ID/PC N° 01

DEMANDE D’ETABLISSEMENT PRISE EN CHARGE

Imageries Médicales, Analyses Médicales

 Je soussigné (e),
Cadre réservé pour la certification des
Renseignements de l’agent en activité
Nom :…………………………………………………….............
Prénoms :……………………………………………………….. Cadre réservé aux Ressources Humaines
(Signature, Griffe et Cachet)
Nom de jeune fille :……………………………………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………….
Adresse personnelle :………………………………………….
Wilaya : ………………………………………………………….
N° de téléphone :……………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….………….
Matricule de pension CNR :……………………………………
Organisme employeur (Filiale) : ……………………………....
 Cas d’un ayant-droit (au sens CNAS,
à la charge de l’ouvrant droit.):

Qualité : Conjoint Enfant Autres

Nom et Prénom :………………………………………………..

Date de naissance : …………/…..……/……….....................

 Choix de l’établissement Conventionné

Etablissement (Raison sociale, adresse, tél) Choix

Fait à……………….le ………… /………/……...

Le demandeur
Cadre réservé à l’agent habilité à l’établissement de la prise en charge :
Griffe, Signature et Cachet
Structure :………………………………………….

Cadre réservé au médecin contrôle:

Griffe, Signature et Cachet
Avis :……………………………………………….

NB :
1/Pour les retraités, il est nécessaire de joindre à ce formulaire, le dossier suivant, valable une
année :

- Attestation de revenue CNR ;

- Attestation de mise à la retraite.
- Fiche familiale ;
- Tout justificatif attestant le sens CNAS de l’ayant droit.

2/Exceptionnellement, les enfants de la gent féminine ouvrent droit aux prises en charges.