41-450

Traitements chirurgicaux
et endovasculaires des varicocèles
O. Helfrich, B. Renard, B. Defasque, P. Puech, L. Lemaitre, J.-M. Rigot, A. Villers,
F. Marcelli

La varicocèle correspond à la dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme, et peut être
responsable de symptômes tels que la gêne scrotale, l’hypotrophie testiculaire ou l’infertilité masculine. Elle
est expliquée par l’existence d’un reflux veineux depuis le système rénocave, reflux qui peut être objectivé
cliniquement ou par échographie lors de la manœuvre de Valsalva. Lorsqu’elle est symptomatique, la
varicocèle doit être prise en charge, et plusieurs traitements sont alors disponibles. La technique peut
être chirurgicale, via plusieurs voies d’abord (ouvertes ou cœlioscopique), consistant à lier les flux veineux
testiculaires exposés pour empêcher le reflux, ou radio-interventionnelle, permettant dans le même temps
une phlébographie rétrograde diagnostique et l’embolisation de la veine testiculaire. Les deux techniques
chirurgicale et radio-interventionnelle possèdent leurs propres intérêts et limites, et s’inscrivent dans une
stratégie thérapeutique commune, qui doit être bien codifiée au sein de l’établissement.
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Mots-clés : Varicocèle ; Techniques chirurgicales de la varicocèle ; Phlébographie rétrograde ;

Embolisation de la veine testiculaire ; Infertilité

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La varicocèle correspond à la dilatation variqueuse des veines
■ Circonstances de découverte 2 du plexus pampiniforme [1] et répond à une triple définition [2] :
■
• clinique avec varice scrotale apparaissant en orthostatisme ou
Critères diagnostiques 2
lors d’hyperpression abdominale ;
Clinique 2
• radiologique avec la présence d’un reflux depuis la veine rénale
Échographie–doppler 2
gauche ou la veine cave dans la veine testiculaire ;
■ Anatomie des veines testiculaires 2 • andrologique avec son implication dans l’infertilité chez
Terminaison 3 l’homme.
Valvules 3 Il s’agit d’une affection fréquente puisqu’elle concerne 22 % des
Variantes de la veine cave inférieure 3 hommes et 15 % des adolescents dans la population générale. Avec
Étage lombaire 3 40 %, la fréquence de la varicocèle est doublée dans la population
Étage pelvien 3 des hommes infertiles, raison pour laquelle on lui attribue un rôle
Varicocèle (plexus pampiniforme) 3 important dans l’infertilité, bien qu’encore contesté [3] .
■ Prise en charge thérapeutique (chirurgicale et endovasculaire) 4 Plusieurs mécanismes sont incriminés pour expliquer sa phy-
Voies ouvertes 5 siopathologie [1] :
Cœlioscopie 7 • reflux rénotesticulaire par gradient de pression ;
Embolisation radiologique 8 • abouchement perpendiculaire de la veine testiculaire gauche ;
■ Récidive 12 • long trajet vertical de la veine testiculaire gauche ;
• absence ou incompétence valvulaire ;
■ Comparatif entre les techniques 12 • pince aortomésentérique (nut-cracker syndrome).
■ Conclusion 13 Cet article a pour but de recenser les différentes options théra-
peutiques dans la prise en charge de la varicocèle, qu’elles soient
chirurgicales ou radio-interventionnelles.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 6 > n◦ 4 > octobre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(13)35660-1
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 41-450  Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles

 Circonstances de découverte
La varicocèle peut être diagnostiquée à diverses occasions, par
ordre de fréquence :
• douleurs/pesanteurs scrotales ;
• bilan d’infertilité ;
• découverte fortuite lors d’un examen médical ;
• autopalpation d’une tuméfaction scrotale ;
• gêne esthétique.
La varicocèle est à gauche dans 95 % des cas [1] . Son rôle dans
l’infertilité est encore contesté à ce jour, mais s’il n’est pas consi-
déré par tous comme une étiologie principale d’hypofertilité, il est
largement admis qu’il constitue un cofacteur important qui doit
être pris en compte dans l’évaluation et le traitement du couple
infertile [3] . Cette implication dans l’infertilité est d’autant plus A
patente que le spermogramme met souvent en évidence des ano-
malies de type oligo-asthéno-tératospermie (OATS), en dehors de
toute autre étiologie masculine, et qu’il est fréquemment observé
une hypotrophie testiculaire homolatérale [2, 3] .

 Critères diagnostiques
Clinique
Le diagnostic de varicocèle est porté cliniquement devant la pré-
sence d’une tuméfaction molle à la partie supérieure et postérieure
de l’hémiscrotum, disparaissant en décubitus. Elle peut au maxi-
mum se présenter sous la forme d’importantes varices scrotales,
spontanément visibles de par la déformation cutanée.
La varicocèle est caractérisée par la manœuvre de Valsalva (effort
d’expiration à glotte fermée), qui permet de la classer en quatre
grades différents [1, 3] :
• varicocèle infraclinique : varicocèle ni palpable ni visible (de B
diagnostic échographique) ;
Figure 1. Critères échographiques de varicocèle significative : dilata-
• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva ;
tion veineuse de plus de 3 mm ; reflux veineux supérieur à 2 secondes en
• grade II : varicocèle palpable au repos ;
manœuvre de Valsalva (A, B).
• grade III : varicocèle visible au repos.

