ASSURANCE SEHHA

“SEHHA”

Feuille de soins
N° dossier :

Instructions à suivre A remplir par l’assuré (e)

N° Contrat : :
Etablir une feuille de soins par personne traitée et par Nom et prénom de l’assuré (e) : :
évènement (Maladie, hospitalisation ou accident). .( )
N° CIN : : Montant des frais) : :
Le nom et prénom de la personne traitée doivent être
Nombre de pièces jointes : : Date des soins : :
portés par les praticiens eux-mêmes sur chaque feuille .
de soins.
A remplir par le médecin traitant
La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les
pièces justi catives originales. Les factures acquittées, . Béné ciaire des soins
les vignettes PPM et prospectus des médicaments
doivent être joints aux ordonnances. Joindre le certi cat Nom et prénom de la personne traitée : :
d’ALD délivré par le médecin traitant en cas d’ALD
constatée pour la 1ère fois. . Lien de parenté avec l’assuré(e)* Assuré Conjoint Enfant *
Date de naissance : Sexe : F M :
La feuille de soins ainsi que les pièces justi catives doivent
être remises trois mois au maximum après la date de Etablissement de soins : Téléphone :
délivrance de la première ordonnance. Si le traitement
. 3
dure plus de 3 mois, l’assuré est tenu d’adresser une Adresse :
facture partielle à la n de chaque période de 3 mois. . 3
Nature de la maladie : :
Catégorie des soins
Toute personne coupable de fraude ou de fausse
déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas
dues, est passible des sanctions légales et réglementaires. . Maladie* * Hospitalisation* * Maternité* * Accident* *
A l’étranger* Oui Non * Date accident : :
Le remboursement des soins en série (injection, réeducation, Date d’entrée : : Causes et circonstances : :
traitement…) dépassant deux séances par assuré est )
subordonné à un accord préalable de La Marocaine Vie. . (... Date de sortie : :

Pli con dentiel remis* Oui Non *

Pour les extractions multiples dépassant 5 dents, les
soins dentaires spéciaux, parodontie et orthodontie, 5 Fait à Fait à
l’accord préalable de La Marocaine Vie est requis. . Le Le

Europrint - 06/14 Signature de l’assuré (e) Cachet et signature du médecin traitant

*Cocher la mention utile pour chaque case *

N.B : Toutes les pièces justi catives remises à l’occasion d’un sinistre :
sont conservées par l’assureur. .

CONTRAT N° Cachet compagnie

NOM DE LA PERSONNE TRAITEE
Société Anonyme d’assurance au capital de 231.750.000 DH. Entreprise régie par la loi n°17-99 portant code de s assurances
sise 37, boulevard Moulay Youssef - Casablanca - Patente 35504343 - Identi cation scale 01085020 - CNSS 177 5852 DATE DE DEPOT
N° ECO : 080 100 37 37 - Fax : 0522 26 19 71
www.sehha-lamarocainevie.ma DATE DES SOINS
 Relevé des frais d’honoraires Déclarations de soins dentistes (à remplir par le praticien) ( )

Montant détaillé Cachet et signature du Interventions

Date des soins Nature des soins Nombre et coef cient des honoraires médecin attestant le Dents Dates Nature de
paiement des soins traitées des soins l’intervention Coef cient
Coef cient des travaux

Montant des soins

Date de la proposition

Exécution des ordonnances

Cachet du pharmacien ou du fournisseur Date Montant de la facture Date de l’exécution

O.D.F et prothèses dentaires

Analyses - Radiographies - (Création, remont, adjonction.)

(. )
Fonctionnel, thérapeutique, nécessaire à la profession Coef cient des travaux
Cachet et signature du laboratoire ou du .
Date des soins Désignation des coef cients Montant des honoraires radiologue attestant le paiement des soins

Montant des soins

Date de la proposition

Actes médicaux ou Para médicaux - Auxiliaires médicaux - Date de l’exécution

Nombre Montant des

Cachet et signature du praticien
Date des soins Coef cients honoraires
AM PC IM IV

Visa et cachet du praticien attestant la proposition Visa et cachet du praticien attestant l’exécution

• Il est entendu que le règlement est conditionné par la fourniture de tous

les justificatifs exigés par la compagnie.