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Vasopresseurs pour csarienne urgente et programme

Agns Le Gouez, Sylvie Martel-Jacob, Firas Dermoch, Frdric-J. Mercier Dpartement dAnesthsie Ranimation, Hpital Antoine Bclre, 157 , rue de la Porte Trivaux, BP 405, 92141 Clamart. E-mail: frederic.mercier@abc.aphp.fr

Introduction
La csarienne est un acte chirurgical courant, ralis le plus souvent sous anesthsie locorgionale. En France, en 2005, 92% des csariennes programmes pour les patientes ASA1 taient ralises sous rachianesthsie (RA) simple, contre 2% seulement sous rachianesthsie-pridurale combine (RPC)[1]. La RA est la technique de choix pour la csarienne programme des patientes ASA I[1] car cette technique est simple, fiable et puissante[2]. Cependant lhypotension artrielle maternelle qui survient dans 55 90% des cas de RA est associe une baisse du dbit cardiaque maternel et du dbit utro placentaire, du fait du bloc sympathique dense et tendu au mtamre T5 que requiert lacte chirurgical. L hypotension artrielle constate pendant la rachianesthsie pour csarienne doit tre la plus brve et la moins intense possible, aussi bien en termes de scurit et de confort maternel quen terme de bien-tre ftal[2]. Elle doit donc tre prvenue, sinon traite efficacement. Cette prvention de lhypotension artrielle passe par lamlioration du retour veineux grce la mise en dcubitus latral gauche et un protocole de remplissage vasculaire par cristallodes ou collodes adapt[2,3]. Cependant, ces mesures seules sont insuffisantes pour empcher la survenue dpisodes dhypotension artrielle lors des csariennes sous RA[4]. En effet, de rcentes tudes soulignent la part prpondrante dune diminution des rsistances vasculaires systmiques dans la survenue de lhypotension[5,6]. Cest la raison pour laquelle les vasopresseurs ont une place essentielle lors de la rachianesthsie pour csarienne. Dans un questionnaire rcent adress aux anesthsistes amricains, Allen et al. ont mis en vidence une grande variabilit dans lutilisation des vasopresseurs pour la prise en charge de lhypotension artrielle lors des csariennes programmes. En effet, 30% des anesthsistes interrogs utilisent lphdrine de faon systmatique comme vasopresseur de premire intention en prvention ou en traitement de lhypotension et 25% la phnylphrine. Les 45% restant dcident en fonction de la frquence cardiaque maternelle[7]. Il existe donc une vraie discordance entre la littrature actuelle qui suggre de privilgier la phnylphrine et la pratique clinique. Ceci sexplique

