Formulaire D'Inscription: Fiche de Renseignements

🏢 BRUXELLES
|RUE BOSQUET, 18-20 - 1060 BRUXELLES  02/66 99 777 @ BRUSSELS.HORECA@HUMANSUPPORTS.BE

🏢 WALLONIE |BOULEVARD JOSEPH TIROU, 203 - 6000 CHARLEROI  071/49 46 09 @ HAINAUT.HORECA@HUMANSUPPORTS.BE
🏢 GENT |DENDERMONDSESTEENWEG, 258 - 9040 GENT  09/395 03 95 @ GENT.HORECA@HUMANSUPPORTS.BE
🏢 OOSTENDE |VAN ISEGHEMLAAN, 119 - 8400 OOSTENDE  059/36 00 36 @ OOSTENDE.HORECA@HUMANSUPPORTS.BE
WWW.HUMANSUPPORTS.BE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM .....................................................................................................................
Ben Hamza
PRÉNOM .....................................................................................................................
Youness
SEXE M  F  X

ADRESSE Rue: . ...........................................................................................................
Boulevard Auguste Reyers 137
.....................................................................................................................
N°: .................................................
137 Bte: ......................................................
027
CP: .........................
1030 Localité: .....................................................................
Schaerbeek
N° TÉLÉPHONE +..............
32 (0) ..............................................................................................
477932245
E-MAIL .....................................................................................................................
Younessbenhamza75
@..................................................................................................................
gmail.com
DATE ET LIEU DE NAISSANCE Né(e) le .........

18 / . ..........
10 / ..................
1999 à .......................................................
NAMUR
LANGUE  Français  Néerlandais  Anglais

 Autre(s)Préciser : ...............................................................................
.....................................................................................................................
NATIONALITÉ:* .....................................................................................................................
Belge
* Pour les travailleurs étrangers, compléter le cadre ci-dessous
* UNIQUEMENT POUR LES TRAVAILLEURS ÉTRANGERS
CARTE D’IDENTITÉ/DE SÉJOUR

 PRÉCISER LE TYPE :  A  B  C  D  E  E+  F  F+
 N° ......................................................... DATE DE VALIDITÉ : ......... / .......... /................
 MARCHÉ DU TRAVAIL: LIMITÉ ILLIMITÉ

N° CARTE D’IDENTITÉ N°........................
595 - .....................................................
0431450 - . ...........................
12
+ DATE DE VALIDITÉ Valable jusqu’au .............
28 / .............
07 /...................
2031
N° REGISTRE NATIONAL ..........................................................

991018 - ............................
185 - .......................
66
ETAT CIVIL Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Cohabitant(e) Préciser : Légal oui non
CHARGE DE FAMILLE ..............
0 personne(s) à charges dont ..........
0 personnes handicapé(es)
N° COMPTE BANCAIRE IBAN . ....................
BE68 . . ......................
7320 . ........................
6636 . .............................
5734
BIC . .............................................
CREGBEBBNBB
PRÉCOMPTE PROFESSIONNEL 11,11%* 18%* 30%*  Autre: ..................................... *
 PAS APPLICABLE SI STATUT ÉTUDIANT *VOIR PG 30 DE LA BROCHURE INTÉRIMAIRE POUR PLUS D'INFORMATIONS
STATUT Employé Etudiant* Ouvrier

* VEUILLEZ NOUS FOURNIR L’ATTESTATION STUDENT@WORK
Human Supports Formulaire inscription – 06/2022 Page 1 sur 6
HUMAN SUPPORTS S.A./N.V | Boulevard André Delvaux, 15 bte 2/2 - 7000 MONS | BE 0889.448.329
Agréments/Erkenningen: W.INT.455 | BHG/RBC 00367-406-20130130 | VG 1861/BUAC
🏢 BRUXELLES |RUE BOSQUET, 18-20 - 1060 BRUXELLES  02/66 99 777 @ BRUSSELS.HORECA@HUMANSUPPORTS.BE
MOYEN DE TRANSPORT .....................................................................................................................

