TTT Endosc Divert Calice

41-090-B-2
Traitements endoscopiques rétrograde

et percutané des diverticules caliciels
S. Doizi
Résumé : Un diverticule caliciel correspond à une cavité communiquant avec la voie excrétrice rénale par
un collet. La prévalence chez l’adulte est de 0,21 à 0,6 % et une association avec des calculs urinaires est
présente dans 9,5 à 50 % des cas. Les indications de traitement sont guidées par une symptomatologie
en rapport qui peut se manifester par une douleur lombaire, une infection urinaire et/ou une hématurie,
ou bien une atrophie parenchymateuse rénale mise en évidence sur l’imagerie. Avec l’essor des techniques
endo-urologiques telles que l’urétéroscopie souple et la néphrolithotomie percutanée, la prise en charge
chirurgicale des diverticules caliciels s’est modifiée puisque l’intervention historique de diverticulectomie
calicielle n’est plus qu’exceptionnellement réalisée. Ces deux modalités chirurgicales avec le détail de leurs
aspects techniques et leurs résultats font l’objet de cet article.
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Mots-clés : Diverticule caliciel ; Urétéroscopie souple ; Néphrolithotomie percutanée ; Endo-urologie
Plan Définition
■ Introduction 1 Un DC correspond à une hernie du système collecteur au sein
■ Définition 1 du parenchyme rénal dont la paroi interne est tapissée par un uro-
thélium non sécrétant [1] . Il communique avec la voie excrétrice
■ Épidémiologie 1
par un collet à travers lequel l’urine vient passivement le remplir
■ Étiologie des diverticules caliciels 2 depuis un calice ou le bassinet. Décrit pour la première fois en
■ Classification 3 1841 par Rayer dans l’ouvrage intitulé « Traité des maladies des
■
reins et des altérations de la sécrétion urinaire » en tant qu’entité
Imagerie 3
correspondant à une hydronéphrose localisée ou un kyste uri-
Radiographie d’abdomen sans préparation 3
naire, pensant qu’il s’agissait d’une cavité intraparenchymateuse
Échographie rénale 3
communiquant avec un calice et contenant de l’urine, c’est finale-
Tomodensitométrie, uroscanner 3
ment le terme de kyste urinaire qui est retenu [2] . D’autres auteurs
Urétéropyélographie rétrograde 3
ont rapporté des descriptions similaires sous d’autres dénomi-
■ Diagnostics différentiels 6 nations, néanmoins, le terme de DC tel que nous l’employons
■ Traitement 6 aujourd’hui a été utilisé pour la première fois par Prather en
Indications 6 1941 [3] .
Modalités de traitement 6
Urétéroscopie souple : technique 8
■
Néphrolithotomie percutanée : technique 9
Épidémiologie
Résultats 10
Urétéroscopie souple 10 La prévalence des DC chez l’adulte est de 0,21 à 0,6 %, cette
Néphrolithotomie percutanée 14 dernière étant fondée sur des séries radiologiques d’urographies
■ Conclusion 14 intraveineuses. Un taux similaire a été rapporté chez l’enfant.
Le DC pourrait être bilatéral dans 3 % des cas [1, 4–6] . Il est plus
fréquemment observé chez les femmes (63 %) que les hommes
(37 %) [7] . La localisation est dans 48,9 % des cas calicielle supé-
Introduction rieure, 29,7 % calicielle moyenne et 21,4 % calicielle inférieure [7] .
La présence de calculs intradiverticulaires a été rapportée dans 9,5
Cet article a pour but de donner les éléments physiopatholo- à 50 % des cas [1, 5] . Bien que la stase urinaire et le temps prolongé
giques, diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la prise en de rétention cristalline au sein du DC jouent un rôle favorisant
charge des calculs urinaires au sein d’un diverticule caliciel (DC). dans la lithogenèse, il n’y a pas de consensus concernant le rôle
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 38 > n◦ 1 > janvier 2021
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41-090-B-2 Traitements endoscopiques rétrograde et percutané des diverticules caliciels
A B
C D
Figure 1. Images scanographiques d’un diverticule caliciel.
A. Temps non injecté avec microcalculs intradiverticulaires déclives.
B. Temps excrétoire : opacification du diverticule caliciel.
C. Temps excrétoire en fenêtre osseuse : opacification du diverticule caliciel avec
mise en évidence du calcul intradiverticulaire.
D. Acquisition plus tardive : on note un retard à l’élimination du produit de
contraste intradiverticulaire par rapport aux cavités pyélocalicielles.
E. Communication du diverticule caliciel avec les cavités pyélocalicielles par un
pertuis.
des anomalies métaboliques, bien que celles-ci aient été observées vient pas à induire une section appropriée du métanéphros, un
de manière constante dans certaines séries [8–12] . Les compositions diverticule en résulterait [4, 5] . Une deuxième hypothèse propo-
lithiasiques les plus rencontrées sont l’oxalate calcium monohy- sée se fonde sur la dichotomisation désordonnée du bourgeon
draté (Id) et l’acide urique anhydre (IIIa), toutes deux en rapport urétéral [17] .
avec la stase urinaire. Les potentielles étiologies acquises de DC peuvent être
d’origine :
• obstructive : l’obstruction a été suggérée comme consécutive à
Étiologie des diverticules la formation de calculs ou à une infection à l’intérieur d’un
calice ou à partir d’un abcès cortical se drainant dans un
caliciels calice [18, 19] ;
• neuromusculaire, liée à un dysfonctionnement des sphinc-
Il n’y a pas de consensus quant à l’origine des DC, bien que ters entourant les calices qui assurent la synchronisation du
l’étiologie congénitale soit privilégiée par rapport à une étiologie remplissage et de la vidange. Une telle achalasie calicielle entraî-
acquise [3, 13–15] . La prévalence similaire des DC dans la population nerait une vidange inefficace de manière chronique amenant à
pédiatrique et adulte suggère d’autant plus cette origine embryo- une dilatation progressive en amont du sphincter et aboutissant
logique [5, 13, 14, 16] . Une des hypothèses proposées est la formation à la formation d’un diverticule [20–23] ;
du diverticule lors de la ramification du bourgeon urétéral dans • traumatique, liée à un traumatisme lombaire [20] ;
le blastème métanéphrogène ; si l’une des ramifications ne par- • fibrotique, liée à une fibrose progressive d’un infundibulum.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
Traitements endoscopiques rétrograde et percutané des diverticules caliciels 41-090-B-2
Radiographie d’abdomen sans préparation