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peut-tre par le grand nombre dtudes randomises disponibles parfois contradictoires et difficiles interprter[8] ainsi que par labsence de recommandations internationales claires. Cette problmatique du contrle de la pression artrielle lors des csariennes soulve ainsi de nombreuses questions et notamment : Quel vasopresseur assurera le mieux la stabilit hmodynamique maternelle et le dbit utro placentaire, avec un moindre retentissement sur lquilibre acidobasique du nouveau-n? La plupart des tudes sattachant aux csariennes programmes, monoftales, terme, chez des parturientes et des ftus indemnes de pathologie, peut-on tendre nos conclusions concernant la csarienne programme lensemble des csariennes, des parturientes et des ftus? En quoi la notion durgence modifie-t-elle nos pratiques par rapport la csarienne programme? Nous exclurons du cadre de notre propos lutilisation de vasopresseurs dans le cas de csarienne pour urgence vitale sous AG avec hypovolmie maternelle (exemple: hmatome rtro-placentaire, placenta prvia hmorragique). 1. Les diffrents vasopresseurs disponibles et leurs modes daction (Tableau I) Depuis de nombreuses annes, la recherche du vasopresseur idal en anesthsie obsttricale est lance. Ce vasopresseur idal maintiendrait la stabilit cardiovasculaire maternelle, prviendrait la survenue de nauses et de vomissements mais naurait pas ou trs peu de retentissement sur la perfusion utro placentaire et pas deffet nfaste sur le ftus. Enfin, il serait dutilisation facile (dilution, prsentation) et apporterait un rsultat attendu, reproductible quel que soit le terme de la grossesse, ltat hmodynamique maternel et le niveau de RA. Les deux vasopresseurs disponibles en France sont : lphdrine et la phnylphrine. 1.1. LEphdrine (Eph) L Eph est classiquement le vasopresseur utilis en premire intention pour la gestion de lhypotension en obsttrique, car il prserve spcifiquement la circulation utro placentaire, nayant pas deffet vasoconstricteur dans ce territoire[9]. Son utilisation est facile (seringues pr remplies) et bien connue des anesthsistes[10], comme en tmoigne une enqute ralise au Royaume Uni o 95% des anesthsistes interrogs dclaraient avoir recours exclusivement ce produit[7]. Son usage en intramusculaire est proscrit du fait dune pharmacodynamie incertaine. L administration intraveineuse (IV) peut se faire par bolus itratifs[11] ou en perfusion continue[12-15] pour la prvention ou le traitement de lhypotension au cours de la rachianesthsie. Le chlorhydrate dphdrine est un sympathicomimtique de synthse, agissant comme agoniste surtout indirect des rcepteurs 1 adrnergiques et un bien moindre degr des rcepteurs ; il entrane ainsi la libration de noradrnaline endogne par les terminaisons nerveuses post-ganglionnaires du systme orthosympathique. L phdrine augmente la frquence cardiaque et le dbit cardiaque maternel, ce qui entrane une augmentation des pressions artrielles systoliques (PAS) et diastoliques (PAD). Elle traverse librement le placenta, sans effet vasoconstricteur sur la veine ou lartre utrine. Aprs administration parentrale, lphdrine

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est excrte dans les urines sous forme inchange pour 40%. Sa demi-vie qui dpend du pH urinaire (elle augmente lorsque les urines sont alcalines) est de lordre de 3heures. Sa dure daction est longue. Tableau 1: Daprs: Diemunsch P . [10]
Ephdrine (Eph) Chlorhydrate dphdrine Solut injectable prsent en seringue pr remplie 3mg.ml-1 (seringue de 10ml) Facile dutilisation Phnylphrine (PhE) Nosynphrine Ampoule de 1 ml = 5mg Solut injectable, diluer pour concentration finale= 50 g.ml-1 (0,05mg.ml-1) facile titrer Sympathomimtique de synthse Agoniste 1 direct Vasoconstriction rseau vasculaire priphrique, sans activit chronotrope ou inotrope positive PAS et PAD FC rflexe, Dbit cardiaque rversible sous parasympathicolytiques de la post-charge sans effet chronotrope + pourrait amliorer le dbit coronaire. DUP perfusion ftale par vasoconstriction utro placentaire chez lanimal.

Prsentation

Classe pharmaco- Sympathomimtique de thrapeutique synthse Agoniste surtout indirect libration Noradrenaline endogne depuis terminaisons Mode daction nerveuses post ganglionnaires du systme orthosympathique Action 1 surtout ( moindre degr) FC et Dbit cardiaque rsistances vasculaires priphriques Effet chez la mre PAS et PAD Vasoconstriction rseau veineux et artres des muscles squelettiques) Effet antimtique Traverse librement le placenta (rapport fto-maternel1) Perfusion UP prserve car pas dinnervation sympathique importante Pas deffet constricteur sur veine et artre ombilicale HTA, TDR supra ventriculaire Mydriase/excitation psychomotrice Tachycardie ftale si fortes doses Acidose ftale si >15-20mg Elimination urinaire sous forme inchange (40%) Demi-vie dpend du pH urinaire (si alcaline: x2) = 3heures Dure daction longue: quelques heures Tachyphylaxie 3mg

Perfusion utro placentaire

Effets secondaires

Absence dinduction de tachycardie maternelle Meilleurs GDS nonatals Limite lextension cphalique de RA par rapport Eph

Elimination et mtabolisme

Action rapide et brve Demi-vie dlimination 3heures

Rapport de puissance

40-50g Altration fonction VG PAP? Bradycardie indsirable (insuffisance valvulaire) Bradycardie maternelle (<80bpm)

