ASBL SERVICE SOCIAL DE LA

COMMISSION COMMUNAUTAIRE FRANCAISE

N° d’identification : 457.419.435
RPM Bruxelles

FORMULAIRE N° 2
SAINT - NICOLAS 2023

A remettre avant et au plus tard le 31 OCTOBRE 2023 NIC/………….………………

Nom de l'agent : …………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………

(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
N° de registre national (OBLIGATOIRE) : ..............................................................................................................................................

Adresse : ...............................................................................................................................................................................................

Code postal et localité : ........................................................................................................................................................................

Courriel : ...............................................................................................................................................................................................

Site : CERIA, Palais, Meiboom, Autre (à préciser): .................................................................................................................................

Service / Ecole : …………………………………..…………………………………………………………..… Bâtiment n°………………………………………………………

Tél du service : .................................................................. …………………………………………………Extension : ..........................................................

Date d’entrée en service …………………………………………………………………..Pensionné(e) depuis le ……………………………………………………………

GSM : ..............................................................................................................................pour faciliter la distribution des chèques livres !!!!

Concerne les enfants de 0 à 11 ans inclus au 31 décembre 2023

ATTENTION : Une composition de ménage officielle est demandée par année civile

Enfant(s) : Prière d’écrire en MAJUSCULES

1. NOM :............................................................................……PRENOM :..................................……….

N° de registre national : .............................................................

2. NOM :..............................................................................…..PRENOM :..............................…………

N° de registre national : ..............................................................

3. NOM :.............................................................................…..PRENOM :..............................………….

N° de registre national :..............................................................

4. NOM :..............................................................................….PRENOM :.................................……….

N° de registre national : …………………………………………………………

5. NOM :.............................................................................…..PRENOM: ...............................…………

N° de registre national : …………………………………………………………

Date et signature :