41-260

Neurostimulation sacrée : technique

d’implantation
S. Gaillet, F. Lannes, S. De Wachter, G. Karsenty

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont une cause fréquente de consultation en urologie. Le
syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV) et certaines formes de rétention urinaire en font partie.
Lorsque aucune étiologie n’est retrouvée, et que les traitements de première ligne sont un échec, une
neuromodulation sacrée peut être proposée ; elle consiste à appliquer un champ électrique sur la branche
ventrale du nerf spinal S3 par une électrode située dans le troisième foramen sacré. Le système implantable
®
InterStim (Medtronic) est actuellement le seul dispositif disponible en France pour le traitement prolongé
des SBAU par neuromodulation sacrée. Cette thérapie de deuxième ligne est indiquée pour des troubles de
la phase de stockage : SCHV idiopathique ou neurogène avec ou sans incontinence et pour des troubles de
la phase de vidange : rétention réflexe sans obstacle anatomique (compatible ou non avec un syndrome
de Fowler). La neuromodulation sacrée a aussi une indication en colo-proctologie dans l’incontinence
fécale à sphincter conservé ou lésé en deuxième ligne après échec de rééducation. C’est ainsi que la
neuromodulation sacrée est un traitement de choix de la double incontinence (urinaire et fécale).
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Mots-clés : Incontinence urinaire ; Hyperactivité vésicale ; Rétention d’urine ; Neuromodulation ;

