ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) Mme, Mr ……………………………………………………………………………………………………………………

Demeurant ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Titulaire du permis n° …………………………………………………… délivré le …………………………… à ……………………

Atteste avoir été résilié le ……………………………… pour le motif ……………………………………………………………..

par la (les) compagnie (s) ……………………………………………………………………………………………………………………

et de ne pas avoir été réassuré auprès d’une autre compagnie ni en tant que conducteur principal ni
en tant que conducteur désigné, pendant la période du ………………………… au ………………………………….
et que mon véhicule n’a pas subi ni occasionné de dommages pendant cette même période.

Mon véhicule n’a pas été assuré durant cette période à cause de
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Je déclare que les réponses sont conformes à la vérité et que je n’ai caché de circonstances
quelconques qui auraient dû être communiquées à la compagnie.

J’ai pris connaissance que ce document pourra être produit en justice et que toute réticence de ma
part m’exposerait à la nullité du contrat d’assurance, conformément à l’article L113-8 du code des
assurances, ainsi qu’aux sanctions pénales prévues par l’article 441-1 du code pénal.

Fait le ……………………………………. à …………………………………………………………………

Signature :