Halogns Contre-indications Cardiopathies rythmiques Tachycardie maternelle relatives (>90bpm)

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1.3. La phnylphrine (PhE) L unique prsentation disponible en France est la Nosynphrine-APHP , prsente en ampoule de 1ml = 5mg; elle ncessite donc une dilution 0,05mg. ml-1 (50g.ml-1) pour lusage clinique intraveineux. Ce type de manipulation peut tre une source derreur et constitue sans doute un frein son usage. La phnylphrine est galement un sympathicomimtique de synthse, agissant comme agoniste 1 direct au niveau de la cellule effectrice vasculaire post-synaptique. Elle provoque ainsi une vasoconstriction du rseau vasculaire priphrique, sans effet inotrope ni chronotrope positif. Elle augmente la PAS et la PAD au prix dune bradycardie rflexe. Son action est rapide et relativement brve (5 10min) par voie IV en bolus ou perfusion. Elle est principalement mtabolise par la mono amine oxydase (MAO) et limine par voie urinaire. Chez lanimal (brebis gravide) sain (c'est--dire sans anomalie hmodynamique pr-existante), la phnylphrine a un effet vasoconstricteur qui diminue considrablement le dbit sanguin au niveau utro placentaire[16-18]. Cependant, dans lespce humaine, ces effets dltres vasoconstricteurs ne sont quasiment pas documents et probablement insignifiants tout du moins dans le cadre des grossesses normales et des csariennes programmes. Une seule tude a rapport une augmentation modeste de lindex de pulsatilit (IP) utro placentaire mesur par Doppler sous phnylphrine (versus phdrine); cette augmentation de lIP utro-placentaire tait non significative et sans consquence sur les indices Doppler ftaux[19]. 2. Cas de la csarienne programme 2.1. Lphdrine L phdrine a t longtemps le vasopresseur prfr pour la gestion de lhypotension en obsttrique, en raison dtudes sur la brebis gravide[8] montrant quil prserverait mieux le dbit utro-placentaire que les autres vasopresseurs[9,20]. Diffrents modes dadministration dphdrine ont t tudis: en perfusion continue[12-15,21] ou par bolus IV[11]. Le bolus intermittent a longtemps t considr comme la mthode de rfrence par de nombreux auteurs pour la prvention et le traitement de lhypotension lors de la csarienne sous rachianesthsie. Puis, il a t dmontr que ladministration en bolus seul ne suffisait pas diminuer lincidence des hypotensions: un bolus de 10mg dphdrine ne parvenait pas prvenir lhypotension (lincidence restait 70%)[22]. Ngan Kee et al.[23] ont compar ladministration de 10, 20 ou 30mg dphdrine intraveineuse prophylactique et ont retrouv respectivement une incidence de lhypotension de 80 et 85% dans les groupes ayant reu 10 ou 20mg dphdrine. L incidence de lhypotension tait significativement diminue (35%) dans le groupe qui recevait un bolus de 30mg dphdrine, mais cette forte dose provoquait des hypertensions ractionnelles chez la moiti des parturientes. L administration de lphdrine en dbit continu na pas fait non plus la preuve dune bonne efficacit. Ainsi, Olsen et al.[24] ont rapport que ladministration dphdrine intraveineuse dbit continu (0,15 mg.kg-1 puis 0,4 mg.kg-1.h-1) diminuait lincidence de lhypotension, mais de manire insuffisante. Mme en utilisant des dbits importants, lincidence de lhypotension restait leve: jusqu 45% pour un dbit continu de 2mg.min-1[21]. Au total, que ce soit en bolus ou en perfusion continue, lphdrine ne diminue pas notablement lincidence des hypotensions lorsquelle est administre en prophylaxie[25].

