‫ﺍﻠﺘﻌﺍﻀﺩﻴﺔ ﺍﻠﻌﺍﻤﺔ ﻠﻌﻣﺍﻞ ﺍﻠﺼﻧﺍﻋﺍﭟ ﺍﻠﻜﮬﺭﺑﺍﺌﻴﺔ ﻭ ﺍﻠﻐﺍﺰﻴﺔ‬

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprimé P19
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION
<< ONCOLOGIE >>

Nom ……………………………………………………….. Prénoms :…………………………………………..

Nom de jeune fille :………………………………………………………………………..……………..
Né (é) le : ………………………………………………….N° Téléphone : ……………………………….………….
Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………..
Employeur : ……………………………………………….BG :……………… ou CNR : …………………………….…
Matricule de paie : ……..………………………………
N° MUTEG : ……………………………………….…….N° Sécurité Sociale : ………………………………..……

Renseignements concernant le malade :

Adhérent Conjoint Ayant-droit

Nom et Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………..

Né (é) le : ………………………………………………………………………………………………………………….
Cette aide couvre 100% des frais.

Radiothérapie Chimiothérapie Chirurgie oncologique PET Scan Marqueurs tumoraux

Imagerie Analyse

Fait à_______________________, le____________________

Signature de l’Adhérent,

Dossier à fournir :
Formulaire MUTEG (P19),
Prescription médicale originale (protocole thérapeutique),
Fiche Navette,
Accord du FOSC,
Copie du dernier bulletin de paie (Adhérent actif),
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou veuves).
Fiche familiale pour les ayants-droit.

Siège Social : 14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER - ℡ Tel 023.48.21.21 ℡ Tel 021.60.16.77