A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES RESERVE A LA CNSS

Forme Juridique :

NOM ou Raison Sociale : ......................... Sigle :

N° d'Affiliation
N° Patente N° RC N° Id Fiscale

Activité principale :

Adresse du siège social :

Code postal : Commune :

Préfecture ou Province : Région : Tadla Azilal

Date d'engagement du premier salarié : ........../............/...........................

Banque de l'entreprise : ......................................................................................................

Agence bancaire : .......................................................................................................................

N° de Compte : ..............................................................................................................................

NOM du responsable : Prénom du responsable :

Date de naissance : Lieu de naissance :

CIN : Qualité :

Adresse personnelle du responsable :

Ville : Code postale :

Je certifie exactes les informations ci-dessus

Fait à ...................................................................... le ......................................................................

Signature et cachet de l'employeur