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INTRODUCTION:
Coma :
= suppression prolonge du comportement de veille et des
activits conscientes
= dfaillance de la formation rticule activatrice ascendante
du tronc crbral (support physiologique de la vigilance)
DIAGNOSTIC DUN COMA NON
TRAUMATIQUE URGENCE++

Pallier les dfaillances vitales

Reconnatre et traiter un engagement crbral

Rechercher une tiologie avec un traitement spcifique

PLAN Cas clinique 1


1. Les mesures immdiates
Un homme g de 56 ans, est admis aux
2. Lexamen clinique du sujet comateux urgences pour troubles de la conscience. Le
score de Glasgow est valu 7.
3. Le diagnostic diffrentiel
Quelles mesures immdiates devez vous
prendre?
4. Le diagnostic tiologique

Dr Marianne Serveaux-Delous 2012


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Les mesures immdiates


1. Assurer lintgrit des fonctions vitales

- Libert et protection des voies ariennes suprieures:


. Oxygnation
yg et ventilation 2. Examen clinique
q simplep et anamnse
. SNG, canule de Guedel
. Si besoin, IOT: si glasgow <8
Dshabillez le malade +++

- Contrler lhmodynamique:
. Monitorage ECG et PA
3. Examens complmentaires
. Pose voie veineuse dabord
. Remplissage, apport hydro-lectrolytique
. Objectif
j PAM 70- 80 mmHg g 4. Traitement spcifique
. Respecter lHTA, sauf dfaillance cardiaque, dissection Anti pileptique, mannitol, ATB, glucose, antidote,
aortique, HTA maligne
neurochirurgie..
- Glycmie capillaire+++
. Traiter lhypoglycmie

Approche clinique du sujet comateux


Dcrire lexamen neurologique du Anamnse
patient comateux. antcdents, mode de vie, voyages, mdicaments
lieu et circonstances de laccident, prodromes

Examen gnral
stigmates de convulsions, contexte infectieux
atteinte hpatique, rnale, mtabolique, troubles de
lhmostase, examen cutano-muqueux

Examen neurologique
vigilance
i il
motricit et tonus
examen des yeux
rflexes
type de respiration, anomalies circulatoires

Dr Marianne Serveaux-Delous 2012


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L examen neurologique L examen neurologique


ltat de vigilance tonus et motricit
Analyse lactivit et tonus de chaque hmicorps de faon comparative en
notant toute asymtrie
Raction dveil spontane: ouverture spontane des
yeux, ou lors
l d
de stimulis
ti li 1 Mouvements
1. M t spontans:
t
billement, ronflement, croisement de jambes: vigilance peu altre
hocquet, mvts de dglutition ne prjugent pas de la profondeur du
Ractivit lordre verbal, bruit, secousse, douleur coma
convulsion, myoclonies
mimique
Ractivit la douleur: yeux, raction dorientation, 2. Ractivit motrice: rponse au stimulus
mimique y q ou non
symtrique
approprie: dirige vers le stimulus
inapproprie:
dcortication: flexion adduction MS, extension MI
Tenir compte dune ventuelle aphasie, dune paralysie souffrance hmisphrique tendue
oculo-motrice dcrbration: extension, enroulement MS, extension MI
souffrance de la partie haute du TC
mimique: manuvre de PMF

SCORE de GLASGOW L examen neurologique


examen des yeux
Ouverture des yeux Rponse verbale Rponse motrice 1. Occlusion des yeux:
. tonus orbiculaire/ releveur de la paupire suprieure
1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle . myoclonies palpbrales: tat de mal pileptique ou myoclonique
2 - la douleur 2 - incomprhensible 2 - Extension strotype
( i idit dcrbre)
(rigidit d b ) 2 Clignement la menace: = activation du cortex occipital
2.