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De plus, lphdrine peut entraner des effets secondaires maternels (surtout lorsque des doses importantes sont employes), comme la survenue de tachycardies supra ventriculaires ou de troubles du rythme type dextrasystoles[26]. Par ailleurs, sur le plan ftal, en plus dune tachycardie [27], de nombreux auteurs ont rapport des valeurs basses de pH ombilical aprs ladministration dphdrine[28-33], dautant plus marques que de fortes doses dphdrine avaient t utilises[34]. Ces donnes ont t confirmes dans une mta-analyse mettant en vidence une tendance au dveloppement dune acidose ftale ds que la dose totale dphdrine tait suprieure 15-20mg[32]. Cet effet peut tre expliqu par un fort passage transplacentaire de lphdrine et par un effet direct sur le ftus (stimulation adrnergique du foie ftal et production de lactates)[33,35]. La mta analyse de la Cochrane Data Base ne justifie pas non plus lutilisation prfrentielle de lphdrine qui a longtemps t prconise[4]. Ainsi ladministration prophylactique dphdrine par bolus ou par dbit continu ne permet pas de contrler efficacement lhypotension lors de la rachianesthsie pour csarienne programme et elle peut de surcrot avoir des consquences dltres maternelles et nonatales. Les recherches se sont donc orientes vers dautres vasopresseurs[3]. 2.2. La phnylphrine Ce vasopresseur a t initialement utilis en deuxime intention, aprs chec de lphdrine pour corriger une hypotension pendant la csarienne. Il est alors apparu trs efficace[15,36]. La phnylphrine a t par la suite administre de faon curative en premire intention et a montr une efficacit au moins quivalente celle de lphdrine[4,19,20,37 ,38], voire suprieure[33]. Sur le plan du bien tre ftal, de nombreuses tudes cliniques ont retrouv de meilleurs pH ombilicaux artriels avec la phnylphrine par rapport lphdrine [19, 20,33,37-39], mme si le risque dacidose ftale vraie (pH<7 ,20) napparat pas in fine accru par lemploi dphdrine [20]. Ces rsultats sont cohrents avec le peu ou labsence de modification des index de pulsatilit des artres utrines et ombilicale constate aprs administration de phnylphrine lors de la csarienne[19,20,40]. Cliniquement, il na pas t retrouv de diffrence pour les scores dApgar 1 et 5min entre les groupes phnylphrine et phdrine[20,38]. Par ailleurs, la phnylphrine semblerait diminuer lincidence des nauses et vomissements sous RA par rapport lphdrine[5,33,41-43], mme si ce rsultat parat inconstant quand les tudes manquent de puissance[38]. Cependant, la phnylphrine nest pas dnue deffets secondaires, le plus connu tant la survenue de bradycardies maternelles pouvant tre svres[20,44,45]. Son mcanisme de survenue est probablement barorflexe. Cet effet secondaire a t dcrit avec des doses curatives leves[19] ou en perfusion prophylactique[21,46]. Le taux de bradycardie peut atteindre 20 35%[47 ,46]. Alternativement, un des risques de lemploi de la phnylphrine reste la survenue dpisodes hypertensifs (>120% de la valeur de base de la pression artrielle) qui peuvent tre par eux-mmes dltres. Ainsi, dans ltude dAllen et al. lors dune utilisation prophylactique de la phnylphrine, une frquence dhypertension artrielle atteignant 80% a t note dans un groupe recevant 100g.min-1; ce risque est bien moindre, mais reste non nul, quand la phnylphrine nest employe quen curatif (=10% dans le groupe prophylactique placebo ) [46]. Cependant, ces pisodes hypertensifs ne semblent pas tre plus frquents quavec lphdrine[20].

