DEMANDE DE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL DES FRAIS DE

CARBURANT ET DE PÉAGE ENGAGÉS AVEC UN VÉHICULE DE SERVICE

(du fait du dysfonctionnement des cartes accréditives MOONCARD)

Joindre impérativement à la présente déclaration l’ordre de mission (pour les agents ne disposant pas d’une
autorisation de circuler) ainsi que le ticket de caisse original et une copie de ce ticket (sur format A4).

INFORMATIONS GÉNÉRALES (A REMPLIR DANS TOUS LES CAS)

Nom et prénom de l’agent : …………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Date, lieu et nature de la mission : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………..

Code véhicule de service : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………...

Kilométrage du véhicule : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………..

INFORMATIONS RELATIVES AUX FRAIS DE CARBURANT

Nombre de litres pris : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………...

Montant payé : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………...

Identification de la station-service : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………...

Date et heure de l’achat de carburant : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………..

INFORMATIONS RELATIVES AUX FRAIS DE PÉAGE

………………………………………………………………………..…………………………..
Montant payé (à détailler si plusieurs péages concernés) :

………………………………………………………………………..…………………………..

Identification du ou des péage(s) : ………………………………………………………………………..…………………………..

………………………………………………………………………..…………………………..

………………………………………………………………………..…………………………..
Date et heure du ou des paiement(s) :

Date de la déclaration :

Signature de l’agent :

Signature du chef de service :