36-388-A-10

Surveillance de la profondeur d’anesthésie

générale
A. Jacquens, M. Simony, A. Besnard, J. Dupont, V. Degos

Résumé : Le monitorage de la profondeur d’anesthésie est un aspect particulièrement important de

l’anesthésie. Il permet de décider du type et de la dose d’anesthésique administrée de manière person-
nalisée pour la procédure et le patient, selon le principe d’anesthésie adaptée. Cette dernière dépend de
multiples paramètres et s’appuie à la fois sur la composante hypnotique et analgésique de l’anesthésie.
Effectivement, sur- et sous-dosage sont tout aussi dangereux et doivent, dans la mesure du possible,
être évités. Avant de s’interroger sur le choix du monitorage, il convient de choisir l’échelle d’évaluation
par l’échelle de Ramsay ou l’OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale), qui ont toutes
les deux fait l’objet de nombreux travaux. Quoique primordial, le monitorage clinique est insuffisant. Il
importe donc de développer des techniques paracliniques et de les utiliser au quotidien dans le monito-
rage de la profondeur d’anesthésie. La grande majorité des agents anesthésiques modifient les signaux
électrophysiologiques corticaux mesurés par l’électroencéphalogramme (EEG). L’entropie et l’index bis-
pectral (BIS) apparaissent ainsi comme des outils de monitorage issus d’un calcul automatisé de l’EEG.
Le monitorage de la profondeur d’anesthésie, dans ses deux composantes, requiert donc a priori deux
approches différentes ; une approche corticale que nous permet l’EEG, et l’autre sous-corticale qui repose
sur la mesure des réponses physiologiques au stress nociceptif. Ces réponses, principalement d’origine
autonome, peuvent être évaluées en quantifiant l’activation sympathique périphérique (conductance
cutanée) ou à destinée vasculaire, comme le Surgical Stress Index (SSI), ou en quantifiant l’activité
parasympathique cardiaque, l’Analgesia Nociception Index (ANI), ou encore par la mesure de la conduc-
tance cutanée. Enfin, récemment, la mesure du diamètre pupillaire apparaît également comme une
approche pertinente dans cette évaluation. Dernièrement, plusieurs algorithmes tels que le CARDEAN
– l’indice cardiovasculaire de l’analgésie basé sur les variations de pression artérielle et de fréquence
cardiaque – ou le NoL index – outil multiparamétrique – ont également été décrits comme de potentiels
outils de monitorage de l’analgésie. De par l’immaturité cérébrale du cerveau de l’enfant, l’évaluation
par chacun de ces différents outils comporte certaines particularités pédiatriques à prendre en compte
dans leur utilisation.
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Mots-clés : Outils de monitorage ; Échelle de monitorage ; Électroencéphalogramme ; Analgésie

Plan ■ Monitorage de l’analgésie 8

Mesures dérivées de l’électroencéphalogramme 9
■ Introduction 2 Variations hémodynamiques 10
Pupillométrie 10
■ Notion d’anesthésie générale adaptée 2 Conductance cutanée 11
■ Pourquoi monitorer la profondeur d’anesthésie ? 2 CARDEAN 11
■ Quelle échelle de sédation choisir ? 3 Le Nociception Level index 11
Échelle de Ramsay 3 ■ Particularités pédiatriques 12
Échelle Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OOA/S) 3 Objectifs d’anesthésie générale chez l’enfant 12
■ Surveillance clinique 3 Échelle de monitorage de la profondeur d’anesthésie chez
Perte de conscience 4 l’enfant 12
Réponse aux stimuli nociceptifs 4 Électroencéphalogramme chez l’enfant 12
Mémorisation 5 Index bispectral 12
Surveillance pharmacologique 5 Surgical Stress Index (SSI ou SPI) 12
■
Analgesia Nociception Index 12
Outils de monitorage de la profondeur d’anesthésie 5
Conductance cutanée 14
Électroencéphalogramme 5
■ Conclusion 14
Analyse spectrale 6
Analyse bispectrale 6
Entropie 7
Potentiels évoqués 7
Activité du sphincter inférieur de l’œsophage 8

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 42 > n◦ 4 > octobre 2022
Téléchargé http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(22)59002-7
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale
Patient
ANESTHÉSIE
Confort
Analgésie réactivité motrice et
Perte de
connaissance
Pas de
mémorisation
- Utilisation de doses minimales pendant la
durée minimale nécessaire au geste
- Limiter la consommation médicamenteuse
- Limiter les coûts
- Éviter les effets indésirables
 Introduction
L’anesthésie est une science qui existe depuis les années 1850, et
de fait le monitorage de la profondeur de l’anesthésie existe depuis
cette époque. Ce monitorage est impératif, car l’éventail des doses
d’anesthésiques et d’analgésiques est large ; elles dépendent à la
fois du patient (âge, comorbidités) et de la procédure chirurgicale,
ce qui peut être à l’origine de sur- ou sous-dosages.
Or, surdosage et sous-dosage doivent être évités, car ils intro-
duisent une morbidité propre. Le surdosage est potentiellement
responsable de complications hémodynamiques, voire neurolo-
giques. Il peut ainsi prolonger la durée du réveil et générer des
surcoûts inutiles. Le sous-dosage, quant à lui, peut gêner la pro-
cédure chirurgicale. En effet, en cas de défaut d’anesthésie et
d’analgésie, on peut observer des réactions motrices secondaires
à un stimulus douloureux. Le sous-dosage peut aussi générer une
mémorisation avec, sur le moyen terme, un état de stress post-
traumatique chez le patient insuffisamment endormi.
Il est avant tout nécessaire de définir ce qu’est un bon outil
de monitorage de l’anesthésie. En effet, le praticien attend que
cet outil soit fiable, spécifique, discriminant, reproductible d’un
patient à l’autre et d’une situation à l’autre, qu’il permette éven-
tuellement une titration et qu’il soit le moins invasif possible. Sa
facilité d’installation, d’utilisation et sa robustesse sont également
souhaitées.
D’où l’intérêt d’élaborer des stratégies de monitorage cliniques
et paracliniques de la profondeur d’anesthésie et d’analgésie avec
une approche multimodale. Mais avant tout, il convient de définir
la notion d’anesthésie générale (AG) adaptée.
 Notion d’anesthésie générale
adaptée
L’anesthésie générale est une forme de sédation. Cette dernière
correspond à un continuum d’états de conscience et de vigilance,
induits par l’administration d’agents pharmacologiques par voie
inhalée ou intraveineuse, allant de l’anxiolyse avec une cons-
cience respectée jusqu’à la perte complète de conscience avec
absence de réactivité à la stimulation, définissant l’anesthésie
générale. Ces différents stades ont d’ailleurs été décrits en 2002
par l’American Society of Anesthesiologists [1] .
Les objectifs de la sédation sont multiples et varient notam-
ment en fonction du point de vue du patient, du chirurgien ou de
l’anesthésiste [2] (Fig. 1). Le patient souhaite souvent être incons-
cient, ne pas ressentir de douleur et ne pas mémoriser ce moment.
Le chirurgien, quant à lui, souhaite un relâchement musculaire
et éviter toute réaction motrice ou neurovégétative du patient
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Chirurgien Figure 1. Objectifs de l’anesthésie (d’après Bonnot et al. [2] ).
Absence de
neurovégétative à
la stimulation
chirurgicale
durant l’intervention qui pourrait rendre difficile l’acte chirur-
gical. Enfin, l’anesthésiste partage les souhaits du patient et du
chirurgien, mais il a aussi le souci d’atteindre ces objectifs en
utilisant des doses minimales d’agents anesthésiques pendant la
durée nécessaire, en limitant les effets indésirables et en maîtri-
sant les délais de réveil et les coûts. La finalité de l’anesthésie est de
permettre la réalisation d’un acte chirurgical plus ou moins agres-
sif dans de bonnes conditions en évitant tout vécu désagréable,
conscient ou inconscient, par le patient.
Le choix de la profondeur de sédation est plurifactoriel. En
effet, tel que présenté sur la Figure 2, il dépend du patient, de
ses comorbidités, de sa fragilité, du chirurgien, de l’anesthésiste et
de la procédure chirurgicale. Certaines procédures imposent une
coopération avec le patient et d’autres, au contraire, nécessitent
une immobilisation stricte.
On présente l’anesthésie, schématiquement, comme bivalente.
La première composante est la composante hypnotique, princi-
palement liée à l’effet sur les récepteurs neuronaux corticaux et
sous-corticaux GABAergiques (acide ␥-aminobutyrique [GABA]),
avec un renforcement de la transmission GABAergique, qui per-
met au patient de dormir sans en avoir conscience et sans
mémoriser. Les principales voies sont probablement l’inhibition
des réseaux corticocorticaux et la boucle thalamocorticale. La
seconde composante est l’analgésie, qui permet de bloquer la
transmission de stimuli nociceptifs périphériques aux structures
d’intégration cérébrale sous-corticales, permettant ainsi d’éviter
toute réponse motrice ou neurovégétative et une éventuelle trace
mnésique. Malheureusement, l’action des agents anesthésiques
est difficilement ainsi dichotomisable, notamment parce que l’on
travaille avec une anesthésie dite balancée. En d’autres termes,
certains hypnotiques administrés à forte dose peuvent présenter
des effets sous-corticaux, voire médullaires, mimant une analgé-
sie, et certains morphiniques administrés à forte dose peuvent
présenter des effets sédatifs. La kétamine ou le protoxyde d’azote
(N2 O), quant à eux, agissent sur les récepteurs NMDA (acide
N-méthyl-D-aspartique) par antagonisation, ils inhibent les récep-
teurs nicotiniques à l’acétylcholine et interagissent avec certains
récepteurs aux opioïdes.
 Pourquoi monitorer
la profondeur d’anesthésie ?
L’intérêt d’un monitorage adéquat à l’anesthésie est multiple,
même si l’objectif principal est d’en réduire la morbidité. Primo,
on souhaite prévenir la survenue d’un éventuel surdosage en
agents anesthésiques, avec ses conséquences hémodynamiques et
respiratoires. Secundo, le sous-dosage également peut être délé-
tère pour le patient, en favorisant la survenue d’épisodes de

