Version française

(English version below)

ETUDIANTS EXTRA-COMMUNAUTAIRES

Questionnaire de détermination de l'assujettissement aux droits différenciés

à compléter obligatoirement au format numérique et à déposer comme pièce de votre dossier.

NOM : AMMARI

Prénom : Abdelkader

Date de naissance : 16.11.1993

Merci de cocher selon votre situation :

(1.)
Inscrit à l'Université de Limoges 2021-2022 n°étudiant :

Inscrit en France en 2018-2019

(Certificat de scolarité 2018-2019 ou tout autre document attestant de la régularité de votre inscription) (1.)

Fiscalement domicilié en France ou rattaché à un foyer fiscal domicilié en France depuis au moins 3 ans au 1erjanvier précédent le début de
l’année universitaire
(3 derniers avis d'imposition du foyer fiscal domicilié en France auquel la personne est rattachée) (1.)

Membre de la famille d’un citoyen de l’U.E., de l’E.E.E. ou de la Confédération Suisse

(Titre de séjour portant la mention : « Carte de séjour de membre de la famille d’un citoyen de l’Union / EEE /Suisse » ou « Carte de séjour -
directive 2004/38/CE ») (1.)

Résidence de longue durée, titulaire d’une carte de résident

(Titre de séjour portant la mention : « Carte de résident de longue durée - UE » ou « Certificat de résidence algérien ») (1.)

Bénéficiaire du statut de réfugié

(Titre de séjour portant la mention : « Réfugié suivie de la nationalité ») (1.)

Personne dont le père, la mère ou le tuteur légal bénéficie du statut de réfugié

(Titre de séjour portant la mention : « Réfugié suivie de la nationalité » ET extrait d’acte d’état civil ou livret de famille avec traduction
française par traducteur assermenté) (1.)

Bénéficiaire de la protection subsidiaire

(Titre de séjour portant la mention : « Vie privée et familiale ») (1.)

Personne dont le père, la mère ou le tuteur légal bénéficie de la protection subsidiaire

(Titre de séjour portant la mention : « Réfugié suivie de la nationalité » ET extrait d’acte d’état civil ou livret defamille avec traduction
française par traducteur assermenté) (1.)

Québécois
(Passeport canadien valide Et carte d’assurance maladie québécoise valide (ancien ou nouveau modèle)) (1.)

Je ne suis dans aucune de ces situations (2.)

Je certifie exacts les renseignements ci-dessus

1. Merci de fournir obligatoirement la pièce justificative correspondante à votre situation en même temps que le formulaire dûment complété,
daté et signé.
2. En tant qu’étudiant extra-communautaire, vous êtes assujetti au paiement des droits différenciés (arrêté du 19 avril 2019 relatif aux droits
d’inscription) :
https://www.unilim.fr/international/2021/12/08/rentree-2022-droits-dinscription-differencies-pour-les-etudiants-internationaux/
English version

NON-EU STUDENTS
Form to determine if you have to pay enrollment fees, to be completed in digital format and
submitted as part of your application.

FAMILY NAME : AMMARI

First Name : ABDELKADER

Date of birth : 16.11.1993

PLEASE CHECK THE BOX ACCORDING TO YOUR SITUATION:

Student at the University of Limoges in 2021-2022 – student number : (1.)

Student in France, at another French university, since 2018/2019

(Certificate or any other document proving your registration in France since 2018/2019) (1.)

Paying income taxes in France or member a household paying income taxes and living in France for at least 3 years as of January 1st
preceding the beginning of the academic year
(3 last tax notices of the tax household to which the person is attached) (1.)

Family member of an EU citizen or a citizen from the European Economic Area or Swiss Confederation
(Residence permit “Membre de la famille d’un citoyen de l’Union Européenne/EEE ou Suisse » or residence permit « Carte de séjour
directive 2004/38/CE ») (1.)

Long-term resident, holder of a resident card

(Residence permit "Carte de résidence de longue durée – UE” or “certificat de résidence algérien ») (1.)

Refugee status
(Residence permit “Réfugié” + nationality) (1.)

Person whose parent or legal guardian is a refugee

(Residence permit “Refugié” + nationality AND birth certificate or family record book with official French translation) (1.)

Beneficiary of the subsidiary protection

(Residence permit « Vie Privée et familiale ») (1.)

Students from Québec

(Canadian passport AND valid proof of health insurance from Quebec (previous or new model) (1.)

I am not in any of these situations (2.)

I certify that the above information is correct

1. COMPULSORY : Please provide a supporting document corresponding to your situation along with this
form.

2. As a non-EU student, you are subject to the payment of enrollment fees (Government decree published on
April 19, 2019) :
https://www.unilim.fr/international/2021/12/08/rentree-2022-droits-dinscription-differencies-pour-les-
etudiants-internationaux/