Cours résidents 2éme année anesthésie-réanimation

2017/2018

LES
COMPLICATIONS DE
LA TRANSFUSION
SANGUINE

D.BOUGDAL
Service d’anesthésie réanimation Hôpital S.Zemirli
INTRODUCTION
• La prescription de produits sanguins labiles est un
acte médical qui engage la responsabilité du
prescripteur.

• Celle-ci doit être adaptée en quantité et en qualité aux

besoins et au statut immuno-hématologique du
patient.

• Elle doit tenir compte des besoins spécifiques des

patients, des consignes transfusionnelles portées sur
leur dossier transfusionnel et des propriétés
substitutives propres à chaque produit sanguin.
LES PRODUITS SANGUINS
ET LEURS INDICATIONS
PRODUITS SANGUINS CELLULAIRES
 LE SANG TOTAL:
–Indications:
• Au-cours des hémorragies aiguës massives d’origine médicale
(digestives et utérines) chirurgicales et post traumatiques.
• Actuellement, la seule indication qui persiste est l’exsanguino-
transfusion chez le nouveau-né.

LE CULOT GLOBULAIRE ou CONCENTRÉS

ÉRYTHROCYTAIRES:

–Préparation: Obtenu par extraction de plasma à partir d’une unité de

sang total.
–Indications:
• Au-cours des anémies aiguës et chroniques, généralement lorsque le
taux d’Hb est inf à 8g/dl
LES CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES DÉLEUCOCYTÉS:
–Préparation: Obtenus par filtration qui retient les Leucocytes et les
plaquettes.
–Indications:
• Pour éviter une allo-immunisation anti-leuco-plaquettaire.
• Pour éviter les incidents chez les malades déjà immunisés contre
les Leucocytes et les plaquettes.

LES CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES:

–Préparation: Obtenus à partir d’un seul donneur (1 unité) ou par
séparation des cellules.
–Indications:
· Au-cours des hémorragies avec thrombopénie grave (inf à 20.000.)
· Au-cours de l’aplasie médullaire et des leucémies aiguës
LES CONCENTRÉS LEUCOCYTAIRES:

–Préparation: Obtenus à partir d’un seul donneur ou par

séparation des cellules.

–Indications:

• Au-cours des infections graves n’ayant par répondu à

l’antibiothérapie avec aplasie médullaire.

DERIVES PLASMATIQUES:
 LE PLASMA FRAIS CONGELÉ:
–Indications:
• Au-cours des troubles de l’hémostase
• Le facteur V et VIII. Il

LE CRYOPRÉCIPITÉ CONGELÉ:
–Composition: Contient le facteur VIII, le fibrinogène et
le facteur de Willebrand.
–Indications:
· Dans le syndrome de défibrination.
· Au-cours de la maladie de Willebrand.
 LES CONCENTRÉS DU FACTEUR VIII:
–Indication:
• Au-cours de l’hémophilie A.

LES CONCENTRÉS DU FACTEUR IX:

–Indication:
• Au-cours de l’hémophilie B.

LE PPSB:
–Composition: Contient les facteurs II, VII, IX et X.
–Indications:
· Au-cours des hémorragies des avitaminoses K.
· Au-cours de surdosage en anti vitamine K.
L’ALBUMINE Â 20 ou 4%:
–Indications:
· Pour la restauration de la pression oncotique au-cours des
brûlures étendues, des œdèmes cérébraux et pulmonaires, etc.
· Pour prévenir l’ictère nucléaire au-cours des maladies
hémolytiques du nouveau-né.