Neurostimulation

Plan rie. L’incontinence urinaire est aussi un symptôme de la phase

de stockage qui peut être lié à l’urgenturie ou survenir lors d’un
■ Introduction, historique, mode d’action 1 effort.
Les principaux SBAU de la phase de vidange constituent le
■ Indications 2 syndrome dysurique qui peut aboutir à la rétention aiguë ou chro-
■ Stratégie de mise en œuvre 2 nique d’urine.
Premier temps 3 Les SBAU représentent une cause très fréquente de consultation
Deuxième temps 3 en urologie. Il est nécessaire de comprendre quelle dysfonction
■ Techniques opératoires 3 les sous-tend et d’identifier les cas où ils sont la manifestation
Phase de test (premier temps) 3 d’une affection sous-jacente potentiellement curable et/ou grave
Implantation de stimulateur ou dépose d’électrode (carcinome in situ pour l’urgenturie, obstruction sous-vésicale par
(second temps) 6 une sténose, une hypertrophie bénigne de la prostate [HBP] pour
Changement de stimulateur 7 une rétention qui pourrait aussi être la première manifestation
Révision du système 8 d’une affection neurologique).
■
Dans tous les cas, les SBAU altèrent la qualité de vie. Les patients
Suivi et réglages 8
qui en souffrent attendent une réponse thérapeutique efficace, y
■ Résultats 9 compris lorsqu’il n’y a pas d’étiologie clairement identifiable.
■ Conclusion 9 Le SCHV et certaines formes de rétention d’urine sans obstacle
anatomique sont emblématiques de ces situations où après un
bilan étiologique négatif, le symptôme à lui seul représente un
véritable défi pour l’urologue ; d’autant plus lorsqu’il est réfrac-
 Introduction, historique, mode taire aux traitements comportemental, rééducatif ou médical
(antimuscarinique, bêta3-agonistes, alphabloquants) qui consti-
d’action tuent les premières lignes thérapeutiques.
Ce sont les travaux de deux équipes pionnières, Fall et Lind-
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU ou lower urinary ström en 1977 [1] , Schmidt et Tanagho en 1982 [2] , qui ont
tract symptoms [LUTS] des Anglo-Saxons) qui surviennent pendant permis de faire émerger le concept de neuromodulation des
la phase de stockage du cycle mictionnel sont l’urgenturie avec réflexes mictionnels et son application clinique au traitement du
ou sans incontinence qui est le symptôme central du syndrome SCHV et à certaines formes de rétentions sans obstacle anatomi-
clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV), la pollakiurie, la nyctu- que.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 11 > n◦ 2 > avril 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(18)73435-5
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 41-260  Neurostimulation sacrée : technique d’implantation
Neuroanatomie simplifiée de la moelle
Racine dorsale
Afférence-sensibilité
Nerf spinal
Racine ventrale
Efférence-motricité
Neurostimulation
Racine dorsale
Section-désafférentation
Racine ventrale
Stimulation d’un organe effecteur (supraliminale)
Bien que ses mécanismes d’action ne soient pas complètement
élucidés, le principe de neuromodulation doit être distingué de
celui de neurostimulation (Fig. 1).
Dans la neuromodulation destinée à traiter les SBAU,
l’application d’un champ électrique à la branche ventrale du nerf
spinal S3 par une électrode située dans le troisième foramen sacré
agirait par voie afférente. Son effet sur le SCHV pourrait être lié
au recrutement d’une activité inhibitrice dans les nerfs hypogas-
triques, à la modification de l’activité afférente du nerf pudendal, à
l’activation d’interneurones spinaux ou de structures cortico-sous-
corticales qui permettraient de limiter la survenue de l’urgenturie
et de prolonger l’inhibition du passage à la phase mictionnelle.
Dans les rétentions « réflexes » liées, selon le modèle proposé par
Clara Fowler, à une activité anormale et permanente du sphinc-
ter strié urétral, le même effet d’inhibition du message afférent
permettrait de supprimer l’inhibition du déclenchement de la
contraction détrusorienne par le message afférent urétral aber-
rant [3] .
®
Le système implantable InterStim , agréé par la Food and Drug
Administration (FDA) en 1997 et pris en charge au titre de la liste
des prestations et produits remboursables (LPPR) depuis 2002 en
France, est actuellement le seul dispositif de neuromodulation dis-
ponible pour le traitement des SBAU. Le dispositif Axioncs basé
sur le même principe a obtenu le marquage CE en 2016 mais n’est
pas encore disponible en France.
®
Depuis la commercialisation du système InterStim , quatre
changements techniques notables (par ordre chronologique
d’apparition) ont permis d’améliorer le dispositif : l’électrode per-
cutanée à ailette utilisée pour le test et le traitement définitif ; le
®
boîtier de taille réduite et de connexion simplifiée InterStim II,
TM
le stimulateur temporaire de la phase test Verify et le mandrin
courbe pour une pose optimisée de l’électrode elle-même modifiée
pour le recevoir.
 Indications
La thérapie InterStim® est un traitement de deuxième intention
indiqué chez l’homme et la femme dans :
• les troubles de la phase de stockage :
◦ SCHV idiopathique avec ou sans incontinence réfractaire au
traitement de première ligne associant : mesures diététiques
2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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Figure 1. Principe de neuromodulation : c’est lorsque la sti-
mulation dans une voie de conduction nerveuse inhibe ou
stimule (module) la conduction dans une autre voie. Ce prin-
cipe est différent de celui de neurostimulation où l’on stimule
la voie efférente (ici une racine ventrale) pour produire un effet
sur un organe effecteur (muscle par exemple).
Neuromodulation
Nerf spinal
et comportementales, rééducation périnéosphinctérienne,
antimuscarinique, bêta3-agonistes et leurs associations, sti-
mulation tibiale percutanée,
◦ SCHV neurogène ;
• les troubles de la phase vidange :
◦ rétention et dysurie sans obstacle anatomique (acontracti-
lité par inhibition vésicale réflexe) incluant le syndrome de
Fowler ;
• l’incontinence fécale (recommandée en deuxième ligne après la
rééducation et les mesures hygiénodiététiques) dans les formes
à sphincter intact ou à sphincter lésé ;
• la double incontinence (association d’incontinence urinaire par
urgenturie et d’incontinence fécale).
La neuromodulation est inefficace dans les contextes suivants
(situation de non-indication) :
• incontinence urinaire d’effort ;
• hyperactivité du détrusor avec lésions complètes de la moelle ;
• lésions périphériques complètes (syndrome de queue-de-
cheval).
La neuromodulation est contre-indiquée dans les cas suivants :
• en cas de désir de grossesse ; le fabricant recommande de
retarder le test et la mise en œuvre éventuelle de la thé-
rapie au post-partum. Pour une patiente déjà implantée, il
est recommandé d’arrêter le stimulateur dès le désir de gros-
sesse exprimé et ce jusqu’à l’accouchement car les effets
tératogènes n’ont pas été évalués. La voie basse favorise-
rait le déplacement de l’électrode pendant la descente du
fœtus dans le bassin [4] avec risque de perte d’efficacité en
post-partum, faisant discuter l’intérêt d’une extraction par
césarienne ;
• en cas de présence d’un autre boîtier de stimulation à moins de
20 cm du fait du risque d’interférence (pacemaker, stimulation
cérébrale, etc.) ;
• il est préférable de ne pas réaliser d’autre stimulation électrique
externe chez les patients porteurs de boîtiers de neuromo-
dulation (courants électriques utilisés en kinésithérapie par
exemple).
 Stratégie de mise en œuvre
®
L’implantation du dispositif InterStim comprend deux étapes.

