QUESTIONS POUR UN CHAMPION EN ANESTHESIE

ANESTHESIE NON OBSTETRICALE

CHEZ LA FEMME ENCEINTE

F-J. Mercier, D. Benhamou. Dpartement dAnesthsie-Ranimation de Bictre,

Hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte de Trivaux, 92141 Clamart Cedex.

INTRODUCTION
La frquence des interventions chirurgicales pratiques pendant la grossesse est
suffisamment importante (0,5 1,5 %) pour que tout anesthsiste soit confront un jour
aux problmes poss par lanesthsie dune femme enceinte en dehors dun contexte
obsttrical. Depuis la rduction des indications de cerclage du col, les interventions les
plus frquemment observes sont les interventions abdominales (appendicectomies,
cholcystectomies, occlusions sur bride), les interventions gyncologiques et celles pour
traumatismes multiples ; plus rarement des interventions plus lourdes doivent tre
pratiques en neurochirurgie ou en chirurgie cardiaque. Lanesthsie de la femme
enceinte ne prsente pas de spcificits pharmacologiques majeures, mais requiert une
bonne connaissance de la physiologie de la grossesse pour permettre une interprtation
correcte des phnomnes per-anesthsiques et adopter une conduite thrapeutique
approprie. Les connaissances concernant lanesthsie de la femme enceinte sont
tablies depuis longtemps et une mise au point vient dtre rcemment publie dans
Anesthesiology [1]. Les donnes rcentes les plus marquantes concernent lanesthsie pour clioscopie ; cette technique na t introduite que rcemment au cours de la
grossesse mais elle a connu depuis un essor important.
1. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES LORS DE LA GROSSESSE ET
IMPLICATIONS ANESTHESIQUES
1.1. MODIFICATIONS CARDIOVASCULAIRES
On observe une lvation du dbit cardiaque et du volume djection systolique
denviron 35 % [2, 3] ds le 1er trimestre, associe une augmentation de la volmie de
20 30 % la 24e semaine de grossesse [4]. Cette majoration denviron 1,5 L du volume intravasculaire seffectue lgrement aux dpens du volume globulaire (+ 20 %)
par rapport au volume plasmatique (+ 40 %) do la constitution dune anmie relative
physiologique chez la femme enceinte (hmoglobine normale : 11 g, hmatocrite
normal 33 %).

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Par ailleurs, il existe une baisse des rsistances priphriques (et une baisse plus
modre de la pression artrielle maternelle) par un mcanisme probablement hormonal o semblent galement impliques les prostaglandines, contribuant amliorer les
dbits de perfusion utrin et rnal [5]. Cette vasodilatation pourrait tre le facteur
physiopathologique initial conduisant llvation du dbit cardiaque, lactivation du
systme rnine-angiotensine-aldostrone et en dfinitive une rtention hydrosode [6].
Ds le 4e mois de grossesse, il existe une compression des gros vaisseaux, aorte et
surtout veine cave infrieure qui est due laugmentation de volume et de poids de
lutrus. Cette obstruction aortocave fortement majore par le dcubitus dorsal est
lorigine dune augmentation de pression dans le territoire veineux damont [7]. Ceci
entrane plusieurs phnomnes :
Stase veineuse au niveau des membres infrieurs do la majoration du risque de
varices et thoriquement de phlbite dj important chez la femme enceinte.
Nanmoins, le risque de phlbite napparat pas effectivement major au troisime
trimestre de la grossesse, par rapport aux 2 trimestres prcdents [8].
Turgescence des veines pridurales avec augmentation du risque de passage intravasculaire lors dinjection pridurale, et dautre part diminution de lespace pridural
expliquant pour une partie la diminution des besoins en anesthsiques locaux lors de
ce type danesthsie chez la femme enceinte [9].
Laugmentation de la pression veineuse utrine peut affecter le bien-tre ftal par
diminution du dbit sanguin utro-placentaire au mme titre dailleurs que la
compression de laorte qui peut entraner une baisse de la pression de perfusion
placentaire sans hypotension maternelle patente.
Dautre part, les mesures du dbit cardiaque pratiques en dcubitus dorsal donnent
des valeurs abaisses de 10 30 % par rapport celles pratiques en dcubitus latral
qui prserve le retour veineux. Il semble que le dcubitus latral droit complet produise
le mme effet bnfique que le dcubitus latral gauche complet [10]. Il est fondamental dimposer le dcubitus latral (gauche de 15) pour toute femme enceinte devant
subir une intervention chirurgicale partir du second trimestre de grossesse.
1.2. RESPIRATOIRES
La croissance fto-placentaire, lhyperactivit utrine ainsi que lhypermtabolisme entranent une augmentation importante de la consommation en O2 de la femme
enceinte qui est lorigine de lessentiel des modifications cardiorespiratoires de la
grossesse. Lhyperventilation alvolaire observe ds le dbut de la grossesse est
estime 25 % la 18e semaine et atteint 70 % terme. La pression artrielle en CO2
sabaisse donc ds le 3e mois aux alentours de 32 mmHg avec une baisse compensatrice
des bicarbonates plasmatiques 20 22 mEq permettant un maintien du pH plasmatique 7,40. La PaO2 reste stable ou augmente trs lgrement.
Les volumes pulmonaires sont peu modifis en dehors de la capacit fonctionnelle
rsiduelle qui est abaisse de 20 % terme. Cette rduction a t rendue responsable
dune partie des modifications de la cintique des agents halogns, cest--dire de
laugmentation de la vitesse dinduction et donc dun risque potentiel de surdosage. La
baisse de la CRF explique galement pourquoi le temps ncessaire lobtention dune
proxygnation complte est plus court chez la femme enceinte [11]. En revanche, laugmentation de la consommation maternelle en oxygne conduit une baisse des rserves
en oxygne de la femme enceinte et donc une trs grande sensibilit lhypoxie [12].
En pratique, la proxygnation savre fondamentale avant une intubation rapide et
douce, la muqueuse naso-pharyngolarynge de la femme enceinte tant fragilise par
un engorgement capillaire [9]. Il est volontiers conseill dutiliser une sonde trachale