Patient
- Âge
- Comorbidités
- Anxiété
Choix du type
de sédation et
de la dose
Praticien
- Savoir-faire
- Expérience
- Formation
- Préférences
personnelles
Tableau 1.
Échelle de Ramsay.
1 Patient anxieux ou agité
2 Patient coopérant, orienté, calme
3 Patient assoupi répondant à une commande verbale
4 Patient endormi répondant à une stimulation tactile ou
sonore
5 Patient endormi répondant faiblement à la stimulation tactile
ou sonore a
6 Absence de réponse à la stimulation
a
La stimulation tactile est une percussion légère de la glabelle. La stimulation
sonore est bruyante (claquement des mains, cris dans l’oreille, etc.).
mémorisation. Ces derniers sont rares, mais il apparaît néanmoins
comme impératif de veiller à réduire leur prévalence [3–5] . Enfin,
le troisième objectif d’un monitorage adéquat à la profondeur
d’anesthésie réside dans la réduction des coûts proportionnelle
à la réduction des doses utilisées, et indirectement à la réduction
du temps de réveil et éventuellement à la durée de séjour.
Hélas, actuellement, aucun outil de monitorage, qu’il soit cli-
nique ou paraclinique, ne permet une évaluation fiable à 100 %
de la profondeur d’anesthésie ; d’où la nécessité d’un monitorage
multimodal.
 Quelle échelle de sédation
choisir ?
Le choix de l’échelle de sédation utilisée en pratique clinique
est une vraie question qui, malgré les nombreux travaux réali-
sés sur le sujet, n’est toujours pas tranchée et reste d’actualité. Il
existe dans la littérature de nombreuses échelles. Nous n’en pré-
sentons ici que quelques-unes parmi les plus utilisées en pratique
clinique et en recherche. Chaque échelle permet ainsi de graduer
le niveau d’endormissement du patient, de « parfaitement éveillé »
à « totalement endormi ».
Échelle de Ramsay
Initialement, l’échelle de Ramsay a été développée en 1974
pour les patients de soins intensifs [6] . Telle que présentée dans
le Tableau 1, elle comporte, dans sa version initiale, six stades.
Elle est malheureusement peu sensible pour dépister les situations
extrêmes de profondeur de la sédation (excès ou insuffisance) :
le stade 1 correspond plus à de l’agitation qu’à de la sédation et
n’est donc pas bien adapté aux objectifs de la sédation pour un
acte chirurgical. Cette échelle a été modifiée (Tableau 2) afin de
EMC - Anesthésie-Réanimation
Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale  36-388-A-10
Figure 2. Facteurs influençants de la profondeur d’anesthésie.
Structure
- Matériel disponible
- Parcours de soins
- Capacité d’accueil
Acte chirurgical
- Durée
- Saignement
- Spécificité de la
procédure :
nécessité de
coopération du
patient–position
Tableau 2.
Échelle de Ramsay modifiée.
1 Éveillé et alerte ; fonctions cognitives quasi normales
2 Éveillé et tranquille ; réponse adaptée à la commande verbale
3 Endormi mais facilement réveillable ; réponse adaptée à la
commande verbale
4 Endormi ; réveillable à la commande verbale « forte » ou à la
percussion glabellaire
5 Endormi ; réponse lente à la stimulation sonore forte ou à la
percussion glabellaire
6 Endormi ; réponse lente, mais adaptée à la stimulation algique
7 Endormi ; réponse réflexe, non adaptée à la stimulation
algique
8 Absence de réponse à toute stimulation externe
mieux quantifier le degré de sédation modérée [7] . C’est cette ver-
sion qui est désormais la plus souvent utilisée dans le contexte de
l’anesthésie.
Échelle Observer’s Assessment of Alertness/
Sedation (OOA/S)
L’échelle OAA/S est l’échelle souvent décrite de référence car
la mieux validée. Dans l’article initial de Chernik et al., elle a
été développée pour permettre l’évaluation de l’effet hypnotique
d’agents, et notamment le midazolam [8] . Elle est malheureuse-
ment difficile à utiliser en routine. Cette échelle est fondée sur
quatre catégories : réactivité, parole, expression faciale et yeux
(Tableau 3). Certains utilisent cette échelle en cotant tous les
items, obtenant ainsi un score compris entre 1 et 20 [9] . Une valeur
au-dessus de 10 points correspond à un niveau de sédation modéré
ou léger. Le seuil de réponse adaptée à la commande pour 50 % des
patients se situe entre 12 et 13. Toutefois, le même chiffre pouvant
correspondre à des situations cliniques différentes, l’utilisation de
cette échelle, d’interprétation difficile, est peu pertinente.
De fait, l’échelle OAA/S a été modifiée (MOAA/S), avec seule-
ment la catégorie « réactivité » de la version initiale. De plus, l’item
« absence de réactivité au pincement du trapèze » a été ajouté afin
de mieux quantifier la sédation profonde [10] . C’est cette échelle
qui est actuellement la plus utilisée (Tableau 4).
 Surveillance clinique
Le monitorage de l’anesthésie est apparu en même temps
que l’anesthésie. Il était adapté au type d’anesthésie utilisé, à
savoir par voie inhalée. Historiquement, Guédel a décrit en 1920
3
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale

Tableau 3.
Échelle Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAAS).
Réactivité a Parole b Expression faciale Yeux Score
Réponse normale à la stimulation vocale Normale Normale Ouverts 5
Réponse léthargique à la stimulation vocale Faiblement ralentie Relâchement modéré Partiellement fermés 4
Réponse à la stimulation vocale forte ou répétitive Très ralentie Relâchement prononcé Fermés 3
Réponse seulement après stimulation prononcée Mots peu reconnaissables – – 2
(secousse)
Absence de réponse à la stimulation prononcée – – – 1
(secousse)

Pour chacune des quatre catégories, il convient de choisir la meilleure description de l’état du patient. La réponse à la stimulation doit être évaluée en premier. Le score
global est le score obtenu à l’un des quatre items qui sera le plus bas. Par exemple, si les items « réactivité » et « expression faciale » sont cotés respectivement à 4 et 5, alors
que l’item « paroles » est coté 2, le score global OAAS sera de 2.
a
Stimulation vocale par le nom du patient, d’abord à intensité normale. En l’absence de réponse, l’intensité vocale est augmentée. En l’absence de réponse, le patient
doit être stimulé physiquement par une secousse.
b
On demande au patient de répéter une phrase complexe.

Tableau 4.
Échelle Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (MOAAS).
5 Réponse normale à la stimulation vocale ; voix normale NASION
4 Réponse léthargique à la stimulation vocale ; voix normale
Fp1 Fp2
3 Réponse seulement si stimulation vocale forte ou répétitive
2 Réponse seulement après stimulation mécanique (secousse)
1 Absence de réponse à la secousse ; réponse seulement après F7 F8
F3 Fz F4
stimulation douloureuse (pincement du trapèze)
0 Absence de réponse au pincement du trapèze

quatre stades pour une anesthésie inhalée à l’éther ou au chloro-
forme (Fig. 3). L’arrivée des agents intraveineux a rendu obsolète
cette classification en court-circuitant trois des quatre stades de
Guédel. Au stade 1, le patient est sédaté et présente une amné-
sie trop légère pour une chirurgie. On observe au stade 2, dit
d’excitation, une disparition des mouvements oculaires ainsi que
des réflexes ciliaires, cornéens et pharyngolaryngés. Les pupilles
sont en mydriase au stade 2 mais en myosis au stade 3, dit chi-
rurgical. Le stade 4 était considéré comme un surdosage à ne
jamais atteindre ; il associe l’absence de ventilation spontanée,
une mydriase aréactive et souvent un collapsus cardiovasculaire.
Cette classification extrêmement connue a guidé l’apprentissage
et la pratique de générations d’anesthésistes administrant éther,
cyclopropane ou chloroforme. Son utilisation s’est limitée dans les
années 1940 par l’apparition de la curarisation, qui bloquait ainsi
la majorité des signes de Guédel, hormis le diamètre pupillaire ;
de manière concomitante, plusieurs cas de surdosages ont été
publiés, suggérant ainsi un lien de cause à effet. Le développement
et l’utilisation d’hypnotiques intraveineux et de morphiniques
ont conduit à ne plus considérer l’AG comme un processus unique
évoluant par stades bien individualisés mais comme un ensemble
d’effets pharmacologiques dont chacun peut être contrôlé indé-
pendamment par des médicaments différents.
Trois composantes de l’AG ont été distinguées en 1986 par
Pinsker puis par Prys-Roberts : la paralysie, la perte de la cons-
cience et l’atténuation de la réponse au stress [11] , celle-ci pouvant
s’exprimer de façon somatique ou végétative. La réponse soma-
tique peut être sensitive (ce qui suppose la conscience de la
douleur) ou motrice. La réponse motrice à l’incision cutanée
a été utilisée pour définir la concentration alvéolaire minimale
(CAM), qui correspond à la concentration permettant d’inhiber
la réponse motrice à l’incision chez 50 % des patients. La concen-
tration alvéolaire nécessaire à la perte de conscience est, quant
à elle, de l’ordre d’un tiers de la CAM pour tous les halogénés.
La réponse végétative s’exprime, elle, à travers la ventilation,
l’hémodynamique, la sudation et la réponse hormonale. Les
agents anesthésiques peuvent agir sur un ou plusieurs de ces effets
pharmacologiques, et chaque effet peut être potentialisé ou inhibé
par des agonistes spécifiques. Surveiller l’anesthésie revient donc
à surveiller chacun de ces effets pharmacologiques.
Malheureusement, l’utilisation des paramètres cliniques
comme outils de monitorage de la profondeur de l’anesthésie
a été montrée comme insuffisante en termes de sensibilité ou
A1 A2
T3 C3 Cz C4 T4
P3 Pz P4
T5 T6
O1 O2
INION
Figure 3. Nomenclature 10–20 de l’électroencéphalogramme. Les
électrodes impaires sont à gauche, les électrodes paires à droite, et les
électrodes « z » au milieu. Les lettres reflètent la position (F = frontal,
P = pariétal, C = central, etc.).
de spécificité [12] . En effet, de nombreuses situations ou certains
traitements peuvent ainsi modifier certains de ces paramètres et
biaiser ou fausser leur interprétation (traitement au long cours par
bêtabloquants, inhibiteurs calciques, contexte d’état de choc).
Perte de conscience
La perte de conscience se traduit usuellement par la dispari-
tion de la réponse verbale ou de l’exécution d’ordres simples. Elle
renseigne en partie sur la mémorisation car elle nécessite une anes-
thésie plus profonde que la perte de la mémorisation, c’est-à-dire
qu’un patient qui ne répond plus présente de fortes chances de ne
pas avoir de mémorisation explicite. Malheureusement, le moni-
torage de la perte de conscience ne permet pas de conclure à une
sédation adaptée ou non. Effectivement, un patient qui ne répond
pas peut avoir reçu la dose minimum nécessaire ou une dose bien
plus élevée, si sa tolérance est bonne, avec dans ce cas un sur-
coût médicamenteux inutile et un possible retard de réveil. Enfin,
toute réponse nécessite une activité musculaire, cette évaluation
chez un patient curarisé semble difficile.
Réponse aux stimuli nociceptifs
Une stimulation nociceptive peut, même chez un sujet sous
anesthésie générale, engendrer un mouvement involontaire ou
toute réaction neurovégétative telle qu’une hypertension ou
hypotension, une tachy- ou bradycardie, un bronchospasme, des

