occlusion
! sondes d'aspiration palpébrale)
! valve de Digby-Leigh™ ! seringue pour ballonnet
Monitorage
! régler l’électrocardioscope (patient, alarmes, zéros des pressions invasives)
! fouet à 5 brins mis en place par les IBODE
! pression artérielle non invasive avec brassard adapté
! pressions invasives (de gauche à droite) : PA réglée sur « optimale », POG réglée sur « 30 »,
PVC réglée sur « 30 »
! oxymètre de pouls avec capteur adapté
! sonde thermique rectale ou vésicale mise en place par les IBODE
MONTAGES DES SOLUTÉS
RAMPE DE PRESSION POUR POIDS < À 20 KG
Tête de
Figure n°1 Figure n°1 bis Figure n°2 pression P1
Voluven Voluven G10%
500ml 250 ml Couleurs des rampes de robinets
500ml ou R : rouge - V : vert - W : blanc - J : jaune - B : bleu
P4 G5%
Vers KT artériel R
NaCl 0,9%
250 ml V
Tête de
pression P3
Vers ligne cardioplégie W
Vers ligne J
Seringue 2,5 ml POG
Rampe
4 robinets:
Vers KT
central (voie B
distale) B J W R
B B : bleu
J J : jaune
W : blanc
W R : rouge
Tête de
R pression P2
Figure n°3
Technique
! Purge de tout le système, y compris les robinets, pour éliminer toutes les bulles.
Rampe de tête de pression (Fig. 3, 4 et 5) ! Faire les zéros et changer les libellés P1 = PA; P2 = PVC et P3 = PAo
Matériel ! Régler les échelles : P1 = optimale, P2 = 30 mmHg, P3 = 240 mmHg pendant la cardioplégie
! sérum physiologique 250 ml + 10 mg Héparine (greffe) puis 30 mmHg ensuite
! si poids < 20 kg, rampe sans flush au niveau des têtes de pression ! Au moment de la purge du KTC (voie distale ou marron), tendre un connectub de 1,5 m à
! si poids > 20 kg, rampe avec flush au niveau des têtes de pression (sauf pour la tête P3) l’opérateur et le raccorder à la place du bouchon.
NB : Destiné à perfuser la voie distale du KTC. Certains anesthésistes peuvent demander de

rajouter de l’héparine (1000 UI) dans la poche de sérum salé en fonction de la pathologie du patient
notamment. Le faire après la pose de la CEC (afin d’éviter une thrombose possible due à la
Protamine)
! Rapifen® (Alfentanyl)
RAMPE DE PRESSION POUR POIDS > 20 KG o Induction : dose : 20 à 30 mcg/kg
Tête de pression - seringue de 10 ml
P1 avec Flush - dilution selon poids : 50 mcg (< 5 kg), 100 mcg (5-20 kg), 250 mcg (> 20 kg)
NaCl o Entretien : dose : 2 mcg/kg/min
0,9% - seringue de 10 ml
250 ml - dilution : 250 mcg/ml si < 8 kg à 500 mcg/ml si > 20 kg
- connectub de 1,50 m
Vers KT
artériel R
! Norcuron® (Bromure de vécuronium)
o dose : 0,08 à 0,1 mg/kg
Vers ligne V o seringue de 10 ml
cardioplégie o dilution : 0,4 (< 5 kg) à 0,8 mg/ml (> 5 kg)
Tête de pression
P3 sans flush
W ! Sufenta® (Sufentanil) pour les grands
o Induction : dose : 0,5 mcg/kg
- dilution à 5 ou 10 mcg/ml
J o Entretien : dose : 0,5 mcg/kg/h
Seringue 2,5 ml Vers ligne
POG ! Ultiva® (Rémifentanil)
o ramener 2 mg d’Ultiva® et 20 mg de Kétalar® dans 40 ml de G5%
B o Induction : 1 ug/kg en 30 s
o Entretien : 0,2 à 0,5 mcg/kg/min
Vers KT B J W R
central (voie ! Atropine
distale) o dose : de 10 à 20 mcg/kg
Tête de pression P 2 o seringue de 10 ml
avec flush
Figure n°4 o dilution: 50 mcg/ml
! Kéfandol® (Céfamandol)
o présentation : flacon de 750 mg
o dilution avec 7,5 ml de G5% = 100 mg/ml
Médicaments d’anesthésie et de réanimation o doses
La dilution des drogues se fait avec du G 5% - induction = 20 mg/kg
- début de CEC = 10 mg/kg
! Seringue de purge G5% - fermeture = 20 mg/kg
o seringue de 10 ml NB : Pour les petits poids (< 10 kg) : diluer d’abord à 100 mg/ml puis ne conserver qu’une quantité
o robinet égale à 10 fois le poids et compléter à 10 ml. Il suffira d’injecter 2 ml à l’induction et à la fermeture,
o connectub. de 1 m et 1 ml au départ en CEC.
! Hypnovel® (Midazolam) ! Héparine

o Induction : dose : 0,3 mg/kg o flacon ou ampoule à 5 000 UI/ml (50 mg)
- seringue de 10 ml o préparation : diluer 1 ml dans 5 ml pour ramener à 1 000 UI/ml (10 mg)
- dilution selon poids : 0,5 mg/ml (< 5 kg), 1 mg/ml (5-20 kg), 2 mg/ml (> 20 kg) o dose : 2,5 mg/kg
o Entretien : dose : 2 mcg/kg/min
- seringue de 20 ml ! Trasylol® (Aprotinine)
- dilution : < 20 kg = 1 mg/ml ; > 20 kg = 2 mg/ml o flacon de 50 ml (10 000 UI/ml)
- connectub de 1,50 m o dose : 30 000 UI/kg
o injection sur 10 à 15 minutes
Volume injecté Bilans biologiques

< 10 ml Utiliser une seringue de 2 ml, 5 ml ou 10 ml ! Gaz du sang (labo biochimie - code pneumatique 151)
10 à 60 ml Utiliser une seringue électrique En début d'intervention (dès la pose de l’artère) et à l’arrêt de la CEC
plusieurs flacons Utiliser la voie du KT avec une tubulure et prise d’air Préparer un bon rose avec étiquette patient (GAMM) et étiquette service sans oublier une étiquette
patient sur la seringue
! Protamine
Envoyer la seringue et le bon par le pneumatique (sac jaune) en précisant le n° de fax pour les
o flacon de 10 ml à 1000 UI/ml
résultats
o dose = dose d'héparine x 1,4
! Hémostase post-CEC (labo hématologie – code pneumatique 221)
NB : injection lente +/- CaCl2 (pour maintenir la TA)
Tube bleu (prélever en même temps que l’ACT de fin de CEC)
Préparer un bon vert spécifique avec une étiquette patient (GAMM) et noter “fin de CEC” ainsi que
! CaCI2
“Plaquettes sur citrate” et “héparine standard“
o seringue de 10 ml soit environ 1 mEq/ml (0,46 mmol)
Envoyer le tube et le bon par le pneumatique (sac or) en précisant le n° de fax pour les résultats
! Dopamine
! ACT
o flacon de 50 mg dans 5 ml
Premier examen : 2-3 min après injection d'héparine (valeur recherchée > 450-500)
o pas de dilution (10 mg/ml)
Second examen : 10-15 min après injection de protamine (valeur recherchée < 160)
o doses : suivre le tableau, q.s.p. 5 mcg/kg/min
Il est préférable de maintenir en permanence dans l’appareil un bi-tube vide afin qu’il soit à bonne
NB : si < à 10 kg mettre le (poids x 2) dans une seringue de 20 ml et compléter à 20 ml.
température au moment de le remplir de sang.
Si vitesse = 0,3 ml/heure cela donne 5 mcg/kg/min
! Autres examens
! Dobutrex® (Dobutamine)
Dosage de troponine (labo biochimie)
o flacon de 250 mg dans 20 ml
o si intervention sur les coronaires (Switch, aorte supra-valvulaire, etc.). Prélever en début
o dilution : 10 mg/ml (20 ml de Dobu + 5 ml de G 5%)
d’intervention avec les gaz puis 20 min après déclampage.
o doses : suivre le tableau, q.s.p. 5 mcg/kg/min
o tube ionogramme sanguin, bon gaz du sang
NB : si < 10 kg mettre le (poids x 2) dans une seringue de 20 ml et compléter à 20 ml.
Ionogramme sanguin (labo biochimie)
Si vitesse = 0,3 ml/heure cela donne 5 mcg/kg/min
- tube ionogramme sanguin, bon vert iono
Numération globulaire (labo hématologie)
! Corotrope® (Milrinone)
- pour commande de produits sanguins labiles
inotrope positif, traitement de l’insuffisance cardiaque aigue
- tube violet, bon spécifique
o amp. de 10 ml à 1 mg/ml
o dose de charge : 50 mcg/kg
o dose d’entretien : 0,5 mcg/kg/min
! Adrénaline
o dilution selon le poids : 1 mg/10 ml pour 3 kg, 2 mg/10 ml pour 6 kg etc.
o dose : de 0,1 mcg/kg/min à 1 mcg/kg/min maxi. Après on passe en assistance.
! Avlocardyl® (Propanolol)
à préparer pour les fallots
o dilution à 100 mcg/ml
! Autres drogues
o Régitine® (Phentolamine) : amp. de 1 ml à 10 mg, diluer dans 10 ml (vasodilatateur puissant)
o Noradrénaline : amp. de 4 ml à 2 mg/ml (vasoconstricteur puissant)
o Néosinéphrine® : amp. de 10 mg/ml. Diluer à 100 mcg/ml (vasoconstricteur artériel)
o Éphédrine® : amp. de 1 ml à 3 cg. Diluer dans 10 ml (3 mg/ml). (vasoconstricteur et
bronchodilatateur)
7.1.2.2 Déroulement d’une Intervention « Type » ! Prélèvement GDS (Na, K, Ca++, Hb.), puis ACT et hémostase (Post-CEC, plaquettes sur
citrate, ± héparinémie) 15 à 20 min après Protamine
! Récupération du sang du Cell-Saver® et transfusion au patient
Préparation du patient ! Injection du Kéfandol® lors de la mise en place des fils d’acier (ou du Bex)
! Contrôle du dossier ! Transmission des différentes données à l’infirmière de réanimation
! Monitorage ! Dès la fin du pansement démonter les lignes excédentaires (remplissage si plus rien en cours,
! Veiller au calme (surtout si Fallot) G10%, flush si < 20 kg) et transférer le patient en réanimation sous monitorage et ventilation
! Début d’induction au Sévoflurane artificielle (transmettre les tuyaux du ventilateur à la réanimation).
! Prise d'une voie veineuse périphérique
! Induction (Hypnovel®, Rapifen®, Norcuron®) et mise en place immédiate de l'entretien
(Hypnovel®, Rapifen®)
! Intubation trachéale (nasale chez les petits) et ventilation
! Sonde gastrique, sonde thermique rectale ± œsophagienne si cardioplégie froide et nasale
(cérébrale) si arrêt circulatoire, protection oculaire
! Voie périphérique de gros calibre (remplissage)
! Artère radiale ou fémorale (dénudation pour petits poids et coarctation < 5 kg)
! Mise en place d'un cathéter central double ou triple voie (jugulaire ou fémorale)
! Injection du Trasylol® (sauf Redux : attendre la canulation car risque d’allergie fatale)
! Mise en place du BIS
! Installer le cadre, couvrir l’enfant en cachant les tubulures de perfusion périphérique et en
laissant accessibles celles du KT. L’accès à la sonde d’intubation doit être possible.
! Badigeonnage large par le chirurgien. Vérifier les fixations et veillez à bien couvrir l'enfant afin
de protéger toutes les tubulures et appareils de monitorage
! Injection du Kéfandol® (20 mg/kg)
! Imprimer un ECG complet
! Prélever le gaz du sang (avec Na, K, Hte, Hb, Ca++).
! Prévoir une troponinémie si intervention concernant les coronaires.
Chirurgie
Temps pré CEC

! Incision : sternotomie (débrancher la ventilation pendant la sternotomie et réinjecter
éventuellement du Norcuron®)
! Injection de l'héparine à la demande du chirurgien
! 2-3 min après, doser l'ACT qui doit être > 400 pour permettre le départ en CEC
Pendant la CEC
! Injection du Kéfandol® (10 mg/kg) au départ de la CEC
! Arrêter la ventilation à la demande du chirurgien dès que la CEC est à plein régime
! Noter les temps et volumes de “sauces” réalisés par le pompiste
! Préparer les seringues électriques d’inotropes (le plus souvent Adrénaline, Dobutamine,
Dopamine, Milrinone)
! Préparer le pacemaker
! Mise en place du KTOG (robinet jaune)
! Dé-canulation et arrêt de la CEC selon température (> 36°C), hématocrite et hématose
! Noter les durées de CEC et de clampage de l'aorte
! Prélever une troponinémie 20 min après déclampage (si intervention sur les coronaires)
Temps post-CEC
! Injection de Protamine très lentement (avec souvent du CaCl2 pour maintenir la TA)
! Re-ventilation
! Refaire un enregistrement d’ECG
7.1.2.3. Listing du Matériel Nécessaire !

!
1 paquet de compresses stériles non radio-opaques
1 lame de bistouri
Ces listings sont destinés à aider à la préparation du matériel nécessaire pour une intervention ! 1 fil à peau sur aiguille droite
type. Il faut donc les adapter si nécessaire. ! +/- 1 casaque
Matériel de ventilation Matériel pour cathéter artériel

! 3 sondes d’aspiration (2 pour aspiration bronchique, 1 pour la bouche) ! 1 cathéter Seldicath™ (ou 1 cathlon)
! 3 sondes d’intubation ! 1 connectub de 1m + 1 de 0,5 m + 1 robinet 3 voies
! circuit patient (si urgence) ! 1 fil à peau sur aiguille droite
! système d’aspiration (si urgence) ! 1 lame de bistouri
! filtre patient (si urgence) ! 1 paire de gants
! laryngoscope contrôlé (piles, ampoule) ! 1 champ troué
! lame de laryngoscope ! 1 paquet de compresses stériles non radio-opaques
! pince de Magill
! canule de Guédel™
! sonde gastrique Matériel annexe
! ballon souple - 1 connectub de 1 m et 1 robinet 3 voies (pour la seringue de purge)
! valve de Ruben™ ou d’Ambu™ - 4 connectubs de 1,5 m (deux pour les drogues d’anesthésie en continu et
! valve de Digby-Leigh® deux pour les inotropes post-CEC)
! sparadrap fort (bleu)
! gouttes ophtalmiques (dans le chariot) *Pour les petits poids ou les abords veineux difficiles il y a des KT 3 voies 6 cm et 20 cm.
! sparadrap hypoallergique (vert)
! seringue pour ballonnet
Matériel pour remplissage

! 1 métriset à sang ou tubulure à transfusion (si > 15 kg)
! 1 tubulure pour TR400™ (1 ml/tour ou 5 ml/tour) ou pour TGV 600
! 1 robinet 3 voies
! 1 raccord à sang (ou 1 connectub 1,5 m)
! 1 Voluven® 500 ml
Matériel pour voie proximale

! 1 métrisette (ou 1 tubulure normale ou à transfusion)
! 1 rampe de 4 robinets
! 1 raccord mâle/mâle
! 1 bouchon inversable
! 1 G10% 250 ou 500 ml (si > 20 kg)
Matériel pour rampe de pressions

! 1 rampe avec ou sans flush
! 1 tête sans flush (si > 20 kg) + 1 robinet 3 voies
! 1 rampe de 4 robinets
! 1 raccord mâle/mâle
! 1 sérum salé isotonique 250 ml
Matériel pour cathéter central

! 1 cathéter 2 ou 3 voies adapté (+ guide si KT de 5 cm ou de 8 cm 2 voies)
! 2 ou 3 connectub de 1,5 m
! 1 paire de gants
! 1 champ troué
7. CARDIOLOGIE Cardiologie interventionnelle
7.1.3. L’Arrêt Circulatoire

Il est réalisé en hypothermie profonde
7.2. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Les indications principales Consultation d’anesthésie
! Interruption de l’arche aortique
Consultation « classique » avec
! Canulation aortique impossible
! Un nouveau-né de trop petit poids ! Recherche des malformations associées
! Certains RVPA (retour veineux pulmonaire anormal) ! Lettre du cardiologue précisant l’histoire de maladie (et l’indication de la pose du PM)
! si cardiopathie opérée récupérer les comptes rendus opératoires
La technique simple mais draconienne ! dossier transfusionnel
! rechercher une allergie vraie à l’Iode
! Une seule canule veineuse
! rechercher de foyer infectieux (ORL, dentaire, cutané, urinaire,…)
! Une seule canule artérielle
! prévention de l’endocardite si nécessaire
! Une hypothermie de 1°/min jusqu’à 18°
! évoquer les complications inhérentes à la technique : saignement exceptionnel mais
! Une vessie de glace sur la tête
transfusion possible ; hémothorax, pneumothorax, perforation cardiaque
! Monitorage de la t° cérébrale avec une sonde t° nasale et œsophagienne
Le geste chirurgical doit être court à partir de l’arrêt de la CEC Examens complémentaires à demander
! 20 min de réparation = pas de séquelles ! NFS, plaquettes, hémostase
! 45 min = séquelles fonctionnelles ! Bilan prétransfusionnel : Groupe, RAI, phénotype (geste invasif, dilatation,..)
! plus de 45 min = séquelles irréversibles ! Radio du thorax (si pose de Pacemaker)
* A Necker une technique particulière, si le geste dépasse 20 min, consiste à perfuser Prémédication obligatoire
sélectivement le cerveau à l’aide d’une aiguille à olive placée dans la carotide.
! soit Hypnovel® : 0,3 mg/kg per os 30 min avant le geste
! soit Atarax® : 1-2 mg/kg per os le matin
Les inconvénients de l’hypothermie profonde ! EMLA® sur 2 veines 1h30 avant l’anesthésie si induction IV
! L’hypocapnie et la vasoconstriction
! Le débit sanguin cérébral souffre et l’ischémie cérébrale est à craindre
! L’anesthésie doit être profonde afin de diminuer la consommation en O2
! Il ne faut pas réchauffer trop vite le patient car il existe un risque de convulsions Anesthésie
! La règle est de réchauffer de 1°/min en fin d’intervention
Risques d’intervention et particularités d’installation
! Attention aux bulles d’air en cas de shunt D!G, cœur uni-ventriculaire etc.
! Attention au saignement occulte (contrôle Hémocue©)
! Eviter toux ou agitation de réveil (déplacement potentiel de sonde)
! Héparinothérapie post-op (ombrelle, reperméabilisation, CIA, Stent etc.)
! Si abord jugulaire : monter le respirateur à gauche (1er ou dernier malade)
! Lors de fermeture de CIA : écho-transoesophagienne et cathé fémoral en parallèle par les
cardiologues
Mise en condition
! 2 voies veineuses
! Intubation orotrachéale et sonde gastrique
Antibiothérapie
! en cas de pose d’une prothèse (CIV, CIA, Stent, coils, PM …) :
o Kéfandol® 25mg/kg avant l’incision/ponction
o 2ème injection si intervention > 2 heures
7. CARDIOLOGIE Cardiologie interventionnelle
Prescriptions post-opératoires
Analgésie Pose de Pacemaker
! Perfalgan® 15 mg/kg IVL
! soit Nubain® (0,2 mg/kg IV x4 /24h) soit Morphine (0,1-0,2 mg/kg per os x6 /24h) POSE DE PACEMAKER QUASI-EXCLUSIVEMENT CHEZ LE GRAND ENFANT DE PLUS DE
! +/- Antiémétiques type Zophren® (Odansetron) 30 KG.
Autres Sinon : pose par voie épicardique chirurgicalement par mini-sternotomie (notamment BAVIII
! Surveillance du site de ponction vasculaire et des pouls distaux néonatal…)
! Antibiotique : Kéfandol® (12,5 mg/kg x4/jour pendant 24 h)
! Héparinothérapie : 600 UI /kg/jour ; contrôle TCA 4 heures après La pose se fait par voie sous-clavière gauche par ponction percutanée, avec mise en place du
boitier de PM sus mammelonaire gauche.
! Prévoir infirmier pour la salle de réveil 30 min avant Douleur surtout lors de la pose de boitier (dissection de la loge).
Pose sous scopie + testing des seuils de détection et de stimulation jusqu’à avoir des seuils
satisfaisants (durée de mise en place variable).
Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
Protocole anesthésique :
! Maladie à risque - Prémédication selon âge par midazolam 0,3 mg/kg ou hydroxyzine 2 mg/kg per os
o Valvulopathie et prothèse valvulaire - 2 VVP
o Cardiopathie congénitale
- IOT (pas de masque laryngé car mobilisation de la tête)
o Antécédent d’endocardite infectieuse
o Cardiomyopathie
- Prévoir de l’isuprel en salle (diluer 1 ampoule dans 50 ml ; vitesse adaptée selon la FC)
et/ou une sonde d’entrainement œsophagienne si le BAV et mal toléré.
! Gestes à risque - Kéfandol 25 mg/kg et pour 48H
o Intubation naso-trachéale - AG au sévoflurane ou propofol selon âge ; sufentanil.
o Endoscopie Extubation sur table au calme, sans toux pour éviter les déplacements d’électrodes.
o Chirurgie urogénitale, digestive et buccodentaire - L’AG est durée variable selon la facilité à obtenir des seuils électriques satisfaisants…
- Prévoir une analgésie post opératoire par titration de morphine puis relais Nubain le plus
! Antibiotiques souvent. RP de contrôle.
o Clamoxyl® 50 mg/kg IVL (sur 30 min) 1 heure avant ou 2h avant per os puis 25 mg/kg (IVL ou
per os) 6 heures après
o plus Gentalline® 1,5 mg/kg iv (lente sur 30 min)
! si Allergie aux β-lactamines