3 - au bruit 3 - inapproprie 3 - flexion strotype 3. Analyse des pupilles:


(rigidit de dcortication) . anisocorie
. mydriase aractive homolatrale: engagement temporal
1
4 - spontane 4 - confuse 4 - vitement . myosis aractif: coma mtabolique ou toxique

5 - normale 5 - oriente 4. Position et mouvement des globes oculaires:


2 . perte du paralllisme : atteinte du VI
6 - aux ordres
. dviation conjugue de la tte et des yeux: homolatrale signant une
Chaque critre reoit une note ; le score global est la somme de ces notes, mais les notes individuelles doivent tre lsion hmisphrique, controlatrale: lsion protubrantielle)
galement considre. Par exemple, un muet aura toujours une rponse verbale de 1 mme s'il est parfaitement .errance oculaire (bobbing oculaire) : protubrance
conscient, son score maximal sera alors de 11 et non pas de 15. De tels lments complmentaires sont
indispensables pour une valuation neurologique correcte. C'est pourquoi, lors d'un bilan transmis par liaison radio
d'un secouriste vers le mdecin rgulateur, il convient TOUJOURS de prciser le dtail du score de Glasgow. Ex: E4- 5. Mouvements oculaires rflexes:
M6-V5
E-oEil . Disparition des rflexes oculo-cphaliques: souffrance du TC
M pour rponse Motrice
V pour rponse Verbale

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L examen neurologique ECHELLE de GLASGOW- LIEGE


les rflexes
1. Rflexes osto-tendineux:
Rflexe Score
2. Rflexe cutano-plantaire:
cutano plantaire:
Fronto-orbiculaire (orbitaire) 5

3. Rflexes du tronc crbral: Oculo-cphalogyre Vertical 4


prsents si souffrance cortico-sous corticale Oculo-moteur (ou photomoteur) 3
disparition progressive et tage si souffrance du TC:
cilio-spinal Oculo cphalogyre Horizontal 2
fronto-orbitaire
Oculo-cardiaque
q 1
oculo cphalique vertical
oculo-cphalique
photomoteur
Rien 0
cornen
masstrin
oculo-cphalique horizontal La prsence des rflexes du tronc crbral est cte de 0 5, ce qui fait passer la classique
de toux chelle de glasgow allant de 3 (coma profond) 15 (personne parfaitement consciente) une
oculo-cardiaque chelle de glasgow-lige allant de 3 20.

Reprsentation schmatique
L examen neurologique
des niveaux dintgration de lencphale les troubles vgtatifs
Relation verbale

Mts approp
1. Respiratoires:
Clignement
la menace
p
. respiration de type
yp Cheynes
y Stockes,
retrait
sous cortex Kussmaul, apneustique, ataxique,
neurogne centrale.
R ph.palp mimique
diencphale
R ph.mot 2. Circulatoires:
msencphale R om vert. . variations PA, rythme cardiaque
R cornen

protubrance
R om hor.
3 Autres:
3. A
R toux
. thermiques
. vasomoteurs, horripilation, sudation
R oc card . troubles sphinctriens
bulbe
Troubles vgtatifs = souffrance crbrale

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La synthse clinique neurologique


1. Le sige de la souffrance crbrale:
Les examens complmentaires
Focale: sus-tentorielle (aphasie, sd.frontal..)
sous-tentorielle (sd crbelleux, atteinte TC ou fosse post)
Axiale: engagement temporal ou crbral
Glycmie capillaire
2. La profondeur du coma:
les 4 stades: ECG
1: coma vigile/obnubilation: rponse, mts adapts contre la douleur
2: coma lger: rponse inadapte contre la douleur Radiographie thoracique
3: coma carus: profond, dcrbration ou -
4: coma dpass: hypotonie, mydriase Biologique: GDS, NFS, hmostase, Ionogramme sanguin, Ca, Ph, bilan
hpatique, ammonimie, ure, cratinine
le score de Glasgow +++
chelle de Glasgow de Lige +++
Recherche de toxiques: sang
sang, urines
urines, HbCO
3. Le diagnostic de mort crbrale:
Bilan infectieux si fivre: CRP, PCT, HAA, ECBU, PL
absence de cause toxique ou mtabolique
coma aractif, rflexes TC -, pas de ventilation spontane, pas
EEG
dhypothermie (<32C)
2 EEG plats 4 h dintervalle pendant au 30 min denregistrement
Scanner

Le diagnostic diffrentiel Diagnostic tiologique ?