4 EMC - Anesthésie-Réanimation

Tableau 5.
Questionnaire d’évaluation d’une mémorisation peropératoire après une
anesthésie générale (d’après Liu et al. [18] ).
Questionnaire
Quelle est la dernière chose dont vous vous souvenez au moment
où vous vous êtes endormi ?
Quel est votre premier souvenir à votre réveil ?
Avez-vous le moindre souvenir ou bribe de souvenir entre les
deux ?
Avez-vous rêvé pendant votre anesthésie ?
Quelle est la pensée la plus désagréable concernant votre
intervention ?
sueurs, des larmes. Ces manifestations sont importantes à prendre
en compte car elles peuvent favoriser la survenue d’événements
cardiovasculaires [13] ou respiratoires [14] graves.
Toutefois, l’adaptation et l’ajustement des doses d’agents anes-
thésiques seulement sur la réactivité clinique à la douleur
semblent difficiles en pratique. Tout d’abord parce qu’il n’existe
aucun signe fiable permettant de prédire qu’un patient va réagir
à une stimulation avant même que cette dernière ne soit appli-
quée ; ensuite, d’autres perturbations peuvent être à l’origine de
ces signes ; et, enfin, certains signes cliniques peuvent être atté-
nués par des traitements ou des situations telles que la réactivité
motrice inhibée par les curares ou l’hémodynamique impactée par
la prise de bêtabloquants, d’inhibiteurs calciques ou un contexte
d’état de choc.
Une réponse motrice ou hémodynamique à un stimulus dou-
loureux permet, quoique a posteriori, de corriger un niveau inadé-
quat en augmentant les doses d’agents hypnotiques ou antal-
giques. Afin de standardiser ces pratiques, plusieurs algorithmes
de décision ont été proposés, dont le plus connu est le PRST (blood
pressure heart rate sweating, tears), décrit par Evans, et qui combinait
réactivité hémodynamique, sueurs et larmes. Malheureusement,
ce score n’est pas utilisable en pratique clinique [15] .
Mémorisation
La mémorisation, ou awareness with recall, n’est détectable
qu’a posteriori, lorsqu’un patient décrit, en phase postopératoire,
des événements qui se sont produits pendant la période où il
était supposé être endormi. Malheureusement, cette mémorisa-
tion peut être à l’origine d’un traumatisme psychologique pour le
patient [16] . Elle peut et doit être prévenue par l’adaptation des
doses d’agents anesthésiques. Elle peut être liée à un souvenir
auditif (bruit, conversation), tactile (pression, incision, douleur,
brûlure), ou à une sensation de paralysie.
La mémorisation implique donc l’association de trois phéno-
mènes : un épisode d’éveil peropératoire en rapport avec une anes-
thésie trop légère, l’inscription de ce souvenir dans sa mémoire et
le rappel de ce souvenir, spontanément ou sur demande.
La majorité des épisodes de mémorisation surviennent lorsque
le patient ne reçoit pas d’hypnotique ou en reçoit à des doses
inférieures aux doses habituellement recommandées. Le recours
à des doses insuffisantes peut être involontaire ou lié à un relais
entre une induction intraveineuse en bolus et un entretien halo-
géné, à un arrêt des hypnotiques trop précocement par rapport à la
décurarisation (mémorisation d’un état de paralysie consciente),
ou enfin à l’administration volontaire de faibles doses chez cer-
tains patients dits fragiles ou sur des terrains particuliers (chirurgie
cardiaque, césarienne sous anesthésie générale, polytraumatisé).
Certains auteurs ont même émis l’hypothèse de variants géné-
tiques pouvant favoriser la survenue de ces épisodes, sans pouvoir
le confirmer [17] .
Il importe de diagnostiquer précocement la mémorisation dans
les heures ou les jours suivants l’intervention, afin d’en limiter la
durée et l’émotion associée. Il est donc conseillé d’interroger sys-
tématiquement le patient à son réveil. Liu et al. ont proposé, en
1991, un questionnaire permettant d’évaluer la mémorisation per-
interventionnelle [18] (Tableau 5). Si le diagnostic est posé et que les
souvenirs du patient sont confirmés par ceux de l’équipe de soins,
EMC - Anesthésie-Réanimation
Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale  36-388-A-10
c’est le rôle du médecin anesthésiste qui a pris en charge le patient
durant l’intervention de lui expliquer les raisons de l’épisode, de
le rassurer et également de l’avertir du risque de récurrence lors
d’une anesthésie ultérieure.
Surveillance pharmacologique
Il existe une relation étroite entre la concentration de l’agent
anesthésique sur le site de l’effet, à savoir dans le système ner-
veux central, et son effet clinique. On admet que la concentration
cérébrale s’équilibre rapidement avec la concentration sanguine.
La surveillance pharmacologique est fondée sur une approche
mathématique statistique de la surveillance de l’anesthésie :
connaître la concentration ne mesure pas le niveau d’anesthésie
du patient mais permet de déduire la probabilité qu’il soit à un
niveau donné, en s’appuyant sur des données établies sur d’autres
patients. La probabilité de perte de conscience augmente avec la
concentration en hypnotique. On peut ainsi définir des seuils.
La « CAM-awake » est la concentration alvéolaire à l’équilibre
pour laquelle 50 % des patients sont éveillés et 50 % inconscients.
Lors d’une anesthésie aux halogénés seuls, elle se situe autour de
0,4 % pour l’isoflurane, 2,3 % pour le desflurane et 0,7 % pour le
sévoflurane. Son homologue pour les agents intraveineux est la
concentration efficace médiane (CE50) de réveil (concentration
plasmatique à l’équilibre pour laquelle 50 % des patients sont
conscients et 50 % inconscients) ; elle se situe pour le propofol
autour de 2 ␮g/ml. Certains facteurs sont capables de les dimi-
nuer, tels que l’âge et l’association d’un morphinique, de N2 O ou
d’une benzodiazépine. Les hypnotiques seuls ne permettent pas
de contrôler la réactivité à la douleur, d’où la nécessité d’utiliser
des plus hautes doses. La CAM est le triple de la « CAM-awake », et
la CAM dite CAM-BAR, qui est la concentration nécessaire pour
bloquer la réactivité adrénergique, est encore plus élevée : elle
vaut 1,2 à 1,5 CAM. En revanche, l’association d’un morphinique
à un hypnotique permet de contrôler la réactivité à la douleur
avec des doses beaucoup plus faibles d’hypnotiques [19] . On peut
ainsi identifier des couples de concentrations adéquates pour des
combinaisons hypnotique–morphinique.
Toutefois, ni la concentration sanguine ni la concentration céré-
brale des agents anesthésiques ne sont aujourd’hui mesurables en
temps réel, car le temps de dosage est trop long. La concentra-
tion d’halogénés peut être estimée par la fraction téléexpiratoire,
qui reflète la concentration sanguine, et s’équilibre au bout d’une
courte période de diffusion avec la concentration dans le système
nerveux central. Pour les agents intraveineux, les concentrations
sanguines et cérébrales sont prédites par le calcul, en se fondant
sur des modèles pharmacocinétiques.
 Outils de monitorage
de la profondeur d’anesthésie
Électroencéphalogramme
Un électroencéphalogramme (EEG) est un enregistrement de
l’ensemble des activités électrophysiologiques du cortex cérébral
au moyen d’électrodes de surface. Le signal recueilli est celui de
la somme des activités neuronales, d’où l’absence de signal pério-
dique. L’EEG est altéré ou modifié par l’état de conscience, donc
sa surveillance pourrait théoriquement permettre de monitorer
directement la réponse neurologique aux agents anesthésiques
et d’expliquer la variation inhérente de la sensibilité aux anes-
thésiques. Malheureusement, dans la réalité clinique, il se révèle
difficile d’analyser l’EEG et de le transformer en outil fiable de
surveillance de la profondeur de l’anesthésie. De fait, plusieurs
techniques d’acquisition ont été développées et sont maintenant
adoptées en clinique.
Chez le sujet éveillé, l’amplitude du signal EEG est de 5 à 10 mV.
On recueille le signal EEG à l’aide d’électrodes (le plus souvent
autocollantes et à usage unique) appliquées sur le scalp. Le mon-
tage comporte deux à quatre dérivations, car les effets des agents
anesthésiques sont diffus, même si certains auteurs ont décrit des
différences entre les zones occipitales et frontales. La position
5
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale

Éveil
A (µV)
10 Opiacés Barbituriques Halogénés Benzodiazépine
0 Propofol Kétamine
–10 Étomidate
1s

Fréquences rapides : sédation

Concentration croissante
– ++ ++ +++

Ondes lentes : anesthésie

+++ ++ ++ ±

Burst supression :
anesthésie profonde

– ++ ± –

Figure 4. Différents effets des agents anesthésiques sur l’électroencéphalogramme spontané (d’après Billard et al. [20] ).

des électrodes est décrite par une nomenclature internationale
appelée système 10–20 (Fig. 3). Les dérivations peuvent être bipo-
laires (le signal est la différence entre un pôle positif et un pôle
négatif) ou monopolaires (le signal ne provient que d’un pôle, le
pôle opposé est commun à toutes les dérivations). On parle alors
de montage référentiel. Plusieurs montages sont classiquement
décrits dans la littérature :
• le montage bipolaire frontomastoïdal (Fp1-A1/Fp2-A2 ou F3-
A1/F4-A2) ;
• le montage référentiel frontocentral (F3-Cz/F4-Cz) ;
• le montage référentiel pariétocentral (P3-Cz/P4-Cz) ;
• le montage référentiel frontotemporal (T3-Fz/T4-Fz).
Classiquement, le tracé EEG se modifie avec la profondeur
d’anesthésie (Fig. 4) : tout d’abord, il se ralentit puis s’amplifie et
s’amortit ; ensuite, on observe une synchronisation des signaux,
avec diminution du caractère aléatoire du signal et augmenta-
tion de sa régularisation [20] . Chacune de ces modifications peut
ainsi faire l’objet d’une analyse : le ralentissement peut être étu-
dié en comptabilisant le nombre d’ondes par seconde (analyse
apériodique, qui n’est plus utilisée de nos jours) ; la décompo-
sition du signal selon la fréquence des ondes qui le composent
est l’analyse spectrale ; l’analyse bispectrale se concentre sur la
synchronisation, et l’entropie sur la prédictibilité.
Analyse spectrale
L’analyse spectrale est fondée sur la transformation de Fourier
rapide (FFT), qui permet ainsi la décomposition mathématique
de fragments du signal en une somme de fonctions de fré-
quences et de voltages différents. On peut ainsi caractériser
chaque courbe sinusoïdale par une fréquence, une amplitude et sa
phase d’origine, autrement dit le délai entre un temps 0 arbitraire
et la valeur maximale du voltage. À partir de cette décomposi-
tion, on peut représenter chaque fragment d’EEG par son spectre
de fréquence, d’où sont calculés les paramètres suivants :
• le front de fréquence spectrale ou FFS (spectral edge, ou SE95),
fréquence en dessous de laquelle se trouve concentrée 95 % de
la puissance électrique totale du tracé ;
• la fréquence médiane (FM, ou MPF, ou SE50), fréquence en
dessous de laquelle se trouve concentrée 50 % de la puissance
électrique totale ;
• le pourcentage de puissance totale dont les fréquences sont
supérieures à 13 Hz (bêta ratio) ;
• le pourcentage de puissance totale dont les fréquences sont
inférieures à 4 Hz (delta ratio).
Au cours d’une AG profonde, FFS, FM, bêta ratio diminuent,
alors que le delta ratio augmente. Toutefois, pour une sédation
légère ou au cours d’une induction lente, la plupart des agents
hypnotiques activent initialement les fréquences rapides (avec
augmentation de FFS, FM et bêta ratio).
Analyse bispectrale
L’analyse bispectrale se fait en deux étapes :
• étape 1 : analyse FFT ;
• étape 2 : analyse des sinusoïdes constituant le spectre de fré-
quences deux à deux et recherche d’une troisième sinusoïde,
nommée « harmonique », corrélée aux deux autres par sa phase
à l’origine ; calcul du degré de synchronisation de chaque
fragment par le rapport entre le nombre d’harmoniques et
le nombre de sinusoïdes du spectre. La synchronisation est
proche de 0 chez le sujet éveillé, elle augmente parallèlement à
l’approfondissement de l’anesthésie.
Le BIS est enregistré à l’aide de quatre électrodes à usage unique :
l’électrode 1 doit être positionnée en haut du front, sur la ligne
médiane, l’électrode 4 (qui détecte l’électromyogramme [EMG])
au-dessus du sourcil, et l’électrode 3 entre l’œil et l’oreille. Le BIS
est une valeur sans unité qui combine, non seulement le degré
de désorganisation du tracé, mais également d’autres éléments
EEG [21] :
• le pourcentage de fréquences dites rapides bêta ;
• le pourcentage de tracé dit plat ;
• le pourcentage de tracé dit presque plat.
Le BIS varie de 100 (sujet complètement éveillé) à 0 (tracé
complètement plat ou anesthésie profonde). Une valeur autour de
50 est associée à une probabilité supérieure à 95 % d’être incons-
cient et de ne pas avoir de mémorisation explicite de la période
opératoire.
Les moniteurs de BIS affichent également :
• le rapport de suppression (qui n’est > 0 qu’en cas d’anesthésie
très profonde) ;
• un index de qualité de signal (IQS) qui estime le pourcentage
de tracé reconnu comme sans artefact. Si cet IQS est inférieur à
20 % la valeur de BIS n’est plus affichée ;
• le pourcentage de fréquences rapides attribuées à l’EMG.
Lorsque ce rapport est élevé, la valeur de BIS peut être surestimée
par rapport à la profondeur réelle de l’anesthésie.

