Réf : 0.3.15.

05

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE

Formulaire de demande de l’INPE par les
Professionnels de Santé

Informations personnelles :
Nom : ………………………………………………………………………
HNIENE Prénom : ………………………………………..…..………..
NAJIB
Sexe : □ Féminin □ Masculin
N° de la Carte Nationale d'Identité Électronique (CNIE) : G463844
……………………………………..……………....

N° de la Carte de Séjour : …………………………………………….

Date de naissance : 01 / 10 / 1988 Lieu de naissance : ………………..…….…….……………………….
RABAT
Téléphone mobile : ………………………………..…………….……
0666950984 Téléphone fixe : …………..…………………..…….…..…………….......
E-mail : …………………………………………….……………………......
aeon-noea@live.fr

Informations professionnelles :
Demande : □ 1ère demande d’enregistrement □ Mise à jour (INPE :……………..…..……..………)
Secteur : □ Public □ Privé □ Privé à but non lucratif

Médecin généraliste
Catégorie : Médecin spécialiste
Médecin dentiste
Biologiste
Paramédical
Préciser la spécialité : ………………………………………………………………………………………………..…………………….….………………………
Medecine du travail

Adresse professionnelle: …………………………………………………………………………..…………………………………………….…..……………….

Centre de santé rurale sidi lkamel

Préfecture/ province : ……………………………

Sidi kacem Ville : ………………………………….………
Mechraa belksiri Commune : ……………..………….……………..
Sidi lkamel
.
N° d’inscription à l’ordre : ……………………………………….……….
17076 Date d’inscription : 25 / 03 / 2016

N° d’autorisation d’exercice* : ……………………………..……….... Date d’autorisation* : / /

Date de début d’activité : / / Identifiant à la taxe professionnelle : ……………………………………...

ICE : ……………………………………………………………………………….

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations énoncées ci-dessus.

J J’ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse déclaration.
Kenitra
Fait à :………………… Le : 06 / 12 / 2022
Signature et cachet du professionnel de santé

* A renseigner par les opticiens et les sages-femmes du secteur privé.

Les données insérées dans ce formulaire permettront à l’ANAM l’élaboration et la mise à jour du référentiel des professionnels de santé sur la base de l’attribution de l’INPE.
Le référentiel est transmis aux organismes gestionnaires de l’AMO de base.
Vous pouvez exercer vos droits d'information, d’accès, de rectification et d’opposition en s’adressant au département conventionnement et normalisation de l’ANAM.

Site ANAM : www.anam.ma Email : inpe@anam.ma Tél : 05 37 57 34 00 Fax : 05 37 68 79 68

Siège social : 8, Avenue Mehdi Ben Barka, Hay Riad, 10100 Rabat, Maroc