Premier temps
C’est la phase de test.
Cette première étape consiste à poser l’électrode définitive dans
le foramen sacré S3, reliée par une pièce intermédiaire temporaire
à un boîtier de stimulation lui aussi temporaire jetable (système
®
Verify ). Ce boîtier est programmable par une télécommande
confiée au patient le temps du test. Durant cette période, le patient
et le thérapeute évaluent l’efficacité du traitement sur la sympto-
matologie urinaire et/ou digestive de départ. La durée de la phase
test est variable de 15 jours à un mois. Une période test longue aug-
mente le risque infectieux. L’objectif de la phase test est d’avoir
une évaluation la plus claire possible en condition de vie normale.
Une période d’arrêt du stimulateur (période off) avec observation
d’une récidive des symptômes peut, dans les cas incertains, aider
à conclure le test.
Deuxième temps
Il s’agit de la conclusion de la phase test suivie de l’implantation
®
du stimulateur permanent InterStim II, ou de l’explantation de
l’électrode et de la pièce temporaire selon la conclusion du test.
On retient souvent une amélioration des symptômes de plus de
50 % comme seuil d’efficacité de la phase test. Plus le seuil sera
élevé, moindre sera le risque d’un échec secondaire précoce.
 Techniques opératoires
Phase de test (premier temps)
Condition de réalisation
La phase test se déroule habituellement sous anesthésie géné-
rale. L’anesthésie locale à la lidocaïne est possible mais moins
confortable pour le patient et l’opérateur. À l’induction, les curares
à action longue sont à proscrire car ils masqueraient la réponse
motrice à la stimulation de la branche ventrale du nerf spinal
S3 qu’il est nécessaire de reconnaître pour le bon positionnement
de l’électrode. En cas de nécessité (intubation difficile), un curare
à action très brève est utilisable.
L’anticoagulation par antivitamines K (AVK), héparines ou nou-
veaux anticoagulants oraux (NACO) doit être suspendue pour le
test et l’implantation. Seule l’anti-agrégation par aspirine 75 mg
peut être maintenue.
Une antibioprophylaxie est recommandée pour le test et pour
l’implantation définitive du stimulateur [5] sous forme d’une injec-
tion par voie intraveineuse, au maximum 90 minutes avant l’acte
chirurgical, de céfotetan ou céfoxitine, 2 g en intraveineuse lente,
ou d’amoxicilline-acide clavulanique 2 g en intraveineuse ; en cas
d’allergie à la vancomycine, 15 mg/kg en intraveineuse ou de clin-
damycine 600 mg en intraveineuse. Une révision de système déjà
implanté fait l’objet de la même antibioprophylaxie qui est inutile
pour la dépose de l’électrode en cas d’échec du test ou en cas de
dépose définitive d’un système implanté.
Le test est réalisable en condition de chirurgie ambulatoire
si le patient remplit les conditions de proximité, de domicile,
d’entourage suffisantes et qu’il est informé et motivé.
Installation (Fig. 2)
Le patient est installé en décubitus ventral (Fig. 2A), les bras plus
bas que les épaules, coudes fléchis. Les pieds sont placés en dehors
de la table ou sur un billot pour qu’ils puissent bouger librement
(réponse visible à la stimulation). Les billots et cales sont installés
en collaboration avec l’anesthésiste pour faciliter la ventilation et
protéger les points d’appui.
Des bandes adhésives placées de part et d’autre des fesses
exposent l’anus (Fig. 2B). On colle dessus des champs adhésifs
transparents stériles permettant la préparation cutanée. Après
l’asepsie, l’appareil de radiologie avec bras en C orientable est
prépositionné sous la table, perpendiculaire à l’axe tête-pied du
patient. La rotation du bras autour de cet axe permet de faire
des clichés antéropostérieurs, puis en profil strict centrés sur le
sacrum.
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Neurostimulation sacrée : technique d’implantation  41-260
L’électrode adhésive « terre » noire est collée à l’arrière du
mollet (Fig. 2C), la fiche noire du crochet test y est insérée. Le
câble du crochet est connecté au stimulateur externe temporaire