Tous les spécialistes insistent sur l’importance de la quantifica-

Échographie–doppler
L’échographie scrotale est indiquée pour préciser les paramètres
fonctionnels de la varicocèle (reflux, stade, etc.), mais elle a surtout
l’intérêt d’évaluer dans le même temps les testicules afin de ne
pas méconnaître des anomalies du parenchyme et de quantifier
l’éventuelle hypotrophie.
L’échographie–doppler n’est pas recommandée dans la détec-
tion des varicocèles infracliniques [4, 5] . Elle est indiquée dans les
conditions d’un examen clinique « non conclusif ».
Trum et al. ont montré une sensibilité et une spécificité de
l’échographie–doppler respectivement de 97 et 94 % comparées
à une sensibilité de 71 % et une spécificité de 69 % pour l’examen
clinique [6] .
Bien qu’il existe un consensus sur les critères qualitatifs pour
le diagnostic de varicocèle (c’est-à-dire la dilatation des veines du
cordon testiculaire et des veines péritesticulaires, qui augmente
en orthostatisme et à la manœuvre de Valsalva), il n’existe pas de
critères quantitatifs consensuels [7, 8] . La plupart des études fixent
la limite supérieure de la veine du cordon testiculaire et des veines
péritesticulaires entre 2,5 et 3 mm.
Le reflux veineux est un critère important pour le diagnostic des
varicocèles, mais la seule présence d’un reflux ne peut suffire car
il existe chez un nombre significatif de sujets sains sans varicocèle
palpable [9] .
La fréquence du reflux nécessite ainsi de bien séparer le reflux
de courte durée, considéré comme physiologique, et le reflux per-
manent en plateau pendant la durée de la manœuvre de Valsalva
de plus de 2 secondes, considéré comme significatif [9–11] .
Le reflux a pu ainsi être classé en trois grades :
• grade 1 : durée inférieure à 1 seconde ; physiologique ;
• grade 2 : durée de 1 à 2 secondes ;
• grade 3 : durée supérieure à 2 secondes (en plateau).
tion du reflux en mesurant non seulement la durée mais le flux en
m/s ou cm/s et la vitesse du reflux en termes de pic ou de vitesse
moyenne. Certains ont proposé des valeurs seuils entre 30 et
40 cm/s de peak retrograde flow pour distinguer les varicocèles avec
incidence clinique significative (évolutivité de taille de la varico-
cèle et de l’asymétrie testiculaire) [12, 13] . Ce peak retrograde flow est
mesuré en décubitus à la manœuvre de Valsalva (car il existe une
sous-évaluation due à la stase veineuse en orthostatisme).
Le manque de consensus sur des critères ou des valeurs seuils
reproductibles rend actuellement difficile leur application comme
critères diagnostiques stricts.
Les critères restent ainsi souvent qualitatifs pour la plupart des
experts, le diagnostic reposant sur la constatation échographique
de multiples veines au niveau du cordon et autour du testicule
(réseau de veines), de diamètre supérieur à 3 mm, et avec un reflux
permanent de plus de 2 secondes lors de la manœuvre de Valsalva
en orthostatisme (Fig. 1).
Les varicocèles cliniques sont ainsi habituellement confirmées
par ces critères. En l’absence de varicocèle clinique, le diagnostic
de varicocèle non palpable « infraclinique » n’est retenu que pour
les reflux permanents en Doppler de plus de 2 secondes.
 Anatomie des veines
testiculaires
Une connaissance anatomique précise du trajet habituel et de
ses variantes (20–40 % des cas) est nécessaire en vue du traite-
ment endovasculaire. Nous réalisons une description rétrograde
de l’anatomie veineuse (Fig. 2).

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1 bas et vers la droite, se terminant à la face latérale de la veine cave
2
3 À droite
4 cas. Habituellement, la veine spermatique droite se termine dans
5 veine rénale droite (3 %) [16] .
6 se termine dans la veine inférieure.
7
8
9 L’incompétence valvulaire définit le reflux. Les valvules sont
10
11
12
13
14
15
Figure 2. Anatomie de la veine spermatique gauche et de ses ana-
stomoses pelviennes principales. 1. Veine cave inférieure ; 2. veine rénale
gauche ; 3. rein ; 4. veine testiculaire gauche ; 5. veine iliaque externe ;
6. veine iliaque interne ; 7. veine épigastrique inférieure profonde ; 8. veine
épigastrique superficielle ; 9. veine crémastérienne ; 10. canal inguinal ;
11. veine pudendale externe ; 12. veine déférentielle ; 13. veine saphène
interne ; 14. veine fémorale ; 15. plexus pampiniforme.
“ Point fort
• Diagnostic clinique : il est posé lors de la palpation d’une
tuméfaction molle à la partie supérieure de l’hémiscrotum,
augmentant de volume lors de la manœuvre de Valsalva
et disparaissant lors du passage en décubitus.
• Diagnostic échographique : l’échographie–doppler
scrotal permet de confirmer la varicocèle (dilatation
veineuse > 3 mm) et d’affirmer la présence ou non d’un
reflux significatif (> 2 s), celui-ci justifiant l’indication d’un
traitement.
Terminaison
À gauche
La veine spermatique gauche se draine dans la veine rénale
gauche, oblique ou à angle droit, à une distance variable de la
veine cave inférieure (le plus souvent à environ 1 cm du bord
gauche du rachis) (Fig. 3).
En cas de double veine rénale gauche, où la veine inférieure
est rétroaortique (prévalence 4–11 %) [14] , la veine spermatique
s’abouche le plus souvent au niveau du confluent des deux veines
rénales supérieure et inférieure, parfois dans la veine commune au
niveau du hile rénal ou dans la veine inférieure seule, rarement
dans les deux veines supérieure et inférieure à la fois ou dans la
veine supérieure seule (Fig. 4).
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Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles  41-450
En cas de veine rénale gauche rétroaortique unique (prévalence
2 %) [15] : la veine spermatique présente un trajet oblique vers le
inférieure à hauteur de L3 ou L4.
La varicocèle est une affection souvent bilatérale, qui prédo-
mine à gauche ; elle peut être isolée à droite dans 1 à 3 % des
la veine cave inférieure au niveau du bord antérolatéral droit de
celle-ci, à hauteur de L2 ou de L2 à L3 mais peut se situer partout
entre L1 et L4. Rarement, il existe une double terminaison dans
la veine cave inférieure (9 %), ou dans la veine cave inférieure et
la veine rénale droite (12 %), ou une terminaison simple dans la
En cas de veine rénale droite double, la veine spermatique droite
Valvules [16]
plus fréquentes à droite (deux à trois fois plus qu’à gauche), situées
le plus souvent à l’ostium ; il faut les franchir pour accéder à la
veine spermatique. Des valvules sont possibles également à l’étage
lombaire (Fig. 5).
Variantes de la veine cave inférieure
En cas de veine cave inférieure gauche (0,2–0,5 % des cas),
l’anatomie veineuse est en « miroir » par rapport à la normale. S’il
existe une double veine cave inférieure (0,2–3 %), la veine sperma-
tique gauche se termine dans la veine rénale ou dans le confluent
de la veine cave inférieure gauche et de la veine rénale gauche.
Étage lombaire [17, 18]
Une veine spermatique mesure 5 à 8 mm de diamètre en
moyenne, est unique, double ou plexiforme, parfois de très gros
calibre, supérieur à 10 mm (Fig. 6).
La classification de Bahren définit plusieurs types anatomiques
classés de I à V [19, 20] pour décrire l’abouchement et le trajet lom-
baire de la veine spermatique gauche (Fig. 7).
À droite, il existe également une classification anatomique de la
veine spermatique, mais qui est moins largement utilisée (Fig. 8).
Il existe de nombreuses possibilités d’anastomoses entre la veine
spermatique et les autres veines rétropéritonéales, avec :
• les veines lombaires : au niveau du confluent réno-azygo-
lombaire ou des veines lombaires et périvertébrales, plus
fréquemment observées à gauche (Fig. 3, 5) ;
• les veines urétérales (19 % des cas à gauche) : celles-ci se drainent
dans la veine iliaque interne ;
• les veines rénales : par des collatérales vers les veines du hile
rénal ou les veines péricapsulaires (Fig. 5) ;
• les veines pariétales, qui se drainent vers les intercostales ;
• les veines splanchniques (Fig. 9) [21, 22] :
◦ à gauche (10 % des cas) : dans la veine mésentérique infé-
rieure, rarement dans la veine splénique ; dans le sens portal
vers cave. C’est parfois l’unique cause de la varicocèle [23] ,
◦ à droite (30 % des cas) : dans la veine mésentérique supé-
rieure. Ces anastomoses se font par réseau de veinules ou par
des troncs pariétocoliques valvulés (Fig. 5) ;
• la veine spermatique controlatérale en prérachidien [22] .
Étage pelvien
La veine suit la concavité du bassin osseux, peut présenter un
aspect double, triple ou plexiforme, avec des anastomoses pos-
sibles directement avec le réseau iliaque externe ou iliaque interne.
Varicocèle (plexus pampiniforme)
Il existe de nombreuses anastomoses à ce niveau avec :
3
 41-450  Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles