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de diamtre lgrement infrieur celui que lon emploierait en dehors de la grossesse
(sonde N 6,5 7).
1.3. GASTRO-INTESTINAL
Le dveloppement de lutrus modifie la position de lestomac et donc de langle
sogastrique [13] ; ceci associ la baisse du tonus du sphincter infrieur de lsophage favorise le reflux passif de liquide gastrique. Ces manifestations cliniques sont
parfois prsentes ds la 15e semaine de gestation [13]. Ainsi 45 70 % des femmes
enceintes dcrivent des brlures rtrosternales [14]. Il existerait une augmentation du
temps de vidange gastrique et donc du volume rsiduel gastrique, ainsi quune lvation de la pression intragastrique (pouvant atteindre 40 cm H2O) avec majoration de la
scrtion dacide chlorhydrique sous linfluence de la gastrine placentaire [15].
Classiquement ces modifications de la dynamique gastrique exposent la femme enceinte aux rgurgitations et aux inhalations lors de lanesthsie gnrale. Ce risque de
syndrome de Mendelson doit tre prvenu par une conduite systmatique : toute femme
enceinte doit tre considre, partir du 4 5e mois de grossesse (ou plus tt sil existe
des signes de reflux gastroesophagien) comme prsentant les risques dun estomac
plein face lanesthsie gnrale [16] et doit donc recevoir une prmdication antiacide : citrate de sodium ou anti-H2 per os (effervescent sil sagit dune urgence). Lors
de linduction, la manuvre de Sellick [17, 18] dbute ds linjection de lhypnotique
est maintenue jusquau gonflage du ballonnet, la succinylcholine est utilise et lintubation est systmatique.
Bien que cette attitude de principe reste actuellement de mise, un certain nombre de
travaux rcents sont venus temprer lalarmisme qui prvalait jusqualors face au
risque de syndrome de Mendelson au cours de la grossesse [19, 18, 20]. Ainsi, Vanner
et coll. [19], nont pas trouv de diffrence dans lincidence du reflux gastro-sophagien
(16 % vs 18 %) chez deux groupes de 50 patientes subissant une interruption de
grossesse programme au premier ou au deuxime trimestre de la grossesse. Seule, une
patiente dans chaque groupe a prsent une rgurgitation, dtecte par une mesure du
pH pharyng, mais sans manifestation clinique associe. Il semble galement que la
vidange gastrique soit normale tout au long de la grossesse et quelle ne saltre finalement qu partir du moment o les parturientes rentrent en travail, surtout lorsquelles
reoivent alors des morphiniques [18, 20].
1.4. SYSTEME NERVEUX
Les besoins en agents anesthsiques par inhalation (MAC) sont diminus denviron
30 % pendant la grossesse [21, 22]. La progestrone et les bta-endorphines dont les
taux sont trs augments pendant la grossesse [23, 24] semblent impliqus dans ces
modifications de sensibilit aux produits anesthsiques. Le seuil de la douleur est lev
au cours de la grossesse [25].
Les besoins en anesthsiques locaux sont galement diminus de 20 30 %, non
seulement par la rduction du volume de lespace pridural due la turgescence des
plexus veineux priduraux mais galement par une augmentation de sensibilit des
fibres nerveuses aux anesthsiques locaux [26, 27, 25]. La sensibilit des fibres
nerveuses priphriques est galement accrue [28, 25].
1.5. DIVERS
Sur le plan hmatologique, on observe une hypercoagulabilit dautant plus importante que la grossesse approche du terme. Les facteurs VII et VIII, X et le fibrinogne
plasmatique sont augments ds le 3e mois de la grossesse. Le temps de saignement
reste normal. Il existe en moyenne une baisse de 20 % du nombre de plaquettes [29].