VerifyTM (référence 3531) lui-même contrôlé par la télécommande
de programmation à laquelle il est jumelé en bluetooth suivant les
instructions qui apparaissent à la mise en route de la télécom-
mande (reconnaissance du numéro de série) (Fig. 3).
Repérage et ponction du trou sacré
Le repérage est radiologique.
• En incidence antéropostérieure, les repères utiles sont décrits
sur la Figure 4. Ils permettent de repérer l’aplomb des foramens
S3 droit et gauche.
• En incidence de profil, les repères scopiques de ponction sont
décrits sur la Figure 5.
On introduit l’aiguille test dans un axe oblique en bas et en
dedans (60◦ par rapport à l’horizontale). Cette ponction se fait
sous contrôle scopique pour emmener quelques millimètres en
dessous de la table interne du sacrum.
On stimule alors avec le crochet test branché au boîtier VerifyTM .
On augmente progressivement l’intensité et on évalue la réponse
motrice. La réponse attendue lors de la stimulation de la racine
nerveuse S3 correspond à une contraction avec enfoncement de
l’hémisphincter homolatéral appelé « soufflet anal », associée le
plus souvent à une flexion isolée de l’hallux homolatéral obtenue
pour une amplitude de stimulation inférieure à 2 mA.
Les réponses à la stimulation des nerfs spinaux sacrés sont résu-
mées dans le Tableau 1. On cherche la position de l’extrémité
de l’aiguille qui donne une réponse motrice typique pour la plus
faible intensité.
La présence d’une réponse sensitive est recueillie si le test est fait
sous anesthésie locale. C’est cependant l’obtention de la réponse
motrice qui est le mieux corrélée au bon positionnement de
l’électrode test (et à la positivité du test).
Implantation de l’électrode
Lorsque l’aiguille test est bien placée, tous les gestes des étapes
suivantes doivent être faits par étape. À chacune de ces étapes,
le bon positionnement de l’aiguille, puis de l’électrode doit être
vérifié par une stimulation électrique et des clichés de scopie.
• Retirer le mandrin de l’aiguille et y insérer la tige guide direc-
tionnelle métallique (radioscopie) jusqu’au repère (la tige guide
s’arrête à l’extrémité de l’aiguille).
• Courtes incisions (5 mm) à la base de l’aiguille.
• Retrait de l’aiguille en laissant le guide directionnel en place.
• Insertion de l’introducteur/dilatateur sur la tige guide direction-
nelle métallique dans le trou sacré. La bague radio-opaque qui
détermine l’extrémité distale du dilatateur/introducteur doit se
trouver au milieu de la vertèbre sacrée.
• Retrait de la tige guide directionnelle métallique ainsi que du
mandrin du dilatateur/introducteur.
• Insertion de l’électrode de stimulation à ailettes antirecul dans
le dilatateur/introducteur, celle-ci dépasse son extrémité. Le
dilatateur/introducteur est légèrement retiré en même temps
que l’électrode est poussée pour démasquer les plots de stimu-
lation et permettre le test. Tant que la bague radio-opaque est
en dessous du repère radio-opaque de l’électrode, cette dernière
peut être encore mobilisée car les ailettes ne sont pas déployées.
L’objectif est de positionner l’électrode pour avoir une réponse
motrice typique pour la plus faible intensité (< 2 mA) possible sur
autant de plots de l’électrode que possible.
Pour ce faire, une modification de la technique et du matériel
récente est utile [6] . L’usage d’un mandrin d’électrode courbe avec
un modèle d’électrode dont tous les plots sont de même taille
(référence) permet d’obtenir un trajet courbe vers l’extérieur qui
suit la branche ventrale du nerf spinal S3 et permet d’obtenir une
réponse motrice typique avec une plus faible intensité et sur plus
de plots que lors de l’utilisation du mandrin droit (Fig. 6).
Lorsque l’électrode est idéalement placée, on retire la gaine du
dilatateur/introducteur tout en maintenant l’électrode en place.
On effectue un dernier contrôle scopique et de stimulation afin
de vérifier le bon positionnement final de l’électrode.
3
 41-260  Neurostimulation sacrée : technique d’implantation