A B C
Figure 3.
A. Phlébographie de la veine spermatique gauche ; anatomie veineuse simple. Veine naissant le long
du bord gauche du rachis avec quelques anastomoses lombaires.
B. Aspect rectiligne à l’étage lombaire longeant le psoas, suivant la concavité pelvienne.
C. Puis se terminant par la varicocèle.
D. Traitement par embolisation pluriétagée à l’aide de spirales métalliques déposées à hauteur de
l’articulation sacro-iliaque gauche.

• les veines profondes (veines spermatiques, veines crémasté-
riennes remontant le long des veines spermatiques et se jetant
à l’origine de la veine iliaque externe, veines déférentielles se
drainant dans les veines vésicoprostatiques) ;
• veines superficielles pudendales externes se drainant vers la
crosse de la saphène interne, veines fémorales ; les connexions
au réseau pudendal interne (via les veines périnéales) ou au
réseau pudendal controlatéral par les veines prépubiennes ou
sus-pubiennes sont fréquentes (Fig. 10).
Un drainage intrascrotal transseptal est rare, il peut fonctionner
dans les deux sens.
Rappelons que la varicocèle est bilatérale dans 25 à 30 % des
cas [21, 24] .
 Prise en charge thérapeutique
(chirurgicale et endovasculaire)
Comme le recommandent l’Association française d’urologie et
la Société américaine de médecine reproductive, les indications
thérapeutiques pour la cure de varicocèle sont les suivantes :
• caractère symptomatique (douleurs, pesanteurs, gêne esthé-
tique) ;
• infertilité avec varicocèle palpable et au moins une anomalie
spermatique sur le spermogramme [3–5] ;
• chez l’adolescent en cas d’hypotrophie testiculaire homolaté-
rale [5] .
Dans le cadre de l’infertilité, il n’est pas recommandé de traiter
une varicocèle si elle n’a pas de retentissement sur le spermo-
gramme. La varicocèle infraclinique ne doit pas être traitée non
plus.
En revanche, lorsqu’elle est associée à des anomalies du sper-
mogramme, le traitement premier de la varicocèle a montré son
intérêt en termes de rapport coût–efficacité chez les couples infer-
tiles [25] . Son traitement, s’il ne permet pas toujours d’obtenir une
grossesse spontanée malgré l’amélioration des critères du sper-
mogramme (numération, etc.), a au moins l’intérêt de faciliter
l’assistance médicale à la procréation (AMP) en simplifiant les
techniques d’extraction des spermatozoïdes.
Différentes techniques existent [2, 26] .
• Voies ouvertes :
◦ ligature rétropéritonéale des veines spermatiques selon
Palomo ;

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A B C
Figure 4.
A. Double veine rénale gauche avec ses branches pré- et rétroaortique (flèches) et origine de la veine spermatique au niveau de la veine rétroaortique (tête
de flèche).
B. Cathétérisme de la veine spermatique gauche.
C. Résultat après embolisation à l’aide de cages métalliques (plugs) montrant l’opacification résiduelle de la veine spermatique en aval du matériel
d’embolisation (flèche).

