AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)(nom) ----------------------------- (prénom) ...................................

(qualité) ................................................................... autorise mon fils (ma fille)

(nom)............................................................ (prénom) ...................................

domicilié(e) à ..................................................................................................

date de naissance ............................................................................................

à se rendre en (au) ....................................................... ou tous pays étrangers,

du ................................................................. au .............................................

accompagné(e) de ..........................................................................................

Fait à Verviers, le ........................

Signature ...................................

VU POUR LEGALISATION

De la signature de ………………………………………

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

A ………………………………., le ………………………….

Le Bourgmestre,

Sceau communal