En l’absence de calcul(s) intradiverticulaire(s), les DC sont
radiotransparents. Un diverticule contenant des calculs apparaît
comme une opacité semi-lunaire déclive qui change de posi-
tion sur les clichés debout et en décubitus latéral [25] . À noter
que lorsque le contenu lithiasique d’un diverticule est composé
d’acide urique (type IIIa, en rapport avec la stase urinaire), ce
dernier est radiotransparent.
Échographie rénale
Les DC ont les mêmes aspect et échostructure qu’un kyste,
sauf en cas de contenu lithiasique. Dans ce dernier cas, les cal-
culs hyperéchogènes avec cônes d’ombre postérieurs apparaissent
déclives et mobiles lors du changement de position au sein d’une
cavité hypoéchogène [26–28] .
Tomodensitométrie, uroscanner
Comparé à la radiographie d’abdomen sans préparation (ASP)
et à l’échographie, le scanner permet d’obtenir une qualité
d’imagerie nettement supérieure. De plus, il s’agit d’un exa-
men facile d’accès, rapide à exécuter, reproductible car non
soumis à la variabilité inter-observateur et permet la détection
d’éventuelles pathologies annexes grâce à l’analyse des structures
adjacentes. L’uroscanner est la modalité d’imagerie de référence
et recommandée par les différentes sociétés savantes nationales
et internationales afin d’évaluer l’anatomie de la voie excrétrice
urinaire dans ce type de situation avant une intervention chirur-
Figure 2. Introduction de l’urétéroscopie souple (URS-S) dans les cavi- gicale [29–32] .
tés pyélocalicielles. L’uroscanner se divise schématiquement en deux phases : avant
et après injection de produit de contraste iodé. Le premier temps
consiste en une acquisition abdominopelvienne sans injection,
Classification méthode la plus sensible pour détecter la présence d’un calcul
dans l’arbre urinaire, quelle que soit la nature du calcul (hor-
mis les calculs composés d’inhibiteurs de protéase) (Fig. 1A). Il
Les DC sont classés en deux catégories morphologiques [4] :
s’agit de la modalité d’imagerie la plus couramment utilisée en
• le type I, le plus fréquent et généralement de petite taille, est
cas de suspicion de colique néphrétique. Le scanner non injecté
rencontré en particulier au niveau du pôle supérieur du rein et
permet aussi d’évaluer un éventuel amincissement du paren-
communique avec un calice mineur ou un infundibulum ;
chyme cortical. La deuxième phase, après injection de produit de
• le type II, de plus grande taille et ayant tendance à être symp-
contraste, comporte trois temps : la phase cortico-médullaire (25 à
tomatique, est rencontré en particulier dans la partie centrale
80 secondes après injection) qui correspond au passage du produit
du rein et communique avec le bassinet ou un calice majeur.
de contraste dans les capillaires corticaux et les espaces péritubu-
Une classification endoscopique, proposée par Dretler, inclut à
laires, la phase néphrographique ou tubulaire (85 à 120 secondes
la fois une description anatomique et le traitement recommandé
après injection) qui correspond à la filtration du produit de
pour chaque situation [24] . Cette dernière comprend quatre types
contraste par les glomérules et à son passage dans l’anse de
de DC :
Henlé et les tubes collecteurs, puis la phase excrétoire (150 à
• type 1 : collet large et court, accessible à un traitement par
300 secondes) qui débute lorsque le produit de contraste arrive
lithotripsie extracorporelle (LEC) ;
dans les calices [33] .
• type 2 : collet étroit et court, accessible à un traitement par
Au temps tubulaire, un DC apparaît comme une image arron-
urétéroscopie souple (URS-S) ;
die ou ovalaire hypodense à contours réguliers et adjacente à un
• type 3 : collet étroit et long accessible à un traitement par
calice. Lors de la phase excrétoire, étudiant l’ensemble de l’arbre
néphrolithotomie percutanée (NLPC) ;
urinaire, un DC a l’apparence d’une cavité kystique opacifiée
• type 4 : collet fermé, accessible à un traitement par NLPC.
communicant avec le système collecteur (Fig. 1B à E) [34, 35] . Il
est important de rappeler que le diverticule n’est pas sécrétant
et que ce dernier se remplit de manière passive par un flux uri-
Imagerie naire rétrograde passant de la voie excrétrice urinaire via le collet
(Fig. 1E). Par conséquent, l’opacification d’un DC par du produit
La majorité des patients ayant un DC est asymptomatique et le de contraste ne peut se faire qu’en cas de perméabilité suffisante
diagnostic est fait de manière fortuite dans le cadre d’une image- du collet, cette dernière pouvant être retardée (intérêt d’une acqui-
rie réalisée pour un autre motif. Cependant, un tiers à la moitié sition plus tardive) ou inexistante (Fig. 1D) [34, 35] . Les deux types
des patients présentent une symptomatologie en rapport avec le de diverticules selon la classification morphologique peuvent être
DC qui peut se manifester par une douleur lombaire, une infec- différenciés en fonction de l’opacification à la phase excrétoire :
tion urinaire et/ou une hématurie [1] . Il n’y a pas d’antécédents, les diverticules de type I prennent une forme bulbeuse avec un
d’examen physique ou de résultats biologiques spécifiques au collet étroit tandis que les DC de type II semblent plus sphériques
diagnostic de DC. et ont un collet plus court [34] .
Le diagnostic de DC étant radiologique, les objectifs de
l’imagerie sont de poser le diagnostic de DC, de dépister une Urétéropyélographie rétrograde
complication (lithiase urinaire contemporaine, infection urinaire,
atrophie parenchymateuse rénale) et d’identifier le collet diverti- Réalisée par cathétérisme de l’orifice urétéral et injection rétro-
culaire ainsi que sa longueur. grade de produit de contraste, l’urétéropyélographie rétrograde
Une imagerie appropriée est essentielle au diagnostic de DC. (UPR) permet l’étude de l’anatomie de la voie excrétrice urinaire.