A B C
Figure 2. Installation du patient.
A. Décubitus ventral, les coudes fléchis à 90◦ et les pieds en dehors de la table d’opération.
B. L’anus doit être bien visible pour apprécier la réponse motrice lors de la stimulation.
C. Fiche noire sur le mollet du patient.
D. Positionnement des champs stériles.

Il faut ensuite réaliser une logette sous-cutanée au niveau de Tunnellisation de l’électrode

la future zone d’implantation du boîtier de stimulation en cas de
phase test positive. Cette logette reçoit la connexion de l’électrode
à l’extension temporaire. On choisit le site au niveau de la ligne
allant d’une crête iliaque à l’autre. Une incision de 15 mm au
maximum est réalisée, horizontale. Il faut éviter les positionne-
ments trop bas qui aboutissent à des douleurs en position assise.
Le passage du tunnellisateur muni de sa gaine plastique transpa-
rente en sous-cutané permet de tunnelliser le câble de l’électrode
définitive vers la logette.
Un tournevis dynamométrique permet de connecter électrode
et extension temporaire (munie de son capuchon protecteur).

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 Neurostimulation sacrée : technique d’implantation  41-260

Trouvé Jumelé

Relancer Sélectionnez le dispositif : Peut être contrôlé :

dispositif externe
NLM123456 • NLM123456
Appuyez sur le bouton
du dispositif externe,
puis sur Continuer. Autre

0.0
OK OK
7 8

Continuer
10

ENS appairé avec le

programmateur

Aiguille de
Câble test ponction des
foramens sacrés

Électrode de référence collée

sur la jambe du patient

Figure 3. Principe d’association de la télécommande « patient » au boîtier de stimulation temporaire VerifyTM .

Figure 4. Repères radiologiques en incidence antéroposté-

rieure : ligne médiane, ligne passant par les foramens sacrés,
ligne passant par les échancrures sciatiques. 1. Échancrure scia-
tique. Les lignes pointillées représentent les tracés cutanés qui
peuvent aider à repérer l’aplomb des foramens.

S2
S3
1
S4

La tunnellisation de l’extension temporaire en sous-cutané et
extériorisée au plus loin de la logette, en controlatéral, est réali-
sée selon le même principe (diminution du risque d’infection de
l’électrode définitive).
Les incisions cutanées sont suturées en deux plans.
Une fois les pansements réalisés, l’extension temporaire est
connectée à boîtier VerifyTM . La télécommande « patient » utilisée
en mode médecin (code 1155) permet de paramétrer la stimula-
tion.
Réglage de la stimulation
Nous proposons de définir comme plot négatif le plot le plus
distal (plot 0 si possible) donnant une réponse motrice typique
pour la plus faible intensité, et comme plot positif, le plot le
plus proximal. Le champ électrique créé entre ces deux plots
aura une intensité réglée au seuil de sensibilité consciente du
patient en début de test. Il est possible, en l’absence de preuve
claire chez l’homme, de stimuler à 14 Hz le réglage par défaut
pour les deux indications. La fréquence peut être baissée entre
5 et 10 Hz pour le traitement de l’hyperactivité vésicale (travaux
de Fall et Lindstöm) ; pour les rétentions, 14 Hz peuvent être
conservés. On ne dispose d’aucune étude sur laquelle baser une
stratégie de changement de fréquence. Certains auteurs ont décrit
de façon empirique des augmentations de fréquence à 20–50 Hz
pour « récupérer » un test initialement négatif dans les deux
indications.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 5

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Figure 5. Repérages radiologiques en incidence de profil : l’aiguille doit idéalement trouver le chemin du foramen S3. Lors de la mise en place de l’électrode
test, celle-ci doit dépasser légèrement la table interne du sacrum, puis la meilleure réponse est obtenue en retirant lentement l’électrode (A à D).