Transport en commun
PRÉFÉRENCES RELATIVES AUX MISSIONS*

Hôtel
*NOTER DE 1 À 5 (1 ÉTANT LE PRÉFÉRÉ) Brasseries
Restaurants
Cuisines de collectivités
Autre(s)Préciser : .............................................................................
.....................................................................................................................
Région(s) Souhaitée(s):.......................................................................
Bruxelles
..............................................................................................................
Région(s) NON souhaitée(s): . ...........................................................
..............................................................................................................
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU Site internet 
 Autre Intérimaire  Ecole  Réseaux Sociaux
HUMAN SUPPORTS? Bouche à oreille 
 Autres : ............................................................
INTENTION DE CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL INTERIMAIRE INTELLECTUEL*

Entre
HUMAN SUPPORTS SA, entreprise de travail intérimaire, inscrite à la BCE sous le numéro d’entreprise
BE 0889.448.329, dont le siège social se situe Boulevard A. Delvaux, 15 bte 2/2 à 7000 MONS.
Et
Nom + Prénom (EN MAJUSCULES) : ....................................................................................................................
BEN HAMZA YOUNESS , candidat(e) intérimaire,
domicilié(e) à .......................................................................................................................................................................................................
Boulevard Auguste Reyers 137, bt 027, 1030 Schaerbeek
................................................................................................................................................................................................................................
Il a été convenu ce qui suit:
Le « candidat intérimaire » informe HUMAN SUPPORTS de son désir d’effectuer, à un moment à convenir,
des travaux exclusivement temporaires.
En cas d’engagement :
HUMAN SUPPORTS s’engage à faire parvenir à l’intérimaire son contrat de travail dès le début de sa mission.
L‘intérimaire s’engage à renvoyer son contrat signé dans les quarante-huit heures suivant le début de la mission.
Les contrats éventuels sont exclusivement pour une durée déterminée, un travail nettement défini et/ou pour un remplacement
En conformité avec la loi du 24/07/87 (M.B du 20/08/1987), le « candidat intérimaire » reconnaît avoir reçu un exemplaire du
règlement de travail de la société de travail intérimaire, en avoir pris connaissance et en accepter la teneur.
Fait à .............................................................,
Bruxelles le | 20
| | | / | 0|| 2|| / ||2 ||0 ||2 ||3 |
en double exemplaire,chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien.
Signature de l’intérimaire, Signature du délégué
Précédée des Nom et Prénom EN MAJUSCULE HUMAN SUPPORTS,
Ben Hamza Youness
* CFR. PG 28 DE LA BROCHURE INTÉRIMAIRE POUR PLUS D'INFORMATIONS

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), Nom + Prénom (EN MAJUSCULES) : ..............................................................................................................................
Youness Ben Hamza ,
domicilié(e).....................................................................................................................................................................................................
Boulevard Auguste Reyers 137,bt027,1030 Schaerbeek
atteste sur l’honneur les faits suivants :
9 toutes les copies de documents originaux transmises entre autres la carte d’identité, le permis de travail, le CBVM, la
carte de banque, sans que cette liste soit exhaustive, sont bien les miens et ne sont pas des falsifications de documents.
9 toutes les données complétées dans le présent document sont sincères et exactes ceci comprenant les informations de
charge de famille pour l'obtention de l'allocation de foyer
Les conséquences de toute inexactitude dans ce document relèveraient de mon entière responsabilité.
Cette attestation pourra être produite en justice et toute fausse déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales.
Fait pour se servir et valoir ce que de droit.
Signature de l’intérimaire,
Fait à .............................................................,
Bruxelles | | | / ||0 | 2|| / | 2|| 0|| 2|3
le ||20 | | précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Lu et approuvé
ATTESTATION PRISE DE CONNAISSANCE ET BONNE RECEPTION DES DOCUMENTS D’INSCRIPTION

Je soussigné(e), Nom + Prénom (EN MAJUSCULES) : ..........................................................................................................................
BEN HAMZA YOUNESS ,


onfirme avoir pris connaissance et accuse bonne réception des documents qui m’ont été fournis lors de mon inscription
C
chez HUMAN SUPPORTS sprl comprenant:
9 Une copie intégrale du dossier d’inscription ;
9 La fiche poste de travail reprenant l’analyse de risques de la fonction à laquelle je serais affecté;
9 La brochure de l’intérimaire HUMAN SUPPORTS et toutes les informations qu’elle contient:
• Un exemplaire du règlement de travail ;
• Procédure de visite médicale et coordonnées pour contacter le SEPP directement;
• Rappel des mesures de sécurité;
• Règles relatives à la tenue de travail;
• Procédure en cas d’incapacité de travail : absence, maladie, accident de travail;
• Politique de confidentialité et de protection des données
• Procédure pour signer les contrats de façon électronique;
• Charte déontologique d’exécution des missions temporaires.