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Le mode optimal dadministration de la phnylphrine reste encore dfinir. En effet, ladministration par bolus, si elle est simple dutilisation, reste assez alatoire car le dosage optimal est encore inconnu. De rcentes tudes se sont attaches dterminer la DE90[48] et la DE95[49] de la phnylphrine. Leurs rsultats expliquent ainsi pourquoi certaines tudes nont pas su faire la preuve de la supriorit de la phnylphrine sur lphdrine[21,35,38]. En effet, la DE95 en prvention de lhypotension estime par lquipe de Tanaka et al. tait de 159g (IC95%: 122371g). Pour George et al. la DE90 de la phnylphrine en traitement de lhypotension artrielle tait de 147g (IC95%: 98222g). Ces doses sont ainsi suprieures celles classiquement utilises. Intuitivement, on a pu penser que la survenue de bradycardie sous phnylphrine pouvait tre favorise par ladministration de trop fortes doses en bolus[50]. Une administration en dbit continu a donc t propose. Une perfusion par titration entre 25 et 100g.min-1 a t considre comme efficace pour maintenir la pression artrielle maternelle[8,33,43]. Cependant, seules deux tudes ont tudi prcisment diffrents dbits dadministration prophylactique de la phnylphrine, en termes defficacit et deffets secondaires maternels et ftaux[46,51]. Allen et al.[46] ont compar dans une tude randomise en double aveugle versus placebo quatre dbits fixes de phnylphrine (25, 50, 75 et 100g.min-1) en prvention de lhypotension artrielle survenant sous rachianesthsie chez 101parturientes. Les dbits qui permettaient une meilleure stabilit hmodynamique tout en vitant les pousses hypertensives taient 25 et 50g.min-1; les autres effets secondaires (bradycardie maternelle, nauses et vomissements et pH ombilical bas) ne diffraient pas par rapport aux 2autres groupes (75 et 100g.min-1) qui utilisaient des dbits de phnylphrine plus levs. Cependant, lintrt dun dbit fixe reste discutable et un dbit continu adapt de faon titre aux variations de pression artrielle individuelle semblerait plus pertinent. Au cours de la csarienne programme sous RA, une diminution significative du dbit cardiaque tait constate sous perfusion de phnylphrine (0,25g.kg-1. min-1) versus placebo lorsquil tait mesur de faon invasive[44]. Dans une autre tude utilisant le Doppler suprasternal, le dbit cardiaque diminuait galement de faon significative et de faon proportionnelle au dbit de phnylphrine utilis (jusqu 22% de diminution pour une perfusion de 100g.min-1)[51]. De mme, dans ltude de Dyer et al. comparant les effets hmodynamiques de bolus dphdrine et de phnylphrine[50], les bolus de phnylphrine entranaient une diminution du dbit cardiaque maternel trs fortement corrle avec les modifications de frquence cardiaque. Ces trois groupes dauteurs concluaient donc que de faibles bolus ou dbits de phnylphrine taient les mieux mme de restaurer les rsistances vasculaires systmiques et le dbit cardiaque, quand lhypotension tait associe une vasodilatation et une augmentation partielle du dbit cardiaque compensatoire lors de la rachianesthsie. Les perfusions continues de forts dbits de phnylphrine qui entranent des bradycardies sinusales devraient ainsi tre vites[44,51]. En effet, la frquence cardiaque reste le meilleur reflet du dbit cardiaque, en labsence de monitorage dans la pratique courante[5,50,51]. Par ailleurs, pour ces auteurs, lphdrine resterait un meilleur choix en cas dhypotension associe une bradycardie svre refltant une diminution du dbit cardiaque[50]. L association de la phnylphrine lphdrine pourrait alors reprsenter une alternative intressante. En effet, laddition de phnylphrine dans une perfusion