Soins durant le test et l’interprétation du test Tableau 1.

Réponses à la stimulation des nerfs spinaux sacrés.
Durant le test, le pansement du point de sortie de l’extension
temporaire doit être refait (toutes les 48 h par exemple). Nerf Moteur Sensitif
Une consultation intermédiaire d’évaluation est optionnelle ; S2 - Soufflet anal En général aucune
elle peut permettre un reparamétrage. - Rotation de la hanche
En cas de douleur, écoulements ou fièvre, le patient doit pouvoir - Flexion plantaire de la cheville
contacter l’équipe et être examiné dans les 12 heures.
S3 (cf. vidéo) - Soufflet anal Étirement au niveau du
L’évaluation de la réponse se fait sur des critères subjectifs - Flexion de l’hallux rectum
(satisfaction du patient) et semi-objectifs (calendrier mictionnel - Parfois des autres orteils Vers l’avant en
niveau 2, pad test, mesure de résidu, débitmètre). L’urodynamique direction du rectum ou
n’est pas indispensable bien qu’elle puisse être utile dans des cas des lèvres
sélectionnés (en particulier contexte d’hyperactivité vésicale neu-
S4 - Contraction anale Étirement au niveau du
rologique).
- Pas de réaction au niveau rectum
Le seuil de succès du test est fixé a priori (au moins 50 %) et plantaire
expliqué au patient qui ne doit pas attendre d’amélioration supé-
rieure à celle éprouvée durant la phase test en cas d’implantation
définitive. La logette est ménagée en avant du plan musculaire. Le stimu-
lateur est fixé par deux points de fil non résorbable pour éviter des
mobilisations en cas de choc. Les informations écrites sur une des
Implantation de stimulateur ou dépose faces du boîtier sont à placer vers la peau.
d’électrode (second temps) On insère l’électrode dans le neuromodulateur 3058. Il faut
®
impérativement l’insérer jusqu’au fond de la gouttière prévue à
Pour la pose du stimulateur définitif InterStim II, l’installation cet effet ; tel est le cas lorsque tous les plots bleus de l’électrode
est en décubitus ventral ; un décubitus latéral est possible. Les deux sont visibles par transparence dans la partie siliconée.
gestes possibles après la phase test sont réalisés le plus souvent sous Quand l’électrode est insérée correctement, on serre la vis
anesthésie locale en ambulatoire. unique jusqu’à entendre le « clic » du tournevis dynamométrique.
La fermeture est réalisée en deux plans.
Pose du stimulateur
Après anesthésie locale à la lidocaïne et antibioprophylaxie (cf.
Explantation de l’électrode (échec du test)
supra), on reprend l’incision horizontale faite pour la logette en L’incision de la pièce de connexion est reprise. On coupe
l’agrandissant (5 à 6 cm), toujours à l’horizontale. l’électrode test à proximité de la pièce de connexion avec

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l’extension. On reprend l’incision cutanée punctiforme en regard Changement de stimulateur

du trou S3. Le repérage du câble peut être aidé en tractant
sur l’extrémité coupée de l’électrode (Fig. 7). Une traction ver-
ticale (dans l’axe) prudente et douce de l’électrode est réalisée
à l’aide d’une pince de Halstead. La traction doit être cons-
tante tout en réalisant des mouvements de rotation. Ce geste
permet de ne pas désolidariser l’électrode de son câble. On pro-
cède ensuite au lavage de la logette et à la fermeture en deux
plans.
La batterie contenue dans le boîtier définitif a une durée de fonc-
tionnement limitée (entre 5 et 10 ans en fonction des paramètres
de stimulation). Lorsque l’efficacité s’atténue et que les symp-
tômes initiaux réapparaissent, cela peut être dû à une décharge de
®
la batterie. Ceci est contrôlable par la console N’Vision (Fig. 8).
On reprend la cicatrice en regard du boîtier et on dissèque
à la lame froide (ou au bistouri électrique monopolaire, boîtier

A B

C D
Figure 6. Mandrin coudé et son électrode pour optimiser le placement le long du nerf (A à D).