LES IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES:

–Voie d’administration: IM ou IV.
–Indications:
· Hypo-γ-globulinémies.
· Prévention et le traitement de la rougeole, la rubéole et la
coqueluche.
• A forte dose dans le purpura thrombopénique idiopathique.
LES IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES:
–Indications:
· Prévention du tétanos et de l’hépatite B.
· Eviter l’immunisation Rh (γ globulines = anti-D.)
 COMPLICATIONS DES
TRANSFUSIONS SANGUINES

LES COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES

 LES COMPLICATIONS
IMMUNOLOGIQUES:
INCOMPATIBILITÉ – ALLO-IMMUNISATION
ANTI-ÉRYTHROCYTAIRE
Complications souvent très graves Décès

Accident hémolytique par incompatibilité dans le système ABO.

L’accident est immédiat après quelques ml de sang transfusé.

Chez un malade éveillé: des douleurs lombaires violentes avec

fièvre, frissons, sensation de constriction thoracique puis état de
choc. Il peut exister une émission d’urines foncées.
L’évolution = CIVD et insuffisance rénale.

-Sous anesthésie générale: une hypotension artérielle et une hémorragie

en nappe dans le champ opératoire et sur les pointes d’injection.
Biologie: une hémolyse intra-vasculaire
un taux d’haptoglobine effondré,

une hémoglobinurie
LA CONDUITE À TENIR devant

UN CHOC TRANSFUSIONNEL:

· Arrêter immédiatement la transfusion

et conserver un abord veineux.
· Adresser au labo des prélèvements de sang du malade
· et des unités transfusées .
Traiter le choc et
CONSERVER LA DIURÈSE par =

-En cas de collapsus: Remplissage vasculaire par du

sang compatible ou par du plasma.

-Maintient de la diurèse par le Furosémide

· En cas de CIVD, Héparinothérapie.
· En cas d’anurie, Epuration extra-rénale.
LES FORMES MINEURES
liées à une hémolyse extravasculaire,

des réactions frissons-hyperthermie contemporaines de la

transfusion

un ictère post-transfusionnel retardé (entre le et le 3eme 7eme jour)

avec augmentation de la bilirubine libre et inefficacité transfusionnelle.
PRÉVENTION
· Tests de compatibilité.
• Transfusion de sang iso-groupe.
· Surveillance du malade pendant la transfusion
 INCOMPATIBILITÉ LEUCO-PLAQUETTAIRE:

LE SYNDROME FRISSONS – HYPERTHERMIE:

Se produit pendant la transfusion ou juste après.
Manifestation fréquente , en général bénigne.
Les anticorps en cause sont toujours de spécificité anti-HLAA/B.

Se traduit par des frissons intenses avec tachycardie et

hyperthermie brutale.
La prévention se fait avec la transfusion de GR déleucocytés.
La conduite à tenir consiste à
• Arrêter la transfusion.
•trt symptomaique
 INTOLÉRANCE AUX PROTÉINES PLASMATIQUES:

Elle est due à la présence simultanée d’un allergène et de son

anticorps
des réactions allergiques, souvent cutanées et bénignes.

Exceptionnellement, des accidents plus graves peuvent survenir

de type
œdème de Quincke,
bronchospasme aigu et
choc anaphylactique.
La prévention:
la transfusion de globules lavés.

La conduite :
Injecter des antihistaminiques ou des corticoïdes
 INFECTIONS VIRALES

Les hépatites post-transfusionnelles « HPT »:

–L’hépatite B:
Représente 5 à 10% des HPT, sa durée d’incubation est de 30 à 50
jours. C’est une hépatite ictérique aiguë dont la guérison se fait sans
séquelles dans 80% des cas.

–L’hépatite C:
Représente 80% des HPT et a tendance à la chronicité.

La prévention se fait par le dépistage systématique et obligatoire

d’HBS et d’HBC dans le sang des donneurs
 Le sida post-transfusionnel (VIH1 et VIH2):

La prévention se fait par le dépistage systématique des donneurs

de sang.