A B C
D E
Figure 3.
A. Mélange de produit de contraste et bleu « indigo-carmin ».
B. Urétéropyélographie rétrograde (UPR) avec opacification des cavités pyélocalicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu
« indigo-carmin », vue endoscopique.
C. UPR avec opacification des cavités pyélocalicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu « indigo-carmin », vue radioscopique.
D. UPR avec opacification des cavités pyélocalicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu « indigo-carmin », vue endoscopique
peropératoire.
E. UPR avec opacification des cavités pyélocalicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu « indigo-carmin », vue radioscopique
peropératoire.
A B C
Figure 4.
A. Lavage des cavités au sérum physiologique. Visualisation du bleu « indigo-carmin » par le collet diverticulaire, vue endoscopique.
B. Lavage des cavités au sérum physiologique. Visualisation du bleu « indigo-carmin » par le collet diverticulaire, vue radioscopique.
C. Lavage des cavités au sérum physiologique. Visualisation du bleu « indigo-carmin » par le collet diverticulaire, vue endoscopique peropératoire.
A B
Figure 5.
A. Incision du collet au laser Holmium- YAG avec marsupialisation du diverticule et traitement du calcul.
B. Incision du collet au laser Holmium- YAG avec marsupialisation du diverticule et traitement du calcul, vue peropératoire.

Figure 6. En fin d’intervention, le diverticule est marsupialisé et le collet Figure 7. Introduction de la sonde urétérale/urétéroscopie souple
est largement ouvert dans les cavités pyélocalicielles. (URS-S) dans les cavités pyélocalicielles.
Son usage est désormais très limité en raison de la précision des

autres modalités d’imagerie et de leurs rares contre-indications. Traitement
Elle peut être utilisée en peropératoire d’un traitement endosco-
pique afin de sensibiliser la localisation du collet diverticulaire Indications
mais n’a pas d’intérêt dans la démarche diagnostique.
Un DC asymptomatique ne nécessite pas de traitement spéci-
fique. À l’inverse, lorsqu’il se complique de douleurs lombaires,
d’infections urinaires récidivantes, d’hématurie ou d’atrophie
Diagnostics différentiels parenchymateuse, il est licite de proposer un traitement [29–32] .
Les diagnostics différentiels, qui doivent être distingués des DC

à l’imagerie, sont [25, 36–39] : Modalités de traitement
• l’hydrocalice, qui correspond à la dilatation d’un calice secon-
daire à une obstruction infundibulaire ; Historiquement, le traitement des DC symptomatiques était
• le kyste rénal simple qui est uniloculaire et ne communique la diverticulectomie calicielle réalisée par chirurgie ouverte ou
pas avec la voie excrétrice urinaire. Par ailleurs, les kystes sont la marsupialisation du DC avec fermeture du collet. Avec
tapissés d’un épithélium cuboïde, tandis que les DC ont un l’apparition dans les années 1980 des techniques mini-invasives
épithélium transitionnel ; telles que la LEC, l’URS-S, la NLPC et la cœlioscopie, la prise en
• le kyste parapyélique est localisé au contact du bassinet mais ne charge chirurgicale des DC s’est modifiée. Le choix de la tech-
communique pas avec la voie excrétrice urinaire ; nique chirurgicale est dicté par la localisation du DC, le volume
• la caverne tuberculeuse, due à la coalescence de granulomes lithiasique intradiverticulaire et les habitudes de l’opérateur.
intramédullaires et de leur cavitation secondaire. Il s’agit d’une
destruction papillaire par les lésions tuberculeuses dont la
rupture dans les cavités excrétrices donne lieu à une cavité com- Recommandations de l’Association française
muniquant avec le calice par un pertuis plus ou moins large.
Elle apparaît comme une cavité intraparenchymateuse entou-
d’urologie
rée d’une paroi épaisse et régulière, prenant parfois le contraste Le Comité lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU)
et ayant un contenu hypodense. Ce diagnostic doit être évoqué a édité des recommandations pour la prise en charge urologique
en cas de contage tuberculeux ; des calculs rénaux de l’adulte dont la dernière actualisation date
• la nécrose papillaire, qui correspond à une nécrose ischémique de 2013 [29] . La LEC peut être le premier traitement de douleurs
de la papille et se localise au niveau de la médullaire rénale. rapportées à des calculs intradiverticulaires ; elle permet 25 % de
Elle est provoquée par de multiples causes, dont les principales succès, mais 50 % des patients sont améliorés sur les symptômes ;
sont une consommation excessive d’anti-inflammatoires non une surveillance régulière est ensuite nécessaire. En cas d’échec, il
stéroïdiens, le diabète, la drépanocytose. Elle est caractérisée n’est pas recommandé de répéter des séances de LEC ; une autre
par l’atteinte de toute la papille et parfois d’une partie variable technique est proposée : NLPC pour des diverticules postérieurs
du reste de la médullaire. Le tissu nécrosé se détache à partir du ou cœliochirurgie en cas de calcul dans la valve rénale antérieure ;
fornix et la cavité ainsi formée et excentrée communique avec URS-S pour les calculs des diverticules antérieurs, caliciels moyens
le calice ; et supérieurs [40] . L’URS-S peut aussi être proposée en traitement
• la tumeur rénale, qui doit être exclue. de première intention.
A B C
Figure 8.
A. Mélange de produit de contraste et bleu « indigo-carmin ».
B. Urétéropyélographie rétrograde (UPR) avec opacification des cavités pyélocalicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu
« indigo-carmin », vue endoscopique.
C. UPR avec opacification des cavités pyélocalicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu « indigo-carmin », vue radioscopique.
Figure 9.
A. Visualisation du bleu « indigo-carmin » par le collet diver-
ticulaire, vue endoscopique après lavage/vidange des cavités
pyélocalicielles.
B. Visualisation du diverticule caliciel en radioscopie après
lavage/vidange des cavités pyélocalicielles.
A B

