Je soussigné(e),

Nom : .........................................................................................

Prénom : .............................................................................................

Né(e) le : .................................. à :....................................................

Demeurant : ..............................................................................................

Code postal : .................... Ville : .....................................

Déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit à mon domicile ci-dessus

mentionné :

M. Mme Nom : .................................................................................

Prénom : .................................................................

Né(e) le : ............................... à :.........................................

Et ce, depuis : .............................................................................

Fait à : ................................... , le : ..........................................

Signature :