ASBL SERVICE SOCIAL DE LA

COMMISSION COMMUNAUTAIRE FRANCAISE

N° d’identification : 457.419.435
RPM Bruxelles

FORMULAIRE N° 3
RENTREE DES CLASSES 2023
er
A remettre à partir du 1 septembre et au plus tard le 31 décembre 2023
RCL/………………..……………..
Nom de l'agent : ………………………………………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
N° de registre national (OBLIGATOIRE) : ..................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................................

Code postal et localité : .............................................................................................................................................................................

GSM privé ......................................................................................................................................................................................................

Courriel : .................................................................................................................................................................................................

Site : CERIA, Palais, Meiboom, Autre (à préciser): ..................................................................................................................

Servce / Ecole : ………………………………………………………………..……………… Bâtiment n°…………………………………………………………………………

Tél du service : .................................................................. Extension : ...............................................................................................

Date d’entrée en service : …………………………………………………………….Pensionné(e) depuis le : ……………………..………………………………..

Compte bancaire : IBAN Code BIC

B E - - -

ATTENTION : Une composition de ménage officielle est demandée par année civile

Enfant(s) : Prière d’écrire en MAJUSCULES

1. NOM :............................................................................……PRENOM :..................................…………
N° de registre national : ............................................................

2. NOM :..............................................................................…..PRENOM :..............................……………

N° de registre national : ..............................................................

3. NOM :.............................................................................…..PRENOM :..............................…………….

N° de registre national :..............................................................

4. NOM :..............................................................................….PRENOM :...............................…………

N° de registre national : …………………………………………………………

Joindre une attestation de fréquentation scolaire pour les enfants :

• fréquentant l’enseignement supérieur et bénéficiant d’allocations familiales
• de + de 18 ans : nés avant le 1er septembre 2005
• de – de 12 ans fréquentant l’enseignement secondaire
(Non-cumulable avec un chèque-livre)
Date et signature :