Figure 7. Retrait de l’électrode : au niveau du

point de ponction initial de l’aiguille, la peau est
incisée sur quelques millimètres après anesthésie
locale. L’électrode est extériorisée et saisie à l’aide
d’une pince de Halstead, puis retirée par traction
dans l’axe du foramen sacré S3 (A à D).

C D

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C D
Figure 8. Console (N’Vision )
® Révision du système
de commande « praticien » pour
paramétrer et suivre un système
implanté.
éteint au préalable) jusqu’à la loge du boîtier. Une incision de
la coque fibreuse qui s’est constituée autour du boîtier est prati-
quée. On extériorise alors le boîtier et la section des fils d’arrimage
est réalisée. Le tournevis dynamométrique fourni avec le nou-
veau neurostimulateur permet de retirer l’ancien et de placer le
nouveau dans la même logette. Le boîtier est fixé comme précé-
demment.
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Figure 7. (suite) Retrait de l’électrode : au
niveau du point de ponction initial de l’aiguille,
la peau est incisée sur quelques millimètres après
anesthésie locale. L’électrode est extériorisée et
saisie à l’aide d’une pince de Halstead, puis reti-
rée par traction dans l’axe du foramen sacré S3
(A à D).
En cas de perte d’efficacité secondaire et de batterie toujours
chargée, une dysfonction liée au matériel peut être évoquée. Le
test de l’impédance du système avec la console N’Vision et la
®
réalisation d’un scanner pelvien non injecté sont utiles à chercher
une rupture ou un déplacement de l’électrode.
Sous antibioprophylaxie, la pose d’une nouvelle électrode après
ablation de l’électrode déplacée ou défectueuse est réalisée comme
déjà décrit. Celle-ci est connectée au boîtier stimulateur implanté
laissé en place.
En cas d’infection, une dépose du système entier est recom-
mandable, associée à un traitement antibiotique secondairement
adapté aux prélèvements locaux.
Une période de trois à six mois associée à la correction des fac-
teurs de risque (équilibre du diabète en particulier) avant nouveau
test et éventuelle nouvelle implantation est prudente.
L’intérêt d’un test controlatéral, voire d’un test bilatéral est
inconnu. L’étude Neurobil dont les résultats sont attendus pour
2018 devrait apporter des réponses dans ce domaine.
 Suivi et réglages
Le patient se voit confier une carte de porteur de dispositif médi-
®
cal implantable Medtronic à présenter lors de chaque passage de
champs magnétiques (portiques d’aéroport, de magasin, etc.). Ces
derniers peuvent altérer les paramétrages du dispositif et modifier
son efficacité.
Un suivi régulier est nécessaire en début de thérapie afin de
s’assurer du bon fonctionnement de celle-ci. Le patient sera revu
en consultation à un mois, puis six mois, puis annuellement. En
fonction des résultats du patient, une adaptation des paramètres
®
grâce à la télécommande N’Vision pourra être nécessaire. Il fau-
dra aussi vérifier l’aspect de la cicatrice à chaque consultation.
La neuromodulation est donc une thérapie efficace mais qui
nécessite une prise en charge par un praticien ou un centre
d’urologie ayant une bonne connaissance du dispositif implanté.
En effet, il nécessite un suivi régulier avec le recours parfois à de

