REGION ……………………………………..

REPUBLIQUE DU CAMEROUN

DEPARTEMENT …………………………. Paix - Travail – Patrie

COMMUNE ………………………………..

N°…………….......……………………

DECLARATION DE RECONNAISSANCE D’ENFANT NE HORS MARIAGE

Le ………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
Ont comparu par devant nous,…………….……………………………………………………………………………………………………………….
Officier du Centre d’état civil……….……………………………………………………………………………………………………………………….
Le nommé…………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Né le…………….....………….........….………………..à…………………………………………………………………………………………………………
Fils de……………………………………………………………………Et de……………………………………………………………………………………….
Exerçant la profession de ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Qui déclare être le père naturel de l’enfant………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
De sexe………………………………………………………..né(e) le……………………………………………………………………………………………
à...….............................................................................................................................................................................

Fils ou fille de ..............................................................................................................................................................

Sa mère, née le............................................................................................................................................................
à...................................................................................................................................................................................
Fille de ................................................................Et de................................................................................................
Exerçant la profession de............................................................................................................................................

Qui déclare que son enfant susnommé(e) a été conçu(e) des œuvres du déclarant, et qu’elle accepte librement la
reconnaissance dudit enfant par son père naturel.

Ont confirmé ces déclarations :

1er Témoin :................................................................................................................................................................
Né(e) le..........................................................à...........................................................................................................
Profession...................................................................................................................................................................

2ème Témoin :..............................................................................................................................................................

Né(e) le..........................................................à...........................................................................................................
Profession..................................................................................................................................................................
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En foi de quoi les présentes déclarations sont reçues et enregistrées conformément aux dispositions de l’article 44
de l’Ordonnance n°81/02 du 29 juin 1981 portant organisation de l’état civil et diverses dispositions relatives à
l’état des personnes physiques en présence des parties et témoins.
Cette déclaration sera annexée et/ou citée en référence au registre des actes de naissance, à la souche de l’acte
de naissance de l’enfant. Signatues
Le père de l’enfant :.........................................................
1er Témoin
................................................................. La mère de l’enfant :........................................................
2ème Témoin
.................................................................. L’officier d’état civil..........................................................