A B
Figure 10.
A. Ponction du diverticule caliciel.
B. Ponction du diverticule caliciel, vue radioscopique.
Recommandations de l’Association européenne Figure 11. Introduction d’un fil

d’urologie guide dans le diverticule caliciel.
Les dernières recommandations de l’Association européenne
d’urologie (EAU) éditées en 2020 ne donnent aucune indication
sur le traitement de première intention à privilégier dans le cas
d’un DC. L’ensemble des techniques peut être proposé : LEC,
URS-S, NLPC [30] .
Urétéroscopie souple : technique [40–46] (Fig. 2 à 6)
La première étape consiste en la réalisation d’une cystoscopie

avec mise en place d’un fil guide dans la voie excrétrice concernée.
Deux options peuvent ensuite se discuter :
• soit la réalisation première d’une UPR par l’intermédiaire d’un
cathéter double lumière ou d’une sonde urétérale remontés
jusque dans les cavités pyélocalicielles afin d’étudier leur ana-
tomie et localiser le collet diverticulaire. L’URS-S est ensuite
introduit avec utilisation ou non d’une gaine d’accès urétérale,
selon la préférence de l’opérateur ;
• soit l’introduction directe de l’URS-S avec utilisation ou non
d’une gaine d’accès urétérale, le choix dépendant de l’opérateur. du colorant indigo-carmin qui les remplit. À ce moment précis, il
Une fois l’endoscope au sein des cavités pyélocalicielles, une est inutile de tenter d’identifier le collet diverticulaire car la vision
première exploration à la recherche du collet diverticulaire est est impossible. Pour « éclaircir » la vision, une irrigation continue
réalisée (Fig. 2). En cas de collet diverticulaire patent, une inci- éventuellement assistée d’une irrigation manuelle permet de laver
sion laser avec marsupialisation peut être effectuée. les cavités avec du sérum physiologique via le canal opérateur de
Quelle que soit la première étape choisie, en dehors du cas l’URS-S. Une fois la vision parfaitement claire, un nouveau cliché
d’un collet diverticulaire patent, une opacification des cavités est radioscopique est réalisé afin de vérifier que les cavités pyélocali-
ensuite effectuée via le canal opérateur de l’URS-S avec un mélange cielles soient libres de tout produit de contraste. Seul le DC encore
de produit de contraste pur et de colorant bleu « indigo-carmin » opacifié persiste alors sur l’image radioscopique (Fig. 4B). La per-
(Fig. 3). Cette opacification permet de visualiser les cavités pyé- sistance de cette opacification du DC est liée à l’étroitesse du collet
localicielles et de vérifier la perméabilité du collet diverticulaire diverticulaire qui ne laisse échapper le produit de contraste coloré
par obtention d’un cliché radioscopique selon la technique « Blue en bleu que très lentement. L’endoscope est placé en regard de la
Spritz ». En effet, si le collet diverticulaire est perméable, le DC localisation supposée du DC (Fig. 4A, C). Le collet est alors identi-
est visualisé sur les clichés de radioscopie sous la forme d’une fié en visualisant une fuite de colorant bleu par un orifice souvent
image d’addition appendue aux cavités pyélocalicielles par un punctiforme. Une fois le collet clairement identifié, une incision
collet plus ou moins court et plus ou moins étroit (Fig. 3C, E). avec marsupialisation de ce dernier est réalisée au moyen d’une
Il n’est d’ailleurs pas toujours possible de visualiser le collet diver- fibre laser dont le diamètre est inférieur ou égal à 270 ␮m (Fig. 5).
ticulaire sur le cliché d’UPR et de localiser exactement le lieu La localisation du canal opérateur de l’endoscope à cette étape
d’implantation du DC. Mais l’objectif de cette étape est de remplir peut permettre de faciliter l’incision, un canal opérateur situé à
le DC pour affirmer la perméabilité du collet. La vision endosco- 3 h 00 permet de traiter plus facilement un DC antérieur du rein
pique des cavités pyélocalicielles est alors très sombre en raison gauche et postérieur du rein droit alors qu’un canal opérateur
A B
Figure 12.
A. Dilatation du trajet et mise en place d’une gaine de travail.
B. Dilatation du trajet et mise en place d’une gaine de travail, vue radioscopique.
situé à 9 h 00 permet de traiter plus facilement un DC posté-

rieur du rein gauche et antérieur du rein droit [47] . Concernant
les paramètres préférentiels du laser Holmium-YAG pour un effet
d’incision, il faut les régler de la manière suivante : une longue
durée d’impulsion, une énergie comprise entre 1–1,5 J, et une fré-
quence de 10 à 20 Hz. L’incision doit se faire de proche en proche
comme pour une uréthrotomie interne (Fig. 5B). Cette incision est
rarement hémorragique, car le laser a également un effet coagu-
lant. Une fois le collet nettement incisé, la partie distale de l’URS-S
est introduite dans le diverticule afin d’en explorer le contenu. Le
diagnostic différentiel avec un hydrocalice se fait par l’absence
de papille au sein de cette cavité. Le ou les calcul(s) observé(s)
peuvent être traités au moyen de la fibre laser ou extraits à l’aide
d’un panier en nitinol (≤ 1,9 Fr). À noter qu’il s’agit régulièrement
de plusieurs calculs de très petite taille et que leur extraction au
panier peut être fastidieuse.
En fin d’intervention, lorsque tous les fragments du diverticule
ont été retirés et éventuellement l’incision du collet complétée
pour obtenir une marsupialisation aussi large que possible du DC
dans les cavités pyélocalicielles, un drainage par sonde double J
est habituellement laissé mais la décision appartient à l’opérateur
(Fig. 6).
Néphrolithotomie percutanée : technique Figure 13. Traitement du calcul intradiverticulaire.
Le traitement percutané d’un DC peut être réalisé par abord