o Vancomycine® 10 mg/kg (IVL sur 60 min) puis 10 mg/kg IVL 6 heures après
o ou Targocid® 10 mg/kg iv (lente sur 30 min) 1 heure avant
o plus Gentalline® 1,5 mg/kg iv (lente sur 30 min)
Patient cardiopathe 7. CARDIOLOGIE
Evaluation de la chirurgie envisagée
7.3. LE PATIENT CARDIOPATHE ! Durée, position et contraintes ventilatoires : à évaluer
! Risque hémorragique et objectifs d’hémoglobine
7.3.1 Anesthésie du Patient Cardiopathe pour une
Classification des cardiopathies congénitales et objectifs anesthésiques
Chirurgie non-Cardiaque
Ino- Pré-
Cardiopathie FC RVP RVS
Type de Cardiopathie tropie charge
à haut débit
→ ou ↑ ↓
Shunts gauche/droite : non cyanogènes pulmonaire :
(sinon ↑ shunt + (sinon ↑
CIA, CIV, → → ↑ ou →
Débit sanguin pulmonaire � par surcharge VD + ↑ travail du VG surcharge travail
CA, CAV,
Shunt G/D
! Extracardiaques : canal artériel persistant RVPAP
pulmonaire) cardiaque)
! ou Intracardiaques : CIV ; CIA ; CAV ; RVPA ↓
! Débit et direction du shunt dépendent de : à débit pulmonaire
(sinon risque
o calibre du shunt et aspect restrictif ou non (l’aspect restrictif de la fuite permet une protégé → → ↑ ↓
d’inversion du
certaine protection pulmonaire) (cerclage de l’AP)
shunt)
o rapport des résistances RVP/RVS : les RVP chutent dans les 6 premières semaines de → ou ↑
Dérivation
vie, avec ↑ du shunt. A l’extrême : majoration du DSPulm avec HTAP, puis IC, puis → → ↑ → (sinon
cavo-pulmonaire
inversion du shunt (gravissime syndrome d’Eisenmenger) cyanose)
! Degré d’insuffisance cardiaque variable Tétralogie Fallot
→ → ↑↑ ↓ ↑
Shunt D/G
Atrésie tricuspide
cyanogène
Shunts Droite/gauche : cardiopathies cyanogènes APSO
T.Fallot avec sténose
! Obstruction sur la voie de sortie du VD ↓ → ↑ ↓ ↑
infundibulaire
! Obstacle le plus souvent valvulaire : cyanose exacerbée par crises d’HTAP (ex : Tétralogie
de Fallot et sténose infundibulaire dynamique, atrésies pulmonaires) Eisenmenger → → ou ↑ = ↓ →
! Shunt et donc crises de cyanoses dépendantes de la PAP et PA systolique
! Existence ou non d’une dérivation systémico-pulmonaire pour améliorer la perfusion ↓ ↓
VU → → ou ↑
pulmonaire : Blalock/Glenn
Autres
TGV avec ↓ ↓
→ → ou ↑ ↑
Lésions obstructives Rashkind
! Modèle de rétrécissement aortique serré APSI → → → ↓ →
! Obstacle à l’éjection du VG : le maintien du débit cardiaque dépend du remplissage du VG
(bonne précharge et FC basse) et de l’inotropisme cardiaque
CMO
→
→ ↑ → ↓
ou ↓
Cardiopathies complexes
! Évaluer la part de chaque anomalie et l’équilibre trouvé
APSI : Atrésie pulmonaire à septum interventriculaire intact ; APSO : Atrésie pulmonaire à
PS : La prévention de l’endocardite d’Osler fait l’objet d’un chapitre spécifique septum intact ; TGV : transposition des gros vaisseaux ; VU : ventricule unique
Exigences anesthésiques et hémodynamiques pour chaque type de Moyens thérapeutiques
cardiopathie
Evaluation préopératoire : clinique et échographique récente Objectif Effet Action per-anesthésique
! Stabilité de la maladie : reporter toute intervention non urgente en cas de déséquilibre récent
de la cardiopathie/modification de traitement ↑ Remplissage vasculaire, PEP, vasoconstriction
! Evaluation du degré d’insuffisance cardiaque et de l’adaptabilité à l’effort : clinique (dyspnée Précharge
↓ Diurétiques, hypovolémie, veinodilatation (dérivés nitrés)
d’effort) +/- écho (FR, FE) et «épreuve d’effort » (scintigraphie myocardique ou échographie
Vasoconstricteur (noradrénaline), kétamine, compression
d’effort ou ventriculographie isotopique de repos, d’effort, puis de récupération). ↑
de l’aorte abdominale
! Retentissement potentiel du traitement en cours ; maintien et arrêt à envisager pour le bloc Résistances vasculaires
Isoflurane (+/-sévoflurane), vasodilatateurs (inhibiteurs
(antiagrégants plaquettaires, diurétiques…) systémiques
↓ calciques, nitroprussiate, inhibiteurs des
! Etat général du patient et atteinte d’organe (rein, poumon, sang-polyglobulie) phosphodiestérases III)
Patient cardiopathe Syndrome du QT-long
↑ Hypoxie, hypercapnie, acidose, PEP
Résistances vasculaires
pulmonaires ↓
FiO2 élevée, hypocapnie, alcalose, hématocrite bas, NO,
prostaglandines, amrinone
7.3.2 Syndrome du QT long acquis ou congénital
Atropine, +/- halogénés à CAM élevée (surtout isoflurane),
↑ Circonstances
dobutamine
Fréquence cardiaque
Morphiniques de synthèse, digoxine,
↓ Congénital : 2 entités
b-bloquants
Calcium, dobutamine, dopamine, adrénaline, inhibiteurs des ! Isolé : Syndrome de Romano-Ward, autosomique dominant
↑
Contractilité phosphodiestérases III ! Associé à une surdité : Syndrome de Jewel-lange-Nielsen, autosomique récessif
↓ Halogénés, inhibiteurs calciques
Idiopathique
Acquis
Conclusion ! Troubles du rythme: Bradycardie, bloc de haut degré
Pour chaque enfant atteint de cardiopathie nécessitant une anesthésie, il convient ! Troubles métaboliques: hypo K, Ca et Mg en particulier chez le cirrhotique
! de connaître la cardiopathie et son retentissement fonctionnel, au besoin en reposant des ! Médicaments et QT (voir liste complémentaire de médicaments)
questions précises au cardiologue, ! Hypothermie
! d’apprécier les risques de la chirurgie envisagée, pour préparer une anesthésie adaptée, ! Lésions myocardiques chez le drépanocytaire en crise
en ayant en tête des objectifs précis et les moyens de les réaliser.
Diagnostic
QT physiologique
! Du début de l’onde Q à la fin de l'onde T, mesuré en D2
! Fonction de la fréquence cardiaque ( le QT doit être corrigé
! Valeur seuil = 440 ms, non fiable pour évaluer le risque d'accident cardiaque
QT pathologique
! Difficile surtout s'il apparaît à l'accélération du rythme
! Certain si QTc > 440ms, associé à une bradycardie, ou une anomalie de la morphologie de
l'onde T, en cas d'antécédent de syncope, de torsade de pointe dans une famille atteinte
! QTc > 460 ms
! Le rechercher systématiquement lors d’une torsade de pointe.
! Bradycardie du nouveau-né = possible QT long
Conduite à tenir
! En consultation d'anesthésie :
o adresser l'enfant en consultation de rythmologie du service de cardiologie pédiatrique
! Corriger les troubles métaboliques
! Pour l'anesthésie
o Pas de succinycholine ni d'Atropine. Atarax déconseillé
o Ne pas arrêter les Béta-bloquants, ni vouloir accélérer le rythme
o Perfusion prophylactique de sulfate de magnésium à 15 % à la posologie de 30 mg/kg
dans l'heure précédant l'anesthésie. (NB ne pas faire pour une étude
électrophysiologique).
! En cas de Torsade de pointe
o Sulfate de magnésium à 15% : 0,2 mg/kg renouvelable jusqu'à l'arrêt
Une amp de 20 ml à 15% = 3 gr
! En cas de fibrillation : CEE suivi de lidocaïne IV (1 mg/kg en bolus)
Références utiles
! Troubles du rythme chez l'enfant: XX° séminaire de Cardiologie pédiatrique
! Liste jointe des médicaments autorisés, déconseillés ou interdits http://www.qtdrugs.org/
! http://www.torsade.org
Hospitalisation ambulatoire 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
8.1 Hospitalisation Ambulatoire Hospitalisation

Admission définitive à l’entrée le jour de l’intervention
Définition de l'acte ambulatoire Les parents munis de la convocation peuvent entrer dans l’hôpital pour déposer l’enfant, mais ne
! tout acte réalisé lors d'une hospitalisation inférieure ou égale à 12 h. peuvent pas stationner.
Contraintes médicales
Sélection des patients Règles de jeune
! Chirurgie sans risque majeur de saignement ! Liquides clairs : en pratique eau, eau sucrée, et jus de pomme (aucun autre jus de fruit) : jusque
2 h avant intervention
! Douleur et vomissements doivent être gérables à domicile ! Lait de mère : jusque 3h avant intervention
! Acte de durée brève (< 2 h) ! Lait artificiel avec ou sans additif, autres liquides particulaires et aliments solides : 6h avant
! ASA 1, 2 ou 3 stabilisé intervention
! Age > 4 mois ou > 60 semaines d’âge corrigé pour les anciens prématurés
Prémédication
! Domicile situé à proximité d’une structure de soins prenant en charge des enfants
! Avoir à disposition téléphone et véhicule ! Non indispensable en particulier si délai avant bloc < 30 min
! Atarax de préférence 1 mg/kg 1h avant bloc
! Hypnovel 0,2 mg/kg maxi 30 min avant bloc
Parcours ambulatoire
Consultation d’anesthésie Programmation opératoire
! Dès que la date d’intervention est fixée et au plus tard une semaine avant l’acte pour les gestes ! Avant 14h (maxi 15 h) et en priorité
itératifs en ambulatoire avec un délai maximum de 3 mois.
! Sur le dossier d’anesthésie noter clairement la mention Ambulatoire ainsi que les consignes
données. Anesthésie
! Il faut s’assurer de la compréhension des consignes et des informations par les parents. Ces ! Sans particularité
informations doivent être précises. ! Pas de N2O (facteur de NVPO) sauf éventuellement pour l’induction
o l’enfant doit rentrer à jeun (cf. consignes de jeune) ! Pas de blocs centraux,
o la sortie ne peut être programmée avec un horaire précis (ne pas prévoir un rendez-vous ! Préférence l’ALR périphérique et les infiltrations
ou d’aller chercher d’autres enfants à l’école.) ! Prévention des NVPO
o la sortie peut être annulée par un des médecins ayant eu l’enfant en charge.
o le retour peut se faire
# Soit en voiture personnelle, il faut une 2e personne si l’enfant est petit (1 conduit et SSPI
l’autre s’occupe de l’enfant). ! Sans particularité
# Soit en taxi, il faut que les parents sachent qu’ils avanceront des frais et seront ! Analgésie IV puis relai per os rapide
remboursés ensuite. ! Traitement des NVPO
! Il faut vérifier les conditions de prise en charge au retour à domicile (un adulte responsable ! Déperfuser le patient dès la sortie de SSPI ; le cathlon peut être laissé en place avec obturateur
reste-t-il avec l’enfant la première nuit ?) si nécessaire (amygdalectomie, NVPO mal contrôlés)
! La visite préanesthésique doit être faite le matin à l’arrivée du patient ! Sortie de SSPI :
o si TVB (score d’Aldrète modifié > 9)
Transports o après contrôle de l’hémostase locale par un ORL pour les amygdales
! Transport aller-retour pour la consultation et aller pour l’hospitalisation ne sont pas pris en
charge (pas d’exception : ni pour distance ni pour convenances personnelles). Salle de « remise à la rue »
! Transport retour en véhicule particulier avec un accompagnant différent du conducteur, ou bon ! Reprise alimentaire
de taxi (pas de VSL) : position assise avec un accompagnant.
o Boissons : 2h après la chirurgie (horaire d’entrée en SSPI), sauf AA : 3h
o Alimentation : 3h après chirurgie, sauf AA (alimentation pâteuse et froide) : 5h
Pré-admission ! Miction avant sortie : non indispensable, sauf cure d’hypospade ou circoncision
! Idéalement réalisée au décours de la CA ! Analgésie et traitement NVPO : per os, avec les traitements ordonnés pour le domicile
Hospitalisation ambulatoire 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Sortie
! Signatures
o Le chirurgien ou son représentant et l’anesthésiste responsable (maintien des 2 signatures Protocole analgésie UCA
en milieu pédiatrique même si 1 seule signature est acceptée en chirurgie adulte). EN SSPI
o Au moment de la sortie ou peu de temps avant (ni au bloc ni en SSPI)
! Heure de sortie : sortie possible dès 4h après la chirurgie, sauf pour AA : 6h après ! Poursuite de l'analgésie réalisée pendant l'intervention
! Ordonnance de sortie ! Par voie IV
o Rédigée si possible dès le bloc (pour simplifier la procédure de sortie) ! Produits :
o Analgésiques et antiémétiques + soins postopératoires - Paracetamol : 15 mg/kg (si l'administration n'a pas été réalisée au bloc)
! Conditions de sortie :
o Véhicule particulier de préférence, avec 2 adultes (un accompagnant autre que le chauffeur) - Antalgique palier 2 : Nubain (0,2 mg/kg)
o Bon de transport retour domicile possible : en taxi. Pas de retour en VSL.
! Score d’Aldrète à 10
RETOUR DANS LA CHAMBRE
Idéalement, l’enfant sort avec : ! Poursuite par l'analgésie prévue pour la sortie du patient
! le CRO ou le CR d’examen (ex : endoscopie), avec l’identification de l’opérateur ! Par voie orale
! le CR d’anesthésie et de SSPI avec l’identification du médecin anesthésiste. ! Produits
! un courrier pour le médecin traitant
- Paracetamol : 15 mg/kg, 6h après 1ère administration au bloc ou en SSPI
! une ordonnance, selon les cas, avec au besoin les heures de prises médicamenteuses
! des consignes écrites en cas de complications, à lister selon l’acte (ex : complications après - Antalgique palier 2 : délai de 6h si 1ère administration en SSPI
amygdalectomie). o Codenfan (sirop 1mg/ml) : 1 mg/kg toutes les 6h
! un ou des numéros de téléphone à joindre en cas de problème. o Tramadol : 1 gélule (50 mg) toutes les 6 à 8h (enfant de 15 ans et plus)
o Association paracétamol-codéine : délai : idem
- Codoliprane enfant : cp sécable, 400 mg paracetamol-20 mg codéine
- Dafalgan codéiné : cp pelliculé, 500 mg paracetamol-30 mg codéine
- Efferalgan codéiné: cp effervescent, 500 mg paracetamol-30 mg codéine
Laryngospasme 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
! Les signes tardifs, tels que désaturation en oxygène (61%), bradycardie (6%) et arrêt cardiaque
8.2. Laryngospasme en Pédiatrie (0,5%) peuvent survenir plus ou moins rapidement selon la gravité et les mesures prises par
l’équipe d'anesthésie.
Définition ! Un oedème pulmonaire à pression négative peut s’observer dans un second temps (4%).
Le laryngospasme est la fermeture glottique par adduction des cordes vocales. Il peut se ! Le registre américain des arrêts cardiaques péri-opératoires en pédiatrie (POCA) révèle que les
poursuivre après l’arrêt du stimulus comme conséquence d’une excitation anormale. Cette causes respiratoires sont la 2e étiologie d’arrêts cardiaques après les causes cardiovasculaires
fermeture peut être complète (laryngospasme vrai) ou partielle (stridor). (46%)
Physiopathologie
! Le mécanisme précis du réflexe est controversé. Facteurs de risque
o Les muscles cricoarytnoidiens latéraux jouent un rôle important car ils produisent une ! Les facteurs de risque peuvent être classés en 3 catégories, selon quíls sont liés au patient, à
adduction des cordes en même temps que le muscle cricothyroide les tend. l’acte et à l’anesthésie.
o Le réflexe qui contrôle les contractions des muscles laryngés protège les voies aériennes Facteurs de risque
durant la déglutition. Liés au patient Age < 5 ans
o Le laryngospasme est consécutif à la perte de l’inhibition du réflexe de fermeture laryngée Infection de voies aériennes supérieures
suite à une excitation anormale. Anomalies des voies aériennes supérieures
! Ce réflexe peut être provoqué Toux ++ et /ou sécrétions abondantes
o par la stimulation directe des fibres afférentes de la branche interne du nerf laryngé SAOS
supérieur : salive, sang, liquide gastrique, corps étranger (laryngoscope et sondes inclus) Asthme
o comme réponse aux autres stimuli distants (réflexe de Brewer-Luckhardt) : chirurgie, Tabagisme passif ou actif
mouvement cervical, stimulation anale, cervix ... Reflux gastro-oesophagien
! Il traduit un défaut de profondeur d’anesthésie Obésité
! Dans le cas d’un laryngospasme vrai ou complet, les cordes vocales sont occluses, la Ex-prématuré < 1 an
paraglotte se déplace postérieurement et les deux cartilages aryténoïdes ferment Liés à l’acte Actes sur le pharynx et le larynx
hermétiquement le larynx. Liés à l’anesthésie Stimuli pendant une phase légère d'anesthésie
! Dans le stridor ou spasme partiel, les deux cordes vocales sont fermement pressées l’une Induction inhalatoire > IV
contre l’autre, laissant une petite lumière ouverte à la commissure postérieure. Thiopental et Kétamine
! Le laryngospasme ne cesse normalement pas spontanément, en tout cas ratrement avant la Présence de sécrétions, sang, liquides, corps étrangers
survenue d’une hypoxie et/ou hypercapnie sévère. A ce stade, une bradycardie ou un arrêt Inexpérience de l’équipe d’anesthésie
cardiaque peuvent survenir.
! Aucun dispositif de protection des voies aériennes ne met totalement à l’abri (si l’on prend en
compte les phases d’induction et de réveil), mais on considère habituel que le risque est sonde Prévention
d’intubation > masque laryngé > masque facial ! La prévention repose sur l’identification et l’éviction des principaux facteurs de risque, lorsque
cela est possible, et l’absence de stimulation d’un enfant à une profondeur d’anesthésie
insuffisante.
Epidémiologie ! Phase préopératoire
L’incidence varie selon la population, le type de chirurgie et la technique anesthésique. Les enfants o Identifier les principaux facteurs de risque
(17.4/1000) sont plus exposés au laryngospasme que les adultes (8.7/1000). En fait, l’incidence du o Reporter les interventions non urgentes en cas dínfection des voeis aériennes (> 3
laryngospasm varie de 1/1000 à 20/100 en cas de chirrugie à haut risque (chirurgie ORL). Des semaines)
facteurs de risque ont été identifiés. o Préparation respiratoire par kiné respiratoire si besoin
o Prémédication avec un aérosol b-mimétique
Clinique et complications o Eviter le tabagisme passif au moins 1 mois avant l’intervention
! Si le laryngospasme est partiel : il persiste un certain degré d’entrée d’air avec mouvement de la ! Phase d’induction
poitrine, reconnu par un stridor inspiratoire. Il existe une discordance entre l’effort respiratoire et o Privilégier un management non invasif des voies aériennes
le petit volume de remplissage alvéolaire. o Induction inhalatoire avec sévofluorane ou IV avec propofol
! Si le laryngospasme est complet : le passage d’air est impossible et les bruits respiratoires o Perfuser l’enfant en phase profonde d’anesthésie (stade 3 Guedel) ou complètement éveillé
absents. o L’intérêt de la lidocaine en topique local est discuté
! Dans les 2 formes, on observe des signes d’obstruction des voies aériennes avec balancement o En cas d’intubation, préférer l’utilisation de curares
thoraco-abdominal paradoxal et tirage intercostal. o Eviter les stimuli tant que la protection voie aérienne n’est pas assurée
! Phase d’entretien
o Surveillance rapprochée si LMA ou masque facial et/ou chirurgie à risque
Laryngospasme 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
! Phase d’extubation
o Aspirer l’oropharynx
o Position en décubitus latéral si présence de sécrétions ou de sang
8.3. Syndrome d’Apnée Obstructive
o Eviter les stimulations (technique « no touch »)
du Sommeil (SAOS)
o Lidocaine iv 1-2 mg/kg 60-90 sec avant extubation : intérêt discuté
o Extuber uniquement un patient bien réveillé (ouverture des yeux, réflexe de déglutition, VS, Définition
volume et FR corrects), en pression positive, après une inspiration à la CV Survenue d’apnées (interruption du flux ventilatoire) ou d’hypopnées (diminution du flux ventilatoire)
o Si LMA : retirer en phase profonde au cours du sommeil, dues à une obstruction totale ou partielle des
! Traitement VAS et responsable d’hypoxémie, d’hypercapnie et de perturbations du sommeil.
Consultation d’Anesthésie
Algorithme de traitement du laryngospasme en Pédiatrie : Anamnèse
Questions à poser aux parents
1. Identifier et arrêter le stimuli (aspiration si besoin) ! Votre enfant a-t-il des difficultes respiratoires pendant le sommeil ?
2. Appliquer CPAP et Oxygène 100% ! Avez-vous observé des apnées ?é ?
3. Ouvrir la bouche, bien positionner le masque facial, ! Votre enfant respire t’il par la bouche lorsqu’il se réveille ?
4. Extension du cou et subluxer la mandibule (compression du ! Etes-vous inquiet de la respiration de votre enfant la nuit ?
« laryn gosmpasm notch*»), canule de Guedel si besoin ! Existe-t-il des antécédents familiaux de SAOS, de mort subite du NRS, ou d’autres événements
5. Demander de l’aide à risque vital ?
! Votre enfant présente-t-il des troubles du comportement ?
t t Recherche d’un contexte et de facteurs étio-pathogéniques