6 EMC - Anesthésie-Réanimation

Tableau 6.
Matrice décisionnelle en fonction de la valeur de l’index bispectral (BIS) et de l’état hémodynamique (d’après Oliveira et al. [44] ).
Hypertension/tachycardie
BIS > 60 Sous-dosage
40 < BIS < 60 Autre problème ?
BIS < 40 Autre problème ?
PA : pression artérielle ; FC : fréquence cardiaque.
Le BIS est étroitement corrélé à la concentration d’hypnotique
utilisée (propofol, thiopental ou halogéné), même si cette corréla-
tion n’est pas linéaire sur toute l’étendue des valeurs de BIS [22–24] .
Au réveil, en revanche, il faut atteindre un BIS supérieur à 90 pour
avoir plus d’une chance sur deux de mémoriser un événement.
C’est le cas, par exemple, lorsqu’on a une information à annon-
cer au patient et qu’on souhaite être sûr qu’il va se rappeler l’avoir
reçue.
Le BIS est peu sensible à l’imprégnation morphinique et ne per-
met donc pas de prédire la réaction à une stimulation douloureuse
avant de l’appliquer, sauf si cette réaction est prévenue par le seul
hypnotique, ce qui nécessite une concentration nettement plus
haute (et un BIS plus bas) pour assurer la perte de conscience.
L’augmentation brutale de BIS après la stimulation douloureuse
peut être interprétée comme une analgésie insuffisante.
Différents artefacts de haute fréquence peuvent aussi élever arti-
ficiellement le BIS, comme les couvertures à air pulsé, les pompes
de circulation extracorporelle (CEC), le bistouri électrique, les
appareils de radiofréquence, certains endoscopes, etc. En outre,
l’interprétation du BIS est différente en cas d’utilisation de kéta-
mine [25] ou de N2 O [26] : en effet, ces deux anesthésiques semblent
assurer une AG acceptable mais pour des valeurs de BIS plus éle-
vées. Donc, en présence de ces deux agents, l’utilisation de la
valeur seuil de 50 peut conduire à des surdosages.
Le BIS est le premier indice pour lequel un moniteur fut dis-
ponible en anesthésie, il a ainsi permis de montrer l’intérêt
de l’estimation de la profondeur d’anesthésie pour diminuer
la consommation d’agents anesthésiques, qu’ils soient intravei-
neux [27–30] ou volatiles [31–33] . Certains auteurs ont ainsi montré
que l’utilisation de morphinique permettait de potentialiser l’effet
sédatif des hypnotiques : la concentration d’hypnotiques néces-
saire pour perdre conscience était diminué de 10 à 20 % en
présence de morphinique [34–36] . Le BIS permet ainsi l’estimation
permanente et non invasive de la composante anesthésique
hypnotique et éventuellement associée à une estimation de la
composante analgésique par sa réactivité aux stimulations dou-
loureuses. Le BIS s’inscrit ainsi comme un outil complémentaire
de la surveillance clinique classique incluant la pression arté-
rielle (PA), la fréquence cardiaque (FC) et l’activité motrice. On
peut, à partir de là, définir une matrice d’aide à la décision en
fonction des paramètres cliniques (tachycardie ou bradycardie,
hypotension ou hypertension artérielle). Ainsi, on peut éventuel-
lement dépister les situations de surdosage [26, 37, 38] , ce qui permet
de raccourcir les délais d’extubation, de réveil et de passage en
salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). D’après certains
auteurs, le BIS permet de réduire le coût de certaines interventions
longues [39] , ces résultats ont été confirmés par plusieurs tra-
vaux [30, 31, 33] , et également des méta-analyses [39, 40] . En outre, un
indice de BIS bas ainsi qu’une pression artérielle moyenne faible
sont associés à une hausse de la mortalité [41–43] . Certains travaux
viennent renforcer ce constat en montrant que l’utilisation du BIS
pour guider la profondeur d’anesthésie permettait de diminuer le
nombre d’événements hypotensifs et la nécessité de recours à un
traitement vasopresseur [27, 32] , d’où la construction de matrices
décisionnelles en fonction du BIS et de l’hémodynamique [44]
(Tableau 6).
Le caractère continu du BIS permet également de dépister
précocement une réactivité chez des patients ayant une sur-
veillance discontinue de la pression artérielle. Par exemple, le
BIS a permis de supprimer la survenue des poussées hyperten-
sives au cours d’endoscopies oto-rhino-laryngologiques (ORL)
ou de diminuer l’incidence des mouvements peropératoires au
cours d’une ponction d’ovocytes réalisée avec une titration de
propofol [45] .
EMC - Anesthésie-Réanimation
Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale  36-388-A-10
PA, FC normales Hypotension/bradycardie
Sous-dosage Autre problème ?
Situation idéale Autre problème ?
Surdosage Surdosage
Entropie
L’entropie permet d’évaluer et de mesurer le degré de
désordre du tracé EEG, sachant que le désordre diminue avec
l’approfondissement de l’anesthésie. Elle est mesurée par trois
électrodes : l’électrode 1 doit être positionnée en haut du front,
sur la ligne médiane, et l’électrode 3 entre l’œil et l’oreille. On
obtient deux paramètres :
• l’entropie basale ou SE, qui analyse la même bande de fré-
quences que le BIS (0,5–32 Hz) et exclut donc comme lui les
fréquences rapides ;
• l’entropie réactionnelle ou RE, qui étend l’analyse aux fré-
quences rapides de l’EEG et de l’EMG (de 32–48 Hz).
Ce paramètre était initialement supposé être plus sensible et
notamment pouvoir guider l’hypnose ou l’analgésie : la diffé-
rence RE – SE devait donc refléter l’analgésie. En pratique, la SE
et la RE augmentent lors d’une stimulation douloureuse lorsque
l’analgésie est insuffisante [46] . Les deux paramètres varient de 100,
chez le sujet éveillé, à 0 lorsque le tracé est plat, en sachant que
RE est toujours supérieure à SE.
Une valeur de SE autour de 50 est censée être associée à une
probabilité supérieure à 95 % d’être inconscient et de ne pas avoir
de mémorisation explicite. L’entropie se caractérise également par
une fenêtre de calcul variable selon les fréquences, et d’autant plus
longue que les fréquences sont lentes et le sommeil profond, ce qui
améliore sa réactivité par rapport au BIS lors de la sédation légère
ou du réveil. Les algorithmes de calcul du BIS et de l’entropie sont
suffisamment différents pour que les valeurs de BIS et d’entropie
ne soient pas extrapolables d’un moniteur à l’autre.
Comme le BIS, l’entropie est corrélée à la concentration
d’hypnotique et peu sensible à l’imprégnation morphinique.
Après une stimulation douloureuse, l’augmentation de RE est un
paramètre plus sensible que celle de SE, RE – SE ou BIS pour détec-
ter une analgésie insuffisante. Malheureusement, comme avec le
BIS, les valeurs d’entropie peuvent également être faussées, ce
qui peut ainsi altérer leur interprétation (bistouri électrique, ou
présence de kétamine ou de N2 O).
Potentiels évoqués
Un potentiel évoqué est une réponse électrophysiologique à
une stimulation sensorielle. Le choix du stimulus dépend de
l’organe étudié. La plupart de ces réponses sont totalement ou
partiellement abolies par les agents anesthésiques. Les potentiels
évoqués auditifs (PEA) recueillis après une stimulation auditive
calibrée par analyse électroencéphalographique grâce à des élec-
trodes de surface se sont révélés les plus facilement utilisables à ce
jour pour la surveillance de l’anesthésie. L’origine neurophysiolo-
gique des réponses est actuellement bien connue. Effectivement,
on observe une vibration tympanique en réponse à un son qui
est transmise par les osselets de l’oreille moyenne et transformée
en potentiel électrique par les cellules cochléaires. Ce potentiel
s’achemine le long des voies auditives, traversant ainsi le tronc
cérébral, les structures profondes sous-corticales, les cortex audi-
tifs primaire et secondaire puis enfin les aires associatives. Les
stimulations auditives sont responsables d’oscillations EEG qui
sont la résultante de fluctuations du potentiel électrique des cel-
lules corticales et sous-corticales. Le recueil des PEA nécessite une
électrode mastoïdienne rapportée à une électrode de référence
frontale. Leur faible amplitude (quelques microvolts) les rend
indétectables sur l’EEG brut. De fait, le principal inconvénient
de cette technique est qu’elle exige la sommation de plu-
sieurs centaines, voire plusieurs milliers, de réponses, nécessitant
7
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale
Précoce Intermédiaire
5
P2
Pa P1
1 V
lll
l Il
Vl
µv
0
No
Na
–1 Nb
N1
–5
1 10 100
ms
plusieurs minutes. Telles que représentées sur la Figure 5, elles sont
reproductives et actuellement bien décrites.
Elles comportent trois composantes :
• une composante précoce (< 10 ms), reflet du tronc cérébral
(brainstem auditory evoked potentials [BAEP]) et des structures
profondes, qui varie peu avec l’anesthésie, identifiée par des
chiffres romains de I à VI ;
• une composante intermédiaire, dite corticale précoce (15–80 ms
après le stimulus, midlatency auditory evoked potentials [MLAEP]),
correspondant à l’arrivée du potentiel d’action dans le cortex
auditif primaire, appelée P pour sa partie positive ou N pour sa
partie négative, et discriminée par une lettre (par exemple : Pa,
Nb). Ses latences s’allongent, et l’amplitude des pics diminue
de façon parallèle à la dose, jusqu’à disparition complète du
signal pour plusieurs agents anesthésiques ou volatils comme
l’isoflurane, l’enflurane, le thiopental, l’étomidate et le propo-
fol ;
• une composante tardive (80–100 ms, long latency auditory evoked
potentials [LAEP]) qui représente l’entrée dans les aires associa-
tives, également peu modifiée par les agents anesthésiques et
dont l’amplitude peut être dose-dépendante.
Les agents anesthésiques volatiles, tels que les halogénés, le
thiopenthal, le propofol ou l’étomidate, ont tous une action sur
les PEA largement décrite dans la littérature [47–51] . Ils prolongent la
latence des BAEP (sans modifier leur amplitude) et allongent pro-
gressivement celle des MLEAP tout en diminuant leur amplitude.
Les PEA sont a contrario peu modifiés par les benzodiazépines,
la kétamine ou les morphiniques. En revanche, d’autres facteurs
non pharmacologiques peuvent influencer les PEA et sont ainsi à
prendre en compte, tels que l’âge [52–54] , la consommation d’alcool,
qui déprime les PEALM [55, 56] , ou la consommation de tabac éga-
lement [57–60] .
L’une des questions majeures est de savoir quels paramètres des
PEA sont utilisables en pratique courante. La mesure des latences
et des amplitudes est réalisée sur les enregistrements a posteriori ;
il s’agit de plus d’un processus lent ne permettant pas son uti-
lité en pratique clinique courante. Le choix des réglages ainsi que
l’interprétation des résultats nécessitent de surcroît une forma-
tion spécifique. Plusieurs techniques d’analyses automatiques ont
donc été, de fait, proposées. Traditionnellement, les mesures de
PEA sont réalisées après application d’un stimulus auditif à une
fréquence lente de 6 à 9 clics par seconde, afin que l’onde de
PEA correspondant au stimulus soit terminée avant le stimulus
suivant (méthode dite de la réponse transitoire). On peut égale-
ment stimuler à haute fréquence, afin de sommer les réponses
in situ et d’augmenter ainsi l’amplitude de la réponse comparée
à l’EEG (méthode de l’état d’équilibre). La fréquence cohérente
(auditory steady-state response ou ASSR) est l’amplitude de réponse
chez un sujet éveil. Elle est maximale pour une stimulation de 35
à 40 Hz et permet ainsi de suivre la perte de connaissance [61] .
8 EMC - Anesthésie-Réanimation
Tardive Figure 5. Différentes composantes des potentiels évoqués
P3 auditifs.
N2
1000
Cette fréquence est diminuée par l’administration de propofol
ou d’isoflurane proportionnellement à la dose utilisée [62] . Mal-
heureusement, cette technique de mesure n’est pas utilisée en
pratique clinique. La réponse est exprimée en ␮V, avec des valeurs
comprises entre 0,2 et 0,4 ␮V chez le sujet éveillé et entre 0,05 à
0,1 ␮V chez le sujet inconscient. L’AEP index est un index déve-
loppé par une équipe écossaise et fondé sur la moyenne par fenêtre
temporelle ; son calcul précis n’a pas été mis à disposition [63] . Il
s’agit d’une valeur sans unité qui se distribue autour de 80 chez le
sujet éveillé et de 40 chez le sujet inconscient, et qui permet ainsi
de prédire la perte de connaissance [64, 65] . Malheureusement, cette
méthode n’est disponible que sur des prototypes. Enfin, l’AEM®
monitor est la technique qui a abouti à la mise sur le marché du
premier appareil de mesure de la profondeur d’hypnose à partir
des PEA via une extraction rapide par modélisation autorégres-
sive [66–68] . Le résultat est un index sans unité non plus (A-line
Autoregressive Index ou AAI), allant de 100 à 0, avec des valeurs
de 85 chez le sujet éveillé et inférieures à 35 pour une profondeur
d’anesthésie compatible avec une chirurgie. Il est ainsi corrélé à
la perte de connaissance et à la profondeur d’anesthésie.
En conclusion, les PEA sont un bon indicateur de perte de cons-
cience et permettent également le monitorage de la profondeur
d’anesthésie. Malheureusement, leur interprétation nécessite un
traitement mathématique des données brutes ainsi qu’une for-
mation spécifique pour leur interprétation. De fait, les PEA sont
préférentiellement utilisés en recherche, et seul l’AAI est actuelle-
ment inclus dans un monitorage au lit du patient.
Activité du sphincter inférieur de l’œsophage
On distingue le tonus spontané, peu fiable, et le tonus provoqué
du sphincter inférieur de l’œsophage, un peu plus performant [69] .
Les premiers travaux étaient encourageants et montraient une
relation entre la concentration d’halothane, les signes cliniques de
réveil et l’activité du sphincter inférieur de l’œsophage [70] . Cepen-
dant, depuis, d’autres travaux ont montré que les variations ne
sont pas assez reproductibles pour qu’une valeur seuil prédictive
puisse être proposée [71] . De plus, l’activité du sphincter inférieur
de l’œsophage est agent-dépendant.
L’ensemble des outils de monitorage de l’anesthésie présentés
est résumé dans le Tableau 7.
 Monitorage de l’analgésie
L’évaluation de la douleur chez le patient sous anesthésie
générale est une démarche très complexe. L’une des premières
réflexions est fondée sur la réponse motrice à une stimulation
douloureuse et a ainsi donné lieu au concept de la CAM, soit
la concentration alvéolaire minimum, permettant d’inhiber la
 Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale  36-388-A-10

