Annexe 1a : Formulaire d’étude des cas de mortinaissances et de décès néonatal

Section1 : Identification

1.1 Numéro dossier /registre de la mère

1.2 Numéro dossier/registre de l’enfant

1 .3 Nom de l’établissement :

1.4 Type de soins disponibles soins obstétricaux d’urgence soins obstétricaux premiers secours accouchement à
complets d’urgence de base domicile
1.5 Nom du district :

1.6 Transfert pas de transfert adressé par :

orienté vers :

Section 2 : Évolution de la grossesse et soins

2.1 Antécédents
obstétricaux
toutes les toutes les nombr décédés mortinaissances décès avorteme
grossesses naissances e total néona nts
des tals
naissa
nces
vivant
es
2.2 Âge de la mère an
2.3 Type de unique gémel triple ou plus ne sait
grossesse laire pas
2.4 Nombre de 4 ou plus 3 2 1 aucune visite ne sait
visites de soins pas
prénatals

2.5 Prophylaxie antipaludique

pas requise TPI3+ TPI2 TPI1 pas reçu ne sait
pas
2.6 Vaccination VAT+ VAT1 pas reçu ne sait
antitétanique pas
2.7 Sérologie VIH Séronégative Séropositive pas effectué ne sait
pas
2.7.1 Action en cas NVP TAR autre, préciser
de séropositivité
2.8 Dépistage de la négatif positif pas effectué ne sait
syphilis pas
2.8.1 En cas de BBP Autres préciser ne sait
Séropositivité pas
Section 3 : Travail et naissance
3.1 Date des JJ MM AAAA ne sait pas
dernières règles
3.2 Date de la JJ MM AAAA
naissance
3.2.1 Heure de la h:
naissance
3.3 Âge gestationnel semaines ne sait pas
3.3.1 Méthode de date certaine date incertaine autre, préciser
détermination des dernières des dernières
règles règles
échographie échographie
précoce tardive
3.4 Lieu de établissement Domic route autre, ne sait pas
l’accouchement ile préciser
3.4.1 Personnel Sage- infirmière médecin autre, préciser personne ne sait
présent à femme pas
l’accouchement

3.5 Début du travail spontané provoqué Césarienne ne sait pas

avant le
début
3.6 Bruits du cœur fœtal à l’admission non oui ne sait pas

3.7 Utilisation d’un partogramme non oui ne sait

pas
3.8 Mode d’accouchement normal Normal césarienne Autre, ne sait
instrumentalisé préciser pas
3.9 Intervalle entre la décision Sans Objet <30 mn 30-60 mn > 60 mn ne sait
d’agir et la naissance pas
1 mn 6 ou plus 5 au moins ne sait pas
3.10 Score d’Apgar
5 mn 6 ou plus 5 au moins ne sait pas

3.11 Réanimation Pas requise masque ou pas pratiquée Autre, préciser ne sait
ballon pas
Durée de la En minutes:
réanimation
3.12 Sexe de l’enfant masculin féminin Ambiguïté ne sait
pas
3.13 Poids de ≥ 2500 g 1500-2499g 1000-1499g <1000g ne sait
naissance Gramme pas
Poids normal faible poids très faible poids
poids extrêmem
ent
faible
Section 4 : Informations relatives au décès
4.1 Date du décès JJ MM AAA
A
4.1.1 Heure du décès
h
4.2 Type de décès décès mortinaissance mortinaiss mortinaiss
(entourer une option) néonatal per-partum ance ance,
ante- moment
partum inconnu
4.3 Principales affections maternelles aucune Principale affection maternelle suivie du chiffre Ne sait
affection correspondant. pas
relevée utiliser la page de référence ci-dessous pour
saisir le chiffre correspondant.
inclure plusieurs affections, le cas échéant.
4.4 Cause de décès (entourer une option) M1 M M M4 M5 Autre Ne sait
2 3 pas
 a. affection congénitale
b. complications ante-partum
c. complications per-partum
d. complications de la prématurité
e. infection tétanos septicé pneum mén
mie onie ingit
e
syphilis diarrhée autre, préciser
le cas échéant
f. autre, préciser
g.ne sait pas/non précisé