Le cytomégalovirus:
La prévention doit intéresser les receveurs de greffes de moelle
osseuse, les sujets immunodéprimés et les femmes enceintes
séronégatives
 INFECTIONS BACTÉRIENNES:
a. La syphilis: Devenue rare.
b. La brucellose: Exceptionnelle.
c. Le choc endotoxinique: Se traduit par un tableau de choc
septicémique avec troubles digestifs faits de vomissements,
douleurs abdominales et diarrhées. L’évolution peut être fatale.
.

INFECTIONS PARASITAIRES:
a. Le paludisme (Plasmodium falciparum surtout.)
b. La toxoplasmose.
La prévention:

le respect des règles de prélèvement et de conservation.

La conduite :

• Injecter de l’hydrocortisone.
• Administrer une antibiothérapie
Les bactéries les plus fréquemment retrouvées

Transfusions de CGR :
– des bacilles Gram négatif tels que Yersinia enterolitica,
Yersinia pseudotuberculosis ou d’autres entérobactéries
(Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans, Serratia liquefaciens)
capables de se développer à + 4 °C ;

– des pseudomonas, et plus particulièrement Pseudomonas

fuorescens.

Transfusions de plaquettes:
staphylocoques
particulièrement des staphylocoques coagulase négatif.
 TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY:
TRALI

Le TRALI = une détresse respiratoire aiguë post-transfusionnelle.

Concerne 0,15 % des transfusés

Survient le plus souvent dans les 1- 6H suivant le début de la transfusion
d’un PSL contenant du plasma.

La clinique variable:
Fievre, polypnéé, désaturation
Hypotension , tachycardie
Infiltration pulmonaire diffus
C’est OAP non cardiogénique et non hémodynamique.

.
.
Cet oedème semble être en rapport avec un conflit immunologique
entre le produit sanguin transfusé et le receveur.
Ce sont les anticorps transfusionnels dirigés contre des antigènes
portés par les granulocytes du receveur

Evolution:
Résolution en 48- 96h, le plus souvent
Avec peu ou pas de séquelles
Mortalité 1 à 10%

Le traitement :
Transmettre à la banque++++,
retirer le lot ++++
Oxygénation ++..
Surcharges volémiques:

Relativement fréquents ,
survient lors de la transfusion rapide
Elles se traduisent initialement par :
une dyspnée, d’une toux et d’une oppression thoracique , des
râles crépitants et l’augmentation de la PVC .

Evoluant vers un tableau d’oedème aigu du poumon

Surcharges volémiques:

Observés chez les patients à risque :

les patients âgés ou

 porteurs d’insuffisance cardiaque

une anémie sévère chronique

Insuffisance rénale
Prévention :

se fait par la transfusion lente:

En absence d’hémorragie active ou d’nstabilité HD

< 2 à 3ml/kg/h

Chez les patients à risque

< 1 ml/kg/h

L’administration de diurétique chez les patients

à risque doit être considérer
Purpura post-transfusionnel:
rare
Thrombopénie immune sévère
observé 10 jours environ après une transfusion de CGR ( contenant
des débris de plq) ou de plaquettes.

Un purpura ecchymotique et pétéchial brutal avec une thrombopénie.

Le diagnostic est réalisé par une recherche d'allo-immunisation

antiplaquettaire

Evolution:
Favorable avec Immunoglob en IV , plasmaphérèse
Maladies du greffon contre l'hôte:

Complication rare mais mortelle (1 à 9 semaines après la transfusion).

se manifestent :
Le rash cutané débute par un érythème puis une éruption
maculo-papuleuse,
les nausées, les vomissements, des diarrhées aqueuses ou sanglantes
sont également observés.
Accompagner :
•d'une cytolyse hépatique,
•une hyperbilirubinémie et
•d'une pancytopénie

Prévention:
Irradiation des produits sanguin
Surcharge en citrate:

Elles ne s’observent qu’en cas de transfusion massive avec apport

plasmatique important.