◦ ligature inguinale au niveau de l’orifice profond du canal • dissection, ligature et section de la veine spermatique au niveau
inguinal selon Ivanissevich ; de l’orifice inguinal profond ;
◦ ligature sous-inguinale au niveau de l’orifice superficiel du • fermeture plan par plan.
canal inguinal ;
◦ microchirurgie, selon les mêmes abords ; Ligature sous-inguinale
◦ sclérothérapie antégrade selon Tauber.
• Voie cœlioscopique : ligature des veines spermatiques à La procédure est la suivante :
quelques centimètres de l’orifice inguinal interne. • incision cutanée transversale en regard de l’orifice inguinal
• Embolisation radiologique par voie fémorale ou jugulaire. superficiel ;
Nous décrivons ici les principales étapes de ces techniques, les • discision de la graisse sous-cutanée ;
interventions détaillées peuvent être consultées dans les articles • repérage du cordon et mise sur dissecteur ;
EMC respectifs. • dissociation des fibres crémastériennes ;
• ouverture de la fibreuse commune ;
• dissection, ligature et section des pédicules veineux ;
Voies ouvertes (Fig. 11) • fermeture plan par plan.

Ligature rétropéritonéale selon Palomo Microchirurgie

La procédure est la suivante :
• incision cutanée transversale à deux travers de doigt en dedans
et en bas de l’épine iliaque antérosupérieure homolatérale ;
• incision de l’aponévrose de l’oblique externe dans le sens des
fibres puis discision des fibres musculaires sous-jacentes ;
• décollement rétropéritonéal et repérage des vaisseaux sperma-
tiques ;
• ligature des vaisseaux, avec éventuelle préservation artérielle ;
• fermeture plan par plan.
Ligature inguinale selon Ivanissevich
La procédure est la suivante :
• incision cutanée transversale en regard de l’orifice inguinal pro-
fond ;
• incision de l’aponévrose de l’oblique externe dans le sens des
fibres puis discision des fibres musculaires sous-jacentes ;
• repérage du cordon et mise sur dissecteur ;
• ouverture de la fibreuse commune ;
La microchirurgie peut utiliser les trois voies d’abord précédem-
ment décrites. La technique diffère de par l’utilisation de lunettes
grossissantes ou d’un microscope chirurgical. Cela permet une
dissection plus précise des pédicules veineux, avec préservations
artérielle et lymphatique (Fig. 12, 13).
Plutôt que d’interrompre le flux veineux, certaines équipes
utilisent la microchirurgie pour créer un meilleur drainage vei-
neux du plexus pampiniforme via la création d’anastomoses avec
les réseaux veineux proches, notamment saphènes ou épigas-
triques [1] .
Sclérothérapie antégrade selon Tauber
La procédure est la suivante :
• incision cutanée à la racine de l’hémiscrotum homolatéral
(± simple anesthésie locale à la Xylocaïne® ) ;
• dissection du cordon qui est mis sur lacs siliconé (Fig. 14) ;
• ouverture de la fibreuse commune ;
• repérage du plexus pampiniforme ;

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Figure 5.
A. Veine spermatique complexe avec deux ostia,
deux troncs veineux principaux à l’étage lom-
baire, la veine latérale étant polyvalvulée (flèches
blanches) ; présence d’un réseau collatéral du hile
rénal gauche (têtes de flèches) et collatérale parié-
tocolique gauche (flèche noire).
B. Veine complexe avec un ostium et deux troncs
spermatiques ; anastomose du tronc médial avec
des veines lombaires (flèches).

A B

A B C
Figure 6. Veine spermatique complexe, avec un seul ostium et des branches multiples à l’étage lombaire et pelvien. Embolisation au niveau iliaque et
lombaire par des cages métalliques (plugs) (A à C).

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Normal Type I Type II

Type III Type IV Type V

Figure 7. Classification anatomique des variantes de la veine spermatique gauche selon Bähren (A à F).

• cathétérisme d’une veine antérieure par un cathéter siliconé ; • mise en place de deux clips cœlioscopiques sur chaque veine
• phlébographie ; individualisée (Fig. 17) ;
• injection d’un produit sclérosant lors d’une manœuvre de Val- • préservation artérielle ;
salva, qui permet la distribution du produit à l’ensemble du • section entre les deux clips ;
plexus (traction du lacs en amont du cathéter pour éviter le • exsufflation puis fermeture plan par plan.
reflux du produit vers le testicule) (Fig. 15) ; La technique cœlioscopique monotrocart semble pouvoir être
• double ligature de la veine cathétérisée en amont et en aval du utilisée dans cette indication, respectant les mêmes étapes [27] .
site d’injection ; Nous n’en avons pas l’expérience dans notre centre.
• fermeture plan par plan.
Il semble que la préservation artérielle limite les risques
Cœlioscopie (Fig. 16) d’hypofertilité consécutive à une diminution relative de la per-
fusion testiculaire [1] , mais elle serait à l’origine d’un plus grand
La patient est installé en position de Trendelenburg. taux d’hydrocèle postopératoire [25] . Les complications classiques
Trois trocarts sont mis en place : de la cure de varicocèle que sont l’hydrocèle (5–10 %) et l’atrophie
• trocart de 10 mm en sous-ombilical ; testiculaire (< 5 %) tendraient à diminuer grâce au recours aux
• trocart de 10 mm en sus-pubien ; techniques microchirurgicales, de par la préservation des vascula-
• trocart de 5 mm en fosse iliaque homolatérale (en regard du risations artérielle et lymphatique [1, 28] .
point de McBurney). Plus souvent réalisée au cours d’une hospitalisation conven-
Puis la procédure est la suivante : tionnelle, la cure chirurgicale de varicocèle peut également
• repérage des vaisseaux spermatiques au niveau de l’orifice ingui- s’effectuer en secteur ambulatoire. L’intervention est généra-
nal profond ; lement pratiquée sous anesthésie générale, même si les voies
• incision du péritoine pariétal ; ouvertes sont techniquement envisageables sous anesthésie
• dissection des veines spermatiques ; locale.

