Un dispositif supra-glottique, oui mais lequel?

Rflexions pour un choix rationnel

Sana Zraier, Roland Amathieu, Gilles Dhonneur DAR Jean Verdier, Bondy, Hpitaux Universitaires Paris- Seine-SaintDenis, Facult de Mdecine Paris 13, Bobigny

Introduction
Les critres de choix dun masque laryng sont multiples. Ils dpendent de la situation clinique, de la qualit de lanesthsie envisage en rapport avec lindication chirurgicale, et enfin du type de malade. Le masque laryng est avant tout une prothse pharynge permettant de faciliter la ventilation chez le patient anesthsi. En effet, lanesthsie dprime la fonction tonique des muscles de la sangle du cou ce qui provoque laffaissement de la paroi antrieure du pharynx et lobstruction de la filire ventilatoire au niveau de loropharynx. La canule de Guedel permet de palier partiellement cet effet de lanesthsie sur le pharynx, en faisant communiquer la rgion larynge avec lextrieur. Par contre, la rouverture de lhypopharynx lors de la ventilation en pression positive travers une canule de Guedel expose la bouche sophagienne qui est permable la ventilation. Le risque de la ventilation avec la canule de Guedel, surtout quand elle se prolonge, est alors dinsuffler lestomac. L augmentation de la pression dans lestomac a deux consquences majeures. La premire concerne la mcanique ventilatoire. Avec laugmentation de la pression gastrique, la course diaphragmatique diminue, la capacit rsiduelle fonctionnelle baisse, des atlectasies se forment et le risque dhypoxie augmente. La seconde consquence de linsufflation gastrique est la majoration du risque de rgurgitation de liquide digestif mis sous pression qui peut remonter vers le pharynx. Une fois collect dans le pharynx, ce liquide est susceptible dtre propuls par la ventilation en pression positive ou dtre aspir lors de la ventilation spontane, dans les poumons. Le masque laryng a t cr dans les annes 1980 par Archie Brain permet de limiter ces risques que nous avons mis en vidence chez des patients admis pour une colonoscopie programme sous anesthsie gnrale[1]. Le masque laryng est compos de trois parties principales. La premire a une forme de cupule qui accueille le larynx en son sein, cest le masque du larynx. La seconde est compose dun ballonnet gonflable ovode ou dun coussinet plein, priphrique de la cupule.

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Cette partie permet de raliser une tanchit ventilatoire autour du larynx plac dans le masque. La troisime partie est constitue dun tube plus ou moins rigide abouch dans la cupule et connect au systme de ventilation. Ce tube permet de pallier lobstruction pharynge lie lhypotonie des muscles de la sangle du cou. Ainsi, le masque laryng cre un tube ventilatoire plus ou moins hermtique prolongeant la trache et le larynx vers un ballon ou un ventilateur. A ct de ces trois parties principales, le masque laryng peut tre quip de pices additionnelles qui vont apporter des fonctionnalits supplmentaires. 1. Choix du masque laryng en fonction du contexte clinique Le masque laryng est avant tout un outil de ventilation. Il est utilis pour contrler la ventilation spontane ou imposer une ventilation en pression positive au bloc opratoire et en mdecine durgence. Le masque laryng expose le larynx, il est donc parfois utilis comme un outil dintubation trachale laveugle dans les situations de gestion difficile des voies ariennes au bloc opratoire et en mdecine durgence. Ainsi les socits savantes recommandent dutiliser le masque laryng LMA Fastrach (SEBAC, France) pour lintubation trachale laveugle quand cette dernire nest pas ralisable avec le laryngoscope de Macintosh. Ce masque laryng dintubation a t quip rcemment dun systme optique et dun cran vido (LMA CTrach) permettant maintenant de positionner le masque en regard de la glotte et de passer les cordes vocales avec une sonde dintubation pousse sous contrle de la vue (Figure1). Le LMA CTrach prsente le concept de loutil idal de gestion des voies ariennes difficiles. En effet, il permet de ventiler et dintuber sous contrle de la vue.

