Essoufflement

Dyspnée
Bernard SCHITTLY
IR, médecin fédéral, médecin du sport
 Essoufflement – Dyspnée
Ø Définitions
Ø Mécanismes
Ø Causes
l pulmonaires
l cardiaques
 Définition

Ø L’essoufflement est une gêne respiratoire,

accompagnée par une augmentation de la
fréquence respiratoire.
Ø Sensation de manque d’air
Ø Le terme médical de dyspnée est plus juste,
bien que couvrant plus de pathologies
 Définition
Ø La dyspnée est une gêne respiratoire au
sens large du terme
Ø Elle peut être
l Expiratoire
l Inspiratoire
l Mixte
l Avec fréquences respiratoire
• Augmentée
• Abaissée
Ø Ladyspnée représente une "difficulté de
respirer", se traduisant par un mouvement
ventilatoire pénible, conscient, et parfois
volontaire. Il s'agit d'une sensation plus ou
moins angoissante ou interviennent des
perturbations physiologiques, et
également des réactions psychologiques
du sujet. La dyspnée représente un
obstacle à la ventilation, elle témoigne
d'une augmentation anormale du travail
ventilatoire.
 Autres définitions

Ø L’hypercapnie est
une
élévation anormale du
taux de CO2
l Un essoufflement n’est
pas obligatoirement dû
à une hypercapnie !
 Autres définitions
Ø Le pH
l ou potentiel hydrogène
Ø le pH « normal » de l’organisme est de 7,4
l donc légèrement alcalin
 CO2 et essoufflement

Ø Classiquement, on pense que l’excès de

CO2 déclenche un essoufflement
Ø et que la solution pour calmer
l’essoufflement passe par une meilleure
expiration
 Le CO2
Ø d’où vient-il ?
Ø est-ce en application de la loi de Dalton ?
Ø non, le CO2 provient d’une production
endogène
Ø il y a trop de production
Ø et mauvaise élimination
Ø par une mauvaise ventilation alvéolaire
l par insuffisance de l’expiration
l ou d’une autre cause
 le CO2
Øà l’inverse de l’oxygène
Ø c’est un gaz très soluble
Ø et très diffusible
 Physiologie
Ø Comment ça fonctionne ?
l le CO2 est produit par l’organisme
l 1 litre d’O2 produit entre 0,8 et 1 litre de CO2
l il est transporté par le sang sous ≠ formes
• dissoute
l dans le plasma
l dans le cytoplasme du GR
• combinée
l à l’hémoglobine (Hb)
l aux bicarbonates
Ø Transport du CO2
l combiné aux bicarbonates 65 % 60-70 %
l lié à l’hémoglobine 30 % 25-30 %
l dissous 5% 5-10 %
Ø La fixation à l’Hb ne concerne pas le même site que l’O2

Groupement hème

Globine Fe 2+

(protéine)
Le CO2 transporté par
l'hémoglobine se fixe sur
la globine

L'O2 se fixe sur le

fer du groupement hème
 Un peu de chimie
Ø LeCO2 qui se dissous dans l’eau ou le
plasma donne un acide
l CO2 + H2O -> H2CO3 = acide carbonique
l qui va abaisser le pH
Ø donc enprésence de beaucoup de CO2, le
sang devient plus acide.
 Chimie suite

Ø Le CO2 qui se combine aux bicarbonates

Ø va réduire la disponibilité des bicarbonates
Ø et également favoriser le glissement du pH
vers l’acide.

Acide
 L’affinité de
l’Hb pour l’O2
Ø Effet Bohr

l au niveau des tissus, le CO2 augmente

l le pH diminue (devient plus acide)
l l’affinité de l’Hb pour l’oxygène diminue
l donc l’O2 est plus facilement relâché
l et dispo pour le fonctionnement tissulaire
Ø Effet Haldane

l au niveau du poumon le CO2 diminue

l le pH augmente (devient moins acide)
l l’affinité de l’Hb pour l’oxygène augmente
l et meilleure saturation
 Quelques valeurs chiffrées
Ø Pa CO2 : 38-42 mm de Hg (P artérielle)
Ø Pv CO2 : 42-50 mm de Hg (P veineuse)
Ø PA CO2 : 38-42 mm de Hg (P alvéolaire)