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Type I Type II
Type IIa Type III
Type IV Type IVa
Figure 8. Classification anatomique des variantes de la veine sperma-
tique droite (A à F).
Il est à noter que la voie scrotale chirurgicale pure (sans scléro-
thérapie) a été abandonnée, en raison des atrophies testiculaires
secondaires, plus fréquemment observées avec ce type d’abord.
Embolisation radiologique [10, 29, 30]
Voie d’abord, préparation
Hormis chez les patients non coopérants et chez l’enfant,
l’intervention peut être réalisée sous sédation consciente, avec
anesthésie locale au point de ponction. La voie la plus fréquem-
ment utilisée est la ponction de la veine fémorale commune
droite, permettant un accès facile aux deux veines sperma-
tiques. En cas d’impossibilité (causes locales fémorales, certaines
variantes veineuses spermatiques, veine rénale circumaortique,
variantes de la veine cave inférieure), on propose la voie jugulaire
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Figure 9. Schématisation des anastomoses des veines spermatiques
droite et gauche avec le système portal. 1. Veine porte ; 2. veine mésenté-
rique supérieure ; 3. veine cave inférieure ; 4. veine spermatique droite ; 5.
veine splénique ; 6. veine mésentérique inférieure ; 7. veine spermatique
gauche.
“ Point fort
Il existe de nombreuses anastomoses possibles entre la
veine spermatique et les veines rétropéritonéales et pel-
viennes ; leur connaissance anatomique est indispensable
afin de guider le traitement par embolisation.
accès brachial ou jugulaire parfois plus facile en raison de l’angle
d’accès ; cela est parfois privilégié aussi en raison de l’habitude de
l’opérateur [29] .
L’accès brachial facilite l’abord de la veine spermatique
droite [29] , en utilisant une voie superficielle au niveau de la veine
basilique, avec moins de risque de ponction artérielle que par voie
fémorale. Certaines équipes recommandent cet abord en première
intention, mais il présente plus de risque de spasme veineux.
L’abord jugulaire facilite également le cathétérisme de la veine
spermatique droite, mais c’est une technique plus lourde, peu
utilisée, avec un risque artériel non négligeable.
Sondes
Classiquement sont utilisées des sondes 4 ou 5 Fr (type Cobra® 2)
et un cathéter vasculaire type Terumo® 0,032 . Il existe des gaines
courbes préformées pour faciliter le cathétérisme de la veine sper-
matique droite ou gauche.
Le cathétérisme veineux rénal et testiculaire est aisé et son taux
de succès est élevé. Si on rencontre des difficultés au cathétérisme
 Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles  41-450

A B C
Figure 10. Anastomoses pelviennes.
A. Opacification rétrograde de la varicocèle avec opacification de collatérales pudendales externes (flèche) vers la veine saphène externe (tête de flèche).
B. Autre exemple de collatéralité pelvienne au niveau des veines prostatodéférentielles homo- et controlatérales (flèches).
C. Anastomoses obturatrices (flèche noire), prépubiennes (flèche blanche) et scrotales transseptales (tête de flèche).

“ Point fort
1
Indications de cure de varicocèle
• Caractère symptomatique
2
• Association d’une varicocèle palpable à une infertilité
avec anomalie du spermogramme
• Chez l’adolescent en cas d’hypotrophie testiculaire 3
homolatérale
• Il n’y a pas d’indication à traiter la varicocèle infracli- 4
nique
• La cure chirurgicale consiste en la ligature de la ou des
veines spermatiques et peut s’effectuer par voie ouverte
ou cœlioscopique

Figure 11. Voies d’abord en chirurgie ouverte. 1. Voie rétropéritonéale ;

(accès de la veine spermatique droite, passage de la pince aor-
tomésentérique, veine tortueuse, passage de valvules, etc.), il
est recommandé d’utiliser un microcathéter de type 2,8 Fr (avec
microguide 0,021 ).
Phlébographie [30]
Elle correspond au premier temps de l’embolisation. On réa-
lise, dans la veine spermatique, une injection de produit de
contraste iodé à la main ou à l’injecteur automatique. En cas
d’allergie grave aux produits de contraste, certains proposent
la réalisation de phlébographie gazeuse au CO2 [28] . Le but de
l’opacification est d’objectiver le reflux, l’existence ou non de val-
vules, le nombre de veines, la taille de la varicocèle, la présence
de collatérales refluantes ou non, d’anastomoses pelviennes, ou
controlatérales.
2. voie inguinale ; 3. voie sous-inguinale ; 4. sclérothérapie.
Plusieurs opacifications sont en règle nécessaires :
• une phlébographie rénale gauche pour dépister les variantes
veineuses (notamment une veine rénale circumaortique, des
veines spermatiques doubles) ;
• une phlébographie spermatique lombaire haute de quelques
centimètres en amont de l’ostium, pour montrer le reflux dans
la veine spermatique, détecter les collatérales hautes ;
• une phlébographie spermatique basse à hauteur de
l’articulation sacro-iliaque, pour détecter les suppléances
basses.
La phlébographie peut être réalisée en position inclinée semi-
debout avec manœuvre de Valsalva pour optimiser le remplissage
de la veine spermatique et des collatérales.

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Figure 12. Ouverture de la fibreuse commune. 1. Pince d’exposition.

Figure 15. Injection de produit sclérosant dans une veine du plexus.

2
1 3

Figure 13. Ligatures veineuses avec préservation artérielle. 1. Pince

d’exposition.
4

Figure 16. Positionnement des trocarts de cœlioscopie. 1. Opérateur ;

2. trocarts de 10 mm ; 3. moniteur ; 4. trocart de 5 mm.

Figure 14. Traction sur lacs du cordon spermatique à la racine scrotale. 1

Le passage des valves semi-compétentes peut être favorisé par

manœuvre de Valsalva, ou d’autres manœuvres respiratoires, la 2
toux, l’inclinaison de la table, les manipulations du guide [16] .
Dans les cas de veine non trouvée en phlébographie, certains ont
proposé la réalisation d’une angio-imagerie par résonance magné- 3 4
tique (IRM) ou d’une angio-tomodensitométrie en prévision du
traitement chirurgical. 5
En cas de survenue de spasme lors du cathétérisme veineux, 6
on arrive le plus souvent à progresser quand même avec guide ;
attendre 5 à 10 minutes permet souvent de lever le spasme ; 7
on peut également injecter un vasodilatateur (type Fonzylane® ).
Idéalement, il faut positionner la sonde en regard du pied de
la sacro-iliaque ou en regard de l’épine sciatique pour réaliser
l’embolisation. Figure 17. Vue peropératoire en cœlioscopie. 1. Vaisseaux épigas-
Le diamètre veineux est mesuré sur un cliché phlébographique, triques ; 2. artère ombilicale ; 3. clips cœlioscopiques ; 4. canal déférent ;
afin d’adapter la taille et le type de matériel d’embolisation. 5. vessie ; 6. vaisseaux spermatiques ; 7. péritoine pariétal.