Figure 1: utilisation du LMA CTrach lors dune intubation difficile. Le LMA est positionn de manire optimale en regard de la glotte. La sonde dintubation est pousse dans la trache sous contrle de la vue. 1.1. Ventilation spontane au bloc opratoire Le masque laryng permet de pallier lobstruction des voies ariennes suprieures induite par les effets de lanesthsie. La mise en place (confortable pour le patient et le praticien) dun masque laryng ncessite une anesthsie gnrale

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relativement profonde correspondant au stade 3 chirurgical de la classification de Guedel. La meilleure fentre temporelle pour placer un masque laryng se situe dans la minute qui suit la perte du rflexe ciliaire aprs injection en bolus de lhypnotique dinduction, alors que la mobilisation de la mandibule se fait de manire libre. Les manipulations de la tte sont standardises avant la mise en place du masque laryng. En pratique, la mise en position de reniflement est suffisante pour placer un masque laryng. Les besoins danesthsie en termes de profondeur et qualit danesthsie sont comparables entre les masques laryngs. Une fois en place, le masque laryng est test pour la ventilation au ballon auto remplisseur. Lorsque lampliation thoracique est satisfaisante, que la courbe de capnographie a un aspect normal, que lauscultation thoracique est correcte et que lauscultation cervicale est sans fuite, alors le patient est autoris reprendre une ventilation spontane et lentretien de lanesthsie est dbut par voie intraveineuse ou inhalatoire. Cette pratique danesthsie gnrale en ventilation spontane avec un masque laryng est classique de nos jours. Elle est propose pour de la chirurgie priphrique ou superficielle parfois en complment dune anesthsie locorgionale. Compar la canule de Guedel, le masque laryng permet de scuriser la ventilation spontane du sujet anesthsie pour un acte programm. Le choix dun masque laryng pour ce type danesthsie est principalement bas sur deux considrations que sont la simplicit dutilisation et le cot du masque. Les masques laryngs actuellement sur le march sont souvent de ples copies de ceux invents par A. Brain (BrainCopies), dont le dernier n, le LMA Supreme est le fruit de 30ans de recherche soutenue. Il faut cependant noter une exception que reprsente le masque laryng I-Gel (InterSurgical, France) qui possde un concept novateur par la qualit de son coussinet qui nest pas gonflable, mais plein, compos dun matriau plastique ralisant un vritable matelas souple priphrique du larynx. Certaines volutions ont rendu les masques laryngs rcents plus simples dutilisation et leur ont confr une plus grande stabilit dans le pharynx. Parmi les volutions qui ont simplifi linsertion, il faut insister sur laspect prform mais flexible du profil du tube qui pouse lanatomie de la cavit buccale et de loropharynx. Cette amlioration permet au praticien dinsrer le masque laryng dans le pharynx sans avoir mettre les doigts dans la bouche du patient. Ce changement de profil permet des novices nafs et non entrans lutilisation du LMA Supreme ou de lEVO davoir un taux de succs dinsertion lors de la premire pose chez des patients normaux proche de 100% avec un dlai de ventilation efficace trs court denviron 15secondes aprs la prise en main du masque laryng. Le masque laryng IGel na pas de profil courb, par contre la rigidit relative du matriau qui compose le tube et le coussinet facilitent son insertion. La seconde volution concerne la forme du tube qui tait classiquement rond. Les masques laryngs LMA Supreme, EV0 et lIGel possdent des tubes elliptiques ou ovodes, ce qui facilite leur insertion, leur confrent une grande stabilit dans le pharynx, rduisent les risques de plicature en flexion extrme de la tte, et diminuent les rsistances ventilatoires. Par ailleurs, ces trois outils possdent un cale-dent proximal incorpor dans la masse du tube ce qui permet de fixer simplement le masque laryng tout en ayant un repre sur la profondeur dinsertion. Le cot de ces masques laryngs pour assister la ventilation spontane des patients anesthsis est un lment important prendre en compte. En France, le premier prix, en gnral celui des BrainCopies,

