DEMANDE D’OPERATION SUR CARTE INTERBANCAIRE NATIONALE

- Nom & Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………

- N° du Compte Dinars : …………………………………………………………………………………………………………………………

- N° du Compte Epargne :…………………………………………………………………………………………………………………………

Je demande à GULF BANK ALGERIE, Agence : …………………………de réaliser, sur ma carte n°:..……..…………
l’opération indiquée ci-dessous :

 REEDITION DU CODE PIN.

 ANNULATION
 BLOCAGE TEMPORAIRE Motif : ……………………………………………………………………………………
 REACTIVATION Motif : ……………………………………………………………………………………

, Le
(Signature du demandeur)

Cadre réservé à l'Agence

 Décision du directeur de l’agence ………………………………………………………………………………………………………………

Date et signature

 Traitement de la demande :

- Nom & prénom de la personne ayant authentifié la signature et traité la demande :

……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Demande de réédition du code transmise le :……………….………………………………………………………………………
- Demande d’annulation transmise le : ……………………..………… ,Carte détruite le : ……………….………………
- Demande de blocage temporaire transmise le :……………….…………………………………………………………………..
- Demande de réactivation transmise le :……………….………………………………………………………………………………..

Date et signature