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A B
Embolisation
Les premières publications de sclérose veineuse spermatique par
voie rétrograde ont été rapportées par Iaccarino en 1977 et Lima
en 1978. Il s’agit d’une technique simple.
La préparation du patient comporte une consultation préthéra-
peutique ; l’examen se déroule en décubitus, sous anesthésie locale
du point de ponction, avec éventuellement une sédation douce,
et après explication des manœuvres respiratoires et de Valsalva.
Plusieurs types d’agents sont utilisés.
• Agents fluides :
◦ sclérosants (sodium tetradécylsulfate [Trombovar® ], polido-
canol [Aetoxysclérol® ], mousse) ;
◦ colles plastiques (Glubran® ) : d’utilisation délicate, elles
nécessitent un microcathéter, avec risque de blocage de la
sonde dans la colle ;
◦ produits chauds (contraste ou sérum physiologique), sclérose
thermique à 100 ◦ C ;
◦ alcool absolu : risque de diffusion dans les collatérales, de
douleur, de nécroses.
En général, 3 à 4 ml d’agent sclérosant sont délivrés au cours
d’une manouvre de Valsalva.
Une compression inguinale ou une injection d’air (air-
block technique), avant l’injection de l’agent sclérosant, permet
d’augmenter le temps de contact du produit avec la paroi de la
veine spermatique, de diminuer le reflux dans les veines sperma-
tiques et d’éviter ainsi une phlébite du plexus pampiniforme. On
rappelle aussi qu’en cas de double ostium veineux (type Bähren II),
il y a un risque de ne pas traiter la seconde branche et d’entraîner
une récidive de la varicocèle [20, 21] . En outre, il convient d’éviter
les agents sclérosants en cas de perforation de la veine ou de
collatérales multiples (dilution de l’agent et risque de passage
systémique).
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Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles  41-450
Figure 18. Récidive de varicocèle après pre-
mière embolisation spermatique il y a dix ans.
A. Opacification rétrograde d’une branche sper-
matique située latéralement par rapport à la veine
qui a été embolisée avec des spires métalliques
(flèche).
B. Embolisation à l’aide de plusieurs spires métal-
liques (flèches blanches) après cathétérisme au
microcathéter compliqué d’une extravasation
mineure (flèches noires) ne compromettant pas
la réalisation du geste.
• Agents solides :
◦ spires métalliques : ne traitant pas directement les collaté-
rales, elles sont souvent associées aux agents sclérosants ;
certains recommandent d’utiliser des spires métalliques
détachables qui peuvent être retirées en cas de per-
foration veineuse ; les spires métalliques contenant du
tungstène sont à proscrire (risque de relargage sanguin de
tungstène) [29] ;
◦ ballonnets gonflables : peu utilisés, ils ont une action tempo-
raire et peuvent migrer ;
◦ cages métalliques (plugs) : de largage facile, ils permettent une
vaso-occlusion plus rapide que les spires métalliques. Cepen-
dant, pour l’instant il n’existe pas de matériel compatible
avec un microcathéter, et l’utilisation des cages métalliques
(plugs) de grand diamètre pour les veines larges nécessite un
désilet supérieur à 5F.
La majorité des auteurs utilise une association d’agents solides
et d’agents fluides, réalisant ainsi une scléroembolisation. Il est
possible d’utiliser des agents solides seuls (embolisation) de type
spires métalliques ou cages métalliques (plugs), avec une meilleure
maîtrise du largage comparée à celle des agents fluides ; le diamètre
du matériel doit être supérieur au diamètre veineux d’environ
40 à 50 % pour les cages métalliques (plugs), et au moins 2 mm
supplémentaires de diamètre pour les spires métalliques, sinon
il existe un risque de migration scrotale ou pulmonaire (rare) [29]
(Fig. 4, 6, 18).
Le but thérapeutique est de traiter un segment veineux suffi-
samment long pour empêcher les réentrées par des collatérales
refluantes. Il convient donc d’emboliser en amont des pre-
mières collatérales (entre l’orifice interne du canal inguinal et
la crête iliaque, en pratique en regard du pied de l’articulation
sacro-iliaque) (Fig. 3). Les spires métalliques ne doivent pas être
positionnées trop bas, dans le canal inguinal, car elles peuvent
11
 41-450  Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles
Figure 19. Échec de traitement radiologique. Anatomie complexe avec
présence d’un ostium très proximal sur une branche sinusale de la veine
rénale et aspect tortueux de la veine spermatique dont le cathétérisme
s’est révélé impossible même avec un microcathéter. Indication à un trai-
tement chirurgical.
générer des douleurs lors de la contraction des muscles pariétaux
abdominaux. Certains auteurs traitent aussi systématiquement
la veine spermatique droite en cas de varicocèle bilatérale mais
cette attitude est sujette à controverse et n’est pas recommandée
actuellement.
Ce traitement est réalisé en ambulatoire, avec une surveillance
clinique pendant 3 heures puis retour à domicile ; le repos est exigé
pendant 48 heures, avec interdiction de port de charges lourdes
pendant sept jours. Un numéro de téléphone d’urgence est fourni