Tableau 7.
Outils de monitorage de l’anesthésie.
Outils Effets de l’anesthésie Avantages Inconvénients
EEG Enregistrement de
l’ensemble des
activités électrophy-
siologiques du
cortex cérébral au
moyen d’électrodes
de surface.
Analyse spectrale Transformation de - FFS - ↓ FFS, FM, bêta ratio Monitorage
Fourier rapide (ou - FM - ↑ delta ratio continue et non
FFT) : - Bêta ratio invasif
décomposition - Delta ratio
mathématique de
fragments du signal
Analyse bispectrale (BIS) Analyse des - Rapport de Le BIS varie de 100 - Intérêt pour Différents artefacts
sinusoïdes suppression (sujet complètement diminuer les risques de haute fréquence :
constituant le - IQS éveillé) à 0 (tracé de sur- et - couvertures à air
spectre de - Pourcentage de complètement plat, ou sous-dosages pulsé
fréquences 2 à 2, et fréquences rapides anesthésie profonde). - Estimation - pompes de
recherche d’une 3e attribuées à l’EMG Une valeur autour de 50 permanente et non circulation
sinusoïde, nommée est associée à une invasive de la extracorporelle
« harmonique » probabilité > 95 % profondeur - bistouri électrique
corrélée aux 2 autres d’être inconscient et de d’anesthésie - appareils de
par sa phase à ne pas avoir de radiofréquence,
l’origine, calcul du mémorisation explicite certains endoscopes,
degré de de la période opératoire etc.
synchronisation - utilisation de
kétamine ou de N2 O
Entropie Évaluation et - SE Les 2 paramètres - Corrélée à la Idem que pour le BIS
mesure du degré de - RE varient de 100 chez le concentration
désordre du tracé sujet éveillé à 0 lorsque d’hypnotique et peu
EEG le tracé est plat, en sensible à
sachant que RE est l’imprégnation
toujours supérieur à SE morphinique
- Mesure non
invasive et continue
Potentiels évoqués Mesure de la - Composante - ↑ latence BAEP sans - Bon indicateur de Facteurs
réponse électrophy- précoce (BAEP) modification de la perte de confondants :
siologique à une - Composante l’amplitude conscience - âge
stimulation intermédiaire ou - ↑ latence MLEAP et ↓ - consommation
sensorielle dite corticale amplitude d‘alcool
précoce (MLAEP) - Peu modifiés par - tabagisme
- Composante kétamine, Interprétation a
tardive (LAEP) benzodiazépines et posteriori, donc
morphiniques plutôt utilisé en
recherche qu’en
pratique clinique ++
Formation
spécifique
Activité du sphincter - Tonus spontané - Agent dépendant
inférieur de l’œsophage - Tonus provoqué - Peu reproductible

EEG : électroencéphalogramme ; BIS : index bispectral ; FFS : front de fréquence spectrale ; FM : fréquence médiane : IQS : index de qualité de signal ; EMG : électromyo-
gramme ; SE : entropie basale ; ER : entropie réactionnelle ; BAEP : brainstem auditory evoked potentials ; MLAEP : midlatency auditory evoked potentials ; LAEP : long latency
auditory evoked potentials ; N2 O : protoxyde d’azote.

réponse motrice à l’incision chez un patient sur deux. La CAM
a été utilisée pour comparer la puissance hypnotique des halogé-
nés entre eux puis secondairement pour étudier l’influence des
morphiniques pour prévenir le mouvement.
La mesure de l’activation du système nerveux autonome (SNA)
secondaire à une stimulation douloureuse peut permettre de
monitorer la profondeur d’analgésie. Il convient de noter que
toutes ces techniques sont rétrospectives, puisque pour conclure
il faut d’abord observer la réponse secondaire à une stimulation.
Mesures dérivées
de l’électroencéphalogramme
Hormis le monitorage de l’anesthésie, certains moniteurs uti-
lisent les signaux électroencéphalographiques frontaux pour
obtenir un indice qui permet l’évaluation de la balance
nociception–analgésie sous AG : qNOX.
Dans un travail français publié en 2014, au cours duquel
le qNOX était évalué lors de trois stimulations cliniques dou-
loureuses différentes – l’insertion d’un masque laryngé, la
laryngoscopie et l’intubation trachéale –, le qNOX était signifi-
cativement plus élevé chez les patients avec un mouvement de
réaction à la stimulation douloureuse [72] . Récemment, d’autres
index ont été décrits pour l’évaluation de la nociception des
patients sous AG, le Cortical Input (CI) et le Composite Corti-
cal State (CCS), calculés à partir des données brutes du BIS des
patients ayant subi une stimulation tétanique sous AG avec dif-
férentes doses d’opioïdes [73] . La combinaison de ces deux index
avait une sensibilité de 75 % et une spécificité de 52 % pour la
détection d’événements douloureux. Le CI et le CCS permettaient
de différencier les patients qui recevaient des opioïdes des autres.

