Fiche de Souscription

Zamani Pack Business Internet Pro

Numéro de compte client …………….…………………………………..

Nombre de salariés ……………………………….……………
Segment  TPE  PME  GC
Cadre réservé à Zamani
Société
Raison sociale* ………………..…………………………….. Identité du représentant légal ou mandataire
Forme juridique* :  Ets -  SARL -  SA - Civilité* :  M -  Mme -  Mlle
 Autre, précisez…………………..………... Nom* : ………….…..……………………………………………....
Numéro de RCCM* …………………………………………. Prénom* :..……………………………………………..…………..
Fonction* : ….…………………………………………...............
Numéro d’identification fiscal* : ……………….……………
Tél. bureau 1* :.……………………………………………............
Tél. bureau 2* : ………………………………………................
Mail : ………….…………………………………………..............

Adresse
Rue* : ……………………………………………………………. Code postal* :………………………………………………………
Complément d’adresse : ……………………………………… Ville*: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… B.P : …………………………………………………………………
Adresse facturation (si différente)
Rue : ……………………………………………………………. Code postal :………………………………………………………
Complément d’adresse : ……………………………………… Ville: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… B.P : …………………………………………………………………

Pièces justificatives
 Copie légalisée du RCCM (1)  Copie légalisée NIF en cours de validité
 Acte de nomination/procuration du gérant ou du  CNI ou Passeport ou Carte de séjour non altérée du
mandataire (si différent de celui du RCCM) pour SA ou représentant légal ou mandataire
SARL
(1) Ou PAT (protocole d’accord) ou accord de Siège (Ambassade et ONG) ou Autorisation du Gouvernement avec informations relatives au gérant (lettre
d’agrément, décret…) ou Autorisation administrative/ Récépissé de déclaration pour association

Mode de paiement
 Espèces  Chèque  Virement bancaire  Zamani Cash

Validations Zamani
Validation Chef de Service Ventes (nom et prénom) : Validation Commercial (nom et prénom) :

Signature Date : ____/_____/____ Signature Date : ____/_____/____

Validation Chef de service Gestion Commerciale (nom et prénom) :

Signature Date : ____/_____/____

 Fiche de Souscription
Zamani Pack Business Internet Pro

N° du Bon de Commande
……………………………. Type de commande :
N° Compte Client
…………………………….  Création  Rajout de lignes
Nom du commercial
…………………………….  Modifications remplir les champs à modifier seulement
Raison Sociale …………………………….
…………………………….……………………………………… Cadre réservé à Zamani

Nom du Responsable Technique (IT, si différent du représentant légal ou mandataire)

Civilité*  M.  Mme  Melle Fonction …………………………………………………..
Nom* ………….…..…………………………………… Tél. bureau*..……………………………………………...
Prénom*…..…………………………………….………. Mail* ……………….……………………………................

Capacité Redevance mensuelle

Action Frais d’installation
(MB) FCFA TTC

1 Mbps 60 000  Création

 Modification

2 Mbps 110 000  Création

 Modification

4 Mbps 210 000  Création

 Modification 30 000 F CFCA

6 Mbps 270 000  Création

 Modification
Options

 Adresse IP…………………….
 VoIP…………………….
 Option routeur offert………………
 Cyber sécurité …………………….
 Business APN…………………….
 Option routeur wifi…………………
 Business VPN…………………..

Frais d’installation Option ………………………

Durée minimale d’engagement :  12 mois  24 mois

Type de paiement :  Espèces  Chèque  Virement

Total des Frais

Total des montants initiaux en FCFA TTC
(Frais d’installation payables la première fois) :
Total frais Forfaits récurrents en FCFA TTC/m
pour la période d’engagement
Total frais d’Options récurrentes en FCFA TTC/m:
TOTAL montants récurrents en FCFA TTC/m:

Signature
« Je soussigné (nom et prénom*)………………………..............en qualité de (fonction*) ……………………....……………... certifie l’exactitude des
informations ci-dessous. Je reconnais avoir pris connaissance des documents contractuels et accepté sans réserve leurs conditions. La présente
Fiche de Souscription et ses annexes, les Conditions Générales d’Abonnement et la Fiche Tarifaire constituent le Contrat d’Abonnement que le
Client accepte après en avoir pris connaissance et reçu un exemplaire.

Signature précédée de la mention lu et Cachet de l’entreprise* Date : ____/_____/_______

approuvé*