ASBL SERVICE SOCIAL DE LA

COMMISSION COMMUNAUTAIRE FRANCAISE

N° d’identification : 457.419.435
RPM Bruxelles

FORMULAIRE N° 4
FRAIS DE PROTHESE 2023

A remettre avant et au plus tard le 31 décembre 2023

SAN/………………….………..
CE FORMULAIRE COMPORTE 2 PAGES A COMPLETER
N°dossier AS :

Nom de l'agent : …………………………………………………………………………………………Prénom : …………………………………………………………………….

(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
N° de registre national (OBLIGATOIRE) : ...................................................................................................................................................

Affilié AXA Assurance « Soins de santé » : oui – non N° d’affiliation (police) : ………………………………………………………………….

Adresse : .................................................................................................................................................................................................

Code postal et localité : .............................................................................................................................................................................

GSM privé .....................................................................................................................................................................................................

Courriel : ...............................................................................................................................................................................................

Site: CERIA, Palais, Meiboom, Autre (à préciser): ......................................................................................................................

Service / Ecole : …………………………………………………..………………… Bâtiment n° ………………………………………..…………………………………….

Tél du service : .................................................................. Extension : ...................................................................................................

Date d’entrée en service : ………………………………………………………………..Pensionné(e) depuis le : ……………………………..………………………..

Compte bancaire : IBAN Code BIC

B E - - -

Nom et prénom du bénéficiaire : ..............................................................................................................................................................

Un formulaire par personne et par demande !
N° de registre national du bénéficiaire : ...................................................................................................................................................

Lien de parenté avec l’agent : ....................................................................................................................................................................

Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................................................
déclare sur l’honneur ne pas bénéficier d’avantages similaires auprès d’un quelconque autre organisme.

Date et signature :

Apposer une vignette mutuelle du bénéficiaire concerné

Coller ici
Composition familiale : personnes faisant partie du ménage et/ou étant à charge:
ATTENTION : Une composition de ménage officielle est demandée par année civile
Famille monoparentale : oui - non

NOM ET PRENOM y compris vous-même Date de naissance Lien de parenté

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

- Si vous êtes affilié·e· à une assurance, vous bénéficiez peut-être déjà d’interventions. Pour exemple, sachez que l’assurance que
nous proposons intervient pour la lunetterie, les lentilles, les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques.
Si l’intervention de votre assurance est inférieure au montant d’intervention prévu par le Service social, vous pouvez
bénéficier de la différence.
- Si vous n’êtes pas affilié à une assurance, cette intervention est calculée en fonction des revenus nets de la famille et tient
compte du nombre de personnes composant le ménage, y compris vous-même.

SITUATION FINANCIERE
Si vous ne joignez pas d’attestation de salaire, l’intervention sera de maximum :
65,00 € pour la catégorie 1 100,00 € pour la catégorie 2 160,00 € pour la catégorie 3
(voir grilles d’intervention), sur base d’une facture de minimum 65,00 €, 100,00 € ou 160,00 €.

Revenu(s) mensuel(s) net(s) du ménage : (joindre fiche de traitement du mois qui précède la demande)

Revenu 1 :...........................................................................................................................................................

Revenu 2 : …...............................................................................................................................................

Revenu 3 : …...............................................................................................................................................

TOTAL :

TYPE DE PROTHESE (joindre copie de la ou des factures, de la prescription médicale, de l’intervention mutuelle et de l’assurance)

PROTHESES* MONTANT PAYE INTERVENTION REMBOURSEMENT TOTAL

MUTUELLE Assurance / Axa
Lunettes: verre gauche
verre droit
monture
Lentilles
Prothèses dentaires
Orthodontie
Orthopédie
Audition
* Toute autre demande peut être étudiée en Conseil d’administration.

Calcul réservé au Service social ……………………………………………………………………………………………………………………………………………