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de qualit et de performance trs mdiocre, souvent fabriqus en Asie, est proche de 3euros. Le LMA EVO (SEBAC) qui possde les caractristiques de simplicit dinsertion et de stabilit dans le pharynx et lIGel sont efficaces dans cette indication, ils sont un prix compris entre 5 et 7euros. Enfin, le LMA Supreme dont le prix est de 10euros est probablement un masque laryng trop sophistiqu et donc trop cher pour assister la ventilation spontane au bloc opratoire. 1.2. Ventilation mcanique au bloc opratoire Le masque laryng est maintenant utilis pour imposer et contrler la ventilation mcanique en pression positive chez le patient anesthsi. Les amliorations apportes aux masques laryngs permettent maintenant de raliser une relle tanchit du tube ventilatoire ralis entre le systme de ventilation, le masque laryng, le larynx, la trache et les alvoles. Le niveau dtanchit du tube ventilatoire est apprci par la pression de fuite du masque laryng. La pression de fuite correspond la pression des voies ariennes au-del de laquelle une fuite ventilatoire est caractrise par lauscultation cervicale latrale en regard du cartilage thyrode ou calcule par le respirateur comme le point dinflexion de la courbe de pression lors dune insufflation longue dbit continu (1,5 3l.min-1). La pression de fuite est une caractristique essentielle des masques laryngs, elle est proportionnelle la surface de contact entre le ballonnet ou le coussinet et la muqueuse du pharynx, mais aussi la pression impose par le gonflement du ballonnet. La pression de fuite permet de juger de la qualit ventilatoire du masque laryng et de comparer les masques laryngs pour la ventilation mcanique. Ils sont ainsi classs en trois grandes catgories en fonction de la pression de fuite: <20cmH20, >20cmH20, et >25cmH20. La majorit des BrainCopies ont une pression de fuite <20cmH2O. L Igel a une pression de fuite proche de 20cmH2O alors que celle du LMA Supreme est le plus souvent mesure >25cmH20 allant jusqu 37cmH20. La pression de fuite dun masque laryng permet de slectionner les outils de gestion des voies ariennes susceptibles dtres utiliss de manire fiable lorsquune ventilation mcanique est ncessaire. Seuls les masques laryngs LMA Supreme et IGel dmontrant une pression de fuite > 20cmH2O sont utilisables pour la ventilation mcanique en pression positive chez des patients, curariss ou non en fonction des besoins de la chirurgie. Cependant, ct de la pression de fuite qui reprsente ltanchit ventilatoire du masque laryng, il y a une seconde tanchit qui est intressante prendre en compte dans le choix dun masque laryng utilis pour la ventilation mcanique. Cette seconde tanchit correspond une pression externe impose au masque laryng au-del de laquelle le tube ventilatoire est susceptible dtre envahi par du liquide qui commencerait sinfiltrer dans le tube ventilatoire sous le ballonnet ou le coussinet, soit par le hautau niveau de loropharynx, soit par le bas au niveau de lhypopharynx ou la bouche sophagienne. La seconde tanchit permet dapprcier limpermabilit au liquide du tube ventilatoire. En fait, le seul endroit o la pression dun liquide peut tre suffisamment importante pour dpasser le seuil dimpermabilit du masque laryng, est situ au niveau de lhypopharynx ou de la bouche sophagienne. En effet, en cas de rgurgitation de liquide gastrique sous pression, le risque dinhalation bronchique est possible si limpermabilit du masque laryng est mdiocre. A loppos, les

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masques laryngs crant un tube ventilatoire trs impermable rduisent de manire importante le risque dinhalation dun ventuel contenu sogastrique rgurgit. Le premier masque laryng construit pour avoir une impermabilit au liquide importante fut le LMA ProSeal. Par les caractristiques de son ballonnet (forme et compliance), le LMA ProSeal dmontrait sur cadavre une impermabilit du tube ventilatoire remarquable pour des pressions trs leves de liquide inject sous pression dans lsophage, allant jusqu 70cmH20. Aucun autre masque laryng na, ce jour, dmontr une telle scurit face au risque dinhalation. Le LMA Supreme est la version usage unique du LMA ProSeal. Le LMA Supreme a hrit des qualits dtanchit et dimpermabilit du LMA ProSeal. L impermabilit du masque aux liquides sous pression refouls de lestomac est troitement lie la forme de lextrmit distale du masque laryng, celle qui sinsre dans lhypopharynx. Nous pensons que la prsence dun ballonnet gonflable est ce titre dterminant. En effet, lhypopharynx dont la forme est grossirement celle dun entonnoir, sabouchant par sa partie troite dans lsophage, possde des dimensions trs variables dun patient lautre, relativement indpendantes des caractristiques morphologiques. On comprend alors aisment quun ballonnet gonflable, plutt quun coussinet de taille fixe, mme sil est volumineux, puisse systmatiquement combler le volume de lhypopharynx vitant toute collection liquidienne ce niveau. Nous venons de dmontrer dans un travail trs rcent ralis sur des cadavres frais que le LMA Supreme correctement plac dans le pharynx pour ventiler (contrle endoscopique) comblait compltement lhypopharynx et que son extrmit distale tait place systmatiquement dans la bouche sophagienne (Figure2a). En comparaison, le masque laryng I-Gel, dont la position larynge tait aussi contrle de manire endoscopique, voyait son extrmit distale se positionner plus haut dans lhypopharynx crant une cavit dune longueur moyenne une 0,8 cm entre lextrmit distale du masque et la bouche sophagienne (Figure 2b). On comprend alors aisment que les masques laryngs puissent exprimer des qualits dtanchit ventilatoire et dimpermabilit aux liquides diffrentes. Figure 2b Figure 2a