Patient avec perfusion : Patient sans perfusion : ! Obstruction des VAS
o Hypertrophie des amygdales et des vegetations
6. Propofol 1 mg/kg IV 6. S
uxaméthonium 0,25 mg/kg o Rhinite allergique
(atropine avant si (max 3 mg/kg) o Hypertrophie des cornets
bradycardie) - im 3mg/kg ou o Deviation septale
7. Atropine 0,2 mg/kg - IO 0,1mg/kg ! Pathologies médicales ou congénitales favorisantes
(max 3mg/kg) • Achondroplasie
8. Ventilation manuelle avec le • Syndrome d’Apert • Syndrome de Pierre Robin
masque facial 7. Ventilation manuelle
• Syndrome de Wiedmann-Beckwith • Syndrome de Pfeiffer
avec le masque facial
9. Intubation si besoin • Fente palatine réparée • Syndrome de Prader Willi
8. Intubation si besoin • Syndrome de Crouzon • Syndrome de Treacher Collins
10. Si laryngospasme réfractaire : • Trisomie 21 • Insuffisant moteur cérébral
- bloc du nerf laryngé 9. Perfusion le plus rapidement
• Mucopolysaccharidose • Papillomatose oro-pharyngée
supérieur, possible • Ostéopétrose • Obésité
- lidocaine transtraqueal 10. RCP si arrêt cardiaque ! Anomalies du tonus pharyngé
11. RCP si arrêt cardiaque
12. Atropine im/sc 0,5-1 mg/kg Evaluer le Retentissement
! Retentissement respiratoire : hypoxie ± hypercapnie
13. Suxaméthonium
! Retentissement cardiaque : surtout si SAOS grave
o Hypertrophie amygdale-VG : 3.3% d’HTAP
o SAOS < 7 ans : 37% d’HVD et 20% d’HTAP
o Baisse FeVD reversible apres amygdalectomie-VG
! Surveillance post-laryngospasme
! Retard de croissance : diminution de la synthèse de GH
! Une fois le laryngospasme passé, de lóxygène humidifiée peut être administré pour
! SIRS : élévation de la CRP et de l’IL-6 ; diminution de l’IL-10
diminuer l’irritation laryngéale
! En cas de laryngospasme sévère, le malade doit être mis sous observation pendant
2-3 h à fin de sássurer de l’absence de complications pulmonaires.
SAOS 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Investigations complémentaires
! Polysommnographie (PSG) Phase per-anesthésique
o Examen difficile à obtenir Induction
o L’index d’apnées-hypopnées (n/h) permet de caractérise la gravité : ! L’induction par inhalation est la plus fréquente mais l’induction IV est parfois préférée chez les
# < IAH < 15 = SAOS léger grands enfants ou en cas de SAOS grave.
# 15 < IAH < 30 = SAOS modéré ! Tous les agents (IV et inhalé) peuvent engendrer une obstruction par chute du tonus musculaire
# IAH > 30 = SAOS grave oropharyngé.
! Oxymétrie pulsée nocturne ! Des complications, à type d’obstruction supraglottique, de désaturation voire d’intubation difficile
o Peut se substituer à la PSG pour prédire le risque de complications respiratoires peuvent survenir à l’induction.
postopératoires. ! La lutte contre l’obstruction des VAS à l’induction repose sur :
o Le score MOS (McGill Oximetry Scoring) définit 4 classes de gravité croissante, en o PEP
particulier la classe MOS 4 haut risque de complications. o Elévation du menton
o Luxation de la mâchoire
o FiO2 100% en cas de désaturation
! Le contrôle des voies aériennes doit être assuré par une sonde d’intubation trachéale à
ballonnet.
Entretien
! Sans grande particularité, excepté le fait que les patients atteints de SAOS ont des besoins
réduits et une sensibilité augmentée aux morphiniques. Il faut réduire les doses et titrer l’effet
dès la phase peropératoire.
Réveil et phase postopératoire

! Complications respiratoires postopératoires
o Les patients atteints de SAOS, notamment de formes graves, ont un risque accru de
complications respiratoires postopératoires (apnée, obstruction supraglottique,
désaturation) et nécessitent plus souvent que les autres une intervention thérapeutique
(canule oropharyngée, oxygénothérapie), pouvant aller jusqu’à la ventilation assistée
! Numération formule sanguine avec intubation.
o Recherche notamment une polyglobulie, reflet de l’hypoxie chronique o Les complications respiratoires postopératoires surviennent surtout au cours des 24
! Echocardiographie premières heures.
o Indispensable dans les formes graves pour évaluer le retentissement cardiaque, o Les patients à risque (MOS 4 surtout) doivent être surveillés en SSPI ou en USC
notamment sur le coeur droit (HTAP, HVD, baisse de FeVD). o Les patients ayant une VNI préopératoire doivent en bénéficier en postopératoire
o Pour d’autres, il peut être utile d’en débuter une (VS-PEP, VS-PEP-AI, Bi-PAP) pour
passer un cap et éviter une ré-intubation.
L’objectif est d’optimiser l’état physique préopératoire du patient.
! CPAP, VNI si échec ± BiPAP®
o Indiquée en cas de SAOS avec retentissement cardiovasculaire ou de SAOS à risque
persistant en postopératoire. ! Des facteurs de risque de complications respiratoires postopératoires ont été identifiés (cf.
o Mise en route en préopératoire par un pneumopédiatre tableau), auxquels on peut ajouter le MOS 4.
! Orthodontie et/ou avancement mandibulaire préopératoire
! Perte de poids préopératoire en cas d’obésité morbide
! Traitements préopératoires à discuter
o Décongestionnant nasal non sédatif (ex: loratadine, Clarityne®, < 30 kg: 1 cuillère-mesure
de sirop [5 mg] x1/j)
o Corticoïde en spray nasal (ex: fluticasone, Flixotide®, 50 à 100 µμg x 2/j)
o Amygdalectomie ± adénoïdectomie
! Prémédication pharmacologique anxiolytique
o Prémédication par midazolam possible, sauf en cas de SAOS grave
o Désaturation transitoire possible chez les plus jeunes
o Retard de réveil possible si la prémédication est donnée juste avant l’induction et que le
geste est court.
SAOS 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
8.4. Intubation Difficile chez l’enfant

Définition
Une intubation est difficile (ID) si elle nécessite

! plus de deux laryngoscopies et/ou
! la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec
ou sans manipulation laryngée externe
Une ventilation au masque est difficile (VMD)

! s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume courant supérieur
à l’espace mort (3 ml/kg), un tracé capnographique identifiable, de maintenir une SpO2 > 92%
! s’il est nécessaire d’utiliser l’oxygène rapide à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur
! si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O
! Une intubation difficile non prévue chez l’enfant est rare (0,6 à 2‰), sauf dans les centres
spécialisés. Les conséquences peuvent être sévères (Morbi-mortalité élevée; ID ~ 23% des
ACR péri-opératoires).
! Dans certains syndromes malformatifs la difficulté d’intubation peut varier avec l’âge (difficulté
croissante ou décroissante).
Analgésie postopératoire
! Les patients atteints de SAOS, notamment de forme grave (MOS 4), ont des besoins réduits en
morphiniques postopératoires. Il faut : Particularités anatomiques des voies aériennes chez l’enfant
o Privilégier les analgésiques non opiacés
o Réduire la posologie et titrer précisément l’administration de la morphine, si son ! Position et forme du larynx
administration est indiquée.
Petit enfant Adulte
Intubation difficile 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
! Espace oropharyngé et langue ! Classification de Mallampati
o chez les petits : non validée
o à partir de 12 ans : Mallampati ≥ 3
! Distance thyro-mentale (DTM) :
nouveau-né < 15 mm enfant de moins de 10 ans < 35 mm

nourrisson 25 mm grand enfant / adulte < 60 mm
! Ouverture de bouche
o petit enfant : < 3 travers de doigt
o grand enfant / adulte : < 35 mm
! Ronflement nocturne avec syndrome d’apnée du sommeil
! Mobilité de la mandibule (test de morsure de lèvre supérieure)
! Petit enfant : la langue est complètement dans la cavité buccale ! Mobilité du rachis cervical
! Adulte : 2/3 espace buccal, 1/3 oropharynx ! Dysmorphie et/ou pathologie cervico-faciale (anomalie / asymétrie faciale, oreilles)
! Forme trachéale et étroitesse maximale
Maladies/malformations concernées
! Syndromes avec hypoplasie de la mandibule :
o Pierre Robin (amélioration avec l’âge)
o Treacher-Collins (Franceschetti)
o Goldenhar (intubation de plus en plus difficile avec l’âge)
! Craniosténose syndromique
o Apert
o Crouzon
! Syndromes avec augmentation des parties molles

o Mucopolysaccharidoses (Hurler, Hunter, Morquio)
o Achondroplasie
o Macroglossies (Trisomie 21, Wiedemann-Beckwith)
Adulte: Petit enfant: ! Fentes labio-maxillo-palatines

Trachée cylindrique Larynx en entonnoir o 6,5% des ID de l’enfant
o 50% inattendues
o Isolées (90-95%) ou syndromiques
Particularités physiologiques de la respiration chez l’enfant
! Peu de réserve en O2 pour un VO2 élevée ! Autres causes
! CRF diminuée (reflet des réserves en O2) o Ankylose temporo-mandibulaire
o durée de pré-oxygénation réduite (60-90 sec) o Épiglottite
o mais durée d’apnée plus courte et hypoxie plus précoce o Pathologie accidentelle : traumatisme / brûlure
o Epidermolyse bulleuse
o Traumatisme cervico-facial (traumatisme du rachis, traumatisme facial)
Documentation et information o Pathologie ORL
! Le dépistage de l’ID et de la VMD doit être systématique et documenté chaque fois qu’une ID ou
VMD est prévue ou probable. Matériel principal :
! Les parents (et le patient) doivent être informés des risques et des procédures prévues Toujours adapté à la taille de l’enfant
! Masques faciaux et ballons
Critères prédictifs ! Canules oro- et naso-pharyngées
! Antécédents d’ID ! Lames de laryngoscope métalliques
! ATCD d’intubation prolongée, de stridor ou de laryngite o droite - MILLER : 0/1/2/3
o courbe - Macintosh : 2 / 3 / 4
! Sondes d’intubation Formation
! Mandrin béquillé (Eschmann) ! L’enseignement de certaines techniques doit comporter un apprentissage initial sur mannequin
o pour exposition laryngée d’un Cormack 3 puis sur patient (l’utilisation d’un ML ou l’intubation avec un MLI).
o pour accès rétro-molaire gauche avec lame droite (ex : Sd. de Pierre-Robin) ! D’autres techniques comme l’oxygénation trans-trachéale et la fibroscopie ont des indications
! Mandrin échangeur long cliniques plus limitées.
o Pour échanger une sonde trachéale (taille, ballonnet défectueux,...) ! Il peut être fait appel à la collaboration d’autres spécialistes comme les pneumologues ou les
o Pour l’extubation difficile ORL.
! Fibroscope
o méthode de référence
o certains fibroscopes (Olympus Ultrathin) acceptent une sonde 2,5 Principes généraux
o pas de canal opérateur sur les plus petits ! Mise en place d’une voie veineuse avant l’induction
o expérience nécessaire ! Tous les patients doivent être pré-oxygénés (FiO2 = 1) avec un masque étanche, un débit de
! Masque laryngé (ML) (< 30 kg) gaz suffisant et un ballon de taille adaptée (pendant 1 min chez le petit enfant et 3 min chez le
o passage d’une sonde d’IT dans le ML grand enfant / adulte)
o bascule postérieure de l’épiglotte possible => à vérifier en fibroscopie ! Le nouveau-né et le nourrisson, l’enfant ronfleur, l’enfant classe ASA 3 ou 4, le bronchopathe
o tailles maximales de sondes passant par les ML chronique, l’enfant porteur d’une infection des VAS et l’insuffisant respiratoire peuvent désaturer
malgré une pré-oxygénation bien conduite.
Masque Laryngé 1 1½ 2 2½ 3 ! Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car elle facilite la
poids de l’enfant < 5 kg 5-10 kg 10-20 kg 20-30 kg 30-50 kg ventilation au masque et diminue la pression d’insufflation, donc diminue le risque de distendre
sonde avec 3.0 3.5 4.0 5.0 6.5 l’estomac et le risque de régurgitation ou vomissement.
ballonnet (max) ! Il est recommandé de ventiler immédiatement un patient dont la SpO2 chute en dessous de
sonde sans 3.5 4.0 4.5 5.5 6.5 95%, même s’il est à estomac plein.
ballonnet (max)
! Fastrach (> 30 kg) Ne pas rendre difficile une intubation qui ne doit pas l’être !!!!
Poids de l’enfant Taille de l’enfant Fastrach™ Sondes trachéales ! Installation correcte ! Profondeur d’anesthésie adaptée
30-45 kg < 155 cm 3 6.0 – 7.5 ! Matériel adapté ! Expérience
45-70 kg 156-170 cm 4 6.0 – 7.5
> 70 kg > 170 cm 5 6.0 – 7.5 Installation correcte
! Abord transtrachéal / Cricothyrotomie ! Pour libérer les VAS
o L’oxygénation trans-trachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le
très jeune enfant car le repérage de la membrane crico-thyroïdienne est difficile et il o L’ouverture buccale : lève l’effet de bascule de la langue
existe un risque élevé de séquelles laryngées. o La sniffing position : tête en extension, cou en flexion sur thorax (elle augmente le
o Membrane cricothyroïdienne du NN : 2,6 mm de haut, 3,0 mm de large diamètre nasopharyngé) son effet est marqué chez nourrisson
o Aiguille transtrachéale de Ravussin o Le lever de menton : il améliore la perméabilité des VAS à l’exception des enfants
o Set de cricothyrotomie d’urgence (méthode de Seldinger) porteurs d’une hypertrophie des végétations et des amygdales
# Melker-Set (Cook) : enfant (ID 4mm, longueur 4,2cm) o La luxation antérieure mandibulaire : augmente la traction sur la langue et les muscles
adulte (ID 6mm, longueur 7,5cm) supra-hyoïdiens, diminue l’asynchronie respiratoire, diminue avec l’ouverture buccale la bascule
o Manujet postérieure de l’épiglotte
# brancher à la prise murale d’O2 o Le décubitus latéral : prévient le déplacement postérieur des structures pharyngées et
# Insufflations manuelles prudentes jusqu’à ce que le thorax se soulève : la fermeture des VAS
1 insufflation manuelle pendant 1 sec toutes les 15 à 20 sec o La CPAP
# max. 3 insufflations par minute ! (pas de Jet-Ventilation traditionnelle) ! Pour améliorer l’exposition
# Risque de barotraumatisme : s’assurer que le patient peut expirer o La position de Jackson
# But = oxygéner (pas de ventilation classique) " hypercapnie obligatoire o La pression sur le cartilage thyroïde
Aiguilles trans-trachéales Pression maximale o La manoeuvre « BURP » (back upward right pressure)
de Ravussin (voir code couleur sur manomètre)
bébé 16 G 1,0 bar (vert)
enfant 14 G 2,5 bar (jaune) Intubation difficile prévue à Necker
adulte 13 G 4,0 bar (rouge) ! Consultation d’anesthésie : prévenir les ORL (date et horaire, geste …)
! Face à une ID prévue, il faut anticiper les difficultés d'oxygénation et s'assurer de la disponibilité
des moyens pour la maintenir pendant les manœuvres d'intubation : ventilation au masque et/ou
INTUBATION DIFFICILE PREVUE

techniques de secours.
! Chez l’enfant, l’anesthésie par inhalation au sévoflurane est la technique de référence face à
une ID prévisible. La mise en place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée. La
profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour prévenir le
laryngospasme.
! Plusieurs points importants doivent être soulignés.
o Le réveil du patient ou le report de l’intervention doivent être envisagés à chaque
étape.
o Ne pas s’obstiner à intuber et passer à l’étape suivante après 2 échecs
Evaluer la difficulté prévisible de la
ventilation au masque facial
o Ne pas oublier le maintien de l’oxygénation entre les tentatives
o Appel à l’aide dès les premières étapes de l’algorithme
! S’assurer que l’ORL n’est pas loin
! Chariot d’intubation difficile à proximité immédiate
! Pré-oxygénation indispensable
! Voie veineuse préalable à l’induction
! Installation correcte et atropine prête à l’emploi
! Induction par inhalation au sévoflurane
Prévoir le maintien de l’oxygénation
! Maintien de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire (AI) Masque laryngé ou Fastrach utilisable ?
! Fibroscopie avec ou sans LMA Abord trachéal possible ?
! En cas de difficulté d’oxygénation : ML/Fastrach® en première intention
! Traction de la langue par un aide
! Rétrognathie et/ou grosse langue : lame droite introduite par abord rétro-molaire gauche
Prévenir les ORL (fibroscopie souple ou rigide)