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La prvention thromboembolique postopratoire est donc fondamentale chez la femme
enceinte chez laquelle sont runis de nombreux facteurs favorisant la survenue dune
thrombose veineuse.
Le taux de leucocytes est augment pendant la grossesse, pouvant atteindre 20 000
globules blancs.mL-1 lors du 3e trimestre probablement en rapport avec llvation du
cortisol libre plasmatique et du taux des strognes.
Une cholestase hpatique biologique est frquemment rencontre avec une lvation modre des phosphatases alcalines et du cholestrol plus ou moins associe une
lgre cytolyse, sans risque dinsuffisance hpatocellulaire.
Sur le plan rnal, le dbit sanguin rnal et le dbit de filtration glomrulaire
augmentent lors du 1er trimestre de la grossesse et retournent la normale au 3e trimestre. La clairance de la cratinine augmente et la valeur normale de la cratininmie
sabaisse, de mme que celle des autres dchets azots (acide urique, ure). A noter
quil existe une baisse du tonus des voies urinaires, sous linfluence de la progestrone [30] qui associe une compression mcanique par lutrus gravide peuvent
engendrer une dilatation des voies urinaires avec stase et risque major dinfections
urinaires.
2. TOXICITE ET TERATOGENICITE DES DROGUES ANESTHESIQUES
Le passage transplacentaire des agents anesthsiques intraveineux ou par inhalation
se fait trs rapidement par diffusion passive conditionne par leur grande liposolubilit.
Compte-tenu des doses administres la mre et de leur limination la fois maternelle
et ftale, il ne semble pas exister de toxicit directe pour le ftus.
Une drogue est dite tratogne lorsquelle modifie le dveloppement normal de
lembryogense conduisant soit la mort de lembryon soit des malformations
congnitales plus ou moins graves. Linduction de ce phnomne tratogne ncessite
ladministration du mdicament en cause, une certaine dose, et un moment spcifique du dveloppement embryonnaire. Les trois premiers mois de gestation durant
lesquels a lieu lorganogense reprsentent la priode la plus vulnrable.
Le protoxyde dazote (N2O) est un inhibiteur de la mthionine synthtase, enzyme
implique dans le mtabolisme de la vitamine B12 et des folates [31]. Son effet tratogne chez lanimal qui avait t dmontr chez le rat en 1967 par Fink et coll. [32] puis
confirm en 1980 par Lane et coll. [33] est actuellement rediscut. En effet, les conditions de tratognicit du N2O sont extrmement spcifiques : uniquement chez la rate
pendant les 8 9e jours de gestation, pour une exposition prolonge de plusieurs
heures, fraction suprieure 50 %.
Chez lhomme actuellement, il nexiste aucune tude tablissant la responsabilit
dun agent anesthsique dans une action tratogne. Ainsi, parmi les tudes menes
chez lhomme, Shnider et Webster [34] observent une population de 9 073 parturientes
parmi lesquelles 147 ont subi une intervention chirurgicale lors de leur grossesse (soit
1,6 %) et ne relvent pas de diffrence statistiquement significative entre les taux de
malformations congnitales des 2 populations. En 1986, Duncan et coll. [2] comparent
une population de 2 565 femmes enceintes ayant subi une intervention chirurgicale lors
de leur grossesse un groupe de femmes prsentant les mmes caractristiques physiques mais non enceintes. Il nexiste pas l non plus de diffrence significative entre les
taux de malformations congnitales observes dans les deux populations. Enfin, plus
rcemment Mazze et Kallen [36] ont rapport une tude sur un registre de prs de 720 000
femmes dont 0,75 % (n = 5405) ont subi une intervention chirurgicale au cours de lun
des 3 trimestres de la grossesse, le plus frquemment une appendicectomie, une inter-