Ø en hyperventilation, la PA CO2 baisse,

Ø valeurs habituelles : 25-30 mm de Hg
 Question :
Ø pourquoi quand on hyperventile avons
nous la tête qui tourne ?
Ø Réponse :
Ø le CO2 est un puissant vasodilatateur
Ø en hyperventilation on diminue le CO2
Ø donc on provoque une vaso-constriction
des vaisseaux cérébraux et une diminution
de l’oxygénation du cerveau
Ø chez un sujet sain, la PA de CO2 ne
s’élève pas, même à l’effort.
Ø si la PA CO2 s’élève, c’est qu’il y a un
mauvais fonctionnement alvéolaire

ou bien
Ø qu’on est chez un plongeur en immersion !
Ø en raison des modifications de la ventilation
en plongée
Les diverses causes de dyspnée
Ø Pulmonaire
l L’essoufflement par élévation du CO2
l L’asthme
l L’asthme d’effort
l BPCO
Ø Cardiaque
l La défaillance cardiaque
l sans OPI
l avec OPI
 Modifications ventilatoires en
plongée
Øì P ambiante
Ø ì masse volumique de l’air
l à 50 m = 1,29 x 6 = 7,75
Øì Résistance à
l’écoulement de l’air
l à 30 m, en caisson,
résistances x 1,7 !
Ø VEMS î 50% à 52
mètres
l Soit le statut
d’insuffisant
respiratoire sévère
l En ALD !
 Difficultés surtout
expiratoires
Ø Les résistances expiratoiresavec la
profondeur ì plus que les résistances
inspiratoires
Ø Ventilation poumon gonflé
l ì effort
l muscles expiratoires moins puissants
l muscles expiratoires plus fatigables
Øì de l’énergie
dépensée
Ø ì de la
production de CO2
Ø ì du risque
d’essoufflement
 Le CO2

Ø Le CO2 est l’ennemi du plongeur.

Ø Un essoufflement favorise également :
Ø ì du risque d’ADD
Ø ì du risque de panne d’air
Ø ì du risque de panique avec remontée rapide donc
surpression pulmonaire
Ø ì du risque de panique avec retrait du détendeur donc
noyade
Ø ì narcose
Ø ì toxicité de l’O2 au nv cérébral
l …
 L’essoufflement est
l Aggravé par
• mauvaise condition physique,
• stress,
• fatigue,
• vitesse de déplacement inadapté
• mauvaise respiration, mauvais palmage,
• froid, déshydratation
• courant …
 Autres aspects
Ø Influence du matériel
l détendeur plus dur
l recycleur idem
l lestage non adapté
l effet espace mort du matériel
Ø Gêne induite par la combinaison qui
comprime le thorax
Ø Densité de l’eau et pression exercée sur la
cage thoracique
Volume résiduel (dont espace mort) 1,5 l

Volume de réserve inspiratoire 2,5 l ventilation

essoufflement
du plongeur
sévère

Volume courant 0,5 l

ventilation normale essoufflement

Volume de réserve expiratoire 1,5 l

Capacité résiduelle fonctionnelle

 ì de la capacité résiduelle
fonctionnelle

î ventilation ì du W
alvéolaire respiratoire
 Avons nous toujours une
augmentation du CO2
alvéolaire ?
Ø non, pas forcément.
Ø quand on plonge moins profond
Ø on peut aussi être essoufflé
Ø sans augmentation du CO2 alvéolaire
Ø on a une augmentation de production du
CO2 et une PpCO2 constante
Excès de production de CO2
et PpCO2 constante ?