Intubation difficile imprévue
! Priorité absolue : maintenir l’oxygénation
! 2 cas de figure :
– ventilation au masque efficace
Choix des techniques d’anesthésie :
– ventilation au masque inefficace ! algorithmes apnée ou ventilation spontanée ?
Masque Fibroxy Propofol Rémifentanil

sévoflurane en AIVOC en AIVOC
INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE
Appel à l’aide
dans tous les cas
Ventilation Masque Facial + Chariot
+ Maintien
efficace inefficace anesthésie
Laryngoscopie 2 essais > 30 kg < 30 kg

Optimisation exposition échec Fastrach ML
long mandrin béquillé
Ventilation
ML / Fastrach
Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 212

efficace inefficace
Intubation Algorithme de Algorithme de

l’intubation l’oxygénation
Intubation difficile
INTUBATION DIFFICILE
ventilation au masque efficace
Aide prévue
Apnée Ventilation Spontanée
échec
Laryngoscopie 2 essais
Optimisation exposition
long mandrin béquillé
lame droite en rétro-molaire G
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
> 30 kg < 30 kg échec

Fastrach ML FIBROSCOPIE
échec
Réveil Réveil
Réveil
Intubation Intubation ± Abord trachéal si
fibroscope Intubation réveil impossible
OXYGENATION
ventilation au masque inefficace – échec intubation
Appel à l’aide
dans tous les
Intubation > 30 kg < 30 kg cas
Fastrach ML
Réveil
O2 transtrachéal (Manujet) Echec
Déconseillé chez le nourrisson Contre-indication
Succès
échec
Autres techniques
d’intubation échec

CRICOYHYROIDOTOMI
Réveil E
Intubation Réveil TRACHEOTOMIE
Intubation difficile
UTILISATION DU MANUJET :
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
(oxygénation transtrachéal de sauvetage)

Extubation " si le test de fuite est négatif, sa fiabilité est discutée.

! Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des ré-intubations en " En cas de facteurs prédictifs d’extubation difficile, une prescription systématique de
postopératoire. corticoïdes semble utile
! Les complications respiratoires de l'extubation sont plus fréquentes que lors de l’induction de ! Préparer un aérosol corticoïde/adrénaline en cas de dyspnée laryngée/stridor post-extubation
l’anesthésie et sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une
dysfonction respiratoire. Conduite Pratique face à un échec d’extubation
! Après une ID, l’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin senior. Les critères
conventionnels d’extubation doivent être respectés. Les algorithmes d’oxygénation et ! Les algorithmes de contrôle des VAS doivent être appliqués
d’intubation sont applicables à l’extubation. ! Face à une obstruction des VA après échec d’extubation, une laryngoscopie
permet le plus souvent un diagnostic
Critères d’extubation
! La ré-intubation doit être précédée d’une pré-oxygénation
! Réveil complet (ouverture spontanée des yeux) Check-List du chariot d’intubation difficile
! Critères respiratoires : - Respiration spontanée régulière sans tirage
- Volume courant = 5 à 8 ml/kg
- Fréquence respiratoire 12-25 /mn, régulière
- Pression inspiratoire négative < -20 cmH2O
- SpO2 > 95% en air
! Décurarisation complète avec un rapport T4/T1 > 90 %
! Réflexe de déglutition récupéré
! Critères cardio-vasculaires : - TA et FC ± 20% de valeur initiale
- Absence de vasopresseur ou d’inotrope
! Critères généraux : - Température centrale > 36°C
- Analgésie contrôlée
- Absence de complications chirurgicales
Facteurs prédictifs d’une extubation à risque

! Facteurs liés au patient
o Ventilation au masque difficile à l’induction
o Intubation difficile
o Intubation traumatique
o Œdème ou tumeur des VAS
! Facteurs liés à la chirurgie
! Chirurgie ORL et maxillo-faciale
! Chirurgie céphalique
Prévention des complications

! L’extubation doit être réalisée après une pré-oxygénation en FIO2 à 100%
! Elle doit être précédée d’une aspiration bronchique si nécessaire
! Une inspiration profonde avec manœuvre de recrutement maintenue quelques secondes doit
être réalisée juste avant l’extubation Accrochés au chariot: Check-List plastifiée, Algorithmes d’urgence plastifiés (x4)
! L’extubation est ensuite réalisée sans aspiration trachéale après avoir dégonflé le ballonnet
! Cette manœuvre déclenche un réflexe de toux qui expulse les sécrétions et diminue le risque de
laryngospasme
! La suspicion d’un œdème laryngé justifie la réalisation d’un test de fuite
o Il consiste à faire respirer le malade après avoir bouché la sonde d’intubation et dégonflé
le ballonnet.
o Test positif : absence de fuite ( œdème probable
" si le test est positif il peut être utile d’introduire un guide échangeur creux avant
l’extubation et de prescrire un traitement corticoïde
(ex : Methylprednisolone (SoluMedrol®) 2 mg/kg/jour IV en 4 prises)
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE Ventilation
8.5. Ventilation Uni-Pulmonaire Détails indispensables

! Gonflage du ballonnet bleu et ventilation unipulmonaire de durée la plus courte possible
! Controle du ballonnet avec manomètre
Indications
! Cote exclu : « canal » de sonde clampé en distal et « orifice à capuchon » toujours ouvert
Objectifs : affaisement du poumon opéré + protection du poumon sain ! Aspiration bronchique : du coté opéré avant reventilation douce
! Thoracoscopie
o Arthrodèse vertébrale antérieure
o Résection pulmonaire Matériel à préparer
o Chirurgie cardiovasculaire ! Set d’intubation standard adapté + stéthoscope
! Hémorragie uni-pulmonaire massive ! Broncho-cath Gauche 2 tailles
! Empyème ou abcés pulmonaire unilatéral ! Seringue 2ml et manomètre de ballonnet
! Traumatisme brocho-pulmonaire unilatéral ! 2 pinces languettes (armées)
! Atrésie oesophagienne (abord thoracique) ! Sondes d’aspiration
! Récipient avec H2O
! Fibroscope bronchique (à partir de 35 Fr)
Physiologie
! Curare non-dépolarisant si besoin
▶ Shunt pulmonaire (environ 40-50% du débit cardiaque)

Âge Sonde d’intubation Sonde double lumière
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique : (« Réflexe d’Euler & Liljestrand ») (ans) (mm ID) (Fr)
! réduction du shunt pulmonaire (à 20-30 %)
! vasoconstriction des vaisseaux des zones non-ventilées : ↓ perfusion de 60-75% 8-10 6.0 ballonnet 26
! effet maximal après 15 min
! ↑ PaO2 10-12 6.5 ballonnet 26-28
12-14 6.5-7.0 ballonnet 32

Technique d’anesthésie
! Bloqueur bronchique (jusqu’à l’âge de 8 ans - 5 Fr) 14-16 7.0 ballonnet 35
! Tube à double lumière (possible à partir de 8 ans)
o sans ou avec ergot de caréne 16-18 7.0-8.0 ballonnet 37
o 2 formes différentes : droite ou gauche
o Bronchopart® 26 Fr et Bronchocath® 28-41 Fr
femme 7.0-7.5 ballonnet 37-39
Bronchocath® gauche ▶ Bronchocath® droit ▶
(Utilisation principale) (risque d’atélectasie du homme 7 .5-8.0 ballonnet 39-41
lobe supérieur droit,
contrôle fibroscopique)
Conseil anesthésique
! FiO2 ≥ 0,5%
! Eviter hypo- ou hypercapnie
! Pas de PEP pour le poumon ventilé
Vérification de sélectivité
! Fibroscopie
! Auscultation avec clampage alterne
! Test aux ≪bulles≫
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE Voie veineuse centrale
8.6 Voie Veineuse centrale (KTc) Suspicion d'infection d'un dispositif veineux de longue durée : Conduite à tenir
Toute fièvre associée à une infection

Indications principales Doit faire instituer, par le médecin traitant, un traitement antibiotique adapté (ex : angine, otite,
bronchite, infection urinaire ou cutanée, etc.).
Cathéters de courte durée
Le dispositif peut être utilisé, comme d’habitude, en respectant les règles d’asepsie strictes.
! périopératoire et traumatologie nécessitant un abord veineux fiable pour moins d’un mois
(antibiothérapie prolongée, nutrition parentérale, PVC, amines…) Toute fièvre inexpliquée
! échanges transfusionnels pour les drépanocytaires ayant un réseau veineux périphérique Prolongée au-delà de 48 heures, ou d’emblée mal supportée, ou survenant après l’utilisation du
insuffisant : dispositif, doit faire pratiquer un examen médical à la recherche d’une cause peu apparente.
o poids > 30 kg : 8F 20 cm 2 voies ARROW Si l’examen est normal, la fièvre isolée, il est conseillé au médecin
o poids entre 10 et 30 kg : 5F 13 cm 2 voies ARROW ! de faire hospitaliser l’enfant en urgence
o poids < 10 kg : 4F 13 cm 2 voies ARROW ! de faire pratiquer une hémoculture périphérique et sur le dispositif
! de faire réaliser un bilan septique : NFS avec plaquettes, CRP
Cathéters de durée intermédiaire
Dans ce cas :
! Antibiothérapie ou nutrition parentérale > 1 mois et < 3 mois ! le dispositif n’est plus employé pour administrer les perfusions
! les perfusions sont administrées par voie IV périphérique
Cathéters de longue durée ! le dispositif doit être verrouillé* par injection
o de fibrinolytique pur en début de traitement, laissé en place au moins 6h
! Broviac : utilisation continue ou quotidienne du cathéter (nutrition) et patients en bulle o puis d’un antibiotique adapté au germe suspecté, en solution pure pendant 24 heures.
(chimiothérapie aplasiante, greffe de moelle osseuse) ! une antibiothérapie par voie périphérique est prescrite pour 48h
! PAC : utilisation discontinue pour des cures d’antibiotiques (ex : mucoviscidose), des produits * : le volume du verrou est déterminé par le volume du matériel en place. Ce volume est inscrit sur
dérivés du sang (ex : hémophilie), des PSL (ex : drépanocytose), des enzymothérapies (ex : le compte-rendu de pose de cathéter ou est mesuré en aspirant sur le dispositif jusqu’à avoir un
maladies métaboliques)… reflux de sang avec une seringue de 1 ml.
En moyenne : Broviac 3 F = 0.08 ml, Broviac 4 F = 0.1 ml, chambre implantable Braun BabyPort =
0.15 ml + 0.05 ml pour 10 cm de cathéter, chambre implantable Vygon série ST = 0.25 ml + 0.08 ml
Cathéters disponibles au bloc CCI et en SSPI
pour 10 cm de cathéter.
Cathéters de courte durée : (polyuréthane)
A H24
! ouverture du dispositif, aspiration du verrou, rinçage au sérum physiologique, hémoculture sur le
1 voie : VYGON Leader Flex 2 voies 3 voies dispositif, nouveau bilan septique,
20 G (= 3F), 6 cm 4F 13 cm ARROW 4F 10 cm MEDEX ! rinçage abondant, nouveau verrou antibiotique, identique ou adapté au germe éventuellement
20 G, 12 cm 4F 30 cm ARROW 4F 20 cm MEDEX mis en évidence ou cliniquement suspecté.
17 G (= 4F), 25 cm 5F 13 cm ARROW 5.5F 13 cm ARROW ! Si la fièvre persiste, nouvelle hémoculture périphérique.
5.5 F 20 cm MEDEX 5.5F 30 cm ARROW
7F 20 cm ARROW 7F 20 cm ARROW A H 48
8F 20 cm ARROW ! La conduite thérapeutique dépend du résultat des hémocultures. L’antibiothérapie générale IV
est poursuivie. L’agent infectieux peut être un germe ou une levure.
Cathéters de durée intermédiaire:
! 4F tunnélisables VYGON (polyuréthane)
! 3F et 4F PICCS tunnélisables COOK (silicone)
Catheters de longue durée : (silicone)

! Extériorisé = tunnélisé à manchon (Broviac)
o 1 voie 3F, 4F et 6.5F COOK
o 2 voies 5F COOK
! Totalement implantable = Porth-a-cath (PAC)

o BabyPorth 4.5F BRAUN
o Polysite 6.5F PEROUSE
Hémoc Hémoc Notions générales d’utilisation

Cas Conduite à tenir
Périph. Dispositif La technique d’utilisation doit être stricte et rigoureuse pour éviter d’endommager, d’obstruer ou
d’infecter le dispositif :
Arrêt du traitement antibiotique.
A ! Toutes les injections successives de médicaments sont séparées par un rinçage au sérum
Négatif Négatif Surveillance de la température et de l’état clinique Dispositif utilisable.
physiologique
Poursuite des verrous et hémocultures renouvelés /24 h, jusqu’à H 96. ! Jamais d’Héparine : le rinçage ne doit être fait qu’avec du sérum physiologique
B Vérifier concordance antibiotique et antibiogramme. Dispositif interdit, ! Jamais de désobstruction « en pression »
Négatif Positif
perfusion périphérique jusqu’à H 96. ! Jamais d’injection avec une seringue < 10 ml ou de diamètre < 15 mm
Reconsidérer le diagnostic : souillure, infection d’origine générale, ! Jamais de rinçage systématique en dehors des périodes d’utilisation
C indépendante du dispositif. ! Réduire au maximum les prélèvements sanguins, qui doivent être suivis d’un rinçage
Positif Négatif
Dispositif utilisable. Discuter traitement.
abondant (10 ml de sérum physiologique).
Poursuite des verrous et hémocultures renouvelés /24 h, jusqu’à H 96.
Vérifier concordance antibiotique et antibiogramme. Dispositif interdit,
D Positif Positif
perfusion périphérique jusqu’à H 96.
Matériel de branchement de la chambre implantable
! Le matériel est réuni dans un set prêt à l’emploi. Tout matériel supplémentaire doit être ajouté
A H 96
stérilement au set de base.
! Cas A : aucune manifestation pathologique ( Utilisation normale du dispositif
! Cas B : Hémocultures de H48 et H72 négativées ( Arrêt des verrous et utilisation normale du ! Il comporte :
dispositif o un champ de table
! Cas C : Traitement de la cause par antibiothérapie. o un champ troué qui permet d’isoler la zone à ponctionner après désinfection
! Cas D : o 10 compresses stériles
1) Hémocultures de H48 et H72 négativées : relais par antibiotique oral selon antibio-gramme, o une aiguille « pompeuse » 19 G
pendant 10j. o un dispositif de ponction (gripper) 22 G, de longueur adaptée à l’épaisseur de la paroi du
2) Hémocultures de H48 +/- H72 positives : traitement IV pour 10 j et relais oral 10 j selon patient
antibiogramme. Echocardiaque et vasculaire à la recherche d’un thrombus septique, discussion o une tubulure raccord ± robinet
de l’ablation du dispositif. o 1 seringue de 10 ml, 1 de 20 ml à embout luer-lock
o casaque et gants stériles pour l’opérateur
Cas particulier de l’infection à levures o charlottes et bavettes pour l’opérateur, l’aide et le patient
Il était admis que toute contamination d’un dispositif par une levure imposait : o un antiseptique
! la prescription d’un traitement spécifique o des ampoules de sérum physiologique ou des seringues de sérum physiologique pré
! l’ablation du dispositif et la pose d’un cathéter court ou central simple remplies
! la pose du nouveau dispositif immédiatement ou mieux « à distance » o les éventuels produits à injecter
En fait, actuellement une conduite semblable à celle utilisée pour les contaminations par les
germes banals est admise, avec l’emploi de cancidase en verrous itératifs. Pose PAC chez des enfants hémophiles
Les hématomes après pose, sources d'infection et d'abcès de la loge, ne sont pas exceptionnels,
Utilisation des Chambres implantables c'est pourquoi nous recommandons d'allonger la durée de l'antibioprophylaxie par Céfamandole sur
24 heures.
Notions générales sur le matériel (4 injections: la première au bloc de 25 mg/kg puis les 3 autres à 6 h d'intervalle, à 12,5 mg/kg).
Le dispositif d’injection « Babyport » de Braun
! C’est la chambre implantable la plus posée en pédiatrie à Necker En cas d'allergie aux B-lactamines :
! La chambre pèse 2,5 g. Dalacine : 15 mg/kg en 30 min à l'induction puis 10 mg/kg 12h après puis stop
! La surface du septum ponctionnable est de 46 mm², ce qui autorise selon le constructeur + Gentalline: 3 mg/kg en 30 min au bloc puis stop.
environ 500 ponctions sans endommager la membrane.
! Son volume est de 0.15 ml
! Le cathéter est en polyuréthane. Son diamètre externe est de 1,5 mm (4,5 F). Son volume est Branchement de la chambre implantable
de 0,05 ml pour 10 cm de cathéter. Toute manipulation doit être effectuée « à 4 mains » : opérateur et aide, avec une asepsie
! Ces caractéristiques rendent ce dispositif adapté à l’enfant et au nourrisson de plus de 5 kg, « chirurgicale ».
mais aussi à l’adulte mince. Il ne provoque que peu de gène physique ou esthétique, mais n’en ! 2 heures avant la ponction, placer un patch EMLA en regard de la chambre implantable.
reste pas moins une prothèse et doit être, au plan médical et psychologique, considéré comme ! Installer le patient avec une bavette, sur le dos, thorax nu, maintenu éventuellement par un
tel. aide, parent ou soignant.
! Enlever l’EMLA
! Détersion cutanée avec Bétadine rouge ou Hibiscrub autour du site, rinçage au sérum Notions générales d’utilisation
physiologique et séchage de la peau.
La technique d’utilisation doit être stricte et rigoureuse pour éviter d’endommager, d’obstruer ou
! Première désinfection à la Bétadine jaune ou à l’Hibitane.
d’infecter le dispositif :
! Lavage des mains et avant-bras sans bijou, de l’opérateur et de l’aide.
! Toutes les injections successives de médicaments sont séparées par un rinçage au sérum
! « Habillage chirurgical » de l’opérateur, bavette et charlotte pour l’aide.
physiologique.
! L’aide ouvre et présente stérilement le matériel et le produit à injecter à l’opérateur.
! Jamais d’Héparine : le rinçage ne doit être fait qu’avec du sérum physiologique
! Deuxième désinfection cutanée, attente du séchage, mise en place du champ troué en
! Jamais de désobstruction « en pression ».
regard de la chambre implantable.
! Jamais d’injection avec une seringue < 10 ml ou de diamètre < 15 mm.
! Immobilisation du site par 3 doigts et ponction du septum. Pour les droitiers, la chambre
! Jamais de rinçage systématique en dehors des périodes d’utilisation.
implantable est immobilisée à ses 2 extrémités par le pouce et l’index gauches d’un côté et
! Réduire au maximum les prélèvements sanguins qui sont possibles mais doivent être suivis
par le majeur droit de l’autre ; l’aiguille est tenue par le pouce et l’index droit et enfoncée
d’un rinçage abondant (10 ml de sérum physiologique).
fermement jusqu’au contact métallique, bien perpendiculairement au septum.
! Vérification du reflux et rinçage avec 10 ml de sérum physiologique.
! Pour une injection unique : injection du produit préparé puis rinçage abondant MATERIEL DE BRANCHEMENT DU CATHETER
! Pour une perfusion continue : brancher stérilement le dispositif de perfusion puis poser un
Le matériel est réuni dans un set prêt à l’emploi. Tout matériel supplémentaire doit être ajouté
pansement perméable type Mepore.
stérilement au set de base.
! Lors d’utilisation « continue », changer la ligne de perfusion et l’aiguille toutes les 72 h.
Si possible, laisser le site sans ponction quelques heures puis faire glisser la peau sur la Il comporte :
chambre implantable de quelques millimètres afin de ponctionner « en peau saine ». ! un champ de table
! Toute intervention sur la « ligne de perfusion » installée, doit être réalisée en asepsie ! un champ troué
hygiénique (mains et avant-bras nus, sans bijou, après lavage, avec des gants stérile). ! 10 compresses stériles
! une aiguille « pompeuse » 19 G
! une tubulure raccord + robinet
Débranchement de la chambre implantable ! 1 seringue de 10 ml, 1 de 20 ml à embout luer-lok
! Il est réalisé avec gants stériles et champ troué, sans « habillage ». ! casaque et gants stériles pour l’opérateur
! Tout débranchement doit être précéder d’un rinçage abondant au sérum physiologique ! charlottes et bavettes pour l’opérateur, l’aide et le patient
(20-40 ml), ! un antiseptique
! Le retrait de l’aiguille doit se faire en fin du rinçage, en pression, le champ devant être ! des ampoules de sérum physiologique ou des seringues de sérum
arrosé de sérum physiologique par l’aiguille qui vient d’être retirée. ! physiologique pré remplies
! Nettoyage et pansement perméable pour quelques heures. ! les éventuels produits à injecter
Il est INUTILE voire DANGEREUX de vérifier le bon fonctionnement du dispositif en dehors