- aphasie de Broca

- mutisme akintique

- locked-in syndrome

- tat psychotique,
psychotique Hystrie

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Le diagnostic tiologique Le diagnostic tiologique


coma dorigine toxique

- Frquent
1. Toxique
- Diagnostic: contexte, toxiques sang et urines
2. Mtabolique
- Thrapeutique spcifique
3. Neurologique
- Quelques causes:
Morphine: myosis,
myosis dpression resp coma, piqre Narcan
resp, coma
4. pileptique
Barbituriques: coma calme profond hypotonique
ADT, Benzo: coma, convulsions, mydriase
Exognose: OH, CO, organophosphors (atropine)

Le diagnostic tiologique Le diagnostic tiologique


coma dorigine mtabolique coma dorigine neurologique

1- Avec signes mnings:


- Coma progressif, contexte, liminer hypoglycmie
- Hmorragie mninge: sang au niveau des espaces s/arachnodiens
vasospasme, HTIC, hmatome, hydrocphalie
- Les causes rechercher:
- Fbrile = mningo-encphalite: PL, scanner voire IRM crbrale
coma hypoglycmique bactrienne, virale, parasitaire (accs pernicieux palustre, dengue)
troubles HE: Hypo/per Na, HyperCa mningite puriforme aseptique: foyer crbral ou de voisinage
Hypothyroidie, ISA
encphalopathie urmique 2- Avec signes de focalisation:
encphalopathie
h l hi h
hpatique
i - Hmorragie crbrale: HTA, rupture danvrysme
encphalopathie respiratoire - Ramollissement ischmique: thrombotique ou embolique
encphalopathie de Gayet Wernicke - Expansion tumorale: tumeurs ou hmatome sous-dural chronique
tats de choc: septique, cardiognique, hypovolmique - Thrombophlbite crbrale du sinus longitudinal suprieur

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Le diagnostic tiologique Conclusion


coma dorigine pileptique

1 coma post
1- post-critique:
critique: Pronostic difficile tablir priori
p

- < 20-30 minutes Seule certitude pronostique : la mort crbrale


- au del, il faut rechercher autre cause: traumatique,
vasculaire, tumorale, infectieuse, toxique, mtabolique liminer les causes curables
2- tat de mal non convulsivant:
2
P bl
Problme du
d coma post-anoxique
i
EEG

Cas clinique 2.
Manifestations cliniques
Une femme de 38 ans est retrouve inanime avec,
ct d'elle, des flacons d'insuline NPH et rapide. Stade1
Le dextro ralis au doigt montre une glycmie 0,20
0 20 Signes neurovgtatifs /de riposte vgtative
mmol/l.
Vous injectez deux ampoules de SG 50 % et la patiente
retrouve progressivement ses esprits. Stade 2
Signes neuroglycopniques
1 Quel stade de coma hypoglycmique se trouve
cette p
patiente ?
Stade 3
Neuroglycopnie profonde: coma
hypoglycmique

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Stades Dfinitions
1 et 2
Syndromeclinico
Syndromeclinicobiologique:
manifestationscliniques
baisse de la glycmie < 0 45 0 55 g/l ou 2 3 mmol/l
baissedelaglycmie<0.450.55g/lou23mmol/l
hypoglycmiesvre:troubledevigilance

Diabtedetype1:
2pisodes/semaine,1pisodesvre/an
2 4% d d li lh
24%dedcslislhypoglycmie
l i

Diabtedetype2:
Moinsfrquente

Manifestations cliniques DIAGNOSTIC


le coma hypoglycmique
Triade de Whipple:
Coma dinstallation brutale . signes cliniques (pas de signes
calme, profond, parfois agit pathognomoniques)
signes de focalisation, BBK, ROT abolis . glycmie< 3 mmol/l
convulsions . rsolution des signes aprs resucrage
pas de dshydratation, pas de dyspne
Tout syndrome neurologique ou psychiatrique
Risque de squelles graves, voire de non tiquet chez un diabtique impose la
dcs mesure dune glycmie capillaire ou veineuse,
sinon le considrer de prime abord comme
dorigine hypoglycmique

Dr Marianne Serveaux-Delous 2012


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2 - Quel traitement proposez-vous ? TRAITEMENT


Urgence,nepasattendreconfirmation
Quels sont les risques encourus
chez cette patiente ?
Srum glucos:
50 100 ml de G 30% IV, PO si pas de troubles
de la conscience

Glucagon:
s/c, IM, IV: 1 2 mg refaire
(diabte type 2, Alcool, ins. Hepatique,
exercice physique intense: intrt mdiocre)

EVOLUTION
Le plus souvent favorable

Formes graves avec squelles neurologiques voire


dcs

Hospitaliser le patient
si pas dentourage (en cas de signes bnins)
si sulfamides longue dure daction
si insuline longue dure d
daction
action
pour ducation

Prvention

Dr Marianne Serveaux-Delous 2012