Figure 2: position de lextrmit distale du LMA Supreme (a) et de lI-Gel (b) taille n4 sur un cadavre frais prpar. Le masque laryng est positionn en position bloque sous endoscopie larynge de telle sorte que son bol soit situ en position ventilatoire la plus distale possible.

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Dans un souci defficacit ventilatoire et de scurit pour le patient, A. Brain a imagin et cr une srie de prototypes de masques laryngs possdant deux conduits. Le premier est abouch dans le bol du masque, il est destin la ventilation, le second dbouche lextrmit distale du masque laryng, il est destin mettre lsophage en communication avec lextrieur (pression atmosphrique). Ces nouveaux outils de gestion des voies ariennes avec un conduit digestif taient dnomms: masques laryngs avec accs gastrique. Le LMA ProSeal fut le premier masque laryng de cette catgorie commercialis en France en 1999. Le LMA Supreme est le second et lI-Gel le dernier arriv sur notre march. L avantage de mettre lhypopharynx ou la bouche sophagienne la pression atmosphrique est majeur pour la scurit des patients mais aussi pour lefficacit du masque laryng. Les premiers travaux australiens raliss sur cadavre frais par lquipe de J. Brimacombe avec le LMA ProSeal dmontaient que laccs digestif permettait dimpermabiliser compltement le tube ventilatoire mme en cas de reflux gastro-sophagien majeur. En effet, lors des simulations, les auteurs observaient que les fluides injects sous pression dans lsophage taient systmatiquement expulss par lorifice proximal de laccs digestif pargnant ainsi le bol du masque laryng. L ajout dun conduit digestif un masque laryng classique a donc constitu une avance scuritaire majeure pour les patients anesthsis. Chez le sujet veill, le pharynx est un conduit unique pour deux grandes fonctions: ventilatoire et digestive, le larynx grant les priorits des circulations au niveau du carrefour arodigestif. Au cours de lanesthsie, la fonction larynge est dprime, les masques laryngs avec accs gastrique constituent une prothse de pharynx qui spare mcaniquement les voiesventilatoire et digestive. Le pharynx est partitionn en deux conduits bien diffrencis et fonctionnellement indpendants. Le conduit ventilatoire est tanche pour la ventilation et impermable aux liquides. Le conduit digestif permet daller chercher ou daspirer en continu les liquides stagnants dans lestomac ou le bas sophage au moyen dune sonde et de drainer les liquides ou les gaz sous pression situs dans la partie haute du tube digestif. Si le risque dinsuffler lestomac avec des gaz ventilatoires est important avec une canule de Guedel, il existe un degr moindre avec les masques laryngs classiques. La prsence dun conduit digestif incorpor dans le masque permet de drainer les fuites ventilatoires sous pression vers lextrieur. Dailleurs, le test la bulle ralis en plaant une goutte dun gel hydrosoluble sur lorifice proximal de laccs digestif permet de sassurer de labsence de fuite ventilatoire et le cas chant de repositionner le masque pour optimiser la ventilation. Le conduit digestif des nouveaux masques laryngs impacte aussi sur la qualit de ltanchit ventilatoire. Bien entendu toutes ces qualits pour un masque laryng ne sont retenues que si le conduit digestif est fonctionnel, cest--dire que son orifice est correctement situ, en regard ou dans la bouche sophagienne et que son calibre est suffisant pour descendre coup sur une sonde ou drainer un flux important de liquide sous pression. Les trois masques laryngs avec accs gastriques actuellement commercialiss en France: LMA ProSeal, LMA Supreme et I-Gel, ne possdent pas la mme qualit daccs gastrique. Les deux LMA sont suprieurs lI-Gel pour ce qui est la qualit de laccs gastrique. Les LMA ont leur extrmit distale impacte dans la bouche sophagienne, quils pntrent et oblitrent sans la distendre, et le calibre de ce conduit digestif est large est constant. L I-Gel est plac plus haut