Section 5 : Retards critiques et facteurs modifiables

5.1 Retards critiques Retard 1. pas 1. reconnaissance tardive du besoin de soins :
constaté
retard 2 pas 2. arrivée tardive au lieu des soins :
constaté
retard 3 pas 3. soins reçus tardivement :
constaté
5.2 Facteurs modifiables
Soins liés à la famille pas constatés préciser :
par ex. soins prénatals tardifs/inexistants ; frein culturel ……………………………………………………………………………
à la demande de soins ; ignorance des signes de danger ; contraintes …………………………………………………………………………..
financières ; partenaire opposé
à la demande de soins ; utilisation de médicaments traditionnels/à
base de plantes ; tabagisme/
toxicomanie/consommation excessive d’alcool ; tentative
d’avortement ; etc.
liés à l’administration pas constatés Préciser :
Par ex. services de néonatologie ; salle d’opération ; matériel de ……………………………………………………………………………
réanimation, produits sanguins, manque de formation, effectif ……………………………………………………………………………
insuffisant, anesthésie tardive, absence de documentation
prénatale ; etc

liés au prestataire pas constatés

par ex. partogramme pas utilisé ; mesures pas …………………………………………………………………………..
prises ; mesures prises inappropriées ; accouchement ; …………………………………………………………………………..
iatrogène ; transfert tardif ; suivi inadéquat ; demande
d’aide tardive ; sortie inappropriée ; etc

Autre pas constatés préciser :

Section 6 : Mesures pour remédier aux retards
Mesures visant à remédier aux retards critiques
et aux facteurs modifiables
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……

Formulaire rempli par _______________________________________________________________

Date:_____________________________________________________________________________

TAR : traitement antirétroviral;

Page de référence : Affections maternelles

Groupes des affections maternelles de la CIM-MP Principales affections maternelles incluses dans le groupe
M1: Complications maternelles de la grossesse
M2: Complications concernant le placenta, le cordon
ombilical et les membranes
M3 : Autres complications du travail et de l’accouchement
M4 : Affections maternelles liées à des interventions
médicales et chirurgicales ; effets nocifs
M5 : Absence d’affection maternelle
1. béance du col de l’utérus
2. rupture prématurée des membranes
3. oligoamnios / hydramnios
4. grossesse multiple
5. décès maternel
6. présentation anormale avant le travail
7. autres complications de la grossesse
1. placenta praevia
2. autres formes de décollement et d’hémorragie
placentaires
3. dysfonction, infarctus, insuffi sance placentaires
4. foetus affecté par des syndromes de transfusion
placentaire
5. procidence des vaisseaux du cordon / autre forme de
compression du cordon ombilical
6. chorioamniotite
7. autres complications concernant les membranes
1. accouchement et extraction par le siège
2. autres présentations et positions vicieuses du foetus et
disproportions foeto-pelviennes
3. au cours du travail et de l’accouchement
4. accouchement par forceps / par ventouse
5. césarienne
6. accouchement précipité
7. travail et accouchement prématurés
8. autres complications du travail et de l’accouchement
1. pré-éclampsie / éclampsie
2. hypertension gestationnelle
3. autres troubles hypertensifs
4. maladies rénales et des voies urinaires
5. maladies infectieuses et parasitaires
6. maladies de l’appareil circulatoire et de l’appareil
respiratoire
7. troubles nutritionnels
8. traumatisme
9. intervention chirurgicale
10. autres interventions médicales
11. diabète de la mère, diabète gestationnel inclus
12. anesthésie et analgésie de la mère
13. médicaments absorbés par la mère
14. tabagisme / alcoolisme / toxicomanie de la mère
15. substances chimiques nutritionnelles
16. substances chimiques de l’environnement
17. affection maternelle non précisée
1. aucune affection maternelle constatée (mère en bonne
santé)