des périodes d’utilisation, si le rinçage est correctement réalisé en fin de traitement, si le Branchement du cathéter
débranchement est réalisé en pression. Toute manipulation doit être effectuée « à 4 mains » : opérateur et aide.
La longévité du dispositif et l’absence de complication, notamment septique ou obstructive, ! Installer le patient avec une bavette, sur le dos, thorax nu, maintenu éventuellement par un
dépendent des précautions d’emploi et de la stricte asepsie de toute manipulation. aide, parent ou soignant.
! Détersion cutanée et du cathéter avec Bétadine rouge ou Hibiscrub.
! Première désinfection cutanée et du cathéter à la Bétadine jaune ou à l’Hibitane.
Utilisation des KTc à extrémité extériorisée (Broviac)
! Lavage des mains et avant-bras sans bijou, de l’opérateur et de l’aide.
Notions générales sur le matériel ! « Habillage chirurgical » de l’opérateur, bavette et charlotte pour l’aide.
! L’aide ouvre et présente stérilement le matériel et le produit à injecter à l’opérateur.
Ce protocole s’adresse aussi bien aux cathéters centraux « simple » qu’aux cathéters centraux de
! Deuxième désinfection cutanée et du cathéter, attente du séchage, mise en place du
longue durée comme les « Broviac ».
champ troué en passant le cathéter par le trou.
! Il existe 4 types de Broviac posés à Necker :
! Ouverture du dispositif en pinçant la lumière du cathéter avec les doigts.
o 3 F une voie : volume 0,3 ml en moyenne,
! Branchement d’une seringue de sérum physiologique.
o 4 F une voie : volume 0,35 ml en moyenne,
! Vérification du reflux et rinçage avec 10 ml de sérum physiologique.
o 6,5 F une voie : volume 0,6 ml en moyenne,
! Pour une injection unique : injection du produit préparé puis rinçage abondant
o 5 F deux voies (chaque voie est de 2,6 F) : volume 0,3 ml pour chaque voie en moyenne.
! Pour une perfusion continue : brancher stérilement le dispositif de perfusion puis fixer le
! Le volume du cathéter dépend de sa longueur et de sa taille. Il doit être mesuré lors de sa
cathéter avec un pansement perméable, en faisant une boucle.
première utilisation par aspiration avec une seringue de 1 ml et noté dans le dossier du patient.
! Lors d’utilisation « continue », changer la ligne de perfusion au moins toutes les 72 h.
! C’est avec ce volume qu’il conviendra de faire des verrous de fibrinolytiques ou d’antibiotiques.
! Toute intervention sur la « ligne de perfusion » doit être réalisée en asepsie (mains et
avant-bras nus, sans bijou, après lavage, avec des gants stérile).
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE 8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Débranchements du cathéter
!
!
Il est réalisé avec gants stériles et champ troué, sans « habillage »
La ligne de perfusion est remplacée par un bouchon antireflux sans volume de retrait 8.7 Hypnose Médicale en Anesthésie
!
purgé.
Tout débranchement doit être précéder d’un rinçage abondant au sérum physiologique pédiatrique
(20-40 ml).
! Le retrait de la seringue (purge en pression) doit se faire en fin du rinçage, le champ Définition
devant être « arrosé » de sérum physiologique. « Un processus relationnel accompagné d’une succession de phénomènes physiologique tels
! Protection de l’extrémité du cathéter par compresse stérile aseptisée (= poupée). qu’une modification de tonus musculaire, une réduction des perceptions sensorielles (dissociation),
! Immobilisation sûre de la poupée (tous les moyens sont bons). une focalisation de l’attention, dans le but de mettre en relation un individu dans sa totalité de son
! Il est INUTILE de vérifier le bon fonctionnement du dispositif en dehors des périodes existence et d’en obtenir des changements physiologique, des changements de comportement et
d’utilisation, si le rinçage est correctement réalisé en fin de traitement, si le depensée » Association Française pour l’étude de l’Hypnose médicale
débranchement est réalisé en pression. ! Une relation empathique et thérapeutique entre un professionnel de santé et une personne
! La longévité du dispositif et l’absence de complication, notamment septique ou obstructive, «demandeuse»
dépendent des précautions d’emploi et de la stricte asepsie de toute manipulation. ! C’est une forme de communication entre deux personnes qui permet d’accéder à des
ressources inconscientes
! Le thérapeute guide le processus hypnotique durant lequel il suggère une modification dans
l’expérience du sujet.
L’état hypnotique
! un état de veille calme et concentré !
! un état de conscience modifié / Dissociation
! un état naturel (contexte de fascination)
! permet une « ouverture » de l’esprit vers le corps
! accès aux propres ressources
Les signes cLiniques

! Economie des mouvements
! Délai de la réponse
! Suggestibilité
! Changement des réflexes (déglutition)
! Relaxation musculaire / catalepsie
! Perte de mouvement d’orientation
! Changement de masque/d’expression faciale
! Modification de la circulation périphérique …
! Des larmes peuvent couler (sans pleurer)
Suggestions
! Suggestibilité mesurable par des échelles
! directes ou indirectes
! sont acceptées par le sujet !!! (pas de contrôle manipulateur)
! analgésie (dissociation, substitution sensorielle réinterprétation)
! post-hypnotique (p.e. une amnésie n’est pas spontanée)
Particularités chez L’enfant

! Adapter les moyens de communication au développement cognitif individuel de l’enfant
! Connaitre ses gouts et préférences
! Pic de suggestibilité entre 6 et 14 ans
! Grande facilité d’entrer dans un monde de l’imaginaire
! Ils ont souvent les yeux ouverts
Hypnose médicale 8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Modulation de la douleur Réalisation au bloc pédiatrique
! Augmentation du seuil de sensibilité à la douleur ! Horaire de jeune habituel
! Réduction de l’angoisse ! Prémédication
! Amélioration du vécu subjectif de la douleur ! Tout le personnel agit de manière consensuelle
! Modification du flux sanguin corticale (IRMf) ! Atmosphère calme et adaptée
! Réduction de certains réflexes nociceptifs spinaux ! Combinaison avec toute sorte de technique d’anesthésie possible
! Activité électrique cérébrale : EEG - onde alpha (concentration), ondes thêta et delta
(méditation)
! Pas de rapport avec les endorphines Techniques anesthésiques
! Hypnose seule
! Avec protoxyde d’azote au masque facial
Indications ! Avec une analgo-sédation intraveineuse !!
! Plusieurs techniques mixtes
Indications médicales ! Induction d’une anesthésie générale
! Troubles psychologiques, du comportement, de l’alimentation, deuil pathologique, soins palliatifs
…
! Affections pulmonaires (asthme, mucoviscidose,…) Le «Signaling»
! Problèmes dermatologiques variés ! contact permanent du thérapeute avec son patient, de façon tactile, verbale ou visuelle
! Enurésie ! Patient et thérapeute se mettent d’accord sur un signal de communication non-verbal pour que
! Allergies le patient puisse indiquer (“signaling”) un moment d’inconfort (signe avec un doigt, les orteils
! Dysphagie, troubles gastro-intestinaux d’un pied ou serrer la main du thérapeute)
! Permet au patient de communiquer à l'anesthésiste son inconfort ou sa douleur sans devoir
parler et sans devoir sortir de son état agréable
Traitement de la douleur ! Possibilité de compléter une anesthésie locale par le chirurgien ou de rajouter un agent analgo-
! Douleurs chroniques et récurrentes sédatif par l'anesthésiste
! Maux de tête et migraine ! Les enfants aiment bien être pris à la main, pour une balade ou un voyage accompagné, par le
! Douleurs cancéreuses thérapeute et pour partir en toute sécurité “ailleurs”.
! Arthrite juvénile, …
Gestes invasifs réalisables sous hypnose

! Soins dentaires
! Ponctions diverses (VVP, biopsie rein, ponction lombaire, aspiration de moelle osseuse,…)
! Endoscopies bronchiques et digestives
! Soins de plaies et pansements
! Interventions chirurgicale mineures
! Réduction de fractures
! Pose d’une ALR (ponction, stimuplex, ..)
! Chirurgie sous AL : Ablation de matériel d’ostéosynthèse, pose de PAC, drain thoracique, doigt
de porte, …
Salle de réveil
! Anxiété est un facteur majeur
! Stress de séparation et de désorientation
! Diminution de l’intensité de la douleur
! Détente et récupération calme
! Rétention urinaire
Hypnose médicale Epidermolyse Bulleuse
L’hypnose médicale au bloc opératoire pédiatrique

8.8. Epidermolyse Bulleuse
L’hypnose médicale est bénéfique pour la prise en charge de l'angoisse et de la douleur chez
l’enfant, avant, pendant ou après une intervention désagréable ou douloureuse. Grâce à leur
au Bloc Opératoire
aptitude particulière pour l’hypnose les enfants peuvent via leur imaginaire plus facilement “partir
ailleurs”.
L’hypnose permet de prendre en charge toutes les composantes de la douleur comme l’angoisse et Généralités
la mémorisation de la douleur. Elle aide à gérer un enfant dans son ensemble. Elle lui permet un
apprentissage face à la douleur aiguë ou chronique qui sera réutilisable tout au long de sa vie • Groupe d’affections rares, génétiquement transmises, caractérisées par une fragilité excessive
d’adulte dans d’autres circonstances. de la peau et des muqueuses qui se décollent des plans sous-jacents au moindre
La prise en charge anesthésique concernant la préparation, la prémédication et les mesures de traumatisme, force de friction ou cisaillement créant des bulles emplies de sérosités.
sécurité ne change pas. L’adhésion des différents intervenants, chirurgiens, pédiatres, infirmières et • Les bulles sont très fragile, tendent à s’expandre, s’infectent facilement et sont très
aides soignantes est indispensable, car tout le personnel doit agir d’une manière consensuelle. douloureuses.
Tous, le chirurgien, les panseuses, les aides-soignantes et l’infirmière anesthésiste sont tenus de Clinique
respecter l’acte médical d’hypnose et soutenir la mise en place d’une atmosphère calme et • Cicatrisation anormale
adaptée. L’hypnose peut être combinée avec toute sorte de technique d’anesthésie. Elle peut être • Cicatrices rétractiles limitant l’amplitude de nombreuses articulations
pratiquée seule, ou elle peut faciliter la tolérance d’une anesthésie locale ou locorégionale. Elle • Microstomie (risque d’intubation difficile)
peut être accompagnée par une analgo-sédation intraveineuse et/ou l’application de protoxyde • Lésions muqueuses sévères : stridor et troubles respiratoire (bulles trachéales et
d’azote par masque facial. Mais elle peut également faciliter l’induction d’une anesthésie générale, bronchiques), difficultés d’alimentation, sténose œsophagienne, anomalies dentaires ...
et calmer les patients en salle de réveil. Malgré le fait d’avoir subit une intervention, l’enfant peut • Lésions cornéennes, cécité
garder des souvenirs agréables et certains d’entre eux ne retiennent que l’histoire vécue. • Lésions de grattage (prurit)
Avec l’hypnose, la relation patient-médecin est beaucoup plus intense et se crée instantanément. • Surinfections graves
Contrairement à une anesthésie classique que le patient a l’impression de subir, dans
• Rétractions
l’hypnosédation et hypnoanalgésie le patient joue un rôle actif et primordial. Cette participation du
• Anémie chronique
patient dans sa propre thérapie contre sa pathologie est très positive. L’hypnose est un outil non-
• Douleur chronique
invasif sans risque supplémentaire et très bien acceptée par les enfants et leur famille.
D’autres avantages sont une reprise de l’alimentation plus rapide, un retour à domicile précoce et • Dénutrition et retard staturo-pondéral
un séjour réduit en une hospitalisation. “L’agent actif“ dans l’hypnose ne sont pas les mots tels Particularités
qu’ils sont prononcés, mais la qualité du rapport thérapeutique qui s’est construite; et l’induction
hypnotique, les suggestions, les visualisations proposées etc... sont seulement les outils importants • Grandes formes (plus de 20 formes cliniques) :
d’un savoir spécifique. o autosomiques dominantes : simplex ou épidermolytique
En pédiatrie, l’hypnotiseur nécessite souvent une créativité riche voir débordante, pour pouvoir (les moins graves)
s’adapter au grand monde imaginaire des enfants. Les techniques utilisées pour l’induction de o autosomique récessive: dystrophique ou jonctionnelle (2 formes dont 1 létale)
l’hypnose chez l’enfant doivent être adaptées à son âge de développement cognitif et ses • Les enfants peuvent également présenter des atteintes cardiaques (cardiomyopathies,
préférences personnelles. L’hypnose nous permet de diminuer l’angoisse de nos petits patients, de prolapsus valvulaire mitral) et rénales
réduire leur stress et leur douleur, elle nous aide surtout à changer leur “Vécu” pendant la prise en • Vie quotidienne et sociale très difficile
charge péri-opératoire et leur temps d’hospitalisation.
Extrait de mémoire de DU : « Comme ils sont beaux les flamants roses » - • Indications anesthésiques fréquentes : prise de sang, dilatation œsophagienne, gastrostomie,
Hypnose médicale au bloc opératoire pédiatrique (T Hilker) restauration dentaire, biopsies cutanées, synéchies digitales,…
Traitement
Il n’existe pas de traitement curatif.

! prise en charge multidisciplinaire
! thérapie des symptômes pour limiter des complications aiguës et
garder la fonctionnalité des articulations
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE Epidermolyse Bulleuse
Consultation pré-anesthésique ! protection oculaire avec pommade ophtalmique Vitamine A

! PNI : protéger le site, espacer la fréquence des prises et si le geste est long : changer de site
Faire préciser par le service demandeur ! éviter sondes naso-gastriques et aspirations pharyngées non strictement indispensable, pas de
! La forme d’épidermolyse packing pharyngé
! Les complications liées à cette forme ! pas de plaque de bistouri, coagulation bipolaire à préférer
! L’existence d’une atteinte trachéale ! pas d’infiltration cutanée
! L’existence de lésions muqueuses, en particulier buccales ! pas de manœuvre de Sellick pour des séquences rapides
! Les traitements en cours
! L’existence d’une atteinte cardiaque ou rénale
L’intubation
! Si lors de la prise d’abord veineux au bloc, des examens sanguins sont à prélever (tubes et
papiers déjà remplis seront alors à mettre dans le dossier le jour de l’intervention) ! peut être difficile (ouverture buccale limitée, lésion de la langue très hémorragique)
! Nécessité d’une injection de Venofer au réveil (anémie chronique) ! fixation particulière: un aide passe une bande auto-adhésive autour de la tête et celle-ci
permettra de fixer normalement la sonde sur la bande avec un sparadrap (Les autres prothèses
nécessaires seront fixées sur la même bande)
Informations à donner ! en cas de saignement endo-buccal ou pharyngé, une irrigation ou un tamponnement doux avec
! prévenir les parents du risque de bulles malgré les précautions prises du sérum � adrénaliné est recommandé
! dans la chirurgie des membres: ALR avec sédation et risque de bulles au point de ponction
Phase postopératoire
! les mêmes précautions seront poursuivies en SSPI
Prélèvements et prescriptions ! prise en charge de la douleur aiguë sans délai : l’utilsiatio nde morphine ne pose pas de
! Dans la mesure du possible, se contenter des bilans déjà réalisés problème particulier
! Eviter tout prélèvement inutile. ! la présence des parents au réveil est un facteur capital chez ces enfants douloureux
! La pose d’EMLA est recommandée (les sites de pose sont à préciser par le médecin chroniques
anesthésiste) sans Opsite, utiliser du film alimentaire ! penser à l’injection de Venofer si nécessaire
! vigilance durant les premières 24h : risque de complications respiratoires après intubation
(risque de réintubation en urgence)
Examen clinique
! Prise de tension à travers le vêtement, sans multiplier les prises
! Evaluer la microstomie, les brides linguales, les fragilités dentaires
Prise en charge au bloc opératoire
Généralités
! Toute l’équipe doit être informée et attentive pour prendre en charge ces enfants sensibles aux
regards et aux remarques.
! Tous les gestes, installation, déshabillage, mobilisation, contention doivent être effectués avec
douceur
! Tous les adhésifs sont proscrits
! Ne jamais frotter la peau à sec !
! Si possible: ALR avec sédation (kétamine ou propofol) en ventilation spontanée
Installation et monitorage
! désinfection cutanée par application douce d’une compresse détrempée sans frotter
! pose d’abord veineux facilitée par un aide qui bloque le retour veineux avec son doigt : tout
garrot est proscrit
! éviter tout adhésif, utiliser des bandes auto-adhésives, Mépitel®
! la saturation peut être posée sans être collée (pas de pince)
! les électrodes seront découpées au ras du gel de contact et maintenues par une bande auto-
adhésive ou collées par du gel
! l’application du masque se fait avec précaution et à fuites éventuellement
Enfant diabétique 8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
8.9. Prise en charge des enfants • Maintenir les glycémies entre 1 et 2 g/l.
• Poursuivre la perfusion jusqu’à ce que l’enfant tolère une alimentation.
diabétiques en cas d’intervention • Reprendre l’insuline sous-cutanée habituelle, ou de l’insuline d’action rapide, avant le
premier repas.
chirurgicale ou de jeûne • Arrêter la perfusion d’insuline 30 minutes après l’injection sous-cutanée d’insuline.
• Pour les petites interventions, l’enfant peut rentrer au domicile après le repas du soir
Les enfants diabétiques qui doivent avoir une intervention chirurgicale : s’il a complètement récupéré.
• doivent être hospitalisés si une anesthésie générale est prévue ;
• ont besoin d’insuline, même s’ils restent à jeun, pour éviter l’acidocétose ; Interventions dans l’après-midi
• doivent être perfusés en glucosé pendant le jeûne pour éviter l’hypoglycémie. • Injection sous-cutanée d’insuline : faire environ 1/3 de la dose d’insuline totale du
matin sous forme d’insuline d’action rapide ;
La chirurgie de l’enfant et de l’adolescent diabétique devrait donc être pratiquée dans des • Autoriser un petit déjeuner léger ;
centres qui ont les moyens de les prendre en charge, en collaboration étroite entre l’équipe de
• Commencer les perfusions d’insuline et de glucosé à midi au plus tard (cf annexe) ;
chirurgie, d’anesthésie et de diabétologie.
• Procéder ensuite comme pour une intervention dans la matinée.
Chirurgie sur rendez-vous
Recommandations La perfusion intra-veineuse peut être débutée dès le matin, si l’enfant doit rester à jeun.
• Programmer l’intervention en début de liste opératoire, de préférence le matin. Petites interventions nécessitant le jeune
• Admettre l’enfant la veille pour les interventions importantes en matinée, ou tôt le
Pour les interventions courtes (avec ou sans sédation ou anesthésie courte), un protocole
matin pour les petites interventions plus tard dans la journée.
simplifié peut-être appliqué par une équipe expérimentée en diabétologie/anesthésie :
• Admettre plus à l’avance en cas de déséquilibre métabolique.
• Admettre l’enfant de préférence dans une unité de diabétologie pédiatrique ou de • Report de l’injection d’insuline et du petit déjeuner après une intervention tôt le matin
chirurgie pédiatrique. qui permet la reprise rapide de l’alimentation (8-9heures) ;
• Les soins post-opératoires sont assurés dans le service de chirurgie en coordination Ou
avec les anesthésistes et les médecins du service de diabétologie pédiatrique. • Diminution de la dose d’insuline habituelle : environ la moitié de la dose sans rapide,
ou insuline basale (analogue ou pompe).
Le soir avant l’intervention