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dans lhypopharynx crant une petite poche rsiduelle susceptible de contenir du liquide digestif en cas de rgurgitation, lorifice distal du conduit digestif, forme un petit mat troit situ sur la face postrieure du coussinet, rendant la descente une sonde de petit calibre plus difficile et inconstante. Les nouveaux masques laryngs avec conduit digestif offrent des perspectives intressantes pour la gestion des voies ariennes suprieures des patients anesthsis. En effet, ltanchit ventilatoire et limpermabilit au liquide quils procurent en font des concurrents directs de la sonde dintubation dans certaines indications chirurgicales programmes de dure prvisible infrieure 2 heures. Depuis plus dune dizaine dannes plusieurs tudes ont dmontr que le LMA ProSeal tait tout fait adapt la chirurgie abdominale haute ralise sous laparoscopie. Un travail rcent confirme lintrt du LMA Supreme pour la chirurgie pelvienne de linfertilit ralise sous laparoscopie. Les raisons de choisir un masque laryng la place dune sonde dintubation sont nombreuses, le plus souvent lies aux patients. Pour exemple, ventiler au bloc opratoire avec une sonde dintubation dans la trache ncessite une anesthsie beaucoup plus profonde quavec un masque laryng. Par ailleurs, la morbidit lie la gestion des voies ariennes suprieures lors de lanesthsie avec un masque laryng est moindre que celle avec une sonde dintubation trachale. Enfin, lanesthsie avec un masque laryng sintgre plus facilement dans la pratique de la chirurgie ambulatoire que lanesthsie avec intubation trachale. Dans notre service nous avons fait le choix de slectionner le LMA Supreme pour raliser la clioscopie opratoire digestive et pelvienne[2]. Le LMA Supreme est le masque laryng usage unique disponible sur le march franais qui dmontre la pression de fuite ventilatoire la plus leve et limpermabilit la plus importante. Sa simplicit dutilisation mme par des oprateurs non entrans est remarquable. 1.3. Ventilation de sauvetage Tous les masques laryngs peuvent tre utiliss au bloc opratoire ou en mdecine durgence pour raliser une ventilation de sauvetage. Les masques laryngs prforms sont plus simples dutilisation. Le masque laryng LMA Fastrach qui possde un profil rigide est un extraordinaire outil de ventilation. Sa courbe dapprentissage est simple dans cette indication. Il suffit de coller la face dorsale du LMA Fastrach au palais dur dans la bouche et de le pousser dans le pharynx en gardant le contact du profil contre le palais dur. Le succs de la ventilation est alors suprieur 90%. Cest pour sa simplicit dutilisation et son efficience que le masque laryng LMA Fastrach a t intgr dans les algorithmes de gestion difficile des voies ariennes. Le LMA Supreme et lI-Gel ont aussi t utiliss avec succs pour raliser de la ventilation de sauvetage. 1.4. Intubation difficile Certains modles de masque laryng permettent lintubation trachale laveugle en glissant une sonde dintubation dans le tube du masque laryng travers le larynx vers la trache. Que ce soit au bloc opratoire ou en mdecine durgence, le LMA Fastrach est loutil de rfrence pour lintubation trachale laveugle. Le succs de lintubation travers le LMA Fastrach varie de 75% 95% en fonction de lexprience de loprateur. Un intervenant strictement inexpriment lutilisation clinique du LMA Fastrach intubera plus de 2malades sur 3, ds ses premires tentatives.

