DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………

Rés COS N° : 36/2012 du 08/11/2012
Décision DG N° : 12 du 17/12/2012

Demande d’Attribution d’une Allocation de Circoncision

20…../20…..
Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom …………………………………………Prénoms………………… ……………………………………………………….

Filiale ……………………………….Unité ………………………………………………………………………………………
Matricule de paie…………. Classement …………… Code BG…………………………………………………………
N° téléphone …………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle…………………………………………………………………………………………………………….

Je demande une attribution d’une allocation pour circoncision concernant mon enfant :

Nom……………………………………………Prénoms……………………………………………………………………….
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………………
Date de circoncision……………………………………………………………………………………………………………

Pour les enfants adoptifs :

Nom……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance ……………………………………………………………………………………………………………..
Date de circoncision…………………………….. ……………………………………………………………………………
Numéro de kafala ………………………….délivré le ………………………..à…………………………………………..

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur -Date de réception du dossier :…………………………
la fiche NOVA de l’agent. -N° d’enregistrement :…………………………………….
-Date et numéro de chèque :……………………………..

Cadre réservé au bénéficiaire

Je soussigné (e) M. …………………………………………que j’ai reçu un chèque d’un montant de…………………

en date du ……………………………………………………………………………………………………………………….

Signature de bénéficiaire

Dossier à fournir :
- Certificat de circoncision
- Une fiche familiale ou kafala + copie d’attestation de retraite (pour les retraités)

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FOSC/Unité Régionale…………………………..TEL/…………………………………….FAX/……………………………………………….