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dphdrine prophylactique (compare lphdrine seule) a permis de mieux contrler lhmodynamique maternelle et notamment de rduire de moiti lincidence des hypotensions[26]. Les pH ombilicaux veineux et artriels taient galement meilleurs dans le groupe phdrine-phnylphrine que dans le groupe phdrine[26,41]. Par ailleurs, le risque de bradycardie maternelle observe avec la phnylphrine seule paraissait rduit grce aux effets chronotropes positifs de lphdrine associe[20,21]. L association phnylphrine-phdrine propose tait de 50g.min-1et 3mg.ml-1 en bolus de 1 3ml pour une frquence cardiaque maternelle de base <70-80b/min. En revanche, la phnylphrine seule (50g.min-1) tait prconise pour les patientes ayant une frquence cardiaque de base plutt leve (>80-90 b/min)[26]. Cette association de vasopresseurs a permis aussi de diminuer les nauses et les vomissements[26, 43], bien que ce bnfice nait pas t retrouv dans ltude ultrieure de Cooper et al.[41]. Cependant, lhypotension peut rester trop frquente et le risque de nauses trop lev, mme avec la phnylphrine associe lphdrine, surtout lorsque le ratio phnylphrine/phdrine est trop faible[43]. En pratique clinique, au cours de la csarienne programme sous rachianesthsie, le maintien de la frquence cardiaque de base apparat comme un objectif fondamental (avec bien sr le maintien de la pression artrielle). Dans la plupart des cas, cet objectif peut tre atteint par lemploi de bolus de phnylphrine. Une alternative consiste en la perfusion continue de phnylphrine des dbits variables, associe des bolus de secours de phnylphrine (ou de faibles doses dphdrine en fonction de la frquence cardiaque) en rponse de faibles hypotensions artrielles. Ces stratgies ont pour objectif de corriger la pression artrielle et le dbit cardiaque simultanment et de maintenir ainsi les valeurs physiologiques hmodynamiques de base[5]. Par ailleurs, le maintien de la pression artrielle moyenne (plutt que systolique) est probablement un critre plus pertinent et plus exigeant[3,52]. 3. Cas de la csarienne en urgence La csarienne pratique en urgence diffre de la csarienne programme la fois de par le contexte (en cours de travail, ou en extrme urgence avec alors un temps rachianesthsie-extraction trs court, voire hmorragique par exemple), les particularits hmodynamiques des patientes (pr-clamptiques, pathologies en dcompensation) et le statut ftal (en souffrance, prmaturs, ou de petit poids de naissance). Ainsi le retentissement hmodynamique dune technique danesthsie est beaucoup plus difficile anticiper et analyser. Dans une tude utilisant un Doppler suprasternal pour valuer les variations de dbit cardiaque associes des perfusions de 25, 50, 100g.min-1 de phnylphrine durant des RA pour csariennes programmes, Stewart et al. ont constat quune perfusion de phnylphrine 100g.min-1 pendant 20minutes rduisait la frquence cardiaque de 80 58b/min et le dbit cardiaque de 5,1 4l.min-1[51]. La bradycardie serait ainsi le reflet de la baisse du dbit cardiaque maternel. De ce dbit cardiaque dpend directement le dbit sanguin utrin et donc loxygne dlivr au ftus, dautant plus quil na pas de capacit de stockage de loxygne. Si cette baisse du dbit cardiaque, constate lors des csariennes programmes dont lhypotension tait traite par la phnylphrine[44], na pas de retentissement clinique ni gazomtrique sur un ftus terme indemne de pathologie, il nen est pas forcment de mme pour un ftus prmatur ou extrait

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en contexte de souffrance ftale aigu. De plus, il nexiste pas dtudes employant des marqueurs de bien-tre ftal plus long terme que lApgar ou le pH ombilical, hormis ltude de Prakash et al.[38]. Cette tude avait certes rapport des scores neurocomportementaux nonataux (NACS) similaires entre les 2groupes phnylphrine et phdrine 2-4h, 24h et 48h aprs la naissance ; cependant, elle avait t ralise en contexte de csarienne programme, de grossesse normale, avec des dures rachianesthsie-extraction courtes (14 3min) et des doses moyennes de vasopresseurs modestes (12,5 5,1mg dphdrine et 160 60g de phnylphrine). Inversement, ladministration dphdrine seule pour traiter lhypotension survenant au cours dune csarienne pour un ftus dj en souffrance et en acidose parat difficilement recommandable sans littrature dans ce contexte, vu les nombreuses tudes en contexte eutocique et programme ayant mis en vidence des valeurs basses de pH ombilical avec ce vasopresseur[20,28-31,33]. Rcemment, deux tudes cliniques se sont attaches tudier la phnylphrine et lphdrine dans ce contexte de csarienne non programme. Dans une tude randomise sur 204patientes, ASA I ou II, ayant bnfici dune csarienne terme, non programme, sous rachianesthsie, les scores nonataux dApgar et les pH ombilicaux ntaient pas diffrents dans le groupe phnylphrine par rapport au groupe phdrine [53]. Cependant, dans le groupe ayant reu de lphdrine, les lactates ftaux taient discrtement plus levs (2,6 vs 2,4 mmol.l-1 en artriel) et les patientes prsentaient davantage de nauses et de vomissements (12,7% vs 3,9%). Dans le sous-groupe de csariennes pour probable souffrance ftale (n=48), la seule diffrence retrouve tait une PO2 ftale plus basse (2,0kPa) dans le groupe phnylphrine versus le groupe phdrine (2,4kPa), mais sans traduction clinique (pas de diffrence pour les scores dApgar ni pour le nombre dadmissions en ranimation nonatale). Ces rsultats sont en contradiction avec la littrature exprimentale o la phnylphrine entranait une augmentation du taux de lactates ftaux lorsquelle avait t administre chez des brebis dont le ftus tait pralablement en hypoxmie[54]. Il convient nanmoins de noter que la dose totale de vasopresseurs requise tait faible en comparaison avec celle habituellement rapporte pour des csariennes programmes: 500g pour 90% des patientes du groupe phnylphrine (et 50 mg pour 98 % des patientes du groupe phdrine) ; ceci confirme que les patientes en travail sont moins sujettes lhypotension lors de la csarienne sous rachianesthsie [53]. La deuxime tude clinique disponible[55] est une tude rtrospective sur 385csariennes urgentes pour suspicion de souffrance ftale aigu. Parmi les patientes, 115 navaient pas reu de vasopresseurs, 122 de lphdrine et 148 de la phnylphrine. Les auteurs nont pas retrouv de diffrence de pH ombilicaux entre les 3 groupes ni de diffrence dincidence dacidose nonatale (=pHa<7 ,20). Le seul facteur prdictif indpendant dacidose tait les anomalies du rythme cardiaque ftal. Cependant, la dose mdiane dphdrine reue avant lincision ntait que de 12mg, alors que par comparaison la dose mdiane dphdrine administre par ces auteurs pour une csarienne programme tait environ le quadruple (52mg). Les auteurs mentionnent que ceci pourrait tre d notamment au pourcentage lev de patientes en travail ou en terme prmatur dans ce collectif (78%), car il a t constat que ces 2catgories de parturientes prsentaient moins dhypotension et moins de besoins en phdrine que des parturientes terme et