percutané pur ou par abord combiné associant URS-S et NLPC.
Plusieurs possibilités d’abord percutané sont possibles, le choix • le mode de dilatation : dilatateurs d’Alken, dilatateurs
dépendant de la préférence du chirurgien [48–51] . d’Amplatz, dilatation au ballon haute pression [30, 50, 56] ;
Les variabilités techniques peuvent concerner : • le mode de lithotripsie : association lithotripsie pneumatique
• le type de chirurgie percutanée : NLPC conventionnelle et à ultrasons, lithotripsie laser (Holmium-YAG) [30, 50, 56] .
(accès > 22 Fr), mini-NLPC (accès < 22 Fr), ultra-mini NLPC Lorsque le DC est facilement identifiable grâce à son contenu
(accès de 11 à 13 Fr), super-mini NLPC (accès de 10 à lithiasique ou lorsqu’il est de taille conséquente, une interven-
14 Fr), mini-micro-NLPC (accès de 8 Fr), micro-NLPC (accès de tion en une seule étape peut être effectuée. Dans ce cas, il s’agit
4,85 Fr) [52] ; de ponctionner directement le DC, dont la méthode dépend de
• la position du patient : décubitus dorsal, décubitus ventral l’opérateur, puis de réaliser la suite des étapes d’une NLPC [57] .
modifié (position selon Valdivia et al. modifiée à Galda- En dehors de ce cas, les étapes du traitement percutané sont les
kao) [30, 53–55] ; suivantes :
• la ponction : réalisée sous guidage radioscopique pur, écho- • la première étape consiste en la réalisation d’une cystosco-
graphique pur, associant échographie et radioscopie, ou pie avec mise en place d’un fil guide dans la voie excrétrice
endoscopique [30, 31, 49, 56] ; concernée. Une sonde urétérale ou un cathéter double lumière

Figure 14.
A. Dilatation/résection du collet.
B. Étape optionnelle de fulguration du diverticule
caliciel.
A B
est ensuite remonté jusque dans les cavités pyélocalicielles

afin de réaliser secondairement une UPR (Fig. 7). Dans le cas
d’un abord combiné, l’URS-S est introduit à la place de la
sonde urétérale avec utilisation ou non d’une gaine d’accès
urétérale, selon la préférence de l’opérateur. En cas de NLPC
en décubitus ventral, le patient est ensuite réinstallé afin
d’effectuer le geste percutané, la sonde urétérale étant laissée en
place ;
• l’étape suivante consiste en la ponction du DC. En cas de ponc-
tion s’aidant d’un contrôle échographique, le DC apparaît sous
forme d’une cavité hypoéchogène alors que les cavités pyélo-
calicielles sont fines. En cas de ponction réalisée sous contrôle
radioscopique pur, une UPR préalable par la sonde urétérale lais-
sée en place est réalisée avec un mélange de produit de contraste
pur et de colorant bleu « indigo-carmin ». Cette injection com-
binée et simultanée de produit de contraste et d’indigo-carmin
permet de visualiser les cavités pyélocalicielles par obtention
d’un cliché radioscopique et de vérifier la perméabilité du collet
diverticulaire. En effet, si le collet diverticulaire est perméable,
le diverticule caliciel est visualisé sur les clichés de radiosco-
pie sous la forme d’une image d’addition appendue aux cavités
pyélocalicielles par un collet plus ou moins court et plus ou
moins étroit (Fig. 8). Les cavités pyélocalicielles peuvent ensuite
être vidées via la sonde urétérale, seul le DC restera opacifié
sur l’image radioscopique (Fig. 9). La persistance de cette opa-
cification du DC est liée à l’étroitesse du collet diverticulaire
qui ne laisse échapper le produit de contraste coloré en bleu
que très lentement. La ponction directe peut être difficile si la Figure 15. Drainage par une sonde de néphrostomie passant par le
cavité est petite, si le DC est situé au pôle supérieur du rein collet diverticulaire.
et/ou antérieur. Lors de la ponction, du bleu fait alors issue par
l’aiguille de ponction (Fig. 10). Une fois le diverticule ponc-
tionné, l’étape suivante consiste à introduire un fil guide dont
l’extrémité viendra s’enrouler dans le diverticule (Fig. 11). Suit
l’étape de dilatation et d’introduction du néphroscope, puis de
traitement des calculs (Fig. 12, 13). Ces derniers sont fragmentés
Résultats
avec un instrument de lithotripsie, ou extraits. L’étape suivant Urétéroscopie souple [45, 46, 59–66]
consiste en l’ouverture du collet diverticulaire. Afin d’améliorer
sa visualisation, du mélange de bleu peut être introduit via La totalité des études évaluant l’URS-S dans le traitement des
la sonde urétérale. Une fois repéré, le collet peut être dilaté DC est de nature rétrospective. Le taux de succès du traitement
ou bien ouvert au moyen d’une fibre laser ou d’un résecto- des calculs variait de 19 à 90 % pour des charges lithiasiques
scope (Fig. 14A). Un geste de fulguration du diverticule avec inférieures à 20 mm. La méthode de lithotripsie était variable
un résectoscope peut être préféré à la place d’une ouverture d’une étude à l’autre, certaines séries traitant préalablement les
du collet diverticulaire ou venir en complément de cette der- calculs par LEC. Concernant la disparition des symptômes après
nière (Fig. 14B). Un drainage est ensuite habituellement laissé traitement, ce taux variait de 80 à 93,3 %, mais le suivi sou-
par une sonde de néphrostomie passant par le collet ouvert et vent de court terme ne permettait pas de savoir si ces résultats
dont l’extrémité vient se positionner dans les cavités pyéloca- se maintenaient dans le temps. Le taux de complications allait de
licielles ou bien simplement positionnée au sein du diverticule 7,9 à 50 % (complications mineures essentiellement). Le temps
(Fig. 15) [58] . opératoire allait de 37 à 240 minutes et la durée d’hospitalisation
Tableau 1.
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
Résultats de l’ urétéroscopie souple (URS-S) pour le traitement des diverticules caliciels (DC).
Étude Type d’étude Nombre de Sexe Âge moyen, DC caliciel DC caliciel Taille moyenne Technique SFR (%)
patients (unités M:F années supérieur moyen des calculs
rénales)
Fuchs et al. [59] Rétrospectif 15 (15) 6:9 47 6 7 8,7 mm (4–20) Dilatation 73
(fragmentation par
LEC)
Batter et al. [60] Rétrospectif 26 (26) 6 : 20 39,7 14 5 8,2 mm (3–20) Incision + dilatation 57,7 (15/18 ≤ 4 mm)
8/26 : diverticule
inaccessible
Chong et al. [46] Rétrospectif 96 (96) - - - - Incision + dilatation 90
Auge et al. [61] Rétrospectif 17 (17) 5 : 12 35,9 11 4 12,7 × 13 mm Dilatation 19
(versus groupe (4 × 6–30 × 30)
contrôle NLPC,
n = 22)
Sejiny et al. [45] Rétrospectif 38 (38) 16 : 22 45,7 ± 13,9 22 9 11,4 mm (5–22) Incision 81,6 (≤ 3 mm)
55,3 SF, 26,3 < 3 mm
Koopman et al. [62] Rétrospectif 108- - - 60 34 < 20 mm (81 cas) Dilatation ± incision 90 (< 2 mm)
Legraverend et al. [63] Rétrospectif 45 23 : 22 46,3 ± 11 26 12 12,2 mm (5–22) Incision 84,4
62,2 SF, 22,2 < 3 mm
Erkurt et al. [64] Rétrospectif 47 31 : 16 41,8 ± 12,78 31 9 21,1 ± 8,47 Incision 85,1
(7–52)
Bas et al. [65] Rétrospectif 25 12 : 13 36,3 ± 10,4 12 8 154 ± 77 mm2 Incision 84
(versus groupe 76 SF, 8 < 3 mm
contrôle NLPC,

