GUICHET UNIQUE DE CREATION D’ENTREPRISE

Tél. (243) 8222.84.008/125.101.299 ‐ E‐mail : guce@guichetunique.cd ‐ Web : www.guichetunique.cd

CADRE RESERVE AU GUICHET UNIQUE N° RCCM

Dossier N°……………………………….. N° Id. Nat
Reçu le…………………………………….. N° Impôt
Transmis le …………………............ N° INSS
N° GUICHET UNIQUE………………… N° INPP

FORMULAIRE DE CONSTITUTION D’UNE ENTREPRISE

PERSONNE PHYSIQUE
Po
TYPE D’ENTREPRISE : ENTREPRISE INDIVIDUELLE OU ETABLISSEMENT

I‐ RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PROPRIETAIRE (*)

Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :………………………………………………… Lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………
Sexe : Masculin Féminin Nationalité :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation Matrimoniale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)
Profession :………………………………………………………………………… Employeur :………………………………………………………………………………………….
Adresse de Résidence : N° :………………… Avenue :………………………………………………………… Quartier :…………………………………………………….
Commune :……………………………… Ville/District :…………………… Territoire :…………Province……………………
N° Téléphone :………………………………………. Fax :………………………………………… Email :……………………………………………
BP. :……………………………
Nombre d’enfants :…………………
Si le déclarant est un étranger :
Nationalité : ………………………………….. N° Titre de séjour :……………………………………………………………………………………………………………………
Validité du titre de séjour: …………..………………………….………. Adresse à l’étranger :…………………………………………………………………………….

II‐ RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ENTREPRISE

NOM COMMERCIAL (*) :…………………………………………..………………Enseigne :…………………………………..…………

Sigle :……………………………………

PRINCIPAL ETABLISSEMENT ou SUCCURSALE (*)

 ACTIVITES DE L’ENTREPRISE (*)

Activité principale : Secteurs d’activités :
Commerce général et Import –export Petite industrie Expoitation agricole et forestière
Télécommunications et nouvelles technologies de l’information Entreprises minières et pétrolières
Prestation de services Immobilier Transport Autres

Activité(s) secondaire (s):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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 ADRESSE DU SIEGE DE L’ENTREPRISE (*)

N° :……………..……… Avenue :……………………………………………………………………………..… Quartier :……………………………………………………………..
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Commune :……………………………………Ville/District :………………………………Territoire :……………………………………Province….…………………

BP. :…………………………… N° Téléphone :………………………………………………………..……….. Fax :…………………………………………………………………..
Email :………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
ETABLISSEMENT(S) SECONDAIRE(S) (autre(s) que celui créé) :
A. Adresse : N° :………………… Avenue :……………………………………………………………….
Quartier :……………………………………………………..Commune :………………………….……… Ville/District :………………………
Territoire :…………………Province….......................................BP. :………………………N°Téléphone :……………………………………….
Fax :…………………………………………………Email :………………………………………………..………………………………………………………………

Activité principale :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Activité(s) secondaire(s) :………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Adresse : N° :………………… Avenue :……………………………………………………………….

Quartier :……………………………………………………..Commune :………………………….……… Ville/District :………………………
Territoire :…………………Province….......................................BP. :………………………N°Téléphone :……………………………………….
Fax :…………………………………………………Email :………………………………………………..……………………………………………………
Activité principale :……………………………………………………………………………………………………………………………
Activité(s) secondaire(s) :………………………………………………………………………………………………………………………………………

III‐ EFFECTIF SALARIE (*)

Nombre de salariés prévus :
Dont : Nationaux : 1 Autre Etrangers : 1 Autre

IV. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A UNE REPRISE D’ENTREPRISE

Dénomination ou raison sociale de l’ancienne entreprise :……………………………………………………………………………………………
Précédent exploitant : Nom :…………………………………………………………………………………… Prénom :…………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° RCCM :………………………………..
Ancien N° Impôt :……………………………………………..…… Référence juridique ou administrative :……………………………………………………….
Coordonnées bancaires : Banque :…………………………………………………………Numéro de compte :………………………………………………………..
N° Import‐Export :…………………………………………………
Nombre sièges d’exploitant ou succursale :………………Nombre de travailleurs au moment de l’affiliation :………………………………………..
Nombre d’enfants bénéficiaires des AF :………………… Total mensuel des rémunérations brutes en cas de
reprise :………………………………
Ancien numéro d’affiliation INSS:………………………………………………………..
Changement d’activité définitive ‐Changement temporaire
Date de la cessation d’activité :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nouvelle activité principale :………………………………………………………………………Date :…………………………………………………:…………………
Nouveau statut juridique :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nouveau Chef d’établissement : ………………………………………………………………..Date : ……………………………………………………………………………
Nouvel emplacement de l’établissement : ……………………………………………… Date : ………………………………………..Tél : …………………………
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VI – DECLARATION SUR L’HONNEUR

 A défaut du casier judiciaire

Je soussigné,…………………………………………………………………………………………………………………….. déclare sur l’honneur, conformément
aux dispositions de l’article 45, point 3 de l’Acte uniforme portant sur le droit commercial général, n’avoir fait l’objet d’aucune
condamnation pénale ni de sanction civile ou administrative de nature à m’interdire – soit d’exercer une activité commerciale –
soit de gérer, d’administrer ou de diriger une personne morale.
Dans les soixante‐quinze jours qui suivent l’immatriculation de mon entreprise au Registre du commerce et du crédit mobilier, je
m’engage à compléter le dossier au Guichet Unique de Création d’Entreprise, par un extrait de casier judiciaire.

 Relativement à la résidence
Je déclare sur l’honneur résider à l’adresse indiquée ci‐dessus.

VII. DEMANDES (N° IMPOTS, IMMATRICULATION INSS, INPP, PERMIS D’EXPLOITATION, ETC.)

Le présent formulaire dûment rempli, daté et signé par le requérant vaut demande d’obtention du numéro impôt, du numéro
d’Identification nationale, d’affiliation à l’INSS, d’immatriculation à l’INPP, de déclaration d’installation ou demande de permis
d’exploitation et de toute autre formalité usuelle au Guichet Unique de Création d’Entreprise.

Je déclare sur l’honneur que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts.

Fait à ……………………………………. le ………………………………………

Signature
(*) Mentions à compléter obligatoirement

PIECES JUSTIFICATIVES/ANNEXES

‐ Demande écrite adressée au Directeur Général du Guichet Unique de Création d’Entreprise

‐ Attestation de résidence
‐ Copie du contrat de bail/titre propriété de l’établissement
‐ Copie de la pièce d’identité du propriétaire
‐ Indication de la dénomination, de l’adresse de l’établissement et de la nature des activités
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 ANNEXE : Nombre d’enfants par salarié
Salarié
Nbre d’enfants
Nom Prénom