ASBL SERVICE SOCIAL DE LA

COMMISSION COMMUNAUTAIRE FRANCAISE

N° d’identification : 457.419.435
RPM Bruxelles

FORMULAIRE N° 1
STAGES POUR LES ENFANTS
PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES 2023

CE FORMULAIRE COMPORTE 2 PAGES A COMPLETER A remettre avant et au plus tard le 31 décembre 2023
STA/……………….……………..

Nom de l'agent : …………………………………………………………………………………….Prénom : …………………………………………………………………….

(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)

N° de registre national (OBLIGATOIRE) : ...............................................................................................................................................

Adresse : ...............................................................................................................................................................................................

Code postal et localité : ........................................................................................................................................................................

Tel privé ...............................................................................................................................................................................................

Courriel : ...............................................................................................................................................................................................

Site : CERIA, Palais, Meiboom, Autre (à préciser) : ………………………………..……………………………………………….…………………………..

Service/ Ecole : ……………………………………………………………………………………….. Bâtiment n°..............................................................................

Tél du service : .................................................................. Extension : .................................................................................................

Date d’entrée en service : …………………………………………………………..Pensionné(e) depuis le : ……………………………..……………………………..

Compte bancaire : IBAN Code BIC

B E - - -

Nom et prénom de l'enfant : ...............................................................................................................................................................

Un formulaire par enfant !!!
N° de registre national de l’enfant : ......................................................................................................................................................

Joindre :
• une attestation de présence remplie par le responsable de l’organisme d’activités encadrées, reconnu officiellement,
dans laquelle sont repris les coordonnées de l’institution, le nom de l’enfant, la période et la durée du stage, ainsi que
la description du stage ;
• la preuve de paiement ;
• le remboursement de la mutuelle ou un document officiel attestant le refus de remboursement.

Apposer une vignette mutuelle de l’enfant concerné

Coller ici
 Composition familiale : personnes faisant partie du ménage et/ou étant à charge :
ATTENTION : Une composition de ménage officielle est demandée par année civile

NOM ET PRENOM (y compris vous-même) Date de naissance Lien de parenté

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Attention pour les enfants de moins de 14 ans : l

Le cumul entre la déductibilité fiscale des frais de garde sur base des dispositions fiscales en vigueur et une intervention
du Service social de la Commission communautaire française Asbl n’est pas autorisé.

Dès lors je soussigné(e)… … … .......................................................................................................................

déclare sur l’honneur que les frais de garde pris en charge par le Service social de la Commission communautaire
française Asbl ne sont pas des frais qui font/feront l’objet d’une déduction fiscale.

Je déclare par ailleurs sur l’honneur ne pas bénéficier d’avantages similaires auprès d’un quelconque autre organisme.

Date et signature :

Situation financière :
Si vous ne joignez pas les fiches de salaire du mois qui précède la demande, l’intervention sera d’office de l’ordre de 75,00 € max.

Revenu(s) mensuel(s) net(s) du ménage

• Revenu 1 = ..............................................................................
• Revenu 2 = ................................................................................
• Revenu 3 = ................................................................................
• TOTAL =....................................................................................

Calcul de l’intervention réservé au Service social :

REVENUS INTERVENTION
Catégorie 1 Au-delà de 1.051,00 € 75,00 €
Catégorie 2 Jusqu’à 1.050,99 € 150,00 €

Catégorie : ...................................................................

Montant octroyé : ....................................................... €