On recommande la perfusion de glucosé et la surveillance glycémique fréquente dans toutes ces
• Surveiller fréquemment la glycémie, en particulier avant les repas ou les collations, et situations.
au coucher ; rechercher la cétonurie si la glycémie est élevée.
• Faire les doses d’insuline habituelles, le soir et/ou au coucher.
• En cas de cétose ou d’hyperglycémie sévère, corriger par une perfusion intra-veineuse
d’insuline (cf annexe).
Interventions dans la matinée

• Laisser à jeun à partir de minuit.
• Ne pas faire l’injection d’insuline du matin.
• Commencer la perfusion d’insuline et de glucosé vers 6-7 heures du matin (cf annexe)
• Surveiller la glycémie :
# Toutes les heures avant l’intervention ;
# Toutes les ½ heures pendant l’intervention et jusqu’au réveil ;
# Toutes les heures jusqu’à 4 heures après l’intervention ;
# Toutes les 2 heures jusqu’à arrêt de la perfusion.
Annexe : perfusion d’insuline et de glucose

8.10. Traitement de l'Acidocétose Diabétique
I. Perfusion de glucose : B45 1,5 l/m2 /j Ce protocole ne s'applique qu'aux patients en acidose : pH < 7,30
II. Insuline Perfusions intraveineuses
En cas de collapsus
1. Préparation d'une solution d'insuline à 1 Unité/ml : ! NaCl 9‰ ou colloïde (20 ml/kg en 15-30 minutes)
Insuline rapide
(Actrapid ou Umuline Rapide) 50 Unités soit 0,5 ml Dans tous les cas
! D'emblée ou après la correction du collapsus : NaCl 9‰ 10 ml/kg/h
Sérum physiologique 49,5 ml
! Contrôler la glycémie capillaire toutes les 15 minutes
____________ ! Interrompre la perfusion quand la glycémie est < 2,5 g/l
! Arrêter après 2 heures quelle que soit la glycémie
50 unités = 50 ml
2. Perfusion au pousse-seringue : Puis

! Glucose 10% 3 l/m²/24 h
! NaCl 3 g/l
Bien purger la tubulure avec la solution d’insuline préparée (adsorption de l’insuline sur les
! KCl 3 g/l
parois de la tubulure), mettre en Y avec le B45. ! GlucCa 1 g/l
La solution d’insuline doit être changée toutes les 8 heures (perte de stabilité de la solution) Si kaliémie corrigée < 2,5 mEq/l ou si ECG montrant un aplatissement des ondes T
! Ajouter 0,75 g de KCl/500 ml de NaCl 9‰ ou de B45 (en plus du supplément prescrit ci-dessus,
soit en tout 4,5 g KCl/l ou 60 mmol/l)
Débit initial : 0,05 Unité/kg heure ou 50% de la dose habituelle des 24 heures ! Ne jamais faire de potassium en IV direct.
! Kaliémie corrigée = [kaliémie mesurée - 6 (7,40 - pH mesuré)]
Adapter le débit d'insuline aux mesures de la glycémie capillaire
Maintenir la glycémie entre 1 et 2 g/l (5.5 et 11 mmol/l)
Insuline
$ Glycémie inférieure à 0,6 g/l (3.3 mmol) Ne pas interrompre la perfusion d'insuline
A débuter en même temps que la perfusion de NaCl.
Faire 0,3g/kg de glucose intraveineux sous forme de G30% (ex :
poids=20kg, faire 6g de sucre soit 2 ampoules de G30% de 10ml) Préparation d'une solution d'insuline à 1 Unité/ml
Diminuer le débit de 20% ! Insuline rapide
Surveiller la glycémie toutes les 15 minutes (Actrapid ou Umuline Rapide) 50 Unités, soit 0,5 ml
$ Glycémie entre 0,6 et 1g/l (3.3 et 5.5) Diminuer le débit de 20% Sérum physiologique 49,5 ml
Contrôler la glycémie toutes les 15 minutes 50 Unités = 50 ml
$ Glycémie entre 1 et 1,5 g/l (5.5 à 8.25) Diminuer le débit de 20%
$ Glycémie entre 1.5 et 2.5 g/l (8.25 a 13.5 mmol) Maintenir le débit Perfusion au pousse-seringue
$ Glycémie supérieure à 2,5g/l (13.75) Augmenter le débit de 20%
! Débit initial : 0,1 Unité/kg heure (0,05 Unité/kg heure avant 5 ans)
! Adapter le débit d'insuline aux mesures de la glycémie capillaire
Exemples : o mesurée après le début de la perfusion de G10% :
Dextro de 0,8 g/l avec débit d’insuline de 2 ml/h, passer à 1,6 ml/h (-20%) o puis toutes les heures pendant 6 heures, puis toutes les 2 heures
Dextro de 3,5 g/l avec débit d’insuline de 3 ml/h, passer à 3,6 ml/h (+20%)
1< Glycémie < 1,5 g/l
Interrompre la perfusion d'insuline
Contrôler la glycémie / 15 min
Glycémie < 0,6 g/l Reprendre la perfusion d'insuline quand la
ou malaise hypoglycémique glycémie > 1 g/l en diminuant le débit de 50%
Diminuer le débit de 50%

Contrôler la glycémie / 15 min
0,6 < Glycémie < 1 g/l
Diminuer le débit de 25%
Surveillance
! A l'admission : peser, faire les prélèvements, mettre en route les perfusions
! Prélèvements : NFS, glycémie, gaz du sang, ionogramme, urée, protides, Ca, P
! Ne recontrôler que les examens anormaux
! Ne pas alimenter. Donner très peu à boire.
! Débuter l'insuline sous-cutanée à 7 ou 19 heures, selon l'évolution de la glycémie.
! 30 minutes après l'injection, arrêter la perfusion et alimenter.
Hyperkaliémie 8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
8.11. Traitement de l’Hyperkaliémie o

o
Effets secondaires : tachycardie, tremblements et flush vasomoteur.
Vérifier la kaliémie 1h et 2h après la fin de la perfusion
! Gluconate de calcium 10% : 1 ml/kg/dose en IV lent (3 à 5 minutes)
o sous contrôle ECG, à renouveler tant que les anomalies cardiaques persistent
1. Arrêt des apports o Actif après 1 à 3 minutes
2. Antagonistes membranaires directs o Durée d’action de 30 minutes
• Gluconate de calcium : 25 mg/kg en IVL (3 à 5 min) ! Glucose 0.5 g/kg
• Bicarbonate de sodium 4.2% : 1 mmol/kg en IVL o avec insuline 0.1 U/kg, en IV sur 15 à 30 minutes
3. Transfert du potassium vers milieu intracellulaire o Actif dans les 30 minutes
• Insuline/glucose (1U insuline + 3 g de glucose mobilise 1 mmol K) o Durée d’action de 2 à 4 heures
• 0.5 g/kg avec insuline 0.1 U/kg en IV sur 15 à 30 min ! Hémodialyse (dialysat de faible concentration de K) ou Dialyse péritonéale.
• Salbutamol IV 0.1-0.2 µg/kg/min à doubler toutes les 15 min selon tolérance
clinique ou en aérosol 0.2 mg/kg, dilué dans 6 ml de NaCl à renouveler au bout
de 30 min
• GammaOH : 50 à 100 mg/kg
4. Elimination potassium de l’organisme
• Lasilix 1 à 2 mg/kg IVD si diurèse conservée
• Kayexalate (résine échangeuses d’ions : prendre en compte le délai d’action) :
1-2 g/kg par sonde gastrique ou lavement
5. Epuration extra-rénale
Définition de l’hyperkaliémie à traiter en urgence : K+ > 5,5 mmol/L
Examen ECG
! troubles de la repolarisation, ondes T pointues et symétriques
! Diminution de l’onde P
! Augmentation de l’espace PR
! Elargissement des complexes QRS
Traitement
! Arrêter tout apport per os de potassium ou IV (B27 p.ex.)
! Traitement oral ou en lavement par Kayexalate ou calcium sorbisterit
(1 à 2 g/Kg)
! Si la fonction rénale le permet : Lasilix : 1 à 2 mg/kg
Si K+ > 6.5 mmol/L : situation d’urgence vitale
Ventoline (salbutamol) en aérosol

! Utiliser les ampoules de solution pour aérosol : dose 0.2 mg/kg, dilué dans du NaCl 9‰,
en aérosol, renouvelable au bout de 30 min
! Actif dans les 30 minutes
! Durée d’action de 4 à 6 heures
En cas d’extrême urgence

! Ventoline par voie veineuse sous surveillance ECG
o Dose : 0,004 mg/kg à diluer dans 50 ml/1.73 m² en IVL en 15 min
o Utiliser les ampoules de solution injectable (0.5 mg/ml)
Ex : pour un enfant de 20 kg : 0.004 x 20 = 0.08 mg soit 0.16 ml de la solution.
Insuffisance surrénalienne aiguë 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
8.12. Insuffisance Surrenalienne aigue 8.13. IMC, IMOC et Polyhandicap

Avant traitement hormonal Définition des trois états pathologiques
! IMC : atteinte non évolutive comportant des troubles moteurs (hémi, di et tétraplégie
! Prélever au moins 6 ml de sang sur EDTA et conserver le plasma à -20° spastique) et /ou des troubles de la coordination (dystonie, athétose) isolés.
! Dosages orientés selon la clinique : 17 OHprogestérone, cortisol, ACTH, rénine, aldostérone ! IMOC : mêmes atteintes neurologiques auxquelles s’associent des atteintes
sensorielles, des fonctions supérieures et un retard mental.
! Le polyhandicap associe ces troubles à des troubles respiratoires (déglutition,
Traitement urgent
RGO), une dénutrition et un état grabataire.
Glucocorticoïde
Evaluation préopératoire
! HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE injectable (amp 100mg)
o 50 à 60 mg/m²/j en 3 injections IM toutes les 8 heures Les enfants atteint d’une seule infirmité motrice (IMC) sont en général ASA1 et
ou requièrent une prise en charge standard.
o 2 à 4 mg/kg/6 h IVD Les IMOC et les enfants polyhandicapés sont suivis en centre de rééducation. Il est
important de disposer du suivi.
Minéralocorticoïde
Etat nutrionnel
! DOC = SYNCORTIL (amp 10mg)
o 1 injection IM / 24 heures ! Avant toute chirurgie majeure il faut faire un bilan nutritionnel et prévoir
o Nouveau-né : 2 mg ; Enfant : 3-5 mg ; Adulte : 10 mg éventuellement une supplémentation suffisamment à l’avance, voire même retarder le
geste opératoire en cas de grave dénutrition.
Réhydratation parentérale ! Il y a une corrélation certaine entre nutrition et complications postopératoires, en
particulier infectieuses et respiratoires.
! G5% ou G10% si hypoglycémies persistantes
! Nouveau-né : 150 à 180 ml/kg/j Etat respiratoire
! Enfant : 2,5 à 3 l/m²
! Troubles de la déglutition et RGO sont à l’origine de troubles respiratoires récurrents
! + NaCl 10-15 mEq/kg/j (maximum 408 mEq/j = 24 g ; Na 1 g = 17 mEq) (encombrement, infection) qui associés à la déformation thoracique sont générateurs de
(moitié de la dose de NaCl des 24 heures à passer en 6h) troubles de l’hématose.
! PAS DE KCl ! Ne pas hésiter à prescrire de la kinésithérapie respiratoire en vue du drainage
bronchique.
Si hyperkaliémie > 7 mmol/l et anomalies ECG ! Un scanner thoracique renseignera sur les déviations et /ou compressions
bronchiques ainsi que sur le parenchyme pulmonaire fonctionnel et peut remplacer les
! KAYEXALATE 1 g/kg per os
EFR parfois irréalisables.
! SALBUTAMOL dose de charge de 5 µg/kg sur 20 minutes (1 amp = 5 ml = 500 µg)
! BICARBONATES DE SODIUM 14% : 1 à 3 mEq/kg si pH acide Etat cardiaque
Remplissage vasculaire ! Il n’y a pas d’atteinte cardiaque particulière sauf celle du retentissement des
problèmes respiratoires (HTAP).
! Plasmion ou sérum physiologique si collapsus (10 à 20 ml/kg)
ORL et stomalogie
Surveillance ! La sphère ORL et buccodentaire est difficile à examiner.
! Les carries dentaires sont fréquentes et nécessitent un traitement premier.
! Scope, TA, FC, dextros, diurèse, poids, conscience
! De grosses amygdales, associées à une hypotonie chez les patients les plus atteint
! Ionogramme sanguin et calcémie toutes les 6 heures au début, natriurèse
peuvent être à l’origine d’apnées obstructives.
! ECG
! Attention : augmentation de la natrémie de 1 mEq/kg/h maximum Etat psychologique et douloureux
! la présence des parents ou du personnel soignant pour les enfants vivant en centre
de rééducation est primordiale. Elle renseigne très efficacement sur le comportement
général de l’enfant.
! La spasticité doit être contrôlée par un traitement ajusté en préopératoire pour éviter
le cercle vicieux postopératoire : spasticité, douleur, spasticité.
IMC, IMOC et Polyhandicap 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
! Une étude du comportement douloureux habituel par l’échelle de « San Salvadour » Phase postopératoire
doit être réalisée par les soignant du centre d’origine en préopératoire. Elle guidera ! En SSPI, l’extubation doit être réalisée après réchauffement et optimisation de
l’analgésie. l’analgésie.
! Il faut prendre en compte l’aspect craintif et émotionnellement instable de ces ! Une analgésie multimodale doit être mise en place même avec ALR.
enfants. ! La titration morphinique doit tenir compte de l’absence de verbalisation et des
traitements associés (Diazepam, Baclofène etc.).
! La PCA classique est difficilement réalisable. Mieux vaut une analgésie contrôlée
Bilan préopératoire
par l’infirmière (NCA) associant un débit continu à faible posologie (10 µg/kg/h) à
Il est conditionné par l’état clinique de l’enfant et la chirurgie. des bolus soignants (20 µg/kg/h) espacés, basés sur une d’hétéro-évaluation
! Des prélèvements bactériologiques orificiels (nasal et anal) et urinaires renseignent adaptée (FLACC ou mieux « San Salvadour » dont la pré-évaluation doit se faire
sur le degré et le type de contamination bactérienne de ces enfants «hospitalisés par l’équipe soignante qui connait le mieux l’enfant.
chroniques». Ils guideront l’antibioprophylaxie périopératoire qui doit y être adaptée. ! Une prévention des hémorragies gastro-duodénales par ulcère de stress doit être
! Tous les traitements préopératoires sont colligés. systématique (ex : Inipomp® 1 mg/kg IV puis Ulcar®)
! Le traitement habituel (en particulier les antiépileptiques et les décontracturants) ! Le traitement anticoagulant est applicable après la puberté.
sont donnés jusqu’au matin de l’intervention, avec ajout d’un anxiolytique selon l’état ! Associer des anticontracturantd en postopératoire : Diazepan® 0,5 mg/kg/j en 6
d’anxiété du patient. prises, et reprise orale du Baclofène (Liorésal®) le plus rapidement possible.
! Il n’y a pas de bilan biologique ni radiologique spécifique à réaliser. ! A distance veiller à arrêter progressivement les benzodiazépines.
Phase opératoire
Prémédication
! Elle est avant tout anxiolytique pour des enfants multi-opérés craintifs et anti
acide dans les reflux gastro-œsophagiens avérés.
! Une prévention primaire de l’allergie au latex s’impose chez ces enfants multi-
opérés.
Anesthésie
! Les abords veineux seront choisis en dehors des zones de flexion.
! Les techniques d’induction n’ont rien de spécifique. Elles sont adaptées à la
pathologie:
o RGO : séquence rapide à privilégier
o Epileptiques : préférer les barbituriques. Précaution avec le Sévorane®.
! Le contrôle des voies aériennes doit être sûr (intubation) chez les patient présentant
des troubles oro-pharyngés ou des reflux même pour les gestes simples.
! L’installation sur la table d’opération doit tenir compte des déformations des
membres et des rétractions tendineuses.
! Il faut prévenir l’apparition d’une hypothermie particulièrement rapide.
! L’entretien de l’anesthésie : la curarisation est possible ; son monitorage est
essentiel.
! Il faut associer le plus souvent possible les techniques d’ALR avec cathéter : c’est le
meilleur moyen pour rompre le cercle vicieux « douleur, spasticité, douleur ».
! L’antibioprophylaxie est guidée par les prélèvements préopératoires.
o Pour les gestes majeurs elle associe volontiers Vancomycine., Fosfocine. et
Gentalline pendant 48 h.
! Les traitements antiépileptiques sont donnés en IV pendant l’intervention et tant
qu’une gastroparésie persistera (Dépakine 15 à 25 mg/kg en dose de charge relayé par
1mg/kg/h).
Maladies neuromusculaires 8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Atteinte cardiaque - Tableau 1.2
8.14. Maladies Neuromusculaires
Type de Maladies Atteinte cardiaque Fréquence Examens spécifiques*
habdomyolyse
Risque d’HM
Pas de risque
CI :
Halogené
CMP dyskinétique, Echo Doppler
Possible
HyperK
Duchenne de Boulogne Fréquente
d’HM
Dystrophies hypokinétique, dilatée. Scintigraphie + test Dobu
Par
Musculaires
Becker
Progressives Tb.conductifs Echo Doppler + Holter
CI :
Steinert Fréquents
−
Tb.conductifs (adulte) Holter
Echo doppler
CMP
Risque d’HM
déclencher une
Mérosine négatif Inconstante ± Scintigraphie
yl-choline car
succin
CI Succinyl-
depolarisant :
Dystrophies
Curares non
CI
Echo Doppler
Succinyl-
myotonie
choline :
choline :
d’action
Curare
hyperK
congénitales
↑ durée
CMP dyskinétique.
Mérosine positif Fréquente
peut
± Scintigraphie
CI
+ Tb conductifs
Holter
Multicore CMP Fréquente
−
Myopathies Echo Doppler
−
Central core CMP Rare
Congénitales ± Scintigraphie
A batonnets CMP Inconstante
Myopathies à Echo Doppler
A
CMP sévère
L
p
o
e
s
s
i
inclusions Constante + Scintigraphie

précoce
protéiques Holter
Myopathies CMP Echo Doppler
très faible
Oui +++
respira-
Exceptionnelle
Risque
Faible
centronucléaires ± Scintigraphie
toire
Non
Oui
CMP Echo Doppler ±
Werdnig-Haufmann Exceptionnelle Scintigraphie
Amyotrophies CMP Echo Doppler
Charcot-Marie-Tooth Exceptionnelle
neuropathiques ± Scintigraphie
Oui TDR/TDC)
Atteinte spécifique Echo doppler

