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REPUBLIQUE GABONAISE

UNION-TRAVAIL-JUSTICE
CAISSE NATIONAL DE SECURITE SOCIALE
CNSS SIEGE
AVIS DE DECLARATION EMPLOYEUR N° ............................................................

EMPLOYEUR
Sigle /abréviation :...................................... Raison sociale : ..............................................................
B.P :................................. Localité :.............................................
N° Contribuable :........................................ Province : ....................... Département : ...................................
Arrondissement : ........................................................................
N° Registre de commerce : ......................... Quartier :..................................... Lieu-dit :.................................

Activité :...................................................... Régime : .......................................................................

DATES Création Début de service Effet Immatriculation

DECLARATION TRIMESTRIELLES
BRANCHE DE PRESTATIONS Taux Effectif Masse salariale Masse salariale Cotisations dues
plafonnée totale
Prestations familiales1 8.00%
Pensions vieillesse invalidité 7.50%
Accident de travail et maladie 3.00%
Distribution de médicaments 2.00%
Hospitalisations 1.50%
Evacuations sanitaires 0.60%2
Total taux 22.60 % TOTAL :

Date d’arrivée : .............................................. Observation :


Mode de paiement : .............................................
Montant : ..............................................
Caisse le : .............................................
Cheque N° : .............................................
Virement bancaire sur : ..............................................
Mandat N° : ..............................................

Date de réception : …/…./….. Fait à ................................. Le ............................

Nom, cachet de visa de l’employeur Qualité du signataire ................................................

Signature

1
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2
iuhhui

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