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2. Choix du masque laryng en fonction du type de malade 2.1. Obsit morbide obsit morbide constituait et constitue encore pour certains mdecins L une contre-indication lutilisation des masques laryngs probablement cause du risque de rgurgitation augment ou possiblement du fait dun dfaut defficacit. Notre exprience nous pousse dire le contraire [3]. L obsit morbide reprsente une indication des nouveaux masques laryngs ds lors que lindication opratoire est compatible. Dans notre centre de chirurgie bariatrique nous avons endormi sur les 5dernires annes plus de 500obses morbides pour lesquels une sonde gastrique de gros calibre tait place dans lestomac. L aspiration gastrique juste aprs lintubation tait blanche dans 90% des cas, rvlait quelques millilitres de scrtions claires dans 10% des cas. Dans le cadre dune prmdication classique associant un anxiolytique et un anti-acide une heure avant la chirurgie, le pH du liquide digestif des quelques malades obses ayant des scrtions gastriques tait non caustique. Seul un patient dmontrait un volume denviron 20 ml de liquide lgrement bilieux. Notre exprience confirme une littrature rcente qui dmontre que lobsit morbide est associe une vidange gastrique acclre. Cette vacuit gastrique serait lorigine du besoin incessant dalimentation. Les patients de chirurgie bariatrique respectant les rgles du jeun propratoire ont un estomac vide au moment de linduction anesthsique. Dans notre travail (en cours de publication), les patients que nous avons endormis avaient eu pour 85% dentre eux des antcdents de reflux gastro-sophagien (RGO) et 25% taient traits pour un RGO symptomatique ou pour un aspect endoscopique vocateur. Un peu plus dun quart des patients obses morbides dclaraient avoir une hernie hiatale (HH) dcouverte le plus souvent par lendoscopique digestive propratoire et 15% se savaient porteur dune HH. Un diabte voluant depuis plus de 10ans tait signal chez 6% des patients endormis. Par ailleurs, la mme mesure du volume du liquide gastrique ralise aprs lintubation chez des patients contrles de poids normal apparis sur lge retrouvait des caractristiques strictement superposables celles observes dans la population dobses morbides. L incidence du RGO symptomatique et de la HH tait significativement plus faible (4% et 2%). Sur ces constatations rassurantes, nous avons dcid de comparer les performances ventilatoires du LMA Supreme avec celle du masque facial lors de lanesthsie des obses morbides curariss. Nous avons dmontr par une tude prospective, ralise en cross-over, que les tudiants en mdecine, externes affects au bloc opratoire, ventilaient trs simplement les obses morbides avec un LMA Supreme quils utilisaient pour la premire fois, alors quavec le masque facial quils avaient appris manipuler, la ventilation de ces mmes patients tait difficile[4]. La performance accrue des masques laryngs LMA chez les patients obses nest pas une donne nouvelle. Nous avions dmontr il y a quelques annes que les performances du LMA Fastrach taient suprieures chez les patients obses par rapport ceux de poids normal[5]. 2.2. Pdiatrie Les masques laryngs pdiatriques reprsentent des outils performants. Leur efficacit est reconnue. Les masques laryngs avec conduit digestif sont disponibles en taille pdiatrique. De nombreux travaux ont valid la performance

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des LMA Classique et ProSeal pour leur utilisation pdiatrique. Il nexiste ce jour pas dtude comparative du LMA Supreme et de lI-Gel dans leur version pdiatrique. Ces tudes sont en cours. Le choix sera alors discut en fonction des rsultats venir.

Conclusion
Le choix dun dispositif supra-glottique dpend essentiellement de critres qualitatifs. L aspect financier peut intervenir dans certaines indications chirurgicales brves ou la ventilation spontane du malade est privilgie, mais au prix dune baisse de la qualit de loutil de gestion des VAS. Ds lors que la chirurgie est de dure intermdiaire ou longue, ou que la ventilation mcanique contrle est ncessaire, alors les critres qualitatifs doivent tre au premier plan. Le premier critre est la qualit de ltanchit ventilatoire. Le second est limpermabilit du tube ventilatoire. Le troisime est constitu par la prsence dun conduit digestif. Quand on ralise une analyse comparative de ces trois critres: pression dtanchit ventilatoire haute, niveau dimpermabilit lev et efficacit importante du conduit digestif, sur les masques laryngs disponibles sur le march Franais, alors le LMA Supreme est le mieux plac surtout quand il sagit de le proposer dans une indication qui tait autrefois rserve lintubation trachale. Du fait de son prix relativement bas et du fait de performances acceptables certains praticiens proposent aussi lI-Gel comme une alternative la sonde dintubation trachale dans certaines indications opratoires de chirurgie abdominales haute.

Rfrences bibliographiques
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