Kukelberg-Wellander Rare
exceptionnel
Oui (TDR)
du VD
cardiaque
± Scintigraphie
Oui +++
Risque
Faible
Echo Doppler
Mie de Pompe CMP ± Scintigraphie
Constante Echo Doppler
Myopathies métaboliques
Autres glycogènoses
Métab. Glucidique ± Scintigraphie
CMP Fréquente
Anomalie métabolique Echo Doppler
insuffisance de
CPK élevées +
Métab. des acides gras

débutant dans
CPK élevées
dystrophine
± Scintigraphie
anormale du
relâchement
lipidique dont CMP hypertrophique et Exceptionnelle

Absence ou
musculaire.
musculaire
l’enfance.
Faiblesse
Clinique
Lenteur
déficit en Carnitine hypokinétique, curable Holter

+++
Idem
Myocardiopathie CMP Fréquente Echo Doppler
mitochondriale ± Scintigraphie
autosom.domina
Le diagnostic de maladie neuromusculaire impose la recherche de myocardiopathie.

autosomique
autosomique
autosomique
autosomique
dominant ou
(CMP = Cardiomyopathie, Dobu= Dobutamine, VG = ventricule gauche, VD = ventricule droit)

ou récessive
lié au sexe
dominant
dominant
Herédité
récessive
nt
Dystrophies musculaires progressives
Myopathies congénitales
ne prédominant pas aux ceintures
prédominant aux ceintures
- scapulo-huméro-péronéal ...
TYPE DE MYOPATHIE
- Duchenne de Boulogne
- facio-scapulo-huméral
Sarcoglycanopathies
Central core disease

Dystrophinopathies
Myotonies
Minicore disease
Schwarz-Jampel
Myotubulaire ...
A bâtonnets
Thomsen
- Becker
Steinert
Maladies neuromusculaires 8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Fonction myocardique et chirurgie du rachis Echographie Doppler

1) Type de Cardiomyopathie (f. de Surf. Corp.)
Critères d’opérabilité (Myopathie) ! Importance de la dilatation et de l’hypertrophie
FR : Fraction de raccourcissement ! Existence de dyskinésie
FE : Fraction d’éjection o En l’absence de dyskinésie
# En mode M : apprécie la contractilité
Clinique Scintigraphie # Fraction de raccourcissement rapportée à l’hypertrophie myocardique
FEI
ECG FR isotopique # Fraction d’éjection calculée
Echographie sensibilisée Scinti. Opéra-
Holter o En présence de dyskinésie
FR / FE (FEI) à la Thallium bilité
Dobu # Echo bidimensionnelle
MIBG (C/T) # Apprécie les altérations (ischémiques) du VG
FC <100 FR > 28% FEI >55% FEI> 55%
Signes
au repos FE ≥ 60% FE Nale >200% Amélioration Nle Oui
favorables
persistante 2) Evaluation de la fonction diastolique
FC ≥ 110 26< FR <28% ! Flux transmitral
au repos Dyskinésie 45%< FEI <55% FEI <55 % Hétéro- Oui ! PAP
QRS allongé Paroi VG ≥ 160% mais géne mais
épaissie améliorée =à ! Fuite tricuspide
Signes Troubles
de FE << 60% discuter
d’alarme 3) Limites : obésité, déformation thoracique
repolarisation
Arythmie
ESV
nocturnes Scintigraphie
FC > 110 FR <26% FEI <45 % FEI non Hypo- Non
Signes au repos Hypokinésie <160 % modifiée fixation récusé
péjoratifs Arythmie Dyskinésie Collapsus majeure ! Myocardique au Thallium
sévère ! Fraction d’éjection du VD et VG
! sensibilisée par un test à la dobutamine et au MIBG
! Intérêt majeur en cas de dystrophie musculaire > 14 ans
Explorations cliniques et paracliniques ! Capital avant toute intervention surtout majeure
Signes fonctionnels
! Essoufflement
! Douleur thoracique
! Palpitation et syncope
Signes physiques
! Tachycardie
! Râles crépitants
! Hépatomégalie
! Souffle, Galop, Arythmie
Radio thorax
! Cardiomégalie
! Stase lymphatique
E.C.G. ± Holter ± Potentiels tardifs.

! Troubles du rythme, de conduction et de repolarisation
! Hypertrophie auriculaire et/ou ventriculaire.
! Potentiel tardif = reflet de dysfonctionnement vent.
Déficit G6PD1 8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
8.15. Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase Circonstances pouvant induire des accidents hémolytiques chez les sujets déficients en
G6PD
(G6PD)
Généralités
! Affection fréquente héréditaire récessive liée au sexe qui n’atteint que les hommes.
! Elle se traduit par une hémolyse, transmise par des femmes qui ont peu ou pas de
manifestations cliniques malgré une activité enzymatique d’environ 50%.
! Liée à un déficit en G6PD, enzyme de la voie des pentoses, nécessaire à la réduction du
glutathion et à la protection contre les peroxydes.
! Très repandue chez les Noirs américains ou africains, les Moyen-orientaux (juifs sépharades),
les méditerranéens (Italiens, Grecs) ;
! Quelques cas ont été observés chez des européens non méditerranéens.
Trois grands types sont à distinguer

! Type A : surtout chez les Noirs. Il persiste 10-20% d’activité enzymatique, il n’y a pas
d’hémolyse chronique mais des crises hémolytiques après prise d’oxydant.
! Type B : chez les méditerranéens. L’activité enzymatique est très réduite (0-5%), il y a une
hémolyse chronique compliquée d’accès induits par différents stress, médicaments, infections
ou du fait d’une sensibilité aux fèves (favisme).
! Cas sporadiques non méditerranéens : surtout à type d’anémie hémolytique chronique non
sphérocytaire.
Diagnostic
! Il repose sur la recherche de corps de Heinz et le dosage de l’activité enzymatique.
! Une activité enzymatique non abaissée lors de l’accès hémolytique n’exclut pas le diagnostic,
étant donné la richesse en G6PD des réticulocytes.
! Les dosages doivent donc être faits à distance de l’accès.
Traitement
! Il repose sur la prévention, le malade devra éviter les agents oxydants et en posséder la liste.
! Le traitement des crises hémolytiques consiste à assurer une bonne diurèse et à transfuser si
nécessaire.
! La splénectomie est inefficace.
! L’enquête familiale doit permettre la prévention des accidents par abstention des médicaments
oxydants chez les autres personnes atteintes.
Remarques à l’intention du médecin de famille

! Les substances ci-dessus énumérées ne sont pas nécessairement dangereuses pour tous les
sujets déficients en G6PD, en raison du polymorphisme de l'affection.
! Elles sont cependant à éviter, la tolérance du sujet étant imprévisible par avance.
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES Porphyrie
8.16. Porphyrie et Anesthésie Tableau 1 : Agents de l’anesthésie général
Médicaments Médicaments
Maladie héréditaire liée à un déficit enzymatique de la synthèse de l’hème. Les manifestations autorisés interdits
cliniques sont liées à l’accumulation de métabolites intermédiaires dans les tissus et à leur
Alfentanil Rémifentanil (1)
excrétion.
Morphinique Fentanyl
Sufentanil
Classification
Morphine
! Elle tient compte de l’enzyme déficitaire, de la localisation de production de porphyrine Propofol (2) Pentothal
anormale (hépatique ou érythropoïétique) et surtout du risque de développement de crise aiguë Hypnotique Etomidate
ou non. Kétamine
! Seules les porphyries hépatiques aiguës posent un problème particulier avec Atracurium Mivacurium (1)
l’anesthésie. Curare Vécuronium
! Les porphyries hépatiques Pancuronium
* Les porphyries hépatiques aiguës Rocuronium
- Porphyrie aiguë intermittente Succinylcholine
- Coproporphyrie héréditaire Isoflurane Sévoflurane (1)
- Porphyrie variégata Halogéné Desflurane (1)
* La porphyrie cutanée Flunitrazepam Diazépam
- Porphyrie cutanée de type familiale Benzodiazépine Midazolam
- Porphyrie cutanée sporadique Autre Ephédrine Hydroxyzine
! Les porphyries érythropoïétiques Atropine Paracétamol
* Porphyrie érythropoïétique congénitale (maladie de Günther) Adrénaline
* Protoporphyrie érythropoïétique Dobutamine
(1) à éviter de principe en l’absence de données spécifiques.

(2) peut être utilisé ponctuellement en cas de porphyrie latente mais il faut l’éviter pour l’entretien de l’anesthésie et
Prise en charge pour l’anesthésie est contre-indiqué si on suspecte une crise porphyrique aiguë.
Consultation d’anesthésie Tableau 2 : Anesthésiques locaux

! Détection des cas de porphyrie latente (ATCD familiaux et personnels).
! En cas de suspicion : recherche de signes de neuropathie périphérique et de dysautonomie Médicaments autorisés Médicaments interdits
neurovégétative.
Bupivacaïne Bupivacaïne
(péridurale exclusivement) (Sauf péridurale)
Préopératoire
Procaïne Lidocaïne dont EMLA®
! Limitation du jeûne et perfusion préopératoire de glucosé polyionique qui sera poursuivi
jusqu’à la reprise d’une alimentation normale. Prilocaïne
Ropivacaïne
Prémédication Tétracaïne
Mépivacaïne
! Midazolam
! Pas de crème EMLA®
Antibiotiques
Peropératoire Autorisés
! Emploi d’agents anesthésiques autorisés (cf. tableaux 1 et 2). ! Augmentin®, Clamoxyl®, Bristopen®, Vancomycine®, Gentalline®, Nétromycine®, Amiklin®,
o induction IV : propofol + morphinique (sauf rémifentanil) +/- curare (sauf mivacurium). Rocéphine®, Targocid®.
o Entretien : isoflurane + morphinique (sauf rémifentanil) +/- curare (sauf mivacurium).
o Pas d’ALR sauf utilisation de procaïne ; péridurale ou rachianesthésie à la bupivacaïne Interdits : Tibéral®
? : Kéfandol®, Claventin®, Claforan®
Pour en savoir plus : La liste exhaustive des médicaments autorisés et interdits peut être
consultée sur internet : www.porphyries.com.fr ou en contactant le Centre Français des
Porphyries : CHU Louis Mourier – 178 rue des Renouillers – 92700 Colombes –
01 47 60 63 34 ou 35 – Fax : 01 47 60 67 03.
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES NVPO
8. 17. Nausées & Vomissements Post-Opératoire Stratégie de prise en charge des NVPO
(NVPO)
Score de risque de NVPO de l’’enfant (VPOP)
Prophylaxies possibles
! Ondansétron (Zophren®) : 0,1-0,15 mg/kg IV à l’induction
! Dexaméthasone : 0,15 mg/kg IV à l’induction
! Dropéridol (Droleptan®): 0,02 à 0,05 mg/kg IV 30 min avant la fin de la chirurgie (sans depasser
1,25mg)
Traitement curatif
! En cas d’échec ou d’absence de prophylaxie
! Utiliser anti-émétique diffférent de celui administré en prophylaxie
o Ondansétron ré-utilisable 6 h après la première injection
o Dexaméthasone ne se réadministre pas
o Dropéridol : en cas d’échec des autres agents, patient hospitalisé
9. URGENCES 9. URGENCES
9.1. Hémovigilance et Procédure Transfusionnelle 9.2. Prise en charge d’un choc Allergique
Modalités particulières de la prescription de Produit Sanguins Labiles (PSL) pour le bloc opératoire. Signes cliniques
Grade Signes
Signes cutanéo-muqueux généralisés :
Règle générale Grade I
érythème, urticaire ± œdème angioneurotonique
Atteinte multiviscérale modérée :
! Prescription des examens habituels : groupe, RAI < 3 jours Grade II signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles,
! Les PSL sont récupérés au CTS le jour de l’intervention en fonction des besoins. hyperactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire).
! Les PSL doivent être transfusés dans les 6 heures suivant la délivrance. Passé ce délai, les Atteinte multiviscérale sévère :
produits non transfusés retournés au CTS seront détruits. menaçant la vie et imposant un traitement spécifique
! Dans la mesure du possible, commander le sang en volume fractionné. Possibilité de culot de collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque,
Grade III
50 ml minimum. bronchospasme.
! Les PSL peuvent être gardés à disposition au CTS Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée
tensionnelle.
Grade IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire
Logistique ! L’absence de tachycardie ou de signes cutanés n’exclut pas le diagnostic.
! Pour toutes les demandes de sang, l’AS est joignable au bip 659 Traitement
! Pour les premières interventions de neurochirurgie (craniosténose), l’AS livre les CGR vers ! Arrêt de l’injection du produit suspecté
9 h 30. ! Appel à l’aide
! Si vous les souhaitez plus tôt et pour les enfants suivants, biper l’AS. ! Information de l’équipe chirurgicale (abstention, accélération ou arrêt du geste)
! Oxygène pur
! Contrôle rapide des voies aériennes
Cas particulier ! Pose d'une 2ème voie veineuse
! ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, en fonction du grade
! Pour certaines interventions potentiellement très hémorragiques (ex. : chirurgie thoracique sur o Grade I : pas d’adrénaline
patient < 1 an, tumeur de plexus choroïde), mais sans obligation de transfusion, les PSL seront o Grade II : bolus de 0,2 µg/kg
prescrits avec demande d’enregistreur de température. o Grade III : bolus de 2 µg/kg
! Ces PSL seront distribués avec un enregistreur de température (thermo-bouton) et dans un (La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline)
containeur spécifique. o Grade IV : arrêt circulatoire
! Retour des PSL dès fin de l’intervention si non utilisés ou dès que la phase de risque # massage cardiaque externe
hémorragique passé. # ADRENALINE BOLUS de 10 µg/kg toutes les 1 à 2 min puis 50 µg/kg à partir de la 3e
! La reprise des PSL par le CTS est possible si la courbe de température est conforme. injection, à renouveler
# Mesures habituelles de réanimation d’un arrêt cardiaque
# Les doses d’adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l’adrénaline en
COMITE DE SECURITE TRANSFUSIONNELLE ET D’HEMOVIGILANCE perfusion continue : 0,05 à 0,1 µg/kg /min
# Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques (20 ml/kg) puis
Président Pr. B. VARET amidons (20 ml/kg)
# Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adrénaline : Noradrénaline (0,1 µg/kg/min)
®
Docteur M. REVIRON
Site Transfusionnel # Hémisuccinate d’hydrocortisone en deuxième intention: 2 mg/kg/6 h
Téléphone : 01 44 49 52 17 # Surveillance intensive pendant au moins 24 heures
Hémovigilants
Docteur H.CUTTAREE
Secteur Pédiatrique
Téléphone : 01 44 49 54 98
Cas particuliers
Bronchospasme
! Salbutamol (Ventoline)
! Si résistance au traitement ou si forme d’emblée sévère
o Salbutamol (Salbumol ) bolus 1,5 à 3 µg/kg iv puis en perfusion continue
®
(0,1 à 0,3 µg/kg/min)

o Formes les plus graves : perfusion continue d’adrénaline (0,01 à 0,1 µg/kg/min)
o Les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention
Patient traité par β-bloquant
! Augmenter la posologie d’adrénaline ! Rappel : c’est le médecin anesthésiste qui
! Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon (Glucagon ) bolus 100 µg/kg iv sans dépasser
® - informe le patient (ou ses parents)
2 mg puis 70 µg/kg/heure - assure le suivi du dossier
- contacte l’allergologue
- fait la déclaration de pharmacovigilance
Prélèvements biologiques immédiats
Quoi ? dosage histamine et tryptase
IgE spécifiques (si exposition aux curares, thiopental, ! Concernant le Latex : la déclaration n’est à faire que si l’objet au contact duquel a eu lieu
protéines du latex; seulement 1er prise de sang) l’accident contenait du Latex non signalé par le fabriquant (matériovigilance).
! Si la tryptase est peu élevée, il faut faire un dosage à distance pour connaître la valeur de base
Quand ? 1er : le plus vite possible, dès que le risque vital est du patient et pouvoir en tirer des conclusions.
maitrisé ! La valeur de certaines IgE, notamment celles spécifiques des protéines du latex, peut être
refaire un dosage de tryptase à la 24ème heure basse au moment de l'accident, car elles ont été utilisées. Raisons pour lesquelles on fait le
(pour suivre la cinétique de l’histamine et de la tryptase) bilan à 6 semaines et qu’il est très important que l'anesthésiste discute avec l'allergologue.
Comment ? 1 tube sec 7 ml

1 tube EDTA 7 ml
Grade de sévérité clinique de la réaction anaphylactique / anaphylactoïde selon Ring et
Messmer
si < 15 kg : 1 seul tube EDTA 3 ml (pour tout faire)
Envoi des 2 tubes étiquetés plus 4 étiquettes supplémentaires au laboratoire Peau Gastro Cardio-
Grade Respiratoire
local dans les 2 heures ou stockage réfrigérateur à 4°C pendant 12 h Muqueuses -intestinal vasculaire
maximum. Ne pas secouer le tube EDTA, pas d’envoi par pneumatique.
Erythème
Documentation ? Voir le classeur bleu spécifique dans la pharmacie : généralisé
- Ordonnance et Demandes d’examens externes Urticaire
- Fiche de «renseignements concernant le patient», destinée au laboratoire, I
en mettre un double dans le dossier destiné à l’allergologue. Œdème facial
Aucun Aucun Aucun
- « Dossier à compléter lors d’une réaction allergique per-anesthésique » Œdème des
destiné à l’allergologue muqueuses
Destination ? en semaine de 08 h à 17 h : Toux Tachycardie

II Idem Nausées
laboratoire d’immunologie (Pr Chatenoud), Dyspnée Hypotension
bâtiment Sèvres, porte 3, 8ème étage,
Vomissements Bronchospasme
poste 952428 (Dr ALYANAKIAN) et poste 95219 (accueil) III Idem Choc
et/ou diarrhée Cyanose
la nuit de 17 h à 08 h, le week-end 24/24 : Arrêt
laboratoire de biochimie A, après accord de l’interne de garde (bip 640) ou de IV Idem Idem Arrêt respiratoire
l’attaché de garde (bip 641) ou poste 95114 / 95119 / 94278) circulatoire
bâtiment Lavoisier, porte 1, 5ème étage
Tests cutanés secondaires

Quand ? 6 semaines après
Où ? Docteur KARILA, Service de pneumologie et d’allergologie pédiatriques Necker-
Enfants Malades, Tel : 94838 (secrétariat)
Déclaration au centre de pharmacovigilance

