Formulaire de souscription à l’offre

Cocody, Riviera Golf

Bd. de France “Orange Village” Business MOBILE MIX
11 BP 202 Abidjan 11
Tél.: (225) 27 ……………………….. Durée d’engagement : 24 mois
Site Web: www.orange.ci (Renouvellement tacite par période) Autre : ………………………………………..

1 – Identification de l’entreprise / Identité

Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Compte Contribuable : ………………………………………………………………. N° RCCM (ou autre) : …………………………………………………… ……….

Forme juridique : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

Nom et qualité du représentant légal : ………………………………………………………………………… …………………. ………………..…………………

Nom et contact du gestionnaire télécom : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Situation géographique du siège : ……………………………………………………………………………………………………………………………..……….

Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..

Téléphone fixe /mobile :………………………………………………………………… Adresse Postale : …………………………..……………………………..

2 – Pièces Justificatives

Juridique et fiscale Identité Coordonnées

RCCM CNI RIB Original ou chèque annulé

Déclaration fiscale d’existence Attestation d’identité Facture Sodeci ou CIE

Passeport (ayant déjà servi)

3 – Souscription (choix de la formule d’abonnement)

Mix 5 Mix 10 Mix 20 Mix 30

Mix 50 Mix 100 Mix 150 Mix 200

Nombre de lignes souscrites : ………………………………………dont …………………………. Rechargeables et …………………………… Postpayées

Montant ………………………………………………………..........................TTC

4 – Terminal (choix du terminal ) 5 – Mise à disposition des Vouchers

Catalogue Immédiate

Voucher (bon d’achat ou réduction sur la boutique Orange, remplir l’annexe voucher) Après 3 mois (sans impayés)

Numéro éligible pour le voucher : …………………………………… …………………………. Renouvellement automatique ( 2 ans)

Par la signature du présent formulaire, le Client déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions spécifiques de l’offre « Business Mobile Mix» jointes
en annexe. Il garantit la sincérité des déclarations faites sur ce formulaire et s’engage à informer Orange Côte d’Ivoire S.A de tout changement y relatif.

Fait à …………….…….. le …… / …… / ………..

Le Client Le commercial Orange

Nom et signature Nom, signature et cachet Orange
 Annexe au Formulaire de l’offre
Business MOBILE MIX
Numéro de compte Client : …………………………………… Commercial :………………

Formule N° Mobile Hybride ou Choix terminal N° carte SIM Montant Nom & Prénoms utilisateur
postpaid Voucher ou FHT
catalogue

NB : En cas de résiliation imputable au Client durant la période contractuelle, il devra s’acquitter de deux redevances
mensuelle à titre de pénalité en sus de tout impayé dû à Orange

Total HT : ………………………………
Nom du signataire Signature
TSC 3% : ……………………………….
………………………
TVA 18% : ……………………………...

Total TTC : ……………………………...

Fait à ………..le…………..

Cachet client