Ø Comment comprendre ça ?
Ø Par réaction chimique,
l l’excès de CO2 se fixe sous forme combinée
dans les bicarbonates
l et sous forme dissoute dans le plasma : acide
carbonique
 Excès de production de CO2
et PpCO2 constante ?
Ø Donc le pH diminue
l et devient acide
Ø Acidose respiratoire
l captée par les chémorécepteurs
l qui transmettent l’info au cerveau
l la réaction est une hyperventilation
Ø Mais le gradient pulmonaire ne bouge pas
l CQFD !
 Essoufflement
Ø C.à T. : remonter, arrêter l’effort, faire
signe ou intervenir sur le signe…
l Quand faire le signe ? Comment savoir qu’on
est « essoufflé » ?
Ø Prévention : bonne condition
physique, matériel bien réglé, savoir
dépister l’essoufflement à temps …
Ø Est-ce un accident grave ?
l Gravissime

Commission Technique Régionale Est

 î ventilation alvéolaire

Ø= condition nécessaire pour que le CO2

alvéolaire augmente
Ø on retrouve cette situation dans diverses
maladies
Ø celles qui peuvent concerner les plongeurs
l asthme
l asthme d’effort
l bronchite chronique (tabac)
Les diverses causes de dyspnée
Ø L’essoufflement par élévation du CO2
Ø L’asthme
Ø L’asthme d’effort
Ø BPCO
Ø La défaillance cardiaque
l avec OPI
l sans OPI
 Définition de l’asthme
Ø c’est une gêne expiratoire
Ø qui provoque un sifflement à l’expiration
Ø l’origine allergique est la plus fréquente
Ø mais pas la seule
l pollution …
 Causes de l’asthme

Ø il s’agit de la combinaison de 3 facteurs

l inflammation des bronches
l hypersécrétion
l bronchoconstriction
Comment savoir que c’est un
asthme ?

Ø le plongeur le sait !
Ø on entend des sifflements à l’expiration
Ø il n’est plus capable de faire le moindre
effort
Ø il n’y a pas de cyanose
l il n’est pas bleu !
Les diverses causes de dyspnée
Ø L’essoufflement par élévation du CO2
Ø L’asthme
Ø L’asthme d’effort
Ø BPCO
Ø La défaillance cardiaque
l avec OPI
l sans OPI
Définition de l’asthme d’effort
Ø c’est un asthme déclenché par l’effort
Ø en général il n’y a pas de sifflements
Ø mais une douleur thoracique ou une gêne
thoracique
Ø elle apparait après une certaine distance
de nage au tuba
Ø et empêche de terminer la nage
 Quand peut-on rencontrer
cela ?
Ø en piscine
l sur des nages en surface avec tuba
• par réaction au chlore ou à l’ozone
Ø en milieu naturel
l sur des nages en surface avec tuba
• pendant la saison pollinique
l en plongée bouteille
• déclenché par l’air froid
• cela tient plus du dogme
 L’asthme d’effort
Ø est présent dans tous les sports à haut
niveau
Ø plus de 60 % des athlètes dans certains
sport
l cyclisme, natation
l en Scandinavie
l hors de tout contexte de dopage
 La BPCO :
principale cause le tabac

Ø Broncho-Pneumopathie-Chronique-Obstructive
Cercle vicieux de l’essoufflement

Effort ou maladie Trop de « CO2 »

Augmentation
fréquence et travail
respiratoire

Mauvaise élimination Ventilation

du CO2 sur le VRI

Ventilation
de l’espace mort
Les diverses causes de dyspnée
Ø Pulmonaire
l L’essoufflement par élévation du CO2
l L’asthme
l L’asthme d’effort
Ø Cardiaque
l Les « défaillances » cardiaques
l sans OPI
l avec OPI
 Origine cardiaque
l la défaillance cardiaque pure a des signes un
peu ≠ des signes observés dans les pb
pulmonaires, mais la dyspnée reste au
premier plan
l l’OPI peut en faire partie
 Dyspnée cardiaque
Ø différents stades
l survient pour des efforts importants,
l puis de moins en moins importants,
l puis pour des gestes de la vie quotidienne,
comme monter deux étages à pied, puis 1
étage,
l puis s’habiller, puis parler
Øa ce stade, la personne ne plonge
évidemment plus !
 Dyspnée cardiaque
Øa un stade avancé la gêne est plus
importante en position couchée que debout
Ø ressentie comme une suffocation
Ø impose de dormir assis,
Ø ou d’augmenter l’épaisseur des oreillers …
Ø peut aller jusqu’à l’œdème aigu du poumon
l OAP
Les causes de la dyspnée
cardiaque

