FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSEPORTS

Timbre fiscal
APPLICATION FOR AN ORDINARY PASSPORT PHOTO
(Décret n°90/1245 du 24 Août 1990)
(Decree n°90/1245 of 24th August 1990)

Je soussigné Nom…………………………………………………………..…………..Prénom(s)…………………………………………………………………………
I,the underdesigned
Né(e) le……………………………………………………………………………à……………………………………………………………………………………………………
Born on the
De.............................................................................…... et de …………………………..………………………………………………….………………..
Of and of
Profession…………………………………………………………Domicile au Cameroun..…………………………………………………………………..………...
Occupation residing at
Titulaire de la CNI n°…………………………………….Délivrée le……………………………….…..…..à……………………….................................
Holder of NIC n° Issued on at
Carte de séjour n°………………………………………………Délivrée le…………………………………………à………………………………………………….
Resident Permit n° Issued on at
Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé (e)
Family status: Single Maried Widowed Divorced
Adresse complète en Belgique…………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Complete address in Belgium
A l’honneur de solliciter la délivrance d’un passeport ordinaire en faveur de moi-même (1)
Have the honour to apply for Cameroonian passport in favour of myself
M. Mme. Mlle……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
Mr Mrs Miss
Né(e) le……………………………………………………………….à…….…………………………………………………………………………………………………………..
Born on the at
Profession………………………………………….……………Domicilié(e)…………………..………………………………………………………………………………
Occupation Residing at
Titulaire de la CNI n°…………………………………………Délivrée le……….………………….……………………à………………………………………………
Holder of NIC n° Issued on at
Carte de séjour n°……………………………….………….Délivrée le……………………………………………..….à…………………………………………………
Resident Permit n° Issued on at
Déclare sur l’honneur
Declare on my honour that
Etre en possession du passeport n°…………………………………………..………..Délivré le……….…………………………………………
I am in possession of passport Issued on
N’être en possession d’aucun passeport ou titre de voyage
I am not in possession of any passport or travelling document
Avoir perdu le passeport n°................................................................Délivré le……………………………………………………..
I have lost passport n° Issued on

Fait à …………………………………….……le ………………………………………………. CONTACTS

Done at Téléphone :………………………………….……..………….
GSM :……………………………………….…………….…….
Email :………………………………………………….……………………..
Signature

(1) Dans le cas où la demande est introduite par la puissance paternelle ou mineur

Avenue Brugmann 131/133 –B- 1190 Bruxelles

Tél . : + 32(0) 2 345 18 70 – Fax : +32(0) 2 344 57 35 – embassy@cameroon.be – www.cameroon.be