Je confirme comprendre la langue dans laquelle ces documents sont rédigés.
Fait à .............................................................,
Bruxelles le ||2||0| | / |0 | || / | 2|0
| |2 | ||2 ||3 |
Signature de l’intérimaire,
précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Lu et approuvé

ATTESTATION D’AUTORISATION DE VÉRIFICATION, D’UTILISATION ET DE TRANSMISSION

DE DOCUMENTS ET DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL*
Je soussigné(e), Nom + Prénom (EN MAJUSCULES) : ..............................................................................................................................
BEN HAMZA YOUNESS ,
1. Autorise HUMAN SUPPORTS à utiliser et transmettre à la demande de diverses institutions:
• La copie de mon diplôme ;
• Mon curriculum vitae;
• Mon numéro de registre national ;
• Tous autres documents confidentiels légalement obligatoires à la constitution de mon dossier.
2. Autorise HUMAN SUPPORTS à vérifier l’exactitude des données reprises sur le CV, via contact direct avec des
personnes de références d’un précédent emploi.
3. Autorise HUMAN SUPPORTS à consulter mon contigent étudiant dans le cas où je m'inscris sous statut étudiant
En contrepartie HUMAN SUPPORTS s’engage à garantir la même sécurité sur les données précitées auprès de ses clients ou autres
institutions que sous sa responsabilité directe.
Fait à ........................................
Bruxelles , le | |0| | / ||0 |2
|2| | || |2 | ||2 |3| || en double exemplaire, chaque partie reconnaissant avoir reçu le
| |0
sien.

précédée de la mention « Lu et approuvé » : HUMAN SUPPORTS,
Lu et approuvé

* CFR. PG 26 DE LA BROCHURE INTÉRIMAIRE POUR PLUS D'INFORMATIONS
CONVENTION HEURES SUPPLÉMENTAIRES VOLONTAIRES

Entre :
HUMAN SUPPORTS (RPM:0889.448.329) dont le siège social se situe :boulevard André Delvaux 15/2-2, à 7000 Mons.
Ci-après dénommé « l'employeur »,
Et :
Madame / Monsieur ................................................................
Ben Hamza Youness demeurant au ..........................................................................................
Boulevard Auguste Reyers
N° ..................
137 Code Postal .........................
1030 Localité ...................................................................................................................................
Schaerbeek
Ci-après dénommé(e) « le travailleur »,
IL EST CONVENU CE QUI SUIT:
Article 1
Les parties conviennent que le travailleur a fait la demande à l’employeur de pouvoir prester des heures supplémentaires sur base
volontaire et que l’employeur a accepté de donner suite à cette demande. En conséquence, les parties conviennent que pendant
la période d’application de la présente convention, l’employeur proposera au travailleur la prestation d’heures supplémentaires
volontaires. Le travailleur s’engage à prester toutes les heures supplémentaires que l’employeur lui offrira de prester et uniquement
celles-ci : il ne pourra prester aucune heure supplémentaire qui ne lui aurait pas été au préalable proposée par l’employeur.
Article 2
Le travailleur pourra prester un maximum de 360 heures supplémentaires volontaires par année civile.
Article 3
La présente convention entre en vigueur le ...... / ........ / .............. et est valable pour 6 mois. À l’issue de la période d’application
de la présente convention, une nouvelle convention relative à la prestation d’heures supplémentaires volontaires devra être
conclue pour une nouvelle période de maximum 6 mois afin que le travailleur volontaire puisse continuer à prester des heures
supplémentaires volontaires.
Ainsi établi en double exemplaire à .................................................. , le ............... / ................. /........................