Elles se traduisent par:

des paresthésies voire une crise tétanique, une hypocalcémie
ECG

La prévention peut être assurée par la perfusion sur une autre voie
veineuse de chlorure de calcium apportant un gramme toutes
les deux poches de plasma et toutes les quatre poches de CGR
transfusées.
Surcharge en fer:

Patient transfusions itératives au long cours chez les

patients dépendant des transfusions :
Thalassémies,
Anémies réfractaires.

Elle se traduit par le cortège de

complications de l’hémochromatose : insuffisance cardiaque,
hépatique, diabète.

Sa prévention est difficile et doit être recherchée en limitant les

seuils transfusionnels et en prescrivant des chélateurs de fer de
type desferoxamine.
Conduite à tenir devant un incident
transfusionnel
Les complications immédiates majeures
à redouter sont:

L’accident hémolytique immédiat par incompatibilité ABO,

Le choc lié à une contamination bactérienne et

Une surcharge volémique

Devant un incident transfusionnel,
il faut:
arrêter la transfusion en conservant la voie veineuse,
prévenir le médecin du service,
mettre en place une surveillance
de la FC,
de la PA et
de la diurèse.
La compatibilité ABO donneur/ receveur sera vérifiée
(nouvelle vérification ultime de compatibilité au lit du
patient) de même que l’ensemble des contrôles.

Les cartons tests sont à conserver jusqu’au passage du

médecin hémovigilant
Selon le contexte et les manifestations cliniques,
le bilan biologique:
– immuno-hématologiques : RAI, anticorps anti-HLA, groupe ABO,
phénotype ;
– bactériologiques :
- deux hémocultures chez le malade, à une heure d’intervalle,
-culture de la ou des poches de produits sanguins ;
Pour leur transport, les tubulures seront clampées, non dissociées de la
poche, mais sans l’aiguille de perfusion ;
– biochimiques : bilirubine, haptoglobine, créatinine pour les
accidents sévères ;
– hématologiques : numération sanguine
Médicaments utiles dans la prévention
et le traitement des réactions
transfusionnelles
Anti-histaminique
– Dexchlorphéniramine : 1 ampoule (1 mL = 5 mg) en
intraveineux ;
– indications : réaction peu sévère (frissons, prurit, urticaire)
ou en prémédication ;
– posologie :
- adulte : 1 ampoule ;
- enfant de plus de 30 mois : 1/4 à 1 ampoule selon l’âge.
Antipyrétique
– Paracétamol (IV L) : 1 flacon (1 g de paracétamol)
en intraveineuse lente ;
– indications : réactions fébriles ;
– posologie :
- adulte : 1g ;
- enfant : 30 à 50 mg/kg/j de paracétamol.
Corticoïdes
– Hydrocortisone : 100 et 500 mg en intraveineux ;
– méthylprednisolone : 20, 40, 120 et 500 mg en intraveineux ;
– indications : réaction allergique, de type frissons, prurit,
urticaire ou en prémédication ;
– posologie : 1 à 2 mg/kg à renouveler en fonction de la sévérité
de la réaction.
Diurétiques
– Furosémide en intraveineux : 1 ampoule (2 mL = 20 mg) ;
– indications : traitement de la surcharge volémique ;
– posologie :
- adulte : 20 à 60 mg en fonction de la sévérité ;
- enfant : 0,5 à 1 mg/kg/j.
Adrénaline (IV)
– 1 ampoule (0,25, 0,5 et 1 mg) en intraveineux ;
– indications : collapsus, choc anaphylactique ;
– posologie :
- adulte : 0,5 à 1 mg à renouveler jusqu’à restauration d’une
hémodynamique correcte ;
- enfant : 15 μg/kg (à diluer dans 10 mL de sérum
physiologique pour obtenir une concentration de 100 μg/mL).
TRANSFUSION MASSIVE
 La transfusion sanguine
est considérée massive lorsque le nombre de transfusions en
Concentrés de Globules Rouges (CGR) est supérieur à 10 CGR en
24h ou en cas de remplacement de la moitié de la masse sanguine en
moins de 3 heures

Les protocoles de TM doivent être activés sur des critères

cliniques (état de choc) et paracliniques (échographie FAST,
hémoglobine capillaire, mobilité du bassin …).

