ATTENTION ...................................................................................................................................

Tout dossier doit être ............................................................................... CP : .........................................

Ville : ....................................................................
retourné complété 15 jours
maximum après réception Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom : Leborgne....................................................................
Prénom :Isabelle....................................................................
Adresse : 14 Chemin de la galopinère ....................................................................
..................................................................................................
CP :44470.................................................................................
Ville : Carquefou.......................................................................
FICHE DE RENSEIGNEMENT / INFORMATION Téléphone : ..................................................................................
Téléphone portable :0632155097................................................
Nom de famille : Binelli..........................................................................................................................................................................................
Cumulez-vous un emploi de fonctionnaire en France ?
Nom de jeune fille : ................................................................................................................................................................................................
r OUI
rNON
Prénom :Adrien......................................................................................................................................................................................................
Etes-vous étudiant ? (Si oui joindre une photocopie de la
carte d'étudiant)
n° de Sécurité Sociale français (clé indispensable) Intermittents r OUI
n° Congés Spectacles rNON
......................................................................................................... Etes-vous travailleur étranger ? (Si oui joindre une
photocopie du titre de séjour)
r OUI
Date de naissance :19/04/1994............................ Pays de rNON
naissance : France................................................
Avez-vous un handicap reconnu ? (Si oui joindre une
Lieu de naissance :Angers.............................................................. photocopie de la carte d’handicap)
Arrondissement : .......................................................................... r OUI
Département :49........................................................................... rNON
Nationalité / Française.......................................... Pays où vous Numéro de passeport / Carte d’identité 180544252526
déclarez vos revenus : France.............................
Date de délivrance 15/05/2018............................
Situation de famille / r Marié rCélibataire (JJ/MM/AAAA).......................................................Date
r Vie maritale r Veuf r Divorcé d'expiration 14/05/2033........................................
(JJ/MM/AAAA)
Adresse fiscale (adresse dont vous relevez pour les impôts) : Lieu de délivrance /préfecture de Loire Atlantique....................................................
................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................... CP :92500.................................
Ville : Rueil Mailmaison......................................

Téléphone : ..........................................................................
Téléphone portable :0659211489..........................................
e-mail /
binelliadrien@hotmail.fr................................................................................

Adresse d’envoi du courrier, si différente :

Saisonniers Intermittents Stagiaires CDI / CDD

Do la carte de séjour x
cu la carte d’identité x
me la carte d’étudiant de l’année en cours
nts la carte d’handicap le cas échéant x
à de la visite médicale valide en cours x
join du permis de conduire x
dre un RIB x
co Une photo d’identité x
pie
de
:
En cas de non retour du dossier complet, votre embauche pourra être reconsidérée.