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Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………..………
né(e) le…………………………..…....à ………………………….……………………………………………………………………..
domicilié à ……………………………………..…………………………………………………………………………………………
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Nom et prénom……………………………………………………..…………………………………………………………………..
né(e) le…..……………… …………..à……………………………………………………………………………………………….
domicilié à ……………………………………..………………………………………………………………………………………..
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Données du véhicule :
- marque : …………………………………………..
- type : ……………………………………………...
- immatriculation : ………………………………….
JOINDRE : la carte nationale d’identité en cours de validité, ainsi qu’une attestation d’assurance pour le véhicule prêté,
désignant l’étudiant comme conducteur autorisé
Toute fausse déclaration expose le contrevenant aux peines prévues aux articles L433-19 et L441-7 du code pénal