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vention gyncologique ou une clioscopie. Les rsultats montrent une augmentation
significative des petits poids de naissance (< 1500 g) et des morts prinatales (7 jours)
alors que le nombre de malformations congnitales et daccouchements prmaturs
nest pas significativement diffrent dans les deux groupes. Laugmentation du nombre
de petits poids de naissance et des morts prinatales doit tre interprte avec prcaution. Il est en effet probable que la pathologie chirurgicale elle-mme ainsi que le stress
priopratoire soient impliqus dans leurs survenues alors que le rle de lexposition
aux drogues anesthsiques demeure plus hypothtique.
3. SOUFFRANCE FTALE
Durant toute intervention chirurgicale chez la femme enceinte la menace dune souffrance ftale aigu doit rester prsente dans lesprit de lanesthsiste. Afin de dpister
des signes de mauvaise tolrance du ftus, il est souhaitable de disposer dune surveillance peropratoire du rythme cardiaque ftal en sachant que celle-ci nest valide
qu partir de la 26e semaine. Avant ce terme, on peut noter des anomalies vocatrices
de souffrance ftale qui nont pas de ralit clinique.
La souffrance ftale reflte lhypoxie ftale. Les paramtres dont dpendent
loxygnation ftale sont la PaO2 maternelle, la capacit maternelle de transport
(contenu en oxygne), laffinit de lhmoglobine pour loxygne et enfin le dbit de
perfusion utroplacentaire. Le monitorage peropratoire de la femme enceinte doit donc
permettre le dpistage de lhypoxmie (saturation artrielle), de lhypotension et des
variations ventuelles de la PaCO2 maternelle (reflte par la pression alvolaire en
CO2 de fin dexpiration, PetCO2, sur le capnomtre). Ce sont ces vnements maternels
adverses qui doivent tre redouts car ce sont eux, et non le type dagent anesthsique
utilis, qui sont lorigine des complications ftales graves.
Les principales causes dhypoxie maternelle rencontres lors de lanesthsie gnrale comprennent classiquement le laryngospasme, lobstruction des voies ariennes,
la malposition de la sonde dintubation, une FiO2 insuffisante. Lhypoxie peut galement rsulter dune hypotension (voire dune hypoventilation) secondaire une
anesthsie rgionale trop tendue quelle soit pridurale ou intrathcale. Par ailleurs,
lhyperoxie maternelle, frquente en ventilation assiste ninduit pas chez le ftus de
fibroplasie rtro-lentale ou de fermeture prmature du canal artriel.
La PaCO2 ftale est directement corrle la PaCO2 maternelle. Une alcalose
maternelle respiratoire ou mtabolique provoque une baisse du dbit sanguin utrin par
un effet de vasoconstriction [37]. De plus, lalcalose dplace vers la gauche la courbe
de dissociation de loxyhmoglobine augmentant laffinit de lhmoglobine maternelle pour loxygne, provoquant une baisse de la dlivrance doxygne au niveau
ftoplacentaire. Lhypercapnie maternelle peut entraner, si elle est profonde, une
acidose avec risque de dpression myocardique.
Lhypotension maternelle lie une anesthsie gnrale trop profonde, une vasoplgie par blocage sympathique, ou encore une hypovolmie reprsente une cause
majeure de souffrance ftale, du fait de la chute du dbit utroplacentaire quelle
entrane. Plus que son intensit, cest la dure de lhypotension qui constitue le principal
facteur de gravit [38, 39]. Ceci impose un monitorage rapproch de la pression artrielle (toutes les 2 3 min au lieu des 5 min classiques) et un traitement rapide et efficace
par les moyens habituels (phdrine-remplissage) ds que la pression systolique chute
en dessous de 95 100 mmHg ou ds quelle sabaisse de plus de 20 25 % par
rapport la valeur de base. La vasoplgie priphrique induite par le bloc sympathique
doit mme tre prvenue en instituant progressivement les anesthsies primdullaires

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(afin de faciliter la mise en uvre des moyens de rgulation du tonus vasomoteur) et/ou
en utilisant une perfusion prophylactique dphdrine. En cas defficacit insuffisante
de lphdrine ou en cas de tachycardie importante, il ne faut pas hsiter utiliser en
supplment de petites doses de phnylphrine (bolus de 50 g). Son efficacit est
souvent spectaculaire et son innocuit sur la circulation utroplacentaire est bien
tablie (pour des doses jusqu 200 300 g) [1].
4. PREVENTION DE LACCOUCHEMENT PREMATURE
Nous nous bornerons ici des considrations concernant la priode per anesthsique. Un certain nombre dtude semble suggrer que lanesthsie lors dune intervention
chirurgicale pratique pendant la grossesse favorise les accouchements prmaturs. Ainsi
celle de Shnider et Webster [34] chiffre 88 % le taux daccouchement prmatur aprs
chirurgie lors de la grossesse. Capeless et Clapp [2] soulignent galement une
incidence plus leve surtout lors des interventions pratiques dans le premier et le
second trimestre de la grossesse.
La frquence des accouchements prmaturs dpend fortement de la localisation de
lacte chirurgical : le risque tant dautant plus important quil sagit dune chirurgie
sous-ombilicale ou plus encore gyncologique avec des chiffres allant jusqu 28 % de
femmes enceintes ayant une menace daccouchement prmatur aprs un cerclage
utrin. Le rle de la pathologie propratoire apparat donc vident.
Parmi les drogues anesthsiques, les agents halogns offrent une action intressante
en diminuant le tonus utrin avec un certain degr dinhibition des contractions
utrines. A linverse, la ktamine qui favorise forte dose lhypertonie utrine doit tre
vite si possible, ainsi que linjection rapide dagents anticholinestrasiques tels que
la nostigmine qui thoriquement peut favoriser llvation du tonus utrin. Cependant,
lheure actuelle, il nexiste pas dtude tablissant la responsabilit dun agent anesthsique dans la baisse ou laugmentation de la frquence des accouchements prmaturs
et lemploi raisonn de la ktamine (1 1,2 mg.kg-1) peut parfois tre un bon choix. De
mme, reverser un bloc neuro-musculaire rsiduel par la nostigmine ne peut tre quun
bon choix au regard de la scurit maternelle.
Linstitution dun traitement par bta-2 stimulants en perfusion intraveineuse
peropratoire serait ncessaire demble pour certains, ds lapparition de contractions
pour dautres. En fait lefficacit prophylactique dun tel traitement est douteuse alors
quelle complique indniablement la gestion hmodynamique de lanesthsie. Par
ailleurs, les tudes rcentes suggrent que les anticalciques type nifdipine ont une
efficacit au moins gale aux bta-2 stimulants en perfusion intraveineuse, et bien moins
deffets adverses maternels [40]. Ainsi, la nifdipine devrait dans ce contexte finir par
supplanter les bta-2 stimulants.
5. CLIOSCOPIE DURANT LA GROSSESSE
La grossesse a t longtemps considre comme une contre-indication absolue la
ralisation de clioscopies. Pourtant, paralllement, des clioscopies ont t ralises
de faon quasi routinire chez des femmes suspectes de grossesse extra utrine, afin
dliminer ce diagnostic. La constatation ultrieure de la poursuite normale des
grossesses intra-utrines a amen certains auteurs reconsidrer le bien-fond de cette
contre-indication de principe [41].
Lanzafame [42] a rapport une srie de 5 clioscopies pour cholcystctomie
durant la grossesse et a fait une revue de la littrature sur le sujet, totalisant ainsi 46 cas.
La plupart des clioscopies taient galement ralises au second trimestre (seules 4