n = 29)
Yang et al. [66] Rétrospectif 26 11 : 15 35,2 ± 13,6 12 9 12,3 ± 4,8 Incision 76,9
(0,8–18,6)
Étude Disparition des Taux de Complications Complications Temps opératoire Durée d’hospitalisation Suivi (mois) Récidive (%)
symptômes (%) complications, n (%) mineures majeures (min) (jours)
Fuchs et al. [59] 80 - - - - - 7,4 0
Batter et al. [60] 80,8 13 (50) 11 : douleur 1 : sepsis urinaire (85–240) 1,15 45 (15–84) 16,7
1 : hématurie
Chong et al. [46] - - - - - - - -
Auge et al. [61] 35 0 0 0 - 100 % ambulatoire - -
Sejiny et al. [45] 90 3 (7,9) 3 : infection 0 91 (80–120) - - -
urinaire
Koopman et al. [62] - - - - - - - -
Legraverend et al. [63] 93,3 4 (8,9) 4 : infection 0 88 (83–120) - - -
urinaire
Erkurt et al. [64] - 7 (14,9) 5 : infection 0 92,8 (57–63) 1,3 (1–6) - -
urinaire
1 : hématurie
1 : urinome
Bas et al. [65] 92 5 (20) 2 : douleur 1 : drainage par - 1,04 ± 0,2 - -
2 : fièvre sonde JJ
Yang et al. [66] 84,6 4 (15,5) 3 : fièvre 0 48 ± 16 (37–84) 4,8 ± 1,6 11,5 0
1 : incontinence
urinaire
11
SFR : sans fragment résiduel ; LEC : lithotritie extracorporelle ; NLPC : néphrolithotomie percutanée.
12

Tableau 2.
Résultats de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) pour le traitement des diverticules caliciels (DC).
Étude Type d’étude Nombre de Sexe Âge moyen, DC caliciel DC caliciel DC caliciel Taille moyenne Technique Ponction SFR (%)
patients M:F années supérieur moyen inférieur des calculs directe DC (%)
(unités rénales)
Eshghi et al. [68] Rétrospectif 14 5:9 24–72 4 3 5 - Incision 79 100
Dilatation
Hulbert et al. [69] Rétrospectif 17 - 19–66 7 4 7 18 mm (11–30) Dilatation 83 80