précédée de la mention « Lu et approuvé » : HUMAN SUPPORTS,
Lu et approuvé

FICHE POSTE DE TRAVAIL
VOLET A: À COMPLÉTER PAR L'UTILISATEUR

Coordonnées de l'entreprise
N° entreprise: Personne de contact:
Dénomination sociale: N° tel:
adresse: Service externe PPT:
Poste de travail - fonction
Equipement de travail
Fonction:
à utiliser:
Tâches exercées: Instructions préalables:
Qualifications professionnelles
Formation à prévoir:
exigées:
Lieu de travail: Etudiant travailleur autorisé:
Vêtements de travail et équipement de protection individuel
 Blouse/veste:  Equipement spécifique:  Pantalon/salopette
 Casque:  Gants/moufles:  Pommades:
 Ceinture/harnais:  Lunettes/écran protection:  Protection auditive:
 Chaussures de sécurité:  Masque:  Autre:
Surveillance de santé obligatoire  OUI  NON
Vaccinations:  Tétanos  Tuberculose  Hépatite B  Autres:................................................................................................
Risques pour la santé:  Jeunes  Poste de sécurité  Poste de vigilance  Activités à risques :
Détail du risque Nom Code
 Agents Chimiques
 Agents Biologiques
 Agents Physiques  Bruit  Température  Vibration  Autres:.....................................
 Contraintes
 Charges psychosociales
VOLET B: À COMPLÉTER PAR L'ENTREPRISE DE TRAVAIL INTÉRIMAIRE:

Date reception document _ _ / _ _ / _ _ _ _
Coordonnées de l'entreprise de travail intérimaire
N° entreprise: Personne de contact:
Dénomination sociale: N° tel:
adresse: Service externe PPT:
Intérimaire:
Nom et Prénom: Ben Hamza Youness N° Registre National 99.10.18-185-66
Date de naissance: 18.10.1999 Téléphone: +32 477932245
Signature de l'utilisateur: Signature de l'intérimaire:

CONTACTER HUMAN SUPPORTS

Nos agences sont ouvertes
tous les jours ouvrables
de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h00.
Nous restons à votre écoute
7 jours sur 7,
de 07h00 à 22h00,
pour vous accompagner dans votre travail.
BRUXELLES
Rue Bosquet, 18-20 – 1060 Bruxelles
+32 (0)2 274 29 11
brussels.horeca@humansupports.be
HAINAUT
Boulevard Joseph Tirou, 203 – 6000 Charleroi
+32 (0)71 31 88 11
hainaut.horeca@humansupports.be
GENT
Dendermondsesteenweg, 258 – 9040 Gent
+32 (0)9 296 40 554
gent.horeca@humansupports.be
OOSTENDE
Van Iseghemlaan, 119 - 8400 Oostende
+32(0)59 36 00 36
oostende.horeca@humansupports.be


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SEXE M  F  X

DATE ET LIEU DE NAISSANCE Né(e) le .........

LANGUE  Français  Néerlandais  Anglais

* UNIQUEMENT POUR LES TRAVAILLEURS ÉTRANGERS

CARTE D’IDENTITÉ/DE SÉJOUR

 MARCHÉ DU TRAVAIL: LIMITÉ ILLIMITÉ

N° REGISTRE NATIONAL ..........................................................

STATUT Employé Etudiant* Ouvrier

MOYEN DE TRANSPORT .....................................................................................................................

PRÉFÉRENCES RELATIVES AUX MISSIONS*

INTENTION DE CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL INTERIMAIRE INTELLECTUEL*

* CFR. PG 28 DE LA BROCHURE INTÉRIMAIRE POUR PLUS D'INFORMATIONS

Human Supports Formulaire inscription – 06/2022 Page 2 sur 6

DECLARATION SUR L’HONNEUR

ATTESTATION PRISE DE CONNAISSANCE ET BONNE RECEPTION DES DOCUMENTS D’INSCRIPTION

Human Supports Formulaire inscription – 06/2022 Page 3 sur 6

ATTESTATION D’AUTORISATION DE VÉRIFICATION, D’UTILISATION ET DE TRANSMISSION

Signature de l’intérimaire, Signature du délégué

CONVENTION HEURES SUPPLÉMENTAIRES VOLONTAIRES

Signature de l’intérimaire, Signature du délégué

Human Supports Formulaire inscription – 06/2022 Page 4 sur 6

FICHE POSTE DE TRAVAIL

VOLET A: À COMPLÉTER PAR L'UTILISATEUR

VOLET B: À COMPLÉTER PAR L'ENTREPRISE DE TRAVAIL INTÉRIMAIRE:

Human Supports Formulaire inscription – 06/2022 Page 5 sur 6

CONTACTER HUMAN SUPPORTS

Human Supports Formulaire inscription – 06/2022 Page 6 sur 6

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