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ont t effectues au premier trimestre et 6 autres au troisime trimestre). Aucun
avortement ni accouchement prmatur nest survenu. Le recours aux tocolytiques na
t ncessaire que dans 5 cas, en raison de lapparition de contractions utrines au
dcours de la clioscopie.
Curet et coll. [43] ont publi une tude comparant la clioscopie et la laparotomie
pour effectuer des cholcystctomies et des appendicectomies durant la grossesse. Ils
nont pas trouv de diffrence concernant le terme daccouchement, le score dApgar et
le poids la naissance. En revanche, il existait une diffrence significative en dfaveur
du groupe clioscopie pour la dure de lintervention (82 versus 49 min) mais la
reprise du transit tait plus prcoce (1 versus 2,4 jours) et la dure dhospitalisation
tait raccourcie (1,5 versus 2,8 jours). Ces rsultats confirment que les bnfices classiques de la clioscopie peuvent tre galement retrouvs chez la femme enceinte.
Amos et coll. [41] sont les seuls jusqu prsent avoir rapport des cas de mort
ftale survenus dans les suites de clioscopies ralises au cours de la grossesse. Leur
tude consistait comparer 2 groupes de patientes opres la mme priode, un groupe
laparoscopie (n = 7) et un groupe laparotomie (n = 5). Les clioscopies taient motives
par une appendicite aigu dans 3 cas, une pancratite biliaire dans 3 cas et une cholcystite aigu dans le dernier cas. Les laparotomies taient motives par la rsection de
masses annexielles dans quatre cas et une laparotomie exploratrice pour un carcinome
de lovaire dans le dernier cas. Quatre dcs ftaux ont t dnombrs dans le groupe
clioscopie (trois durant la premire semaine et un la quatrime semaine postopratoires). Ces auteurs reconnaissent eux-mmes les limites de leur travail du fait de
lhtrognit des pathologies et des facteurs de risques notamment infectieux entre
les groupes clioscopie et laparotomie.
Lanesthsie gnrale avec intubation orotrachale et ventilation contrle est habituellement dj recommande pour la ralisation de clioscopie chirurgicale en dehors
de la grossesse [44]. Cette attitude est encore plus imprative durant la grossesse. En
effet, lalternative que reprsente le recours lanesthsie locorgionale dans cette
indication prcise parat trs discutable, voire franchement dangereuse, en raison du
cumul des contraintes hmodynamiques et surtout respiratoires de la clioscopie et de
ltat gravidique. En effet, la cration du pneumopritoine, le bloc sympathique tendu
(T4-S5) et la compression cave par lutrus gravide pourraient avoir pour consquence
une baisse importante du retour veineux et donc du dbit cardiaque avec le risque in
fine de souffrance ftale aigu ; en fait, la tolrance de clioscopie elle-mme semble
poser peu de difficults sur le plan de l hmodynamique maternelle [45, 46, 47].
Surtout, la tolrance respiratoire mdiocre de la clioscopie sous anesthsie locorgionale risquerait dtre encore aggrave par la faible rserve ventilatoire lie ltat
gravidique. Labord chirurgical clioscopique pendant la grossesse contraint donc la
ralisation dune anesthsie gnrale dont on connat cependant les risques spcifiques
chez la femme enceinte. Ces lments sont prendre en considration lorsquune
clioscopie est envisage durant la grossesse. Dans les cas extrmes o le risque dune
anesthsie gnrale parat dmesur par rapport au bnfice escompt de la clioscopie, on peut tre amen rediscuter de son indication si le geste chirurgical par
laparotomie permet la ralisation dune anesthsie locorgionale.
Les effets du pneumopritoine au CO2 sur la physiologie materno-ftale sont
encore mal compris. Les tudes disponibles dans ce domaine concernent des modles
animaux (brebis gravide). Ltude de Curet et coll. [47] a apport des lments inquitants concernant les effets de linsufflation pritonale de CO 2 sur lquilibre
acido-basique ftal. Ainsi, la cration dun pneumopritoine au CO2 15 mmHg