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non en travail. Ces besoins rduits en vasopresseurs sont aussi constats chez les pr-clamptiques galement prsentes dans ce collectif de grossesses risque. En effet, chez les patientes pr-clamptiques svres, il apparat que la diminution de la pression artrielle moyenne reste modre aprs rachianesthsie pour csarienne et que les modifications du dbit cardiaque sont minimes[56]. Dans cette tude de Dyer et al. la phnylphrine permettait de restaurer efficacement la pression artrielle avec un effet minime sur le dbit cardiaque. Les besoins moindres en vasopresseurs des patientes pr-clamptiques avaient galement t mis en vidence dans dautres tudes cliniques [57-59]. Dautres tudes seront nanmoins ncessaires chez ce type de parturientes afin de prciser le vasopresseur idal[35]. A lheure actuelle, il nexiste cependant pas dargument convaincant pour recommander la phnylphrine plutt que lphdrine dans ce contexte durgence et/ou de travail, contrairement la csarienne programme terme, ds lors que la dose totale dphdrine demeure modre (<15-20mg).

Conclusion
La gestion de lhypotension artrielle lors de la csarienne programme ralise sous rachianesthsie passe par lemploi de doses modres danesthsiques locaux, par un remplissage vasculaire adapt et surtout par lemploi dun vasopresseur: la phnylphrine. Celle-ci doit tre titre par petits bolus ou perfuse en continu entre 25 et 50g.min-1 initialement, pour maintenir la pression artrielle systolique proche de 100% de sa valeur de base; lobjectif est de limiter le risque et lintensit de lhypotension, ainsi que celui des nausesvomissements et doptimiser galement les pH nonataux. L phdrine peut tre utilise alors en deuxime intention ou en combinaison avec la phnylphrine pour empcher une diminution trop importante de la frquence cardiaque. En revanche, pour la csarienne ralise en contexte de travail, durgence ou chez un ftus en acidose, la phnylphrine na pas fait la preuve de sa supriorit dans les rares tudes spcifiques disponibles. Pour finir, lobjectif de maintien de la pression artrielle ne doit pas nous faire oublier que le dbit cardiaque est probablement au moins aussi important conserver. Les monitorages non invasifs pourraient donc prendre une place importante dans un proche avenir mais ceci reste cependant prciser.

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