Ø la défaillance
cardiaque :
Ø toutes les causes
qui font baisser la
fraction d’éjection
ventriculaire
 Les causes de la dyspnée
cardiaque
Ø surtout :
l HTA non maitrisée,
l HTAP
l Angine de poitrine, infarctus du myocarde
l Anomalies de fonctionnement des valves
cardiaques
l Anomalies de l’épaisseur du muscle cardiaque
• cardio-myopathie obstructives ou non
l Anomalie de la force contractile des ventricules
• hyperthyroïdie, hypothyroïdie …
 Avec OPI
Ø Œdème Pulmonaire d’Immersion
Ø dû à un mauvais fonctionnement du cœur
Ø et une accumulation du sang au niveau
des alvéoles pulmonaires
Ø qui perturbe l’échange gazeux
 Comment expliquer l’OPI
l vous roulez sur une autoroute
l il y a des travaux avec une réduction de la
largeur des voies
l cela crée un important ralentissement
l un embouteillage en amont
 Comment expliquer l’OPI

l c’est ce qui se passe dans l’OPI

l la pompe cardiaque ne fonctionne plus bien
l et crée une augmentation de pression au nv
de l’oreillette G,
l puis des veines pulmonaires,
l puis des capillaires pulmonaires
l puis la pression augmente tellement dans les
capillaires que le sang passe du capillaire
vers l’alvéole
 Alvéole
Pneumocytes

Capillaire pulmonaire
 CO 2 Alvéole = air Oxygène

1µ Jonction de 2 cellules

Pneumocyte Noyau

Capillaire
passage de plasma
et de globules rouges
1µ

Pneumocyte Noyau

Capillaire
 Donc échange très perturbé
Ø avec hypoxémie majeure
 OPI : signes
Ø Dyspnée
Ø Toux
Ø Cyanose = couleur bleue des lèvres et des
extrémités
Ø Crachats mousseux, voire sanglants
Ø Oppression thoracique
Ø Angoisse majeure
 OPI : signes
Ø Cela peut aller jusqu’à la perte de
connaissance
Ø Et à l’arrêt cardio-circulatoire
Ø Râles crépitants +++
l crépitements entendus à l’auscultation des
poumons
Ø Tachycardie, HTA
Ø Fatigue extrême, aucun effort possible
Ø Le sujet est assis penché en avant
 OPI :
circonstances favorisantes

Ø Âge : plus de 45 ans

l plus de problèmes mécaniques au niveau du
cœur avec l’âge
Ø Froid
l augmente le retour veineux intra thoracique
Ø Effort physique intense
l augmentation du travail cardiaque
 OPI :
circonstances favorisantes
Ø Stress
l augmentation de la TA et du W cardiaque
Ø Souvent pendant la plongée de
réadaptation
l stress
Ø Ou une plongée technique
l yoyo, stress, effort physique
 OPI : conduite à tenir
Ø oxygène
Ø appeldu 15
Ø évacuation
 Un exemple récent
1. femme, 54 ans, prépa N3
2. révélé par une nage surface, de 150m
3. essoufflement majeur, sans douleurs
4. évacuation par les pompiers
 Un exemple récent
suite
1. se sentait fatiguée depuis 1 an
2. hospitalisée au urgences du NHC, puis en
USIC, puis en cardio
3. cardiomyopathie, péricardite
4. responsable d’insuffisance cardiaque
 Un exemple récent
suite
1. vue par son médecin du sport la veille de
l’accident pour son certificat médical
2. qui la suit depuis des années
3. n’a jamais eu d’ECG …
4. importance de l’examen médical
Ø qui doit comporter régulièrement un ECG
 Et en recycleur ?
Ø l’hypercapnie est bien connue des
plongeurs en recycleur
Ø c’est l’accident le plus fréquent
Ø il est dû à un problème de « chaux sodée »
l cette chaux a pour fonction d’éliminer le CO2
du circuit respiratoire
l il peut y avoir des défaillances à ce niveau
 Des questions ?

Merci de votre attention.