BORDEREAU DE SOUSCRIPTION

D’ACTIONS DE SAMA HOLDING SA

POUR INVESTISSEURS

Document confidentiel
 IDENTIFICATION

Je soussigné(e) M. Mme

Nom de famille ………………………………………………..

Prénom(s) ………………………………………………..

Raison sociale (si personne morale) ………………………………………………..

Né(e) le ………. / ………….. /…………………

À ………………………………………………..

Nationalité ………………………………………………..

Téléphone 1 ………………………………………………..

Téléphone 2 ………………………………………………..

Adresse Email ………………………………………………..

Adresse complète ………………………………………………..

SOUSCRIPTION D’ACTIONS

Nombre d’actions à souscrire ………………………………………………..

Montant total en nominal (FCFA) ………………………………………………..

Montant total en compte prime

………………………………………………..
d’émission (FCFA)

Date de souscription ………. / ………….. /…………………

Je déclare souscrire aux actions de

SAMA HOLDING SA pour un ………………………………………………..
montant globlal de :

2
Fait à ………………………………………………..

………………………………………………..
Le

Je certifie que mon intention

d’achat d’actions est ferme et Oui Non
irrévocable

Signature ………………………………………………..

(+ cachet si personne morale)