Autorisation parentale

Père Mère (*)

Je soussigné(e) : …………………………….……………………………………….
né(e) le ………………………………… à ………………………………………...
titulaire du passeport / C.N.I tun. n° (**) :
…………………………………………
délivré(e) le : ……………………………. à ………………………………………
demeurant au ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
déclare par la présente, autoriser mon enfant :
…………………………… né(e) le …………………… à ………………………

à se faire établir un passeport (*)

à se faire renouveler son passeport (*)

Par les services du Consulat ………………………………………………………...

Fait à ………………………, le ……………………

Signature

S/CN n° ……………………
Vu pour la légalisation de la signature de
M. ………………………………………
apposée ci-dessus

………………, le ………………

(*) Cocher la case correspondante

(**) Rayer la mention inutile