Cité scolaire Claude Bernard Fiche Infirmerie*

Année scolaire 2022-2023 Photo

d’identité
à
Nom :.............................................................................
Ben Abbes Prénom:.......................................................................
coller
soigneusement
Date de naissance:.....................................................
01/08/2003 Classe :..........................................................................

Nom et adresse des parents ou du représentant légal :

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.....................................................................................................................................................................................................
N°de sécurité de sociale d’affiliation de votre enfant : ..........................................................................

PERE MERE AUTRE (précisez le lien)

Profession : Profession :

DOMICILE

TRAVAIL

PORTABLE

Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement et de prendre en charge votre
enfant :
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En cas de malaise ou d’accident léger, survenu à l’école les parents doivent prendre en charge leur enfant ou en cas
d’absence il est obligatoire d’indiquer une tierce personne.
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence ou ambulance privée, vers
l’hôpital le mieux adapté.
L’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.
Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagner de sa famille.
Une assurance est fortement recommandée pour la prise en charge du transport et des soins éventuels.

Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : ...............................................................................................

Observations particulières que vous jugez utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies,
traitements en cours, précautions particulières à prendre…) :
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Votre enfant, en raison d’une maladie chronique, a bénéficié l’année scolaire dernière de la mise en place d’un
projet d’accueil individualisé-(PAI)- (circulaire n°2003-135 du 8 septembre 2003),
Souhaitez-vous le renouvellement ?
Oui □ Non □
Si oui, veuillez prendre contact avec l’infirmière dès la rentrée.

NOM, adresse et n° de téléphone du médecin traitant:

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Signature des parents ou du responsable légal

* DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des
informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l'intention du médecin ou de l'infirmière de l'établissement