Hedelin et al. [70] Rétrospectif 13 5:8 45 (22–63) - - - 8–16 Dilatation 54 69
Jones et al. [71] Rétrospectif 24 - - 8 10 6 - Dilatation + fulguration 92 87,5
Ellis et al. [72] Rétrospectif 12 3:9 40,5 (24–64) 8 3 1 2–27 mm Dilatation + fulguration 92 100
Lang et al. [73] Rétrospectif 10 6:4 (23–60) - - - - Dilatation 100 100
Hendrikx et al. [74] Rétrospectif 16 6 : 10 - 5 4 7 - Dilatation 92 77
Shalhav et al. [75] Rétrospectif 30 11 : 19 36 (20–58) 11 15 4 - Incision + fulguration 93 93
Bellman et al. [58] Rétrospectif 20 - - 13 6 1 - Dilatation + fulguration - 95
Donnellan et al. [76] Rétrospectif 21 12 : 9 46 (27–74) 14 2 5 15 mm (6–30) Incision 95 95
Dilatation
Monga et al. [77] Rétrospectif 14 6:8 33,4 (16–46) 10 2 2 10,2 mm (4–30) Fulguration 100 100
Liatsikos et al. [12] Rétrospectif 49 19 : 30 45,6 (9–69) 32 9 8 17 mm (2–45) Dilatation - 95,9
+ fulguration
Al-Basam et al. [78] Rétrospectif 18 6 : 12 44 (21–86) 8 6 4 - Dilatation 100 89 (après 1 à 2
procédures)
Landry et al. [79] Rétrospectif 31 7 : 24 41 (19–70) 12 12 7 - Incision + fulguration 100 84
Auge et al. [61] Rétrospectif 22 (23) 9 : 13 35,4 (17–56) 16 3 4 11,4 × 12 mm Dilatation ± fulguration 100 78
(3 × 3–30 × 30)
Kim et al. [57] Rétrospectif 21 (22) 8 : 13 42,4 12 4 6 11,6 mm (2–37) Fulguration 100 85,7 (≤ 3 mm)
Turna et al. [80] Rétrospectif 18 9:9 45,8 (26–70) 6 8 4 20,6 mm (5–60) Dilatation 100 83
Incision
Krambeck et al. [81] Rétrospectif 28 10 : 18 44 (18–84) - - - - Fulguration - 77,3
Krambeck et al. [81] Rétrospectif 57 20 : 37 42 (10–78) - - - - Fulguration - 94,2
Mendez-Probst et al. [82] Rétrospectif 21 7 : 14 43,4 (17–69) 14 5 2 - Dilatation 100 90
Mendez-Probst et al. [82] Rétrospectif 55 20 : 35 42,5 (24–72) 31 11 11 - Dilatation 61,8 69
Bas et al. [65] Rétrospectif 29 14 : 15 45,1 ± 10,5 4 7 18 211 ± 97 mm2 Dilatation 89,7 82,8
Parkhomenko et al. [83] Rétrospectif 51 - - - - - 15 mm Dilatation + fulguration 96 96
Étude Disparition des Taux de Complications Complications Temps opératoire Durée Suivi (mois) Récidive (%)
symptômes (%) complications, mineures majeures (min) d’hospitalisation

n (%) (jours)
Eshghi et al. [68] - 0 0 0 - 6,6 4–12
Hulbert et al. [69] - 1 (5,5) - 1 : hémothorax - 4,4 (2–7) 9,1 (3–15) 16,7
Hedelin et al. [70] 69 0 - - - - - -
Jones et al. [71] 100 7 (29) 1 : douleur - - - - -
3 : hématurie
2 : épanchement
pleural
1 : perforation
urétérale
Tableau 2.
(suite) Résultats de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) pour le traitement des diverticules caliciels (DC).
Étude Disparition des Taux de Complications Complications Temps opératoire Durée Suivi (mois) Récidive (%)
symptômes (%) complications, mineures majeures (min) d’hospitalisation
n (%) (jours)
Ellis et al. [72] 88 7 (70) 3 : hématurie 1 : drainage urinome - - 16 (4–72) 12,5
1 : pneumothorax 1 : autre
1 : autre
Lang et al. [73] - 4 (40) 4 : sepsis - 74 (45–120) 3,2 (2–7) - -
Hendrikx et al. [74] 77 4 (30,8) 2 : hémorragie 1 : embolisation 115 (60–120) 6,7 (3–21) 18 (3–36) 77
1 : fièvre
Shalhav et al. [75] 85 6 (20) 1 : paralysie ulnaire 1 : hémorragie active 171 (75–330) 4,1 (2–7) 21 (1–78) 23
transitoire 1 : hémotho-
1 : fièvre rax + hématome
périrénal
1 : drainage pour
obstruction urinaire
1 : replacement
néphrostomie
Bellman et al. [58] 100 5 (25) - 2 : hémothorax - - - -
3 : drainage urinome
Donnellan et al. [76] - 3 (14,3) 1 : pyélonéphrite 1 : pneumothorax 85 (45–170) 3,6 (–6) 74,4 (6–144) 13,6
1 : hémorragie
Monga et al. [77] - 3 (21,4) 2 : infection urinaire 1 : pneumothorax 162 (9–246) 2,3 (0–4) 14 (6–22) 0
Liatsikos et al. [12] 100 8 (16,3) 2 : hémorragie 1 : hémothorax - - - -

1 : embolisation
4 : drainage urinome
Al-Basam et al. [78] - 1 (5,5) - 1 : fistule pleuro-rénale 87 (45–169) 7 (3–15) 31, 5 (3–82) 20
Landry et al. [79] 88 6 (19,3) 2 : fièvre 2 : drainage pour 103 (90– 130) 6,1 (3–8) 24,6 (18–96) -
2 : infection urinaire obstruction
Auge et al. [61] 86 4 (17,4) 1 : rétention 2 : pneumothorax - 2,8 (2-) - -
d’urines
1 : hémorragie
Kim et al. [57] - - - - 58,5 - - -
Turna et al. [80] 83 3 (17) 2 : hémorragie 1 : pneumothorax - - 48,3 11
(12–144)
Krambeck et al. [81] - 5 (17,9) 3 : hématurie 1 : hémothorax 96,4 (30–210) 2,32 (1–8) - -
3 : autres
Krambeck et al. [81] - 3 (5,3) 1 : hématome rénal 1 : épanchement 67,3 (30–150) 1,12 (0,75–2) - -
1 : douleur pleural
Mendez-Probst et al. [82] - 7 (33,3) 1 : atélectasie 4 : épanchement 77 (25–135) 5 - -
1 : pneumonie pleural
1 : pneumothorax
Mendez-Probst et al. [82] - 16 (29,1) 1 : hémorragie 10 : épanchement 75 (35–169) 4,6 - -
1 : fièvre pleural
4 : pneumothorax
Bas et al. [65] 93 6 (20,7) 2 : hémorragie 2 : drainage urinome - 3,86 ±1,94 - -
2 : fièvre
Parkhomenko et al. [83] 90,2 2 (4) 1 : infection urinaire 1 : hémothorax - - 35 2
SFR : sans fragment résiduel.

