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Imprimé P20
DEMANDE D’ATTRIBUTION D’AIDE
AUX ADHERENTS DU 4ème AGE
Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………………………………....................................................................................
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Wilaya :……………………………………………………………………………………………………………………….………………….
N° de téléphone :………………………………………………………………………………………………….……………………………….
Matricule CNR : ………………………………………………………………………………………….…..…………………………….……..
N° SS :………….………………………………………………………………………………………………………..……..……………………………
N° MUTEG : ……….………………………………….....................................................................................................
N° de Compte CCP :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Signature légalisée
*NB/ Chaque début d’année, les adhérents doivent renouveler leur dossier : l’attestation de revenu CNR
portant « Cotisations Mutuelles (MTG + DAD), fiche individuelle de l’année en cours »
Siège Social : 14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER - ℡ Tel 023.48.21.21 ℡ Tel 021.60.16.77