VERSION CIRCONSTANCIÉE DES FAITS

N/Réf. (à rappeler dans tout échange) :

D2403220006

1 - Circonstances de l'accident
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je tait dans ke 95 ville de US 95450 yavais beaucoup de vents et
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en suite j’ai laisser la voitute garée a la rue
Dampont numero 5 quand je suis
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venu la vitre était casser avec projétil que etait tomber.
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2 - Croquis
Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B - 3. leur position au moment du choc - 4. la
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signalisation au sol (axe médian, ligne continue (au sol), panneau de signalisation, flèches directionnelles, largeur de la chaussée).

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5 Rue Dampont 95450 US
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Légende a) Véhicule n° de M.
b) Véhicule n° de M.
c) Véhicule n° de M.
d) Véhicule n° de M.

3 - A-t-il été établi un procès-verbal de gendarmerie ? OUI NON un rapport de police ? OUI NON
Si oui, Commissariat ou Brigade de : Non
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4 - Identité et coordonnées des témoins

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09. 03. 2024. Athis monts
Fait le . . . / . . . / . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature

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