AUTORISATION PARENTALE POUR ETABLISSEMENT

D’UN PASSEPORT D’ENFANT MINEUR

Nous soussignons, M. et Mme,

PERE

Nom : ……………………………………………………………………..Prénoms : …………………………………………….

Né le : ............................................................................................... à
CIN : ..................................................................Délivrée le : ………………………à ………………………………………….
Profession :
Passeport N° : ...............................................Délivré à : ………………………………………………………………………
Du : …………………….........................................au : ………………………………………………………………………………
Nationalité :
Domicilié à :
Contact :

MERE

Nom : ……………………………………………………………………..Prénoms : …………………………………………….

Né le : ............................................................................................... à
CIN : ..................................................................Délivrée le : ………………………à ………………………………………….
Profession :
Passeport N° : ...............................................Délivré à : ………………………………………………………………………
Du : …………………….........................................au : ………………………………………………………………………………
Nationalité :
Domicilié à :
Contact :

Parents de l’Enfant :

Nom : ……………………………………………………………………..Prénoms : …………………………………………….

Né le : ............................................................................................... à
………………………………………………………………………
Nationalité :

Autorisent notre fils (fille) à faire établir un passeport national.

Cette autorisation est faite pour valoir ce que de droit.

Visa de l’Ambassade Date et signature du Père Date et signature de la mère

(de nationalité malagasy (de nationalité malagasy
uniquement) uniquement)