Quand les résultats de tous les examens sont revenus (pvigilance.bavoux@svp.aphp-paris.fr).
9.3. Hyperthermie Maligne (HM) ! Dose supplémentaire de 1 mg/kg jusqu’au contrôle des signes cliniques (tachycardie,
rigidité, hyperthermie)
! Une dose supérieure à 10 mg/kg peut être nécessaire
Définition 4) Monitoring et Bilan
! Complication sévère de l’anesthésie générale ! Monitorer l’etCO2 et les gaz du sang (cathéter artériel avantageux)
! Détermination génétique ! Administrer du NaHCO3 selon les gaz
! Dysrégulation de l’équilibre du calcium myo-plasmatique (dihydropyridin-ryanodin-receptor- ! Prélever : - Ionogramme sanguin (K, Ca, CPK)
complex, RyR1) - Myoglobinémie
- Hémostase complète
Diagnostic - Hémoculture
! Anamnèse familiale 5) Refroidir en cas d’hyperthermie grave
! Test de contracture in-vitro (biopsie musculaire: test avec Halothane et caféine) ! Perfusion de NaCl 9 ‰ glacé
! Recherche des mutations génétiques du récepteur à la ryanodine (RyR) ! Refroidissement de surface («chauffage 32°C»; sacs de glace pilée)
! Peut être associé avec certaines maladies (ex : Dystrophie musculaire de Duchenne, Central ! Irrigation de l’estomac, la vessie et de la cavité opératoire abdominale
Core Desease,…) ! Arrêter le refroidissement quand température centrale atteint 37,5°C pour éviter une
hypothermie secondaire
6) En cas d’hyperkaliémie aiguë
! Administrer du Ca2+ (2-5 mg/kg de CaCl2)
Symptômes
! Hyperventilation
! Tachycardie ! Si hyperkaliémie progressive: administrer un mélange de glucose et insuline (10 UI dans
! Hypercapnie (EtCO2 ↑ ↑) 50 ml G30%) : à titrer
! Arythmies (TSV, TV) 7) Troubles du rythme cardiaque
! Tachypnée ! L’arythmie répond normalement au traitement de l’acidose et de l’hyperkaliémie
! Instabilité hémodynamique ! Antiarythmique usuel sauf les anticalciques
! Acidose mixte 8) Assurer la normovolémie
! Cyanose et marbrures 9) Diurèse
! Rigidité musculaire généralisée ou spasme des masséters isolés ! Pose d’une sonde urinaire (risque d’insuffisance rénale aigue et rhabdomyolyse)
! Myoglobinurie ! Assurer une diurèse > 2 ml/kg/heure (le mannitol est déjà administré avec le Dantrolène)
! Hyperthermie ou température anormalement élevée
Quand une tachycardie inexpliquée est associée à une augmentation de l’etCO2 et/ou une Localisation du Kit : pharmacie du réveil
augmentation de température corporelle et survient chez un patient qui reçoit des agents (pharmacien de garde: BIP 620)
possiblement déclenchant de l’HM, il faut rapidement faire le diagnostic différentiel entre MH
débutante et
- anesthésie trop légère Poursuite du traitement et surveillance
- réponse métabolique à la levée d’un garrot (réaction de courte durée)
! Surveiller le patient en SSPI/Réanimation au moins 24 heures (une récidive de la crise étant
- réchauffement excessif de l’enfant
possible, surtout après une crise fulminante résistante au traitement)
- sepsis per-opératoire
! Pose d’un cathéter central si nécessaire (instabilités hémodynamique et administration
- hypoventilation alvéolaire due à un dysfonctionnement du respirateur (réinhalation,
liquidienne/médicamenteuse)
chaux sodée saturée)
! Possibles complications tardives : hémolyse, CIVD, insuffisance rénale, rhabdomyolyse
- réaction hypermétabolique (ostéogenèse imparfaite, myotonie méconnue).
! Surveillance jusqu’au retour aux valeurs normales :
Au moindre doute, le traitement de la crise d’MH sera instauré
# température centrale - diurèse (≥ 2ml/kg/h)
# gaz du sang - Hémostase
# potassium et calcium - CK, LDH, lactate, transaminases,
Chronologie du traitement d’urgence de l’HM # Créatinine - Myoglobinémie et -urie
! Donner du Dantrolène (1 mg/kg/6 h) pendant 24-48 heures en IV, puis la même dose per os
1) Demander de l’aide (le pronostic vital immédiat est en jeu)
pendant 24 heures
2) Arrêt immédiat de l’administration de tout agent halogéné et de la SCh
! Informer le patient et sa famille en ce qui concerne l’HM et les précautions anesthésiques (!
! Hyperventilation en O2 pur (> 10 l/min)
carnet de santé)
! Retirer l’évaporateur du circuit (risque de fuite)
! Référer le patient à l’Association des familles
! Changer la chaux sodée et les tuyaux du ventilateur
! Remplir le formulaire de déclaration de la crise pour le registre HM national
3) Administration initiale de Dantrolène : 2 à 3 mg/kg iv
! Chaque flacon contient 20 mg de Dantrolène et 3 g de Mannitol et doit être dilué avec
60 ml d’eau stérile
Arrêt cardiaque brutal chez l’enfant

! Un enfant de moins de 10 ans victime d’un arrêt cardiaque brutal après Succinylcholine, et en 9.4. Brûlures
absence d’hypoxie ou de surdosage anesthésique, doit être d’abord traité pour Pathologie :
l’hyperkaliémie aigue. • pic de fréquence entre 1 et 4 ans
! Dans cette situation du calcium doit être administré au même titre que la mise en œuvre des • 12-15 000 hospitalisations pour brûlure par an, 40% concernent des enfants
autres moyens visant à réduire l’hyperkaliémie. • brûlures thermiques en majorité, par projection de liquides chauds, par contact ou par flammes
! Cet accident est présumé en rapport avec une dystrophie musculaire infraclinique (risque de brûlure des voies aériennes)
• brûlures par immersion : caractère accidentel ?
• électrisation haut voltage : lésions très sévères
Prise en charge élective et préparation
! Enfants atteint d’une pathologie reconnue comme étant associée à l’HM Clinique :
! Enfants atteint d’une HM diagnostiquée Quantification de la surface brûlée
! Enfants programmés pour une biopsie musculaire diagnostic La surface cutanée brûlée est estimée à partir de la main du patient qui représente 1% de la surface
! Eviction absolue des halogénés et de la succinylcholine cutanée (brûlures localisées) et à partir des tables de Lund et Browder, qui prennent en compte la
! Anesthésie totale intraveineuse ± ALR croissance différentielle de l’extrémité céphalique et des autres parties du corps (brûlures étendues).
Une brûlure étendue sur plus de 10% de la surface cutanée est une brûlure grave chez l’enfant (5% chez
! Pas d’administration prophylactique de Dantrolène (mais l’agent doit être immédiatement
le nourrisson de moins de 1 an)
disponible en salle d’opération)
! Installation en salle avec un respirateur sans évaporateur d’halogéné, équipé de nouveaux Profondeur de la brûlure
tuyaux et de chaux sodée fraîche (circuit rincé avec un débit > 10 l/min d’O2 pendant au moins La profondeur d’une brûlure est appréciée sur des critères macroscopiques :
30 min afin d’éliminer toute trace résiduelle d’agent halogéné) • présence de phlyctène
• exsudation
• couleur et réponse à la vitropression
• résistance des annexes
Le 1er degré correspond à un érythème simple et ne doit pas être pris en compte dans l’estimation de la
surface brûlée.
Le 2e degré est divisé en 2e degré superficiel caractérisé par la présence de phlyctènes et une coloration
rose pâle homogène et 2e degré profond caractérisé par une coloration plus rouge et la présence de
pétéchies avec vitropression positive. Au plan histologique la différence entre ces deux grades porte sur la
sévérité de l’atteinte de la membrane basale et du derme papillaire.
Le 3e degré est caractérisé par sa texture indurée voire cartonnée, l’absence d’exsudation et de réponse à
la vitropression. La coloration est variable du blanc au brun foncé. Il existe une destruction complète du
derme et des annexes.
Les lésions profondes (2e degré profond et 3e degré) ne peuvent cicatriser qu’au prix d’un apport extérieur
de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes). Ces lésions sont à haut risque fonctionnel, particulièrement
chez l’enfant.
Localisations à risque
• brûlure de la face et du cou : risque d’inhalation de fumée, de compression des voies aériennes par
l’œdème, de lésions oculaires (rares) ou palpébrales (fréquentes)
• mains, pieds, plis de flexion : risque fonctionnel
• périnée : obstruction urétrale, risque infectieux
Lésions associées (cérébrales, orthopédiques,…)

Le traitement des lésions associées est toujours prioritaire par rapport au traitement des brûlures
cutanées.
Complications initiales :
Inhalation de fumée
• rechercher une intoxication par le CO ou le cyanure devant tout incendie en espace clos
• signes cliniques de brûlure des voies aériennes : toux rauque, présence de suies dans les narines
et le pharynx, extinction ou modification de la voix
• la bronchoscopie rigide sous anesthésie générale est l’examen de référence pour le diagnostic et le
traitement des brûlures des voies aériennes chez le jeune enfant. Elle permet une bonne
visualisation des voies respiratoires, et surtout un lavage et une évacuation des suies plus aisée
qu’avec un fibroscope souple. Elle permet en outre de ventiler le patient au travers du canal latéral.
• oxygénothérapie prolongée
• hydroxocobalamine 50 mg/kg, renouvelable si instabilité hémodynamique persistante
Syndrome compartimental Anesthésie pour pansement de brûlure
• à redouter devant une brûlure profonde et circonférentielle des membres ou du tronc
• apparaît en quelques heures, chez un patient réanimé Au-delà de 48 heures les brûlures graves s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire généralisé
• incisions de décharge avec des modifications importantes des volumes de distribution, du métabolisme et des interactions
Hypovolémie, Insuffisance rénale oligo anurique ligand récepteur.
• la brûlure induit des pertes plasmatiques massives au sein des tissus brûlés et des tissus sains Il existe une hyperalgésie d’origine centrale. Cette hyperalgésie est aggravée par l’utilisation de
(hyperperméabilité capillaire) fortes doses de morphiniques, d’où l’idée d’introduire précocement :
• compensation par cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum physiologique
• la kétamine à doses antihyperalgésiques (1 à 4 µg/kg/min),
• calcul (formule de Carvajal) 2000 ml.m-2 de surface cutanée + 5000 ml.m-2 de surface brûlée entre
H0 et H24
• le protoxyde d’azote,
• la moitié des apports calculés doit être perfusée entre H0 et H8 • et/ou les nouveaux anticonvulsivants comme la gabapentine ou la pregaballline,
• objectifs : TA normale pour l’âge, diurèse ≥ 1 ml.kg-1.h-1, diminution des lactates et normalisation du à visée d’épargne morphinique pendant les soins.
pH, SvcO2 > 70 %.
Chez l’enfant moins gravement brûlé, le principal écueil est une sous-médicalisation initiale qui peut
Traitement : être à l’origine de phénomènes de mémorisation et/ou de douleurs chroniques.
Le traitement médical initial associe La réalisation d’un pansement de brûlure implique donc le plus souvent une anesthésie générale
• restauration de la volémie et compensation des pertes plasmatiques, chez l’enfant, au moins les premiers jours.
• support nutritionnel, On peut envisager par la suite :
• analgésie, • une prémédication orale par morphine et benzodiazepine,
• lutte anti infectieuse, • l’administration de mélange protoxyde d’azote/oxygène
• kinésithérapie respiratoire et articulaire (posture et mobilisations passives). • l’administration de kétamine à faible dose.
Le traitement chirurgical est le plus souvent conservateur à la phase initiale : pansements itératifs en
attendant la régénération épithéliale. Les excisions et les greffes sont généralement réalisées à partir du
• l’hypnose, la relaxation ou les techniques de distraction avec ou sans supplément
10e jour. pharmacologique
Dans tous les cas, le caractère hautement répétitif des soins justifie :
Anesthésie en urgence dans les premières heures de la brûlure • prémédication et anesthésie « à la carte » selon les préférences du patient
Les indications peuvent être une bronchoscopie, la réalisation d’incisions de décharge, ou l’examen • interruption la plus courte possible des apports nutritionnels et respect des horaires de
des brûlures et le premier pansement. programmation
• évaluation systématique de la douleur pendant et au décours des pansements
Les pertes caloriques sont considérables au bloc opératoire (larges surfaces exposées, détersion
humide, vasoplégie induite par l’AG). Anesthésie pour excision ou excision greffe de brûlure
Le monitoring de la température est impératif
La protection contre l’hypothermie doit associer : élévation de la température de la salle (neutralité Il s’agit d’une chirurgie de surface très hémorragique : ½ masse sanguine pour 10-15 % de surface
thermique 20-25°C), matelas chauffant, lampe radiante et réchauffeur de perfusion excisée. Lorsque la surface brûlée est importante, les excisions doivent être réalisées en plusieurs
temps.
Il s’agit de situations anesthésiques à haut risque : Après excision, le recouvrement cutané peut faire appel :
• difficultés d’accès aux voies aériennes si brûlure de la face, • à des autogreffes dermo-épidermiques de peau mince (continues ou en filet),
• estomac plein, • à des substituts de recouvrement temporaire : homogreffes provenant de banques de tissus
• instabilité hémodynamique, humains, xénogreffes ou derme artificiel Integra®,
• lésions pulmonaires en cours de constitution (inhalation de fumée) ou méconnues du fait • ou encore aux cultures de kératinocytes.
d’un bilan lésionnel incomplet. Le site donneur de greffe privilégié chez l’enfant de plus de 9 mois est le cuir chevelu.
L’option la plus sécurisante est une AG avec induction en séquence rapide. La succinylcholine peut Evaluation préopératoire
être utilisée sans risque d’hyperkaliémie jusqu’à H 24 de la brûlure. Difficultés d’intubation : microstomie ou brides cervicales, rarement à ce stade, concernent plutôt la
chirurgie des séquelles de brûlures
Les tissus brûlés ne saignent pas chez un patient hypotherme et hypovolémique. Attention à la Etat nutritionnel
profondeur des incisions de décharge (≠aponévrotomies) Colonisation cutanée
Hémoglobine : le plus souvent anémie inflammatoire. La supplémentation martiale et l’utilisation
Les enfants qui n’ont pas de lésions pulmonaires peuvent être extubés sur table ou après une d’érythropoïétine aux doses usuelles augmentent très peu la masse globulaire chez le patient brûlé.
ventilation de courte durée jusqu’au réchauffement en salle de réveil
Il faut assurer la continuité de la réanimation (compensation des pertes plasmatiques) et anticiper

une majoration des besoins antalgiques en postopératoire.
9. URGENCES
Pendant l’intervention
Induction inhalatoire ou iv selon préférence du patient
Entretien : halogéné et sufentanil, généralement pas d’indication à utiliser un myorelaxant.
2 voies veineuses de bon calibre SITES INTERNET UTILES
Anticiper plusieurs installations et changements de position : fixation soigneuse des prothèses et
des cathéters SFAR : http://www.sfar.org/accueil/
Antibioprophylaxie adaptée aux prélèvements cutanés ADARPEF: http://www.adarpef.org/
Réduction du saignement opératoire : GFRUP : www.gfrup.com/
• infiltration et/ou application de solutions adrénalinées sur les sites donneurs de greffe, Orphanet : www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=FR
www.porphyries.com.fr
• utilisation de garrots pour les excisions distales des membres,
• Exacyl® 50 mg.kg-1 à l’induction puis 10 mg.kg-1.h-1
Prévention de la douleur au site donneur de greffe : LISTE DES AUTEURS
• infiltration avec xylocaine ou ropivacaine des sites donneurs de greffe (attention aux doses
maximales) 1. Anesthésie pédiatrique NEM
2. Chirurgie pédiatrique viscérale NEM
• bloc tronculaire quand la chirurgie intéresse une surface réduite, par exemple au niveau d’un 3. Chirurgie pédiatrique orthopédique NEM
membre. Le bloc sympathique associé au bloc des fibres sensitives peut avoir des effets 4. Laboratoire – Bactériologie, Virologie, Parasitologie, Hygiène NEM
favorables sur la revascularisation de la greffe. Les indications sont néanmoins assez 5. Diabétologie de l’Enfant, Clinique des maladies du développement NEM
marginales. 6. Cardio-Rhymologie, NEM
Zaina Ajaltouni5, Thomas Baugnon1, Stephane Blanot1, Stéphanie Bodenreider1,

Nathalie Bourdaud1, Christiane Buissson1, Sonia Cerceau1, Brigitte Charron1,
Jean-Louis Coste1, Harry Cuttaree1, Michèle Darmendrail1, Caroline Duracher1,
Judith Faivre1, Agnès Ferroni4, Cécile Flandin1, Anita Flechel1, Jean-Michel
Gabillet1, Olivier Gall1, Christophe Glorion3, Vanessa Guellec1, Sylvie Herbeau1,
Tatjana Hilker1, Brigitte Houfani1, Olivier Jacqmarcq1, Marie-Madeleine Jarreau1,
Franciane Labbez1, Nathalie Laquay1, Stephen Lortat-Jacob1, Claire Martinon1,
Catherine Mathey1, Philippe Meyer1, Claire Nihoul-Fékété2, Gilles Orliaguet1,
Rocio Ortego-Delgado1, Anne-Catherine Perié1, Pascal Roure1, Sabine Sarnacki2,
Caroline Telion1, Elisabeth Villain6, Martine Vincent1

Pédiatrique

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Anésthésie

Médecins anesthésistes et secrétariat d’anesthésie 6

5.1. Viscérale 7.1.3. L’arrêt criculatoire (CEC) 189

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 4 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 5

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 6 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 7

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 8 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 9

Fixation sonde oro-trachéale ! prématuré et nouveau-né : 6 + poids (kg)

2.5. Accessoires de ventilation

Matériel – tailles différentes disponibles

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 10 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 11

2.7. Prise en charge en NEONATOLOGIE HEPATIQUE

RENALE 3. Préparation de la salle / Spécificités :

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 12 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 13

4.2. Objectifs tensionnels et hémodynamiques : Apports hydro-électrolytiques de base

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 14 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 15

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 16 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 17

9.1. Surveillance prolongée :

- Apnée et pauses respiratoires Score de Ramsay (profondeur de la sédation)

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Score de Silverman (Détresse respiratoire du Nouveau-né) EDIN - Echelle d’inconfort du nouveau-né

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EDIN (0-15) FLACC (0-10)

Questionnaire explorant le RISQUE HEMORRAGIQUE

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 22 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 23

3.1. AGENTS INHALES Morphiniques

Hypnotiques dilution 5 µg/ml 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 24 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 25

3.3. DOULEUR et ANALGESIQUES Intensité faible

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 26 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 27

Les Co-analgésiques : Traitement médicamenteux :

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s’agite et/ou se raidit et/ou SCORE TOTAL

Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 32 Hôpital NECKER - Anesthésie pédiatrique - 33

3.4.1. PRESCRIPTION de la MORPHINE Rappel des particularités pharmacologiques du nouveau-né :

3. Conduite à tenir si problème :

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Posologies proposées pour l’administration prolongée de morphine chez

Réévaluation régulière de la douleur :

Surveillance d’un surdosage éventuel :

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• L’association avec des médicaments à action centrale (morphiniques, benzodiazépines et

Clamoxyl® < 7 j de vie : 100 mg/kg/j toutes les 12 h

+ Claforan® 100 à 200 mg/kg/j toutes les 6 h

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Chirurgies Antibiotiques Durée * sauf terrain particulier

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Valves et drains : Kéfandol® 25 mg/kg IVL une dose Durée Durée

Chirurgies Antibiotiques Durée

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3.5.2 PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE Type de chirurgie Haut risque

CMPH non Obstructive

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3.6. SEDATION ANALGESIE

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Les morphiniques QUAND ET COMMENT ARRETER

Morphine 0.05-0.2 mg/kg 0.01-0.05 mg/kg/h Comment arrêter ?

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3.7 NUTRITION PERI-OPERATOIRE

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

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Nourrisson Enfant Adolescent