AUTORISATION PARENTALE

Je Soussigné, Monsieur ……………………………………………………………….. ,

né…………………………………..à……………………………………………demeurant

à……………………………………………………………………………………………… titulaire du passeport

N°………………………valable du ………………………………………………….au ……………….……………………………père

de l’enfant ………………………………………………………………………………………………. né

le ……………………………………… à  ……………………………………………. disposant du plein exercice de

l’autorité parentale sur lui, l’autorise à se rendre

en …………………………………………………….., en compagnie de sa mère Madame  

................................................................................................, née le

……………………………………………………………à……………………………………………………...titulaire du passeport N°

……………………………………………………..valable du

………………………………………………………. au ……………………………………………………

En foi de quoi, cette présente est établie pour servir et valoir ce que le droit.

LE PERE