au patient à la sortie. Il convient de réaliser un contrôle par
échographie–doppler à trois mois couplé avec une consultation
post-thérapeutique.
Il existe divers types de complications à l’embolisation radiolo-
gique [10, 20, 30] .
L’échec de l’embolisation peut être lié à une anatomie complexe
(la moitié des échecs est due au type IVb), le spasme empêchant
rarement le cathétérisme (Fig. 19).
La perforation veineuse, lorsqu’elle survient, est spectaculaire
mais sans gravité, plus fréquente à l’ostium et chez les patients
valvulocompétents (IVb) lors du passage de la valvule. Dans ce
cas, il faut éviter l’utilisation d’agents sclérosants. La thrombose
de la veine rénale est exceptionnelle (Fig. 18).
Fréquemment, dans les heures qui suivent le geste, on
observe une gêne ou un inconfort inguinal et/ou scrotal (60 %
des cas) répondant aux antalgiques simples ; il est également
décrit la possibilité de douleurs lombaires (dues à la throm-
bose spermatique), de douleurs digestives (réaction péritonéale
mineure).
La phlébite du plexus pampiniforme (liée aux agents sclé-
rosants) survient dans moins de 1 % des cas ; la douleur est
en général bien maîtrisée en cinq jours par une associa-
tion d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’antibiotiques ;
elle est parfois asymptomatique. Elle peut être évitée par
occlusion veineuse préalable par des agents solides (spires
métalliques). Une orchiépididymite secondaire est exception-
nelle.
La migration des spires métalliques est rare, liée à du matériel de
diamètre trop faible par rapport au vaisseau, ou une embolisation
trop proche de l’ostium.
Enfin, mentionnons les complications non spécifiques telles
la ponction artérielle accidentelle ou la réaction allergique aux
produits de contraste iodés.
12
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“ Point fort
• La phlébographie spermatique est le premier temps du
traitement endovasculaire et permet une cartographie vei-
neuse précise, notamment des veines collatérales.
• L’occlusion veineuse par embolisation associe le plus
souvent un agent sclérosant et un agent solide de type
spires métalliques ou cages métalliques (plugs).
• Les récidives après embolisation sont rares (< 1 %) et
sont en général accessibles à une seconde embolisation
radiologique.
 Récidive
La récidive après cure de varicocèle intervient dans 2 à 10 % des
cas, toutes techniques confondues.
Il paraît important de définir les notions de succès du traite-
ment et de récidive après traitement : le succès peut correspondre
à la disparition du reflux, objectivé cliniquement ou radiologi-
quement. Mais plus largement, il convient de parler de succès
thérapeutique lors de l’amélioration, voire de la disparition du
symptôme ayant mené à la découverte de la varicocèle. Il est
à noter qu’il peut parfois persister une dilatation résiduelle du
plexus pampiniforme sans qu’il s’agisse d’un échec thérapeu-
tique, le reflux ayant lui disparu [1] . La récidive correspond,
quant à elle, à la réapparition secondaire du reflux et de la
symptomatologie.
Les causes d’échec ou de récidive peuvent être les suivantes.
• Après chirurgie :
◦ existence de collatéralités pelviennes ou variantes anato-
miques non repérées lors du geste [31] avec ligature veineuse
haute à hauteur de l’aileron sacré (6–9 %) ; elles sont souvent
accessibles à un traitement complémentaire par embolisa-
tion [32] . Le type III de Bähren (veines doubles au niveau
pelvien et/ou inguinal) est le plus fréquemment responsable
de ces écueils [33, 34] ;
◦ reperméabilisation [2] .
• Après embolisation (Fig. 18) :
◦ récidive vraie (1 %) : elle est due à des variations anatomiques
(alimentations multiples, veines doubles) et normalement
évitée si la varicocèle est traitée assez bas ;
◦ échec (2–4 %) : la varice reste alimentée par d’autres veines
(pelviennes, pudendales externes, anastomoses avec le sys-
tème iliaque externe).
Classiquement, on confirme la récidive par la réalisation d’une
phlébographie spermatique rétrograde suivie, si elle est réalisable,
d’une embolisation. Une phlébographie antégrade par ponction
veineuse du plexus pampiniforme sous échoguidage est parfois
proposée [5, 35] .
L’embolisation est donc le traitement de recours en première
intention car elle va pouvoir être pratiquée dans le même temps
que les investigations radiologiques diagnostiques.
La chirurgie de deuxième intention a cependant sa place,
notamment lors de l’existence d’une importante collatéralité vei-
neuse, qui ne permet pas de corriger le reflux par l’embolisation
d’une seule veine. Il faut alors effectuer une ligature en amont
du premier site de traitement afin de court-circuiter d’éventuelles
anastomoses veineuses, plus proches du plexus pampiniforme,
alimentant le reflux.
 Comparatif entre
les techniques (Tableaux 1, 2)
Le choix entre traitement chirurgical et radio-interventionnel
est laissé aux soins et habitudes de l’équipe médicale, aucune tech-
nique n’ayant montré sa supériorité par rapport à l’autre en termes
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
 Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles  41-450

