Annexe I à ADRH/MO n° 92 du 2 juillet 2008

DEMANDE D’INDEMNITE DE SCOLARITE

(A fournir à la rentrée scolaire ou universitaire)

Nom et prénom de l’agent : …………………………………………………………………………………………………………………

Matricule OCP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom et prénom de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………

Etablissement fréquenté :…………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse de l’établissement :…………………………………………………………………………………………………………………

L’enfant est-il interne ou externe : ………………………………………………………………………………………………………

Adresse de l’enfant s’il est externe : …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cycle d’études : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Cours ou classe suivi : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Date du début des cours : ……………………………………………………………………………………………………………………

Remarques particulières :…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………......................

Je certifie l’exactitude des renseignements

donnés ci –dessus .

Fait à……………………………………. Le ……………………………….

Visa du chef du Service, Signature de l’agent,