CANADA

PROVINCE DE QUÉBEC

CERTIFICAT D'HÉBERGEMENT

Je, soussigné(e) .....................................................................................................................................

(nom et prénom)
présentement domicilié(e) au .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(adresse)
affirme solennellement ce qui suit:
1. Je suis né(e) le ...........................................................................................................................
(date) (ville) (pays)
2. Je suis immigrant(e) reçu(e) depuis ..........................................................................................
(date)
Fiche d'immigration Canada et visa ..........................................................................................
(numéro)
Je suis citoyen(ne) canadien(ne) depuis ...................................................................................
(date)
Carte d'identité ...........................................................................................................................
(numéro)
3. Je consens à héberger et à subvenir aux besoins de ..............................................................
.....................................................................................................................................................
actuellement domicilié(ée) à l'adresse suivante :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pendant toute la durée de son séjour au Canada, soit environ
.....................................................................................................................................................
Et je fais cette affirmation solennelle, croyant sincèrement qu'elle est vraie et sachant
qu'elle a le même effet que si faite en vertu de la Loi de la preuve au Canada et
amendements

Signature du déclarant: ..............................................................................................................

Affirmé solennellement devant moi à Saint-Hyacinthe, le ........................................................

Signature du commissaire à l'assermentation ..........................................................................