Tableau 1. Enfin, l’association chirurgie–embolisation radiologique a

Comparatif des différents traitements disponibles en termes de montré sa supériorité avec des récidives moins fréquentes, mais il
durée d’hospitalisation, de durée opératoire et de type d’anesthésie est évident que l’aspect médicoéconomique est en sa défaveur [40] .
envisageable.
Durée Durée Anesthésie
d’hospitalisation Opératoire
Rétropéritonéal
Inguinal
1–3 jours
1–3 jours
+
+
ALR/AG
ALR/AG
“ Point fort
Sous-inguinal 1–3 jours + ALR/AG
Comparatif entre les techniques
Microchirurgie 1–3 jours ++ ALR/AG • Les techniques chirurgicale et radio-interventionnelle
Cœlioscopie 1–3 jours + AG possèdent des efficacités comparables, lorsqu’elles sont
Embolisation < 1 jour + AL réalisées par des opérateurs expérimentés.
AL : anesthésie locale ; ALR : anesthésie locorégionale ; AG : anesthésie générale.
• L’embolisation est généralement le traitement de pre-
mière intention en raison de son caractère moins invasif.

Tableau 2.
Comparatif des différents traitements disponibles en termes de taux
d’hydrocèle postopératoire, de taux de récidive, de coût total et de priorité
dans la stratégie thérapeutique.
Hydrocèle Récidive Coût En première
“ Points essentiels
intention
• La varicocèle est une affection fréquente (environ 20 %
Rétropéritonéal + ++ +
Inguinal + ++ + +
des hommes), gauche dans 95 % des cas, pouvant se
manifester par une gêne, une pesanteur, ou des douleurs
Sous-inguinal Rares + +
scrotales, et être responsable d’une infertilité.
Microchirurgie Rares + + + • L’échographie–doppler scrotale permet de confirmer
Cœlioscopie + ++ ++ + la varicocèle (dilatation veineuse > 3 mm) et d’affirmer la
Embolisation Rares + ++ +++ présence ou non d’un reflux significatif (> 2 s), celui-ci jus-
tifiant l’indication d’un traitement.
• Les indications de cure de varicocèle sont :
◦ caractère symptomatique ;
◦ association d’une varicocèle palpable à une infertilité
“ Point fort avec anomalie du spermogramme ;
◦ chez l’adolescent en cas d’hypotrophie testiculaire
Récidive homolatérale.
• La récidive survient dans environ 5 % des cas. • Le traitement peut être soit chirurgical, soit radio-
• Elle est le plus souvent due à l’existence d’une collaté- interventionnel, ces deux alternatives présentant une
ralité non décelée lors du geste primaire. efficacité comparable, avec généralement moins de 5 %
• On réalise classiquement une phlébographie rétrograde de récidives.
• Le traitement chirurgical consiste en la ligature de la
avec embolisation, mais la chirurgie garde sa place, notam-
ment en cas de collatéralité importante inaccessible à un ou des veines spermatiques, et peut être mené par voie
traitement endovasculaire. ouverte (abord rétropéritonéal, inguinal, sous-inguinal ou
scrotal avec sclérothérapie) ou en cœlioscopie.
• L’occlusion veineuse est généralement le traitement de
première intention en raison de son caractère moins inva-
sif et elle associe le plus souvent un agent sclérosant et un
de résultats. L’Association française d’urologie estime que ces deux
agent solide de type spires métalliques ou cages métal-
techniques ont une efficacité comparable, aux mains d’un opéra-
teur expérimenté [5] . liques (plugs).
La chirurgie par laparoscopie expose à un risque plus impor- • La récidive est le plus souvent due à l’existence d’une
tant de lésions iatrogènes telles que les plaies digestives, urinaires collatéralité non décelée lors du geste primaire.
ou vasculaires [5, 28] , et l’anesthésie générale qu’elle requiert n’est • On réalise alors classiquement une phlébographie rétro-
forcément pas exempte de risques. C’est pourquoi elle ne trouve grade avec embolisation. La chirurgie peut néanmoins être
aujourd’hui quasiment plus d’indications dans le traitement de la indiquée, notamment en cas de collatéralité importante
varicocèle. inaccessible à un traitement endovasculaire.
L’embolisation radiologique semble être le meilleur traitement
de première intention en raison de son efficacité, sa facilité de
réalisation et son coût modéré. Son caractère moins invasif, en
comparaison à la chirurgie classique, est également apprécié,
avec moins de douleurs postopératoires [36] . Un autre avantage de
l’embolisation est sa faisabilité en cas de récidive après chirur-  Conclusion
gie [36, 37] .
L’irradiation reste très limitée si l’on s’attache à respecter Le diagnostic de varicocèle reste porté par la clinique.
quelques précautions : utilisation de champs diaphragmés, sco- L’échographie–doppler permet de positiver et de quantifier le
pie pulsée, clichés graphiques en nombre limité (un ou deux), au reflux veineux testiculaire et d’évaluer dans le même temps les
niveau des régions lombaire et pelvienne. La durée moyenne de parenchymes testiculaires.
scopie se situe aux alentours de 5 à 6 minutes [38, 39] avec un produit Une prise en charge thérapeutique est décidée sur l’ensemble
dose–surface moyen entre 5 et 40 Gy cm2 , pour une dose efficace des caractéristiques de la varicocèle, autant cliniques que radiolo-
globale comprise entre 0,7 et 4,9 mSv [39] . giques et andrologiques.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 13

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 41-450  Traitements chirurgicaux et endovasculaires des varicocèles
L’embolisation radiologique est proposée en première inten-
tion car elle permet une cartographie complète de l’axe vasculaire
veineux testiculaire et le traitement d’une large majorité de
varicocèles. Technique simple, bien maîtrisée et codifiée, elle
donne des résultats très satisfaisants. Les suspicions de réci-
dive ou de persistance de varicocèle sont, dans la plupart
des cas, confirmées et curables lors d’une nouvelle phlé-
bographie suivie d’embolisation radiologique. Ainsi, la cure
chirurgicale de type ligature sous-inguinale (éventuellement cou-
plée à une aide de microchirurgie) est réservée aux varicocèles
ou aux récidives de varicocèles non accessibles à un geste
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O. Helfrich, Interne.
Service d’urologie du professeur Villers, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, Hôpital Claude-Huriez, rue Polonovski, 59037 Lille cedex, France.
B. Renard, Praticien hospitalier (benoit.renard@chru-lille.fr).
B. Defasque, Interne.
P. Puech, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
L. Lemaitre, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de radiologie et imagerie uronéphrologique du professeur Lemaitre, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, Hôpital Claude-Huriez, rue
Polonovski, 59037 Lille cedex, France.
J.-M. Rigot, Praticien hospitalier.
Service d’andrologie, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, Hôpital Calmette, boulevard Professeur-J.- Leclerc, 59000 Lille, France.
A. Villers, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’urologie du professeur Villers, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, Hôpital Claude-Huriez, rue Polonovski, 59037 Lille cedex, France.
F. Marcelli, Praticien hospitalier.
Service d’urologie du professeur Villers, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, Hôpital Claude-Huriez, rue Polonovski, 59037 Lille cedex, France.
Service d’andrologie, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, Hôpital Calmette, boulevard Professeur-J.- Leclerc, 59000 Lille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Helfrich O, Renard B, Defasque B, Puech P, Lemaitre L, Rigot JM, et al. Traitements chirurgicaux et
endovasculaires des varicocèles. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2013;6(4):1-15 [Article 41-450].

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