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale
+0,1
0 A1 A2 A3
Séries de RR
–0,1
+0,1
0 A1 A2 A3
–0,1
0 16 32 48
Variations hémodynamiques
La première réponse du SNA à la douleur, et également la
plus connue, est la variation brute de PA et de FC. Malheureu-
sement, en contexte de sepsis, d’état de choc, de saignement ou
de prise médicamenteuse (bêtabloquants, inhibiteurs calciques,
etc.), l’interprétation de ces variables est confondante.
Plusieurs équipes ont eu l’idée d’essayer de monitorer plus fine-
ment le degré de blocage du SNA. Deux principaux prototypes
sont actuellement disponibles : le Surgical Stress Index (SSI ou
SPI) et l’Analgesia Nociception Index (ANI) Physiodoloris® .
Le SSI est un index composite :
SSI = 100 − (0, 7 × PPGAnorm + 0, 3 × HBInorm)
où PPGA est l’amplitude de l’onde de pouls et HBI la période car-
diaque, enregistrées par pléthysmographie et normalisées [74] . Le
SSI a été utilisé pour évaluer l’analgésie au cours de différents types
de chirurgie, comme la chirurgie gynécologique, ou pour évaluer
certaines anesthésies locorégionales [75, 76] . Certains auteurs ont
pu montrer une réduction de la consommation de morphiniques
grâce à l’utilisation du SSI comme monitorage de l’analgésie [77] .
Les limites techniques à l’utilisation de ce dispositif sont essen-
tiellement les conditions d’activation adrénergique non liée à la
douleur, telles que l’hypovolémie, l’hypothermie, et l’utilisation
de médicaments interférant avec le système nerveux cardiovascu-
laire.
L’ANI est un index qui reflète la composante parasympathique
de la variabilité de FC. En effet, il s’appuie sur la levée ponc-
tuelle, transitoire et brève du tonus parasympathique induite par
chaque cycle respiratoire, qu’il soit spontané ou artificiel, pour
ainsi mesurer l’activité relative du système parasympathique.
L’analyse spectrale du signal à l’électrocardiogramme (ECG)
permet l’identification de plusieurs zones fréquentielles. La zone
d’intérêt de l’ANI est la zone dite « hautes fréquences ». Elle
ne comporte que des informations relatives au tonus para-
sympathique. L’arythmie respiratoire sinusale (ARS) résulte de
l’influence du tonus parasympathique sur le nœud sinusal ; elle
possède une influence sur la zone hautes fréquences (0,15–0,5 Hz).
Afin de fournir aux cellules un apport métabolique stable,
l’organisme doit maintenir un débit cardiaque stable. Or chaque
inspiration provoque une surpression pulmonaire, transmise au
péricarde via le diaphragme et diminuant ainsi la capacité de dila-
tation ventriculaire, donc le volume d’éjection systolique (VES).
Au contraire, l’expiration et la dépression pulmonaire qui en
résultent permettent alors aux ventricules de se dilater conforta-
blement, assurant ainsi un VES maximal. D’où la nécessité d’une
adaptation de la FC pour maintenir un débit constant : accéléra-
tion de la fréquence à l’inspiration et ralentissement à l’expiration.
Lorsque le tonus parasympathique prédomine, chaque inspira-
tion induit une brève accélération de la FC et une diminution
concomitante de l’intervalle RR (correspondant à l’ARS), ce qui
se traduit par une large variabilité sur le tracé RR filtré affiché sur
le moniteur. À l’inverse, si le tonus parasympathique décroît et
10
Figure 6. Variations de l’indice de nociception analgésique
(ANI) au cours d’une anesthésie générale (AG) pour chirurgie
abdominale par voie laparoscopique (d’après [80] ). Tracés RR
normalisés et filtrés (trait plein) dans deux états de la balance
A4 nociception–antinociception pendant l’AG. Les surfaces gri-
sées A1, A2, A3 et A4 mesurent l’influence de la respiration
sur les séries RR et sont proportionnelles au tonus parasympa-
thique correspondant. Le diagramme du haut montre un tonus
parasympathique élevé en cas d’analgésie adéquate, et le dia-
gramme du bas montre un tonus parasympathique abaissé en
cas d’analgésie inadéquate conduisant à une augmentation de
la fréquence cardiaque et/ou de la pression artérielle.
A4
64
que le tonus sympathique augmente (en cas de nociception, par
exemple), la FC augmente, mais l’effet de l’ARS sur le RR diminue,
ce qui se traduit par un tracé RR filtré présentant peu de variabi-
lité, permettant d’évaluer la balance analgésie–nociception [78–80]
(Fig. 6). Cette fonction de modérateur est essentiellement assurée
par la boucle réflexe parasympathique faisant afférence au sein du
nœud pulmonaire du tractus solitaire et fait synapse au niveau du
noyau du nerf vague, le nœud sinusal.
L’ANI est exprimé sous forme d’un indice s’échelonnant de 0
à 100, reflétant ainsi l’activité du système nerveux parasympa-
thique. Il exprime la quantité relative de tonus parasympathique
présent par rapport au tonus sympathique dans le SNA d’un
patient, en supposant que la somme des deux tonus est de 100 %.
La mesure affichée d’ANI représente la moyenne d’une succes-
sion de mesures réalisées sur une durée totale de 80 secondes ;
chaque mesure élémentaire est réalisée sur 64 secondes. La mesure
de l’ANI n’est pas interprétable en cas d’arythmie, d’apnée ou de
fréquence respiratoire inférieure à 9 cycles par minute, de volume
courant variable sur la durée de mesure, de respiration irrégu-
lière, en présence de certains pacemakers (certains types), chez les
patients greffés cardiaques ou en cas d’utilisation d’agents anes-
thésiques ayant un effet sur l’activité cardiaque sinusale comme
l’atropine.
Dans un étude observationnelle réalisée chez des patients
adultes opérés d’une appendicectomie ou d’une cholécystecto-
mie laparoscopique (sous propofol et rémifentanil), l’ANI était
plus sensible que la FC ou la PA aux stimuli nociceptifs. Dans un
travail publié en 2013, seul l’ANI était significativement modifié
à chaque palier d’anesthésie intraveineuse à objectif de concen-
tration par propofol et rémifentanil, mais ne permettait pas
de prédire la survenue d’un mouvement moteur après stimula-
tion douloureuse. Les auteurs conclurent que l’ANI permettait
une surveillance continue de la stimulation pendant l’anesthésie
intraveineuse associant propofol et rémifentanil et que cela per-
mettait d’améliorer la détection mais pas la prédiction d’une
balance nociception–analgésie possiblement inadéquate [81] .
Certains travaux ont également montré que l’ANI était cor-
rélé à la douleur postopératoire immédiate en SSPI [82] . Dans un
deuxième travail réalisé par la même équipe, on observe que la
valeur de l’ANI mesurée immédiatement avant l’extubation après
une AG associant gaz halogénés et rémifentanil est donc signi-
ficativement corrélée avec l’intensité douloureuse à l’arrivée en
SSPI [83] . Ainsi, la performance de l’ANI pour la prédiction de la
douleur postopératoire immédiate est bonne, et cet index pour-
rait être utile pour optimiser la prise en charge de la douleur aiguë
postopératoire.
Pupillométrie
Le diamètre de la pupille est déterminé par les muscles lisses de
l’iris qui reçoivent une double innervation : parasympathique (à
partir du noyau pupilloconstricteur situé dans le tronc cérébral)
EMC - Anesthésie-Réanimation

