PR O C UR ATIO N

Je souss igné(e) Mme/Mlle/M (I ) .....................................................................................................................................................................................................................

Titulaire de la CIN / CNIE nº (h older of C.I.N) ................................... délivrée le (i ssued on) ..........................................................................
Valable jusqu’au (valid until).........................................................................................................................................................
Immatriculé(e) au Cons ulat Général du Maroc à Montréal s /nº(register ed s/n) ................................................................
Le (on) ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .............................
Demeurant à (address) ..................................................................................................................................................................
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Donne par la présente, Procuration à (mandate)

M me/M lle/M (Mrs./Miss/M.) .........................................................................................................................................................
Titulaire de la CIN/CNIE nº (holder of C.I. N) ................................ ...... délivrée le (issued on) ................................................
Valable jusqu’au (valid until)........................................................................................................... de nat ionalité marocaine
Demeurant à (address) ..................................................................................................................................................................
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Pour (objet de la procuration) (in order to)

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Je déclare que les informations données ci-dessus sont correctes. Ma signature engage ma responsabilit é et m’expose aux pou rsuites p révues
par la loi en cas de fausses d écl arations.
I declare that the information given on this form is correct to the best of my knowledge and belief. I am aware that it is an offence under the
Moroccan Law to make a statement which I know to be false, or not believe to be true.
Montréal le (on), ................................................. Signature (Légalisée):

Légalisation nº ................................ ................................ ................................ .............

Vu pour la légalisation de la signature de:
Madame /Mlle/ Monsieur ................................................................................................................................................................................................................................
Immatriculé(e) s /nº ..................................................................................................
Montréal le ......................................................................................................................

Le Consulat Général du Royaum e du Maroc n’assume aucune responsabilité quant aux faits déclarés.

FORM PROCFR -21-03 -2013