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pendant 30 min entranait non seulement une diminution du dbit sanguin utrin de
40 % par rapport aux valeurs de bases mais galement une acidose ftale. Cependant,
dans cette tude, lobjectif tait dobserver les variations des diffrents paramtres
hmodynamiques et ventilatoires, maternels et ftaux, en labsence dintervention
compensatrice. En particulier, la ventilation maternelle tait rgle au dpart de faon
obtenir une PETCO2 entre 33 et 38 mmHg et ntait plus modifie ultrieurement. Dans
ces conditions, la PETCO2 maternelle a augment de 50 % et la PaCO2 de 60 % au
cours du pneumopritoine entranant ainsi une diminution du pH ftal en fait parallle
la diminution du pH maternel. Nanmoins, toutes ces perturbations per-coelioscopique
avaient tendance disparatre aprs lexsufflation et ne semblaient pas avoir de consquences ftales ou maternelles long terme. A linverse, le travail publi par Barnard
et coll. [45] apportent des lments plutt rassurants. Dans cette tude, un pneumopritoine 20 mmHg tait appliqu pendant 1 heure chez des brebis gravides et la PaCO2
tait maintenue constante 37 mmHg tout au long de lexprimentation, grce ladaptation de la ventilation contrle. La seule modification constate par ces auteurs
concernait une diminution du dbit sanguin placentaire maternel de 39 %. Les autres
paramtres et notamment la pression de perfusion placentaire ftale et lquilibre acide-base ftal nont pas t affects. Les auteurs concluaient que le ftus de brebis
prsente des rserves de dbit placentaire suffisantes pour maintenir des changes
gazeux normaux, malgr un pneumopritoine 20 mmHg pendant 1 heure. Le travail
de Cruz et coll. [46] va dans le mme sens. Ces auteurs nont pas constat deffets
dltres ftaux ni mme daltrations du dbit utroplacentaires en maintenant la PaCO2
constante grce ladaptation de la ventilation contrle. En revanche, ils ont constat
une augmentation considrable (de 6 16 mmHg en moyenne) du gradient PaCO2PETCO2 lors de linsufflation pritonale. Cet effet semble propre la femme
enceinte [48]. La raison de ce phnomne demeure obscure mais il faut retenir quune
sous-estimation trs importante de la PaCO2 peut se produire si la PETCO2 est utilise
seule pour adapter la ventilation chez la femme enceinte subissant une clioscopie.
Afin de supprimer compltement le retentissement du pneumopritoine au CO2,
Iafrati et coll. [49] ont propos de raliser des clioscopies sans gaz grce un systme de bras permettant de suspendre la paroi abdominale. Un cas de cholcystectomie
a ainsi t ralis par ces auteurs durant la grossesse [23]. Les deux principales limites
la diffusion de cette technique sont reprsentes par lencombrement du champ
opratoire et surtout par son cot. Cependant, cette variante technique parat trs attrayante tout particulirement au cours de la grossesse.
Nous avons collig dans un mmoire notre exprience de la clioscopie pendant la
grossesse sur une priode de quatorze mois. Lensemble des rsultats concernant cette
srie de sept interventions clioscopiques suggre galement que la clioscopie
durant la grossesse est une procdure bien tolre la fois sur le plan maternel et sur le
plan ftal. Enfin, une grande srie pidmiologique est venue rcemment comfirmer
labsence de diffrence en termes de poids de naissance, de dure gestationnelle, de
retard de croissance intra-utrin, de malformations congnitales, et de mortalit nonatale chez 2 181 patientes enceintes entre 4 et 20 semaines damnorrhe opres sous
clioscopie compares 1 522 patientes ayant eu une laparotomie [50]. Nous pensons
donc que la ralisation dune clioscopie durant la grossesse ne pose plus dobstacle
de principe. Nanmoins, un certain nombre de conditions doivent tre runies. La
clioscopie doit tre effectue par un oprateur rompu la pratique de la clioscopie
et de prfrence au deuxime trimestre. Le geste envisag doit tre relativement simple
et lexistence dune difficult peropratoire doit conduire une conversion rapide en

QUESTIONS POUR UN CHAMPION EN ANESTHESIE

laparotomie. Enfin, les problmes particuliers lis linsufflation pritonale de CO2
au cours de la grossesse pourrait justifier un recours plus large au contrle gazomtrique artriel et au monitorage chocardiographique ftal peropratoire par voie
transvaginale [47, 42], notamment quand lintervention risque de se prolonger au-del
de 30 60 min.