et sympathique (d’origine médullaire thoracique). Ses variations
sont soumises à deux réflexes : le réflexe photomoteur (RPM), en
réponse à un stimulus lumineux et le réflexe de dilatation pupil-
laire (RDP), en réponse à un stimulus douloureux.
L’application d’un stimulus lumineux entraîne la contraction
rapide de la pupille ipsilatérale (RPM direct) et controlatérale
(RPM consensuel). En effet, la stimulation parasympathique pro-
voque une contraction pupillaire (myosis) par stimulation directe
des récepteurs cholinergiques présents sur les fibres musculaires
du sphincter pupilloconstricteur. L’enregistrement vidéo du RPM
par pupillométrie permet de quantifier son amplitude, sa latence
d’apparition (normalement de 200–250 ms) ainsi que la vitesse de
contraction pupillaire.
Le RDP est connu depuis longtemps comme étant lié au stimu-
lus douloureux, y compris chez le patient anesthésié [84] . Toute
stimulation sympathique provoque une mydriase par une acti-
vation des récepteurs ␣-adrénergiques sur les fibres du muscle
iridodilatateur. Une dilatation pupillaire peut être liée à une sti-
mulation sympathique et/ou à une inhibition parasympathique.
Ainsi, chez le patient éveillé, un stimulus nociceptif est respon-
sable d’une stimulation sympathique, alors que chez le patient
sous anesthésie générale, l’application d’un stimulus nociceptif
serait liée plutôt à une inhibition du système parasympathique.
Le RDP est facilement évaluable au lit du patient par enregis-
trement continu ou ponctuel, au cours de l’acte opératoire ou de
gestes douloureux de réanimation, soit en réponse à l’application
d’un stimulus nociceptif calibré. Ainsi, le stimulus tétanique pré-
sentant une fréquence de stimulation de 50 à 100 Hz, une durée
de stimulation de 5 secondes avec une intensité comprise entre
5 et 80 mA, appliqué sur un métamère cutané, est le test le plus
prédictible de la nociception (intubation orotrachéale, incision
chirurgicale) [85] .
Les variations du diamètre pupillaire sont le plus souvent mesu-
rées par photographie infrarouge, à l’état basal ou en réponse
à une stimulation lumineuse. On distingue plusieurs types de
pupillomètres : ceux avec caméra portative pour des mesures dis-
continues de la surface pupillaire, ceux avec caméra fixée sur le
visage pour un enregistrement pupillaire en continu, auquel cas
l’œil est maintenu ouvert et régulièrement irrigué de larmes arti-
ficielles. Ces dispositifs sont des caméras infrarouges permettant,
avec une résolution spatiale inférieure à 0,05 mm et une précision
de l’ordre de 0,1 mm, un enregistrement vidéo des variations de
la surface pupillaire (20–60 images par seconde). Puis est calculé
le diamètre pupillaire.
La pupillométrie est évidemment de réalisation difficile en cas
d’anomalies pupillaires préexistantes et au cours de certaines pos-
tures (décubitus ventral, décubitus latéral), ou dans certains cas
de pathologies avec atteinte dysautonomique telles qu’un dia-
bète évolué, une amylose systémique, une sclérose en plaques ou
une hypertension artérielle non contrôlée. Certains traitements
peuvent également influencer le RDP, et notamment l’emploi de
morphiniques ; on cite, entre autres, le rémifentanil, pour lequel
il semble exister une relation dose-dépendante sur la réduction du
RDP [86] . La métoclopramide, le dropéridol [87] , la clonidine [88] et
la dexmédétomidine [89] ont également un effet sur le RDP, mais
pas la lidocaïne intraveineuse [90] , l’ondansétron [87] , les bêtablo-
quants [88, 91] .
La pupillométrie pourrait permettre également d’évaluer
l’efficacité de l’analgésie locorégionale chez le patient sous anes-
thésie générale. Les signes cliniques classiques d’efficacité sont pris
en défaut dans cette situation. Au cours d’une anesthésie générale
combinée à un bloc analgésique centromédullaire, l’application
d’une stimulation tétanique au-dessous du territoire métamérique
bloqué permet une abolition du RDP, tandis que celui-ci était
conservé dans les métamères non bloqués [92] .
Pour conclure, la pupillométrie pourrait ainsi permettre de
monitorer l’efficacité d’une anesthésie locorégionale, l’analgésie
per- et éventuellement postopératoire [93] .
Conductance cutanée
Les glandes sudoripares cutanées situées sur la paume des mains
et la plante des pieds sont innervées par le système sympathique.
EMC - Anesthésie-Réanimation
Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale  36-388-A-10
Lorsque ce dernier est stimulé, les glandes sudoripares se rem-
plissent de sueur qui s’évapore rapidement à la surface de la
peau, augmentant ainsi la conductance de cette dernière avec un
délai. L’amplitude du pic de conductance est liée directement à
l’intensité du stimulus.
L’ensemble de ces réponses est aboli en augmentant la
concentration de morphiniques. Les paramètres calculés sont les
suivants [94] :
• ASCF (Amplitude of Skin Conductance Fluctuations),
l’amplitude des pics ;
• SCL (Skin Conductance Level), le niveau moyen de la conduc-
tance, reflet du tonus sympathique hors de toute stimulation ;
• NFSC (Number of Fluctuations of Skin Conductance), para-
mètre qui découle des deux précédents et qui permet de
quantifier le niveau d’activation sympathique sous anesthé-
sie. Par exemple au moment de l’intubation, l’augmentation
de NFSC est bien corrélée à un score clinique de stress. Dans
ce même travail, les auteurs ont observé une augmentation du
NFSC lors d’une stimulation tétanique, atténuée par la perfu-
sion de rémifentanil [95] .
CARDEAN
L’indice cardiovasculaire de l’analgésie, fondé sur l’évolution
de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, permet de
détecter toute élévation mineure de la PA suivie d’une tachycardie
mineure, reflétant ainsi l’inhibition du baroréflexe cardiaque. Cet
indice a initialement été conçu pour prédire tout mouvement per-
opératoire chez les patients anesthésiés non curarisés [96] . En cas
de balance nociception–antinociception adaptée, une augmenta-
tion minime de la pression artérielle est suivie d’une diminution
de la fréquence cardiaque (et donc, par définition, de l’intervalle
RR sur l’ECG), régulée par le baroréflexe cardiaque. A contra-
rio, lorsque cette augmentation de la pression artérielle est suivie
d’une tachycardie minime, on peut supposer qu’il y a inhibition
du baroréflexe liée à un excès de nociception pouvant ainsi favo-
riser un mouvement peropératoire. L’algorithme de cet indice est
fondé sur l’ECG et la mesure continue non invasive de la pression
artérielle.
CARDEAN est un logiciel qui utilise l’ECG et des capteurs de
PA continue non invasive (Finapres Medical Systems, Amsterdam,
Pays-Bas). Pour une augmentation de PA systolique entre 2 et
5 mmHg, l’algorithme analyse l’aire sous la courbe de la PA et
de RR ainsi que l’amplitude RR, pour obtenir un index indicateur
de l’activité baroréflexe cardiaque. Au-dessus de 60, on considère
que ce dernier est inhibé, ce qui correspond à une stimulation
nociceptive.
En comparant l’administration d’opioïdes guidés par le CAR-
DEAN versus la pratique standard, certains auteurs montrent
que l’utilisation de cet outil permet de diminuer significative-
ment la fréquence des mouvements peropératoires [97] . Dans une
autre étude, la valeur du CARDEAN a été mesurée avant et après
incision cutanée dans deux groupes de patients recevant des
doses différentes d’opioïdes. Ils ont observé que le CARDEAN
était significativement augmenté dans le groupe qui avait reçu
la concentration la plus faible.
Le Nociception Level index
Il apparaît ainsi qu’un outil de monitorage de la nocicep-
tion peropératoire nécessite une approche multiparamétrique. En
2013, un travail sur le Nociception Level (NoL) index, utilise cinq
paramètres : la fréquence cardiaque, l’amplitude de l’onde de plé-
thysmographie, la conductance cutanée et leurs dérivées dans le
temps [98] . L’analyse de ces paramètres suivie d’une régression non
linéaire fournit un nombre sans dimension de 0 à 100 ; plus l’index
est petit, plus la nociception est faible. Afin d’étudier la réactivité
du NoL index, les auteurs ont défini un indice combiné asso-
ciant le type de stimulus (faible, élevé et moyen) et d’analgésie
(fondé sur la concentration d’opioïdes) : le Combined Index of
Stimulus and Analgesia (CISA). Ils ont observé une bonne corré-
lation entre le NoL et le CISA. Dans ce travail, on observe une
supériorité du NoL, comparé à ses paramètres pris isolément. Plus
11
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale
Tableau 8.
Score UMSS (University of Michigan Sedation Scale) pour évaluer la séda-
tion chez l’enfant (d’après Malviya et al. [102] ).
0 Totalement éveillé
1 Sédation minimale (réponse appropriée à stimulation auditive)
2 Sédation modérée – somnolent (réponse appropriée à stimulation
tactile ou commande verbale)
3 Sédation profonde (réponse seulement à la stimulation
mécanique vigoureuse)
4 Aucune réponse à la stimulation
récemment, une équipe a étudié l’effet de différentes concentra-
tions d’opioïdes sur la réponse du NoL, de la fréquence cardiaque
et de la pression artérielle, après stimulation nociceptive, chez
des patients sous anesthésie générale [99] : l’aire sous la courbe
receiver operating characteristic (ROC) du NoL était supérieure. On
note également qu’en dehors de tout stimulus douloureux le NoL
n’était pas affecté par les différentes concentrations d’opioïdes,
contrairement à la FC et la PA.
En 2016, la mesure du NoL index avec des stimulations dou-
loureuses d’intensité croissante chez des patients sous anesthésie
générale a permis d’observer que le NoL était capable de discri-
miner différents niveaux d’analgésie, avec une réponse croissante
aux stimuli d’intensité croissante. De surcroît, la réponse du NoL
aux événements douloureux était atténuée par les doses crois-
santes d’opioïdes [100] . Ces résultats ont été confirmés en 2019 dans
un travail qui montrait une très bonne corrélation entre le NoL et
l’intensité des stimuli nociceptifs. De plus, lors d’une stimulation
standardisée, le NoL était inversement corrélé à la concentration
d’opioïdes.
 Particularités pédiatriques
Objectifs d’anesthésie générale chez l’enfant
Chez l’enfant, le maintien d’une anesthésie profonde est un
élément majeur de la prise en charge afin de réduire le risque
de complications respiratoires comme le laryngospasme ou le
bronchospasme. En outre, en l’absence d’insuffisance d’organe, le
surdosage en hypnotique est moins à risque que chez l’adulte. Le
problème de la mémorisation est peu ou pas évalué chez l’enfant.
Elle pourrait être impliquée dans la survenue des troubles du
comportement (réveils ou terreurs nocturnes) observés après une
anesthésie chez le jeune enfant.
Échelle de monitorage de la profondeur
d’anesthésie chez l’enfant
L’échelle de MOAA/S a été validée et elle est utilisée chez
l’enfant [101] . Cependant, on peut présenter une autre échelle,
l’University of Michigan Sedation Scale (UMSS), qui a également
été validée [102] (Tableau 8). Toutefois, elle ne présente pas de supé-
riorité, comparée au MOAA/S.
Électroencéphalogramme chez l’enfant
Le tracé EEG de l’enfant présente quelques spécificités, témoins
de l’immaturité du cerveau pédiatrique, durant la 1re année de
vie ; au-delà, les différences observées avec l’adulte sont minimes.
En effet, l’éveil et le sommeil physiologique de l’enfant sont
très proches du sommeil profond lié à des agents anesthésiques,
d’où l’intérêt d’algorithmes de calculs pour estimer le niveau
d’anesthésie.
L’EEG d’éveil de l’enfant est caractérisé par des ondes de fré-
quences plus basses et d’amplitudes légèrement plus élevées que
celui de l’adulte [103] . On observe une augmentation de la fré-
quence du rythme alpha avec l’âge, classiquement inhibé par les
stimulations visuelles et prédominant dans les aires postérieures.
En outre, on observe une augmentation du nombre d’ondes lentes
de type thêta [104] . Le profil d’EEG durant le sommeil traduit
une organisation différente du sommeil de l’enfant, comparé
12
à l’adulte, avec, à l’endormissement, l’apparition d’ondes thêta
amples et régulières jusqu’à l’âge de 6 ans. Au-delà, il se carac-
térise par une prédominance d’ondes lentes delta, plus amples
et irrégulières, et associées à une surcharge rapide de type alpha.
Enfin, chez l’enfant plus âgé encore, on observe des figures rapides
qu’on appelle spindles, présentes chez les adultes, qui dispa-
raissent durant le sommeil profond. Quant à la désynchronisation
et aux rythmes rapides caractéristiques du sommeil paradoxal,
ils apparaissent progressivement avec l’âge pour atteindre, à
l’adolescence, des proportions comparables à celles observées chez
l’adulte.
L’EEG peut, tout comme chez l’adulte, permettre de monitorer
la profondeur d’anesthésie en pédiatrie car, effectivement, la plu-
part des agents anesthésiques induisent chez l’enfant des effets
sur l’EEG proches de ceux observés chez l’adulte. Par exemple,
on observe une corrélation des paramètres spectraux avec les
concentrations plasmatiques de propofol, chez l’enfant de 3 à
10 ans. Une induction douce par halothane permet d’observer
un ralentissement global du tracé et une surcharge d’ondes bêta
qui disparaît lors de l’approfondissement de l’anesthésie [105] . A
contrario, l’induction par sévoflurane inhalé se caractérise par un
ralentissement rapide de l’EEG qui conduit à un tracé avec des
ondes lentes, amples et pointues, dès les premières minutes, et qui
varie peu jusqu’à l’approfondissement de l’anesthésie nécessaire
à l’intubation.
Donc, au-delà de 1 an, le signal EEG varie de façon dose-
dépendante avec les doses de produit hypnotique administrées.
Toutefois, l’utilisation des paramètres calculés à partir de l’EEG
dit « brut » reste décevante en routine clinique, tout comme chez
l’adulte. Mais, de la même manière, les performances de l’EEG
chez l’enfant ont été améliorées par l’utilisation d’algorithmes de
calculs intégrant plusieurs paramètres, comme le BIS ou l’entropie.
Index bispectral
Le BIS est actuellement le moniteur le plus étudié chez l’enfant.
Les données issues de la littérature pédiatrique suggèrent que le
BIS est, comme chez l’adulte, corrélé à la composante hypno-
tique de l’anesthésie. En effet, les valeurs de BIS sont inversement
proportionnelles aux fractions expirées de sévoflurane de 0 à
3 %, de manière plus précise que les variations hémodynamiques
(pression artérielle et fréquence cardiaque) [106, 107] . Comme chez
l’adulte, l’utilisation du BIS permet de réduire la consommation
de produits et d’obtenir ainsi un réveil plus rapide, et ce, particu-
lièrement chez l’enfant de plus de 3 ans [108] . En revanche, en cas
d’anesthésie intraveineuse, l’utilisation du BIS présente un inté-
rêt bien particulier chez l’enfant. Le propofol présente un profil
pharmacocinétique qui évolue avec l’âge, puisque chez l’enfant
on observe une augmentation du volume de distribution et une
augmentation de sa clairance.
Surgical Stress Index (SSI ou SPI)
Le SSI semble permettre une évaluation de la balance
analgésie–nociception dans certains cas chez l’enfant. En effet,
certains auteurs ont montré que cet index s’élevait significative-
ment après stimulation douloureuse standardisée chez l’enfant de
plus de 4 ans sous anesthésie par sévoflurane [109] . Malheureuse-
ment, aucune étude n’a à ce jour étudié le SSI chez le nouveau-né
ou le nourrisson.
Analgesia Nociception Index
L’ANI a récemment été décrit chez l’enfant anesthésié à dif-
férents débits de perfusion de rémifentanil, dans le cadre d’une
chirurgie de l’oreille moyenne sous desflurane [110] . D’autres tra-
vaux plus récents ont montré une diminution de l’ANI chez
l’enfant anesthésié sous desflurane et rémifentanil, sans modifi-
cation significative des paramètres hémodynamiques [110] .
Après stimulation nociceptive, l’ANI était significativement
plus bas qu’avant stimulation pour chaque posologie de rémifen-
tanil. Dans une autre étude plus récente, l’ANI était utilisé pour
évaluer l’efficacité de l’anesthésie régionale après incision cuta-
née chez des enfants anesthésiés au sévoflurane [111] . L’aire sous la
EMC - Anesthésie-Réanimation
 Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale  36-388-A-10