nouveaux paramétrages afin d’optimiser la thérapie et son corol-
laire, la satisfaction du patient.
 Résultats
La neuromodulation sacrée est un traitement sûr et efficace
des troubles urinaires et/ou digestifs réfractaires [7, 8] . Les résultats
d’une des grandes cohortes européennes pour les symptômes uri-
naires étaient d’un taux de succès à cinq ans de 68 % des patients
avec une incontinence urinaire par urgenturie, 56 % des patients
avec une urgenturie/pollakiurie, 71 % des patients avec une réten-
tion urinaire [9] .
Le taux de révision du matériel varie de 6 à 37 % [10, 11] (les
principales raisons sont l’infection, les douleurs, les migrations
d’électrodes).
Dans l’étude récente InSite [12] , le taux de migration d’électrode
était de 4 % (survenue entre 12 et 24 mois) et le taux d’infection
du matériel de 4 % (survenue essentiellement dans les trois mois
postimplantation).
 Conclusion
La neuromodulation est un traitement efficace à moyen et long
terme de l’hyperactivité vésicale réfractaire et de certaines formes
de rétention sans obstacle anatomique qui bénéficie de plus de 20
ans de recul. C’est une thérapie simple et facile à orchestrer, qui
aide les patients en impasse thérapeutique. C’est un traitement
peu invasif, réversible, qui permet, en cas d’échec, un retour à
l’état antérieur sans détérioration de l’anatomie.
Déclaration de liens d’intérêts : Sarah Gaillet : orateur ponctuel, investigateur
ponctuel pour Medtronic, Ipsen, Allergan.
François Lannes déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet
article.
Stephan de Wachter n’a pas transmis de déclaration de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
Gilles Karsenty : orateur ponctuel, investigateur dans des études cliniques ou
formateur pour Medtronic, Allergan, IPSEN, Bouchara Recordati, Pierre Fabre,
Astellas.
S. Gaillet.
F. Lannes.
Service d’urologie et transplantation rénale, Hôpital de la Conception, AP–HM, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
S. De Wachter.
Service d’urologie, Hôpital universitaire d’Anvers, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Belgique.
Faculté des sciences de la santé, Université d’Anvers, Anvers, Belgique.
G. Karsenty (gilles.karsenty@ap-hm.fr).
Service d’urologie et transplantation rénale, Hôpital de la Conception, AP–HM, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
Aix-Marseille université, Jardin du Pharo, 58, boulevard Charles-Livon, 13007 Marseille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gaillet S, Lannes F, De Wachter S, Karsenty G. Neurostimulation sacrée : technique d’implantation.
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2018;11(2):1-9 [Article 41-260].
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Neurostimulation sacrée : technique d’implantation  41-260
 Références
[1] Fall M, Erlandson BE, Carlsson CA, Lindström S. The effect of
intravanginal electrical stimulation on the feline urethra and urinary
bladder. Neuronal mechanisms. Scand J Urol Nephrol Suppl 1977;44:
19–30.
[2] Schmidt RA, Tanagho EA. Clinical application of neurostimulation.
Clin Neurourol 1991:643–8.
[3] Leng WW, Chancellor MB. How sacral nerve stimulation neuromodu-
lation works. Urol Clin North Am 2005;32:11–8.
[4] Wiseman OJ, v d Hombergh U, Koldewijn EL, Spinelli M, Sie-
gel SW, Fowler CJ. Sacral neuromodulation and pregnancy. J Urol
2002;167:165–8.
[5] Doublet JD, Sotto A, Escaravage L, Vérine JL, Conquy S, Cariou G,
et al. Guidelines from the Infectious Disease Committee of the French
Association of Urology and The Neuro-Urology Committee of the
AFU: antibiotic prophylaxis for sacral neuromodulation. Prog Urol
2013;23:849–55.
[6] Jacobs SA, Lane FL, Osann KE, Noblett KL. Randomized prospective
crossover study of interstim lead wire placement with curved versus
straight stylet. Neurourol Urodyn 2014;33:488–92.
[7] Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, Freedman S, Kaptein J. Sacral
neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor
dysfunction. Urology 2002;60:52–6.
[8] Siegel S, Noblett K, Mangel J, Griebling TL, Sutherland SE, Bird ET,
et al. Three-year follow-up results of a prospective, multicenter study
in overactive bladder subjects treated with sacral neuromodulation.
Urology 2016;94:57–63.
[9] van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama á
Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, et al. Results of sacral neuromodulation
therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective,
worldwide clinical study. J Urol 2007;178:2029–34.
[10] Bosch JL, Groen J. Sacral nerve neuromodulation in the treat-
ment of patients with refractory motor urge incontinence: long-term
results of a prospective longitudinal study. J Urol 2000;163:
1219–22.
[11] Chartier-Kastler E, Ballanger P, Belas M, Biserte J, Corbel L, Gamé X,
et al. Sacral neuromodulation with InterStimTM system: results from
the French national register. Prog Urol 2011;21:209–17.
[12] Gignoux A, Le Normand L, Labat JJ, Bouchot O, Rigaud J, Buzelin
JM. Study of the efficacy and medium-term complications of 41 sacral
®
nerve neurostimulators (InterStim , Medtronic, U.S.A.) in refractory
urinary disorders. Prog Urol 2007;17:1355–61.
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