CONCLUSION
La chirurgie rgle doit tre diffre dans la mesure du possible aprs la grossesse.
Lorsque cela est impossible, le 2e trimestre constitue la priode la plus favorable pour
effectuer une chirurgie au cours de la grossesse.
Au cours de la grossesse, il semble souhaitable de privilgier lanesthsie locorgionale (bloc para-cervical exclu) tant pour la scurit maternelle que pour la scurit
du ftus.
Lanesthsie dune femme enceinte quelle quen soit son mode ne se conoit quassiste dun monitorage irrprochable ; la sant maternelle doit rester lobjectif prioritaire
en cas de menace vitale.
La clioscopie, sous certaines conditions, peut tre effectue chez la femme
enceinte. Elle impose alors en pratique lanesthsie gnrale.

REFERENCES BIBLIOGRAPHQIUES
[1] Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999;91:1159-1163
[2] Capeless EL, Clapp JF; Cardiovascular changes in early phase of pregnancy. Am J Obst Gynecol
1989;161:1449-53
[3] Conklin KA, Backus AM. Physiologic changes of pregnancy. In Obstetric Anesthesia. Principles and
practice, 2nd Edition. DH Chestnut ed, Mosby, 1999;17-42
[4] Pritchard JA. Changes in blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology 1965;26:393-399
[5] Goodman RP, Killom AP, Brash AR, Branch RA. Prostacyline production during pregnancy:
comparison of production during normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertension. Am J
Obstet Gynecol 1982; 142:817-892
[6] Schrier RW, Briner VA. Peripheral arterial vasodilation hypothesis of sodium and water retention in
pregnancy: implications for pathogenesis of pre-eclampsia-eclampsia. Obstet Gynecol 1991;77: 632-639
[7] Bieniarz J, Grottogini JJ, Curachet E. Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1968;100: 203-217
[8] Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF, Bona R, Prandoni P, Buller HR, Lensing A. Venous
thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-520
[9] Bonica JJ. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Davis, Philadelphia, 1969;17-39
[10] Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, Lee W, Hankins GDV, Benedetti TJ, Phelan JP. Position change
and central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy and post-partum. Am J Obstet
Gynecol 1991;164:883-887
[11) Norris MC, Kirkland MR, Torjman MC, Goldberg ME. Denitrogenation in pregnancy. Can J Anaesth
1989;36:523-525
[12] Bernard F, Louvard V, Cressy ML, Tanguy M, Malledant Y. Preoxygnation avant induction pour
csarienne. Ann Fr Anesth Ranim 1994;13:2-5
[13] Brock-Utne JG, Dow TGB, Dunopoulos GE. Gastric and lower oesophageal sphincter (LOS)
pressures in early pregnancy. Br J Anaesth 1981;33:381-384
[14] Hart DM. Heartburn in pregnancy. J Int Med Res 1979;6:1-5