Tableau 9.
Outils de monitorage de l’analgésie.
Outils Paramètre de mesure Effets de l’analgésie Avantages Inconvénients
Mesures dérivées de
l’EEG
Variations La première réponse
hémodynamiques du SNA à la douleur
est la variation brute
de PA et de FC
SSI Pléthysmographie SSI = 100 – (0,7 × ↑ SSI si analgésie Évaluation de Limites :
PPGAnorm + 0,3 × inadéquate l’analgésie et de conditions d’activation
HBInorm) l’anesthésie adrénergique non liée à la
locorégionale douleur, telles que
l’hypovolémie,
l’hypothermie et
l’utilisation de
médicaments interférant
avec le système nerveux
cardiovasculaire
ANI Index qui reflète la Indice s’échelonnant de L’ANI est exprimé Surveillance Non interprétable en cas
composante 0 à 100 reflétant ainsi sous forme d’un continue de la d’arythmie, d’apnée, ou de
parasympathique de l’activité du système indice stimulation pendant fréquence
la variabilité de FC nerveux s’échelonnant de l’anesthésie respiratoire < 9 cycles/min,
Fondé sur la levée parasympathique 0–100 reflétant ainsi intraveineuse de volume courant variable
ponctuelle, l’activité du système Améliore la sur la durée de mesure, de
transitoire et brève nerveux détection mais pas respiration irrégulière, en
du tonus parasympathique la prédiction d’une présence de certains
parasympathique balance pacemakers (certains
induite par chaque nociception–analgésie types), chez les patients
cycle respiratoire possiblement greffés cardiaques, ou en
inadéquate cas d’utilisation de
Prédiction douleur médicaments ayant un
postopératoire effet sur l’activité cardiaque
immédiate sinusale comme l’atropine
Pupillométrie Mesure du diamètre RDP Stimulation Monitorage, Difficultés de réalisation ou
pupillaire par sympathique efficacité de d’interprétation :
photométrie → mydriase par une l’anesthésie - certaines positions
infrarouge à l’état activation des locorégionale (décubitus ventral)
basal et après récepteurs Monitorage de - pathologies pupillaires
stimulation ␣-adrénergiques. l’analgésie per- et - pathologies
lumineuse Chez patient postopératoire dysautonomiques
éveillé : stimulus Enregistrement - certains traitements
nociceptif → continu ou ponctuel (morphiniques,
stimulation après stimulation métoclopramide,
sympathique douloureuse dropéridol, clonidine et la
Chez patient dexmédétomidine)
anesthésié : stimulus
→ inhibition
système
parasympathique
Conductance En cas de - ASCF : l’amplitude des Amplitude de
cutanée stimulation du pics ; conductance liée à
système nerveux - SCL : le niveau moyen l’intensité du
sympathique, les de la conductance, stimulus
glandes sudoripares reflet du tonus ↑ NFSC à
se remplissent de sympathique hors de l’intubation et
sueur qui s’évapore toute stimulation ; corrélée à un score
rapidement à la - NFSC : paramètre qui clinique de stress
surface de la peau, découle des deux
augmentant ainsi la précédents et qui
conductance de permet de quantifier le
cette dernière avec niveau d’activation
un délai sympathique sous
anesthésie
Indice Fondé sur Pourrait permettre
cardiovasculaire de l’évolution de la PA de diminuer la
l’analgésie et de la FC, il permet fréquence des
(CARDEAN) de détecter toute mouvements
élévation mineure peropératoires
de la PA suivie d’une Monitorage de
tachycardie l’analgésie
mineure, reflétant peropératoire
ainsi l’inhibition du
baroréflexe
cardiaque

EMC - Anesthésie-Réanimation 13
36-388-A-10  Surveillance de la profondeur d’anesthésie générale
Tableau 9.
(suite) Outils de monitorage de l’analgésie.
Outils Paramètre de mesure
NoL index Approche L’analyse de ces
multiparamétrique paramètres, suivie
incluant 5 d’une régression non
paramètres : la FC, linéaire, fournit un
l’amplitude de nombre sans
l’onde de dimension, de 0–100
pléthysmographie,
la conductance
cutanée et leurs
dérivées dans le
temps
EEG : électroencéphalogramme ; SNA : système nerveux autonome ; SSI : Surgical Stress Index ; PPGA : amplitude de l’onde de pouls ; HBI : période cardiaque ; ANI :
Analgesia Nociception Index ; FC : fréquence cardiaque ; PA : pression artérielle ; RDP : réflexe de dilatation pupillaire ; ASCF : amplitude of skin conductance fluctuations ;
SCL : skin conductance level ; NFSC : number of fluctuations of skin conductance ; NoL : nociception level.
courbe (intervalle de confiance à 95 %) de l’ANI pour détecter un
échec de l’anesthésie régionale était de 0,75 (0,6–0,88), avec une
sensibilité de 79 % et une spécificité de 62 % au seuil de 51. De fait,
l’ANI pourrait être un outil intéressant pour monitorer l’efficacité
d’une anesthésie régionale.
Conductance cutanée
Certains auteurs ont pensé que la conductance cutanée per-
mettait d’évaluer la douleur, et ce, particulièrement chez le petit
enfant. En cas de prématurité (< 29 semaines d’aménorrhée), la
NFSC et l’AFSC étaient stables lors de stimulations non doulou-
reuses, comme le change ou le biberons, et étaient augmentées
lors d’un prélèvement capillaire au talon, pour revenir par la suite
à leur valeur de base 41 [112] . En revanche, chez l’enfant sous des-
flurane, la conductance cutanée semble peu discriminante [110] .
L’utilisation de la conductance cutanée pour évaluer la douleur
“ Points essentiels
• La surveillance en temps réel de la profondeur
d’anesthésie est un élément majeur de la prise en charge
anesthésique qui peut être pensé dès la consultation pré-
anesthésique.
• Le monitorage de l’anesthésie doit être adapté au
patient et à la procédure réalisée pour permettre une sécu-
risation du geste chirurgical. On parle alors d’anesthésie
adaptée.
• La surveillance clinique reste un élément essentiel de
cette prise en charge et ne doit jamais être négligée.
Cependant, dans certains cas, elle peut mal refléter la pro-
fondeur d’anesthésie. D’où la nécessité de développer des
outils.
• Certains auteurs ont développé une surveillance phar-
macologique fondée sur la prédiction des concentrations
des agents, au niveau cérébral (dit site effet), avec des
algorithmes mathématiques.
• L’analyse électrophysiologique via
l’électroencéphalogramme permet d’isoler plusieurs
index tels que le BIS ou l’entropie, qui sont des outils
numériques simples et faciles d’utilisation au quotidien
pour monitorer l’effet des agents sédatifs.
• Le monitorage de l’anesthésie inclut également celui
de l’analgésie, qui ne doit pas être négligée, et qui n’est
pas forcément inclus selon l’outil choisi. Actuellement, plu-
sieurs index fondés sur la réponse du système autonome
à la nociception sont étudiés, tels que la pupillométrie, le
CARDEAN, ou l’ANI.
14
Effets de l’analgésie Avantages Inconvénients
- ↓ NoL index avec Approche multiparamétrique
la nociception En dehors de tout stimulus
douloureux, le NoL n’est pas
affecté par les différentes
concentrations d’opioïdes,
contrairement à la FC et la PA
Peut permettre de discriminer
différents niveaux d’analgésie.
Corrélé à l’intensité de la douleur
et inversement corrélé avec la
concentration en opioïdes
postopératoire en SSPI, chez le sujet éveillé, présente une capacité
assez décevante de discrimination de seuils douloureux [113] .
L’ensemble des outils de monitorage d’anesthésie présentés est
résumé dans le Tableau 9.
 Conclusion
Le monitorage de l’anesthésie générale est un sujet toujours
d’actualité et encore très discuté. La recherche d’une anesthésie
générale dite adaptée, non seulement au patient, à la procédure,
mais également au chirurgien et à la structure, est un élément
majeur de la réflexion que doit nourrir un anesthésiste dès sa
consultation préanesthésique. Elle favorise le confort du patient,
permet d’optimiser et de sécuriser un geste chirurgical, mais
également d’agir dans une logique d’épargne écologique et éco-
nomique. Le choix du mode d’évaluation apparaît également
comme une question intéressante. On distingue classiquement les
outils permettant de monitorer la composante hypnotique et ceux
explorant l’analgésique. De toute évidence, dans certains cas, la
limite entre ces deux composantes est très floue, mais elle permet
ainsi au praticien de monitorer chacun des traitements utilisés.
Ce monitorage nécessite une connaissance des outils et une maî-
trise de la pharmacodynamie des agents utilisés. À l’heure actuelle,
aucun outil ne permet à lui seul de monitorer la profondeur
d’anesthésie de la manière la plus sensible et la plus spécifique pos-
sible, quel que soit l’agent anesthésique utilisé. En effet, le choix
d’un monitorage multimodal adapté au patient et à la procédure
apparaît comme l’une des stratégies les plus fiables et conseillées.
L’utilisation de ces outils chez l’enfant nécessite une connaissance
des particularités pédiatriques, des agents anesthésiques et des
outils.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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A. Jacquens, Anesthésiste-réanimatrice (Alice.jacquens@gmail.com).

M. Simony, Anesthésiste-réanimatrice.
A. Besnard, Docteur en médecine.
J. Dupont, Anesthésiste-réanimatrice.
V. Degos, Professeur des Uninversités, anesthésiste-réanimateur.
Unité de neuro-anesthésie-réanimation, département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Surveillance de la profondeur d’anesthésie
générale. EMC - Anesthésie-Réanimation 2022;42(4):1-17 [Article 36-388-A-10].

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