13
moyenne de 1 à 4,8 jours. Les résultats des différentes études sont [14] Mathieson AJ. Calyceal diverticulum: a case with a discussion and
rapportés dans le Tableau 1. review of the condition. Br J Urol 1953;25:147–54.
Une récente revue systématique de la littérature incluant un [15] Yow RM, Bunts RC. Calyceal diverticulum. J Urol 1955;73:663–70.
total de 153 patients avec DC traités par URS-S a retrouvé un taux [16] Devine Jr CJ, Guzman JA, Devine PC, Poutasse EF. Calyceal diverti-
de sans fragment lithiasique résiduel de 61,4 % et une disparition culum. J Urol 1969;101:8–11.
des symptômes dans 67,9 %. Le taux de complications rapporté [17] Narath PA. Renal Pelvis and Ureter. New York: Grune and Stratton;
était de 3,3 % [67] . 1951.
[18] Braasch WF, Hendrick JA. Renal cysts, simple and otherwise. J Urol
1944;51:1.
Néphrolithotomie percutanée [12, 57, 58, 61, 65, 68–83] [19] Hyams JA, Kenyon HR. Localized obliterating pyelonephritis. J Urol
1941;46:380.
La totalité des études évaluant la NLPC dans le traitement des [20] Moore T. Hydrocalicosis. Br J Urol 1950;22:304–19.
DC est aussi de nature rétrospective. Le taux de succès variait de [21] Narath PA. The hydromechanics of the calyx renalis. J Urol
69 à 100 % pour des charges lithiasiques inférieures à 20 mm. 1940;43:145–76.
Le taux de réussite de la ponction directe du DC allait de 61,8 [22] Watkins KH. Cysts of the kidney due to hydrocalycosis. Br J Urol
à 100 %. Concernant la disparition des symptômes après traite- 1939;11:207–15.
ment, ce taux variait de 69 à 100 %, mais le suivi souvent de court [23] Winsbury-White HP. A case of hydrocalycosis. Br J Urol
terme ne permettait pas de savoir si ces résultats se maintenaient 1939;11:245–7.
dans le temps. Le taux de complications allait de 0 à 70 %, avec un [24] Dretler SP. A new useful endourologic classification of calyceal diver-
ticula. J Endourol 1992;6(Suppl.):81.
taux de complications majeures plus important qu’en URS-S. Le
[25] Siegel MJ, McAlister WH. Calyceal diverticula in children: unusual
temps opératoire moyen allait de 58,5 minutes à 171 minutes et
features and complications. Radiology 1979;131:79–82.
la durée d’hospitalisation moyenne de 1,12 à 7 jours. Les résultats [26] Patriquin H, Lafortune M, Filiatrault D. Urinary milk of calcium in
des différentes études sont rapportés dans le Tableau 2. children and adults: use of gravity-dependent sonography. AJR Am J
Une récente revue de la littérature incluant un total de Roentgenol 1985;144:407–13.
487 patients (488 unités rénales) avec DC traités par NLPC a [27] Jacobs RP, Kane RA. Sonographic appearance of calculi in renal caly-
retrouvé un taux de succès sans fragment lithiasique résiduel de ceal diverticula. J Clin Ultrasound 1984;12:289–91.
83,0 % (341/411) et une disparition des symptômes dans 90,8 % [28] Widder DJ, Newhouse JH. The sonographic appearance of milk of cal-
(277/305). Le taux de complications rapporté était de 11,9 % [67] . cium in renal caliceal diverticuli. J Clin Ultrasound 1982;10:448–50.
[29] Chabannes E, Bensalah K, Carpentier X, Bringer JP, Conort P, Denis
E, et al. Comité lithiase de l’AFU. Management of adult’s renal and
Conclusion ureteral stones. Update of the Lithiasis Committee of the French
Association of Urology (CLAFU). General considerations. Prog Urol
2013;23:1389–99.
Le DC est une entité rare dont les indications de traitement sont [30] Türk C, Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Seitz C, Knoll T. EAU
guidées par une symptomatologie en rapport qui peut se manifes- Guidelines on Urolithiasis. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis,
ter par une douleur lombaire, une infection urinaire et/ou une 2020.
hématurie ou bien une atrophie parenchymateuse rénale mise [31] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH,
en évidence sur l’imagerie. Les modalités de traitement actuelles Nelson CP, et al. Surgical Management of Stones: American Urolo-
sont dominées par les techniques endoscopiques : URS-S et NLPC. gical Association/Endourological Society Guideline, PART I. J Urol
Leur réalisation comprend des étapes spécifiques liées à la prise en 2016;196:1153–60.
charge des DC qui ont pu être abordées au sein de cet article. [32] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH,
Nelson CP, et al. Surgical Management of Stones: American Urolo-
gical Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts 2016;196:1161–9.
en relation avec cet article. [33] Hubert J, Descotes JL, Blum A. Urology imaging: tomodensitometry.
Prog Urol 2003;13:783–94.
[34] Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ. Davidson’s Radio-
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S. Doizi, MD, MSc, Chef de clinique assistant (steeve.doizi@aphp.fr).

Sorbonne Université, GRC n ◦ 20, Groupe de recherche clinique sur la lithiase urinaire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Doizi S. Traitements endoscopiques rétrograde et percutané des diverticules caliciels. EMC - Techniques
chirurgicales - Urologie 2021;38(1):1-15 [Article 41-090-B-2].
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Traitements endoscopiques rétrograde

Mots-clés : Diverticule caliciel ; Urétéroscopie souple ; Néphrolithotomie percutanée ; Endo-urologie

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Traitements endoscopiques rétrograde et percutané des diverticules caliciels 41-090-B-2

41-090-B-2 Traitements endoscopiques rétrograde et percutané des diverticules caliciels

Hulbert et al. [69] Rétrospectif 17 - 19–66 7 4 7 18 mm (11–30) Dilatation 83 80

symptômes (%) complications, mineures majeures (min) d’hospitalisation

Traitements endoscopiques rétrograde et percutané des diverticules caliciels 41-090-B-2

SFR : sans fragment résiduel.

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