153

154 MAP AR 2000

[15] Attia RR, Ebard AM, Fisher JE. Gastrin placental maternal and plasma cord levels, its possible role
in maternal residual gastric acidity. In Abstracts of scientific papers. American Society of Anesthesiologists.
San Francisco 1976;547
[16] Roberts RB, Shirley MB. The obstetricians role in reducing the risk of aspiration pneumonitis with
particular reference to the use of oral antacids. Am J Obstet Gynecol 1976;124:611-617
[17] Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of
anaesthesia. Lancet 1961;2:404-406
[18] Vanner RG. Mechanisms of regurgitation and its prevention with cricoid pressure. Int J Obstet Anesth
1993;2:207-215
[19] Vanner RG. Gastro-oesophageal reflux and regurgitation during general anaeshesia for termination
of pregnancy. Int J Obstet Anesth 1992;1:123-128
[20] OSullivan G. Gastric emptying during pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth 1993;2:216-224
[21] Chan MT, Mainland P, Gin T. Minimum alveolar concentration of halothane and enflurane are decreased
in early pregnancy. Anesthesiology 1996;85:782-786
[22] Gin T, Chan MT. Decreased minimum alveolar concentration of isoflurane in pregnant humans.
Anesthesiology 1994;481:829-832
[23] Stembrook RA, Carr DB, Datta S, Naulty JS, Lee C, Fisher J. Dissociation of plasma and cerebrospinal
fluid beta-endorphin immunoreactivity levels during pregnancy and parturition. Anesth Analg 1982;61:893-897
[24] Yannone ME, Mc Lurcy JR, Goldfein A. Plasma progesterone levels in normal pregnancy, labor and
the puerperium. II. Clinical data. Am J Obstet Gynecol 1968;101:1058-1061
[25] Mercier FJ, Benhamou D. Modifications des seuils douloureux au cours de la la grossesse. In: Ch.
Chapron et coll. La douleur en gyncologie. Paris: Arnette Blackwell, 1997;pp 327-333
[26] Datta S, Lambert DH, Gregus J, Gissen AJ, Covino BG. Differential sensitivities of mammalian
nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 1983;62:1070-1072
[27] Fagraeus L, Urban B, Bromage P. Speed of epidural analgesia in early pregnancy. Anesthesiology
1983;58:184-187
[28] Butterworth JF, Walker FO, Lysak SZ. Pregnancy increases median nerve sensitivity to lidocaine.
Anesthesiology 1990;72:962-965
[29] Pitkin RM, Wittle DL. Platelet and leucocyte counts in pregnancy. JAMA 1979;242:2696-2698
[30] Tobak FG, Hall PW, Lundhenner MD. Effect of posture on urinary protein in non pregnant, pregnant
and toxemic women. Obstet Gynecol 1970;35:765-768
[31] Nunn JF, Chuarin I. Nitrous oxide inactivates methionine synthetase. In Nitrous oxide/NO2. El Eger
ed, Elsevier, 1985;211-233
[32] Fink BR, Shepard TH, Blandau RJ. Teratogenic activity of nitrous oxide. Nature 1967;214:146-148
[33] Lane GA, Nahswold ML, Tait AR, Tailor Bush M, Cohen PJ. Anesthetics as teratogens: Nitrous
oxide is foetotoxic - xenon is not. Science 1980;210:899-901
[34] Shnider SM, Webster GM. Maternal and fetal hazards of surgery during pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1965;92:891-900
[35] Duncan PG, Pope WDB, Cohen M et al. The safety of anesthesia and surgery during pregnancy.
Anesthesiology 1986;64:790-794
[36] Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy : a
registry of 5 405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-1185
[37] Motoyama EK, Rivard G, Acheson F, Cook CD. The effect of changes in maternal pH and PCO2 on
the PO2 of fetal lamb. Anesthesiology 1967; 28:891-903
[38] Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Alper MH. Spinal anesthesia for Caesarean section.
The influence of hypotension on neonatal outcome. Anaesthesia 1982;37:658-662
[39] Ramanathan S, Grant GJ. Vasopressor therapy for hypotension due to epidural anesthesia for cesarean
section. Acta anesthesiol Scand 1988;32:559-565
[40] Papatsonis DN, Van Geijn HP, Ader HJ, Lange FM, Bleker OP, Dekker GA. Nifedipine and ritodrine
in the management of preterm labor: a randomised multicenter trial. Obstet Gynecol 1997;90:230-234
[41] Amos JD, Schorr SJ, Norman PF, Poole GV, Thomae KR, Thompson Mancino A, Poole GV, Hall TJ,
Scott-Conner CEH. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg 1996;171:435-437
[42] Lanzafame RJ. Laparoscopic cholesystectomy during pregnancy. Surgery 1995;118:627-33
[43] Curet MJ, Allen D, Josloff RK, Pitcher DE, Curet LB, Miscall BG, Zucker KA. Laparoscopy During
Pregnancy. Arch Surg 1996;131:546-551

QUESTIONS POUR UN CHAMPION EN ANESTHESIE

[44] Schoeffler P, Bazin JE, Curt I. Anesthsie pour cliochirurgie. SFAR 37e Congrs National 1995;305-326
[45] Barnard JM, Chaffin D, Droste S, Tierney A, PhernettonT. Fetal response to carbon dioxide
pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol 1995;85:669-74
[46] Cruz AM, Southerland LC, Duke T, Townsend HG, Ferguson JG,Crone Ll . Intraabdominal carbon
dioxide insufflation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996;85:1395-1402
[47] Curet MJ, Vogt DA ,Schob O, Qualls C, Izquierd L, Zucker KA. Effects of pneumoperitoneum in
pregnant ewes. J Surg Research 1996;3:339-344
[48] Monk TG, Weldon BC, Lemon D. Alterations in pulmonary function during laparoscopic surgery.
Anesth Analg 1993;76:S 274
[49] Iafrati MD, Yarnell R, Schwaitzberg ST. Gasless Laparoscopic Cholecystectomy in Pregnancy.
J Laparoendoscopic Surg 1995;5:127-130
[50] Reedy MB, Kllen B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome
parameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol 1997;177:673-679

155