Une TM rentre systématiquement dans le cadre d’une stratégie de

type « Damage Control »
Un protocole de transfusion massive
doit associer

DES CGR,

DES PFC,

DES CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES,

DU FIBRINOGÈNE,

DE L’ACIDE TRANEXAMIQUE ET

UNE SUPPLÉMENTATION EN CALCIUM

Les objectifs de l’administration de
produits sanguins sont de maintenir :

 hémoglobine > 7 g.l-1 ,

 fibrinogène > 1,5 g.l-1 ,

 plaquettes > 50.109 .l-1 ,

 TP > 40 %.
Prescription selon des ratios 1 CGR/1 PFC

Dans ces conditions, il n’est pas exclu que l’on va

générer

plus de TRALI …
COMPLICATIONS ASSOCIÉS À LA
RÉANIMATION UTILISANT DE
GRANDS VOLUMES DE PRODUITS
SANGUINS
 HYPOTHERMIE
o Remplissage par solutés non réchauffés
o Transfusion sanguine
o sédation et/ou au coma

o Ralentissement de l’activité enzymatique de la cascade de coagulation.

Diminution de la synthèse des facteurs de coagulationl et du métabolisme
du citrate. , augmente l’affinité de l’oxygène pour l’hémoglobine (ce qui
diminue la quantité d’oxygène libérée dans les tissus) et réduit la
fonction myocardique. Augmentation de la fibrinolyse
o Altération de la fonction plaquettaire
 HYPOTHERMIE

Prévention:

Surveillée de près la température du patient;

réchauffer l’aire de réanimation ou la salle d’opération;

infuser tous les produits au moyen d’un réchauffeur de sang approuvé;

utiliser d’autres dispositifs de réchauffement de patients.

ANOMALIES DE L’HÉMOSTASE ( coagulopathie )

Trauma grave Hypoperfusion

Saignement tissulaire
+++

Colloïdes
Cristalloïdes
Dilution des
plaquettes et des
facteurs de la
Transfusion coagulation
massive

hypocalcémie
TRIADE Létale !
 Hémostase
« Damage control »

Hypoxie tissulaire
Saignement
+++

Colloïdes
Cristalloïdes Réchauffement
Dilution des
plaquettes et des
facteurs de la
coagulation
Transfusion
Remplissage
Selon
hypocalcémie
objectifs
TRIADE Létale !
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Hyperkaliémie:
la conservation du sang, le potassium est libéré par les
globules rouges par défaut de fonctionnement des pompes
membranaires et par hémolyse.

La concentration de potassium atteint parfois 80 mmol/L.

Dans de rares cas, une hyperkaliémie peut entraîner une arythmie

cardiaque, une dépression myocardique ou un arrêt cardiaque
hypokaliémie:

une hypokaliémie de transfert favorisée par l'alcalose

métabolique, et la libération de catécholamines endogènes.

Elle se rencontre aussi au décours de la transfusion par

réintégration du potassium dans les hématies transfusées.
Hypocalcémie et toxicité du citrate

Surcharge liquidienne ou surtransfusion:

Allo-immunisation
 CONCLUSION:

Le sang et les produits sanguins représentent des

moyens thérapeutiques irremplaçables.

Il faut cependant respecter leurs indications et savoir

prévenir leurs complications.
 CONCLUSION:

Le risque transfusionnel existe, mais reste inférieur au

risque de n'être pas transfusé si l'indication d'une
transfusion a été bien posée.

Les risques liés aux pathologies infectieuses, et

notamment virales, sont actuellement exceptionnels.

La survenue d’accidents hémolytiques par

incompatibilité ABO